Incontinencia urinaria durante el sueño en niños

La enuresis nocturna es la incontinencia de orina durante el sueño.

La enuresis nocturna primaria (falta de desarrollo del control vesical durante el sueño) se presenta en el 30 % de los niños a los 4 años, el 10 % a los 6, el 3 % a los 12 y el 1 % a los 18. Es más común en varones, puede ser hereditaria y, en ocasiones, se asocia a trastornos del sueño. La enuresis suele representar únicamente un retraso en la maduración que se resuelve con el tiempo.

Diagnóstico de la incontinencia urinaria durante el sueño en niños

Solo entre el 1% y el 2% de los pacientes con enuresis nocturna presentan una etiología orgánica, generalmente una infección urinaria (ITU). La ITU puede descartarse mediante análisis y cultivo de orina. Causas poco frecuentes (anomalías congénitas, enfermedad del nervio sacro, diabetes mellitus o insípida, masa pélvica) pueden descartarse mediante una anamnesis y una exploración física exhaustivas. La enuresis nocturna acompañada de disfunción urinaria diurna (p. ej., micción frecuente, urgencias imperativas, incontinencia urinaria) puede indicar la necesidad de una ecografía renal, una ecografía endoscópica (EU), un ciclo menstrual o una consulta con un urólogo. La enuresis nocturna secundaria, en la que se observó un período "seco" (es decir, se observó pérdida del control de la vejiga), suele ser consecuencia de un evento o afección psicológicamente traumática. La probabilidad de patología orgánica (p. ej., ITU, diabetes mellitus) es mayor que en la enuresis nocturna primaria. Se recomienda una evaluación o consulta adicional cuando la enuresis nocturna secundaria se combina con síntomas urinarios diurnos o síntomas intestinales, como estreñimiento o encopresis.

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Tratamiento de la incontinencia urinaria durante el sueño en niños

En la mayoría de los casos, en ausencia de trastornos orgánicos, la continencia urinaria se establece espontáneamente a los 6 años; no se recomienda tratamiento. La probabilidad de resolución espontánea de la enuresis en niños mayores de 6 años es del 15 % anual. Las consecuencias psicológicas que puede desarrollar la enuresis (p. ej., timidez) hacen que la necesidad de tratamiento sea más urgente después de los 6 años.

Una consulta inicial para disipar las ideas erróneas sobre la enuresis nocturna es muy útil. Se explica al niño la etiología y el pronóstico de la enuresis, con el fin de eliminar los sentimientos de culpa y vergüenza. Se le asigna un rol activo, incluyendo conversaciones con el médico, la micción antes de acostarse, el registro de las noches secas y mojadas, y el cambio independiente de la ropa y la ropa de cama mojadas. El niño no debe beber líquidos durante 2-3 horas antes de acostarse y se deben limitar estrictamente las bebidas con cafeína. Se le proporciona refuerzo positivo por las noches secas (p. ej., un calendario de estrellas y otras recompensas apropiadas para su edad).

Además, los dispositivos de alarma especiales son eficaces y suelen recomendarse junto con la terapia conductual. Dos estudios con niños de 5 a 15 años mostraron una tasa de éxito del 70 %, con una tasa de recaída de tan solo el 10-15 %. Estos dispositivos son fáciles de usar, están fácilmente disponibles y emiten una alarma al expulsar unas gotas de orina. La desventaja es el tiempo necesario para lograr un éxito total: durante las primeras semanas, el niño se despierta con una micción completa; en las siguientes, se logra una retención parcial; y finalmente, el niño se despierta con una contracción vesical antes de orinar. El dispositivo debe usarse durante tres semanas después de la última noche de incontinencia.

La farmacoterapia puede ser eficaz en pacientes que no responden a los métodos anteriores. Generalmente, se utilizan tratamientos cortos (de 4 a 6 semanas) de acetato de desmopresina (un análogo sintético de la ADH) en forma de aerosol nasal en pacientes de 6 años o más con enuresis nocturna persistente y frecuente. La dosis inicial recomendada es una inhalación en cada fosa nasal (20 mcg en total) antes de acostarse. Si es eficaz, la dosis puede reducirse a una inhalación (10 mcg); si no es eficaz, puede aumentarse a 2 inhalaciones en cada fosa nasal (40 mcg en total). Los efectos secundarios son poco frecuentes, especialmente si se siguen las recomendaciones de dosificación, pero pueden incluir dolor de cabeza, náuseas, congestión nasal, epistaxis, dolor de garganta, tos, enrojecimiento facial repentino y calambres abdominales leves.

La imipramina y otros antidepresivos tricíclicos ya no se recomiendan como fármacos de primera línea debido a sus efectos secundarios (p. ej., agranulocitosis), peligro potencial y efectos potencialmente mortales si se toman accidentalmente en exceso, y mayores tasas de éxito con alarmas para la enuresis. Si otros tratamientos son ineficaces y la familia está muy comprometida con el tratamiento, se puede utilizar imipramina (10-25 mg por vía oral antes de acostarse, aumentados en 25 mg a intervalos semanales hasta un máximo de 50 mg en niños de 6 a 12 años y 7 mg en niños mayores de 12 años). La respuesta a la imipramina generalmente se observa en la primera semana de tratamiento, lo que le da una ventaja, especialmente si la respuesta rápida es importante para la familia y el niño. Si el niño no ha llorado durante un mes, el fármaco puede retirarse gradualmente durante 2 a 4 semanas. La recaída de la enuresis es muy común, lo que reduce la tasa de éxito al 25 %. Si los síntomas regresan, se puede intentar un tratamiento de 3 meses. Se deben realizar análisis de sangre para detectar agranulocitosis, un efecto raro de la terapia, cada 2 a 4 semanas de tratamiento.