Insuficiencia proteico-energética

La deficiencia de proteínas y energía, o deficiencia de proteínas y calorías, es un déficit de energía debido a la deficiencia crónica de todos los macronutrientes. Generalmente incluye deficiencias y muchos micronutrientes. La deficiencia de energía de la proteína puede ser repentina y total (en ayunas) o gradual. La gravedad varía desde manifestaciones subclínicas hasta caquexia aparente (con edema, pérdida de cabello y atrofia de la piel), se observa insuficiencia multiorgánica y multisistémica. Para el diagnóstico, generalmente se usan pruebas de laboratorio, incluida la evaluación de la albúmina sérica. El tratamiento incluye la corrección de las deficiencias de líquidos y electrolitos por líquidos intravenosos, y luego un reemplazo gradual de nutrientes por vía oral, si es posible.

En los países desarrollados, la desnutrición es una condición común entre colocados en hogares de ancianos (aunque a menudo no lo saben) y en los pacientes con trastornos que reducen el apetito o alteran la digestión, absorción y metabolismo de los nutrientes. En los países en desarrollo, la deficiencia de proteína y energía es típica para los niños que no consumen suficientes calorías o proteínas.

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Clasificación y causas de la deficiencia de proteína y energía

La deficiencia de energía de la proteína es leve, moderada o severa. Paso se establece mediante la determinación de la diferencia en el porcentaje de la el peso estimado (ideal) del paciente correspondiente a su crecimiento real y, utilizando estándares internacionales (normal, 90-110%; malnutrición luz, 85-90%; moderada, 75-85%; severa , menos del 75%).

La deficiencia de energía de la proteína puede ser primaria o secundaria. La deficiencia primaria de proteína-energía se debe a la ingesta inadecuada de nutrientes, y la deficiencia secundaria de proteína y energía es el resultado de diversos trastornos o medicamentos que interfieren con el uso de nutrientes.

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Síntomas de la deficiencia de proteína y energía

Los síntomas de deficiencia moderada de proteína y energía pueden ser generales (sistémicos) o afectar ciertos órganos y sistemas. La apatía y la irritabilidad son características. El paciente se debilita, la capacidad de trabajo se reduce. Las habilidades cognitivas, y a veces la conciencia, se ven alteradas. Desarrolle un déficit temporal de lactosa y aclorhidria. La diarrea es común y se agrava por una deficiencia de disacaridasas intestinales, especialmente lactasas. Las gónadas son atróficas. Pan puede causar amenorrea en mujeres y pérdida de libido en hombres y mujeres.

La pérdida de grasa y masa muscular es una manifestación común para todas las formas de PEN. En voluntarios adultos que ayunaron durante 30-40 días, la pérdida de peso fue evidente (25% del peso inicial). Si el ayuno es más seco, la pérdida de peso puede alcanzar el 50% en adultos y, probablemente, más en niños.

La caquexia en adultos es más evidente en áreas donde los depósitos de grasa normalmente visibles están presentes. Los músculos disminuyen de volumen y los huesos sobresalen considerablemente. La piel se vuelve delgada, seca, inelástica, pálida y fría. El cabello está seco y se cae fácilmente, volviéndose raro. Curación de heridas debilitada. En pacientes de edad avanzada, aumenta el riesgo de fracturas de cadera, úlceras por presión y úlceras tróficas.

En la deficiencia proteínica severa aguda o crónica, el tamaño del corazón y el gasto cardíaco disminuyen; el pulso se ralentiza, la presión arterial disminuye. La intensidad de la respiración y la capacidad vital de los pulmones se reducen. La temperatura del cuerpo cae, a veces llevando a la muerte. Puede desarrollar hinchazón, anemia, ictericia y petequias. Puede haber insuficiencia hepática, renal o cardíaca.

La inmunidad celular se debilita y la susceptibilidad a las infecciones aumenta. Las infecciones bacterianas (por ejemplo, neumonía, gastroenteritis, otitis media, infecciones de las vías urogenitales, septicemia) son típicos para todas las formas de desnutrición. La infección conduce a la activación de la producción de citoquinas que contribuyen a la anorexia, que resulta en una mayor pérdida de masa muscular y una disminución significativa en la albúmina sérica.

En los bebés, el marasmo causa hambre, pérdida de peso, retraso del crecimiento, pérdida de grasa subcutánea y masa muscular. Las costillas y los huesos faciales sobresalen. La piel flácida, delgada y "colgante" cuelga pliegues.

Kwashiorkor se caracteriza por edema periférico. El estómago sobresale, pero no hay ascitis. La piel es seca, delgada y arrugada; se vuelve hiperpigmentada, se agrieta y luego desarrolla hipopigmentación, flojedad y atrofia. La piel de varias áreas del cuerpo puede verse afectada en diferentes momentos. El cabello se vuelve delgado, marrón o gris. El cabello en la cabeza se cae fácilmente, llegando a ser raro, pero el cabello de las pestañas puede crecer excesivamente. La alternancia de malnutrición y nutrición adecuada lleva al hecho de que el cabello tiene la apariencia de una "bandera de rayas". Los niños enfermos pueden ser apáticos, pero se vuelven irritables si intentan moverse.

La inanición completa es fatal si dura más de 8-12 semanas. Por lo tanto, los síntomas típicos de la deficiencia de energía proteica no tienen tiempo para desarrollarse.

Insuficiencia de proteína primaria de energía

En todo el mundo, la deficiencia primaria de proteínas y energía se produce principalmente en niños y ancianos, es decir, en aquellos que tienen oportunidades limitadas de obtener alimentos, aunque la causa más común en la vejez es la depresión. Esto también puede ser una consecuencia del ayuno, la inanición médica o la anorexia. Además, la razón puede ser un tratamiento pobre (cruel) de niños o ancianos.

En los niños, la deficiencia crónica primaria de proteína-energía tiene tres formas: marasmo, kwashiorkor y una forma que tiene características características de ambos (kwashiorkor marásmico). La forma de deficiencia de proteína-energía depende de la proporción en la dieta de fuentes de energía no proteicas y proteínicas. El ayuno es una forma aguda y grave de deficiencia primaria de proteína y energía.

El marasmo (también llamado forma seca de deficiencia de proteína y energía) causa pérdida de peso y pérdida de músculo y grasa. En los países en desarrollo, la locura es la forma más común de deficiencia de proteína y energía en los niños.

El kwashiorkor (también llamado forma húmeda, hinchada o hinchada) se asocia con la extracción prematura del bebé mayor del seno, que generalmente ocurre cuando nace un niño pequeño, "empujando" al niño mayor desde el pecho. Por lo tanto, los niños con kwashiorkor suelen ser más viejos que con marasmo. Kwashiorkor también puede ser el resultado de una enfermedad aguda, a menudo una gastroenteritis u otra infección (probablemente secundaria, debido a la producción de citoquinas) en niños que ya tienen deficiencia de energía proteica. Una dieta que es más deficiente en proteínas que la energía puede tener más probabilidades de causar un kwashiorkor que el marasmo. Con menor frecuencia que el marasmo, el kwashiorkor tiende a limitarse a ciertas regiones del mundo, como las regiones rurales de África, el Caribe y las islas del Pacífico. En estas áreas, los alimentos básicos (por ejemplo, la mandioca, la batata, el plátano verde) son pobres en proteínas y son ricos en carbohidratos. Con el kwashiorkor, la permeabilidad de las membranas celulares aumenta, lo que hace que el fluido intravascular y la proteína se transmuten, lo que conduce a un edema periférico.

El kwashiorkor marasmático se caracteriza por las características totales del marasmo y el kwashiorkor. Los niños afectados están hinchados y tienen más grasa en el cuerpo que en el caso del marasmo.

El ayuno es una insuficiencia completa de nutrientes. A veces, el ayuno es voluntario (como en el período de ayuno religioso o con anorexia neurógena), pero generalmente se debe a factores externos (por ejemplo, circunstancias espontáneas, estar en el desierto).

Insuficiencia proteica secundaria de la energía

Este tipo es generalmente el resultado de trastornos que afectan la función del tracto gastrointestinal, trastornos y afecciones caquécticos, que aumentan los requerimientos metabólicos (por ejemplo, infección, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, feocromocitoma, otros trastornos endocrinos, quemaduras, trauma, cirugía). Cuando trastornos caquécticos (por ejemplo, SIDA, cáncer), y los procesos catabólicos insuficiencia renal conducen a la formación de un exceso de citoquinas, que a su vez conduce a la desnutrición. La insuficiencia cardíaca de la etapa terminal puede causar caquexia cardíaca, una forma grave de desnutrición, cuya mortalidad es particularmente alta. Los trastornos caquécticos pueden reducir el apetito o empeorar el metabolismo de los nutrientes. Los trastornos que afectan a la función gastrointestinal pueden interrumpir la digestión (por ejemplo, insuficiencia pancreática), la absorción (por ejemplo, enteritis, enteropatía) o el transporte linfático de nutrientes (por ejemplo, fibrosis retroperitoneal, enfermedad de Milroy).

Fisiopatología

La reacción metabólica inicial es una disminución en la intensidad del metabolismo. Para proporcionar energía, el cuerpo primero "divide" el tejido adiposo. Sin embargo, los órganos internos y los músculos también comienzan a descomponerse, y su masa disminuye. El hígado y los intestinos pierden peso sobre todo, el corazón y los riñones ocupan una posición intermedia, y el sistema nervioso pierde el menor peso.

Diagnóstico de la deficiencia de proteína y energía

El diagnóstico se basa en el historial médico, cuando se establece una ingesta de alimentos claramente inadecuada. Debe identificarse la razón de una nutrición inadecuada, especialmente en los niños. Los niños y adolescentes siempre deben tener en cuenta la posibilidad de maltrato y anorexia nerviosa.

Los datos de la encuesta objetiva generalmente pueden confirmar el diagnóstico. Se necesitan estudios de laboratorio para identificar la causa de la deficiencia secundaria de proteína y energía. Medición de los niveles plasmáticos de albúmina, número total de linfocitos, CD4 ⁺ células T y la respuesta a los antígenos cutáneos ayudar a determinar la gravedad de la malnutrición o confirmar el diagnóstico de límite. Llevar a cabo la medición de la proteína C reactiva, o el receptor soluble de interleuquina-2 puede ayudar a determinar la causa de la insuficiente potencia cuando no está claro y verificar la producción de citoquinas violación. Muchos más pueden diferir de los valores normales, por ejemplo, se caracteriza por niveles reducidos de hormonas, vitaminas, lípidos, colesterol, prealbúmina, similar a la insulina factor de crecimiento-1, fibronectina y la proteína de unión a retinol. Los niveles de creatinina y metil-histidina en la orina se pueden utilizar como criterios para evaluar el grado de pérdida de masa muscular. A medida que el catabolismo proteico se ralentiza, el nivel de urea en la orina también disminuye. Estos datos rara vez se tienen en cuenta al elegir tácticas de tratamiento.

Con la ayuda de otras pruebas de laboratorio, es posible identificar anomalías concomitantes que requieren tratamiento. Deben determinarse los niveles de electrolitos séricos, los niveles de urea y creatinina, BUN, glucosa, posiblemente Ca, Mg, fosfato y Na. Los niveles de glucosa en sangre y electrolitos (especialmente K, Ca, Mg, fosfato, a veces Na) son generalmente bajos. Los indicadores de urea y creatinina, BUN en la mayoría de los casos se mantienen en valores bajos, hasta el desarrollo de insuficiencia renal. Es posible detectar acidosis metabólica. Se realiza una prueba de sangre general; usualmente hay anemia normocítica (principalmente debido a deficiencia proteínica) o anemia microcítica (debido a la deficiencia de hierro simultánea).

Indicadores utilizados para evaluar la gravedad de la deficiencia proteína-energía

Indicador	Norma	Ligero	Moderado	Pesado
Peso normal (%)	90-110	85-90	75-85	<75
Índice de masa corporal (IMC)	19-24	18-18.9	16-17.9	<16
Proteína de suero (g / dL)	3.5-5.0	3.1-3.4	2.4-3.0	<2.4
Transferrina sérica (mg / dL)	220-400	201-219	150-200	<150
El número total de linfocitos (en mm 3 )	2000-3500	1501-1999	800-1500	<800
Índice de hipersensibilidad de tipo retrasado	2	2	1	0

En los ancianos, un IMC <21 puede aumentar el riesgo de muerte.

El índice de hipersensibilidad de tipo retardado muestra la cantidad de endurecimiento detectado por la prueba cutánea, utilizando un antígeno común obtenido de Candida sp. O Trichophyton sp. El grado de induración es 0 - <0.5 cm, 1 - 0.5-0.9 cm, 2 -> 1.0 cm.

También tomamos un análisis del cultivo de heces en huevos de gusanos y parásitos si la diarrea es grave y no responde al tratamiento. A veces se realizan análisis de orina, análisis bacteriológicos de orina, análisis de sangre bacteriológicos, prueba de tuberculina y radiografía de tórax para diagnosticar infecciones ocultas, porque las personas con deficiencia de energía proteica pueden tener una reacción lenta a la infección.

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Profilaxis y tratamiento de la deficiencia de energía proteica

En todo el mundo, la estrategia más importante para prevenir la insuficiencia de proteínas y energía es reducir la pobreza, mejorar el conocimiento sobre la corrección de la nutrición y el nivel de atención médica.

La deficiencia proteínica ligera o moderada, incluido el ayuno a corto plazo, se trata con una dieta balanceada, preferiblemente por vía oral. Se pueden usar suplementos nutricionales orales líquidos (generalmente sin lactosa) si los alimentos sólidos no se pueden digerir adecuadamente. La diarrea a menudo complica la alimentación oral, porque el ayuno aumenta la sensibilidad del tracto gastrointestinal y la entrada de bacterias en las placas de Peyer, lo que contribuye a la diarrea infecciosa. Si la diarrea persiste (presumiblemente debido a la falta de tolerancia a la lactosa), se basan en una mezcla de yogur, no a base de leche, porque las personas con intolerancia a la lactosa pueden tolerar el yogur y otros productos lácteos. Los pacientes también necesitan la cita de suplementos multivitamínicos.

La deficiencia grave de proteínas y energía o el ayuno a largo plazo requieren tratamiento bajo condiciones estacionarias con una dieta controlada. Las principales prioridades son la corrección de las violaciones del equilibrio de agua y electrolitos y el tratamiento de infecciones. El siguiente paso es llenar macronutrientes por vía oral o, si es necesario, a través de una sonda: nasogástrica (generalmente) o gástrica. La nutrición parenteral se prescribe en caso de malabsorción grave.

Para corregir deficiencias específicas de nutrientes, que pueden manifestarse en el aumento de peso, puede ser necesario otro tratamiento. Para evitar la deficiencia de micronutrientes, los pacientes deben continuar tomando micronutrientes en dosis aproximadamente 2 veces la dosis diaria recomendada (RDA), antes de la recuperación.

Niños

Es necesario tratar la condición patológica subyacente del trastorno. En los niños con diarrea, la alimentación se puede retrasar durante 24-48 horas para evitar la agravación de la diarrea. La alimentación a menudo se realiza (6-12 veces / día), pero para evitar el daño a la capacidad ya limitada del intestino para succionar en pequeñas cantidades (<100 ml). Durante la primera semana, las fórmulas infantiles generalmente se administran en cantidades progresivamente crecientes; después de una semana, puede dar cantidades completas a una velocidad de 175 kcal / kg y 4 g de proteína / kg. Las dosis dobles de micronutrientes que exceden las recomendaciones de la RDA son obligatorias, por lo que se recomienda el uso de suplementos multivitamínicos comerciales. Después de 4 semanas, la fórmula de leche puede reemplazarse por leche entera, aceite de pescado y alimentos sólidos, incluidos huevos, frutas, carne y levadura.

La distribución del valor energético de los macronutrientes debería ser aproximadamente: 16% de proteína, 50% de grasa y 34% de carbohidratos. Como ejemplo, damos una combinación de leche en polvo desnatada en polvo (110 g), sacarosa (100 g), aceite vegetal (70 g) y agua (900 ml). También se pueden usar muchas otras fórmulas lácteas (por ejemplo, leche fresca con grasa entera más aceite de maíz y maltodextrina). La leche seca utilizada en las mezclas de leche se diluye con agua.

Por lo general, se agregan aditivos a las mezclas de leche: Md 0.4 meq / kg / día por vía intramuscular durante 7 días; Las vitaminas del grupo B en RDA doble se administran por vía parenteral durante los primeros 3 días, generalmente con vitamina A, fósforo, zinc, manganeso, cobre, yodo, flúor, molibdeno y selenio. Dado que la absorción de hierro en los niños con deficiencia de proteína y energía es difícil, se prescribe en suplementos por vía oral o intramuscular. Los padres son instruidos sobre las necesidades nutricionales.

En adultos

Es necesario eliminar los trastornos asociados con la deficiencia de proteína y energía. Por ejemplo, si el SIDA o el cáncer producen una producción excesiva de citoquinas, el acetato de megestrol o la hidroxiprogesterona pueden mejorar la ingesta de alimentos. Sin embargo, dado que estas drogas disminuyen drásticamente la producción de testosterona en los hombres (posiblemente causando la pérdida de masa muscular), es necesario usar simultáneamente testosterona. Dado que estos medicamentos pueden causar una disminución de la función suprarrenal, deben usarse solo brevemente (<3 meses). En pacientes con limitaciones funcionales, los puntos clave del tratamiento son la entrega de alimentos y la asistencia alimentaria.

Se deben administrar medicamentos que estimulan el apetito (extracto de cannabis - dronabinol) a pacientes con anorexia, cuando no se descubre ninguna de las causas de su enfermedad, o pacientes en la pendiente de la vida, cuando la anorexia empeora la calidad de su vida. Los esteroides anabólicos tienen algunos efectos positivos (por ejemplo, un aumento en la masa muscular, posiblemente una mejora funcional) en pacientes con caquexia debida a insuficiencia renal y, posiblemente, en pacientes de edad avanzada.

Los principios de la corrección de la deficiencia de proteína y energía en los adultos en general son similares a los de los niños. Para la mayoría de los adultos, la alimentación no debe retrasarse; recomienda pequeñas cantidades de comida con ingesta frecuente. Es posible utilizar una fórmula comercial de leche para la alimentación oral. Los nutrientes se administran a razón de 60 kcal / kg y 1,2-2 g de proteína / kg. Si se usan suplementos orales líquidos con alimentos sólidos, se deben tomar al menos 1 hora antes de tomarlos para que la cantidad de alimentos sólidos ingeridos no disminuya.

El tratamiento de pacientes con deficiencia de energía proteica en un hogar de ancianos requiere una variedad de condiciones, incluidos cambios en el entorno (por ejemplo, hacer que el comedor sea más atractivo); asistencia en alimentación; cambios en la dieta (por ejemplo, aumento de la nutrición y suplementos altos en calorías entre comidas); tratamiento de la depresión y otros trastornos subyacentes; uso de estimulantes del apetito, esteroides anabólicos o una combinación de los mismos. Para los pacientes con disfagia severa, el uso prolongado de la gastrostomía para la alimentación es indispensable; aunque su uso en pacientes con demencia es discutible. Un beneficio tangible es causado por el rechazo de dietas insípidas (por ejemplo, bajo en sal, diabético, bajo en colesterol), ya que estas dietas reducen la ingesta de alimentos y pueden causar una deficiencia severa de proteína y energía.

Complicaciones del tratamiento de la deficiencia de proteína y energía

El tratamiento de la deficiencia de proteínas y energía puede causar complicaciones (síndrome de reingreso), que incluyen sobrecarga de líquidos, deficiencias de electrolitos, hiperglucemia, arritmias cardíacas y diarrea. La diarrea generalmente es leve y pasa solo; Sin embargo, la diarrea en pacientes con PEN grave a veces causa deshidratación grave o la muerte. Tales causas de diarrea, como el sorbitol, utilizado para alimentar a través de una sonda, o Clostridium difficile, si un paciente está recibiendo terapia con antibióticos, pueden eliminarse mediante intervenciones especiales. La diarrea osmótica debido al consumo de exceso de calorías rara vez se observa en adultos y puede considerarse como una causa solo cuando se han descartado otras causas de insuficiencia proteica-energética.

Dado que la deficiencia de proteína-energía puede empeorar las funciones cardíaca y renal, la hidratación puede causar un aumento en el volumen intravascular del líquido. El tratamiento reduce la concentración de K y Mg extracelulares. La reducción de K o Mg puede causar arritmias. La activación del metabolismo de los carbohidratos durante el tratamiento estimula la liberación de insulina, lo que conduce a la entrada de fosfato en las células. La hipofosfatemia puede causar debilidad muscular, parestesia, parálisis, arritmias, coma. Los niveles de fosfato en la sangre con nutrición parenteral deben medirse regularmente.

En el proceso de tratamiento, la insulina endógena puede volverse ineficaz, lo que conduce a hiperglucemia. Una consecuencia de esto puede ser la deshidratación y la hiperosmolaridad. Pueden aparecer arritmias ventriculares fatales, que se caracterizan por un aumento en el intervalo QT.

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Pronóstico de la deficiencia de proteína y energía

En los niños, la letalidad varía de 5 a 40%. Las tasas de mortalidad son más bajas en los niños con deficiencia leve de proteína y energía y en aquellos que se han sometido a terapia intensiva. La muerte en los primeros días del tratamiento generalmente se debe a una deficiencia de electrolitos, sepsis, hipotermia o insuficiencia cardíaca. La alteración de la conciencia, la ictericia, las petequias, la hiponatremia y la diarrea persistente son síntomas pronósticos siniestros. La cesación de la apatía, el edema y la anorexia son síntomas favorables. Se observa una recuperación más rápida con un kwashiorkor que con un marasmo.

Hasta la fecha, no se ha establecido completamente, a lo que conduce la deficiencia proteico-energética a largo plazo en los niños. Algunos niños desarrollan síndrome de malabsorción crónica e insuficiencia pancreática. Los niños pequeños pueden desarrollar oligofrenia moderada, que puede persistir hasta la edad escolar. Se pueden observar trastornos cognitivos constantes, dependiendo de la duración, la gravedad y la edad, en los que la deficiencia proteína-energía ha comenzado.

En los adultos, la deficiencia de proteína y energía puede conducir a un curso complicado y letal (por ejemplo, la pérdida progresiva de peso aumenta la mortalidad en un 10% en personas mayores en hogares de ancianos). Además de los casos en que se desarrolla la deficiencia de órganos o sistemas, el tratamiento de la deficiencia de proteína y energía casi siempre es exitoso. En pacientes de edad avanzada, la deficiencia de proteína y energía aumenta el riesgo de complicaciones y letalidad en intervenciones quirúrgicas, infecciones u otros trastornos.