Adenoides

Adenoides (vegetaciones adenoideas): hipertrofia de la amígdala faríngea, que se presenta en ciertas circunstancias. Se observa con mayor frecuencia en niños de 2 a 10 años.

La amígdala faríngea, como parte del anillo linfofaríngeo de Waldeyer-Pirogov, que posee todas las propiedades de los órganos inmunocompetentes, realiza una importante función protectora e inmunológica en la adaptación del organismo a los factores ambientales.

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Epidemiología

Las adenoides se diagnostican en más del 90% de los niños en edad temprana y preescolar. Si no se trata adecuadamente la adenoiditis como respuesta a cualquier proceso inflamatorio del tracto respiratorio superior, estas aumentan de tamaño con relativa rapidez, lo que provoca una alteración grave de la respiración nasal y el desarrollo de enfermedades concomitantes de los órganos otorrinolaringológicos, así como de otros órganos y sistemas del cuerpo.

La adenoiditis crónica, acompañada de hipertrofia de la amígdala faríngea, afecta principalmente a niños de 3 a 10 años (70-75%). El resto de las enfermedades se presentan en edades más avanzadas. La hipertrofia de la amígdala faríngea puede presentarse en personas maduras, mayores e incluso en la tercera edad, pero estas edades representan, en promedio, no más del 1% de los casos.

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Causas adenoides

En los niños pequeños, la hipertrofia del tejido adenoideo hasta cierta edad puede atribuirse a un fenómeno fisiológico que refleja la formación de un sistema de protección en el camino de penetración de microorganismos con una corriente de aire hacia el tracto respiratorio superior.

Al formar parte de una única estructura de barrera, el tejido adenoideo responde inicialmente a los efectos infecciosos movilizando capacidades compensatorias. Con el tiempo, el proceso de regeneración fisiológica del tejido linfoide se interrumpe y el número de folículos atróficos, reactivos y posteriormente regenerativos, comienza a aumentar gradualmente.

Las causas de las adenoides son variadas, pero la mayoría de las veces se basan en una infección que penetra el parénquima de la amígdala desde el exterior (por ejemplo, a través de la leche materna infectada con estafilococos) y causa su hipertrofia protectora. Con frecuencia, el crecimiento rápido de las adenoides es provocado por infecciones infantiles (sarampión, escarlatina, tos ferina, difteria, rubéola, etc.). En el 2-3% de los casos, las vegetaciones adenoideas pueden infectarse con MBT en niños con tuberculosis de diversas localizaciones. La infección sifilítica puede desempeñar un papel en la aparición de adenoides. Así, A. Marfan, de 57 lactantes con diagnóstico clínico establecido de vegetaciones adenoideas, detectó sífilis congénita en 28, y en 11 niños la presencia de esta enfermedad se determinó como altamente probable. Sin embargo, la hipertrofia de la amígdala faríngea y el desarrollo de adenoiditis crónica se presentan con mayor frecuencia en la diátesis linfática, que se caracteriza por cambios morfológicos y funcionales sistémicos en los órganos linfáticos, que se manifiestan por linfocitosis absoluta y relativa en la sangre, un aumento de los ganglios linfáticos y las formaciones linfoides de la nasofaringe. Esta última circunstancia favorece el desarrollo de la infección en la amígdala faríngea y su posterior hipertrofia. A menudo, con la diátesis linfática, se detecta un aumento del tamaño de la glándula del timo. Como señala Yu.E. Veltishchev (1989), los niños que sufren de diátesis linfática se distinguen por un gran peso corporal, pero son pálidos, con una resistencia reducida del cuerpo a las infecciones. Son pálidos, con piel delicada y fácilmente lesionable, con micropoliadenia cervical, formaciones linfoides hipertrofiadas de la faringe, más y con mayor frecuencia en las amígdalas faríngeas. Con frecuencia desarrollan enfermedades respiratorias agudas, amigdalitis, otitis, traqueobronquitis, neumonía y presentan estridor con facilidad. A menudo, las adenoides en estos niños se combinan con anemia y disfunción tiroidea. Se conocen casos de muerte súbita en niños con diátesis linfática, asociada a la insuficiencia del sistema simpático-suprarrenal y a la hipofunción de la corteza suprarrenal, características de este tipo de diátesis. Asimismo, se han observado adenoides, amigdalitis crónica y otros signos de hiperplasia e insuficiencia del sistema linfático en familiares cercanos.

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Factores de riesgo

Los factores predisponentes para la hipertrofia del tejido adenoideo pueden ser la imperfección relacionada con la edad de los procesos inmunológicos, las enfermedades inflamatorias de la faringe, diversas enfermedades infecciosas infantiles y el aumento de la alergización del cuerpo del niño debido a frecuentes infecciones virales respiratorias agudas, trastornos endocrinos, hipovitaminosis, anomalías constitucionales, invasión fúngica, condiciones sociales y de vida desfavorables, radiación y otros tipos de exposición que reducen la reactividad del cuerpo. El agrandamiento de las adenoides es una de las manifestaciones de la adaptación del cuerpo a las condiciones cambiantes en respuesta a un estrés funcional significativo como resultado de procesos inflamatorios frecuentes. Una de las causas de la hipertrofia de la amígdala faríngea se considera que son los trastornos en el sistema de citocinas, que sirven como reguladores de la inmunidad, en particular el proceso inflamatorio junto con la hipofunción de la capa cortical de las glándulas suprarrenales.

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Patogenesia

Durante la respiración nasal, la primera formación linfadenoides solitaria ubicada en la trayectoria del aire inhalado, que contiene elementos formadores de antígenos y diversas sustancias atmosféricas nocivas, es la amígdala faríngea (BS Preobrazhensky y A.Kh Minkovsky consideraron más correcto llamar a esta formación linfadenoides "amígdala nasofaríngea") o vegetaciones adenoideas (amígdala faríngea o tercera amígdala). Una amígdala faríngea normal tiene un grosor de 5-7 mm, una anchura de 20 mm y una longitud de 25 mm. La tercera amígdala fue descubierta por primera vez en humanos in vivo por J. Szermak en 1860, y el cuadro clínico de la adenoiditis hipertrófica crónica fue descrito por G. Luschka en 1869 y Mayer en 1870. Fue Mayer quien denominó a la amígdala faríngea patológicamente hipertrofiada "vegetaciones adenoideas".

Macroscópicamente, se presenta como crestas a lo largo de su longitud, con surcos entre ellas. Los surcos terminan posteriormente, convergiendo en un punto, formando una especie de bolsa que, según G. Lushka, es un rudimento del antiguo conducto hipofisario. La amígdala faríngea se desarrolla completamente solo en la infancia. Al nacer, la amígdala faríngea puede presentar diferentes aspectos. Así, L. Testut distinguió tres tipos de amígdalas faríngeas en los recién nacidos: la amígdala en abanico con pequeñas crestas linfoides, la amígdala con grandes crestas linfoides (circumvalata) y la amígdala con gránulos adicionales ubicados en la superficie de las crestas linfoides.

En la infancia, las vegetaciones adenoideas parecen blandas y elásticas, pero con el tiempo se vuelven más densas debido a que parte del tejido linfoide es reemplazado por tejido conectivo, donde comienza su involución. La amígdala faríngea está ricamente vascularizada; las glándulas mucosas que la conforman secretan una gran cantidad de moco que contiene leucocitos, linfocitos y macrófagos. A partir de los 12 años, la amígdala faríngea comienza a disminuir progresivamente, y entre los 16 y los 20 años, generalmente solo quedan pequeños restos de tejido adenoideo, y en la edad adulta, suele producirse una atrofia completa. Cuando se producen cambios patológicos en la amígdala faríngea, esta aumenta debido a la hiperplasia, es decir, la hipertrofia de las formaciones linfadenoides. Por lo tanto, con la hipertrofia de la amígdala faríngea, esta conserva la misma estructura morfológica que una amígdala normal, pero con ciertas características propias de la inflamación crónica.

Morfológicamente, la amígdala faríngea se presenta como una formación de color rosa pálido ubicada sobre una base ancha en la zona de la cúpula nasofaríngea. En caso de hiperplasia, puede alcanzar las coanas y el vómer anteriormente, el tubérculo faríngeo posteriormente y las bolsas faríngeas y las aberturas nasofaríngeas de la trompa de Eustaquio lateralmente. Generalmente, el tamaño de la amígdala faríngea hipertrofiada se divide en grados, determinados visualmente durante la rinoscopia posterior:

• I grado de hipertrofia (tamaño pequeño): el tejido linfadenoides cubre el tercio superior del vómer;
• II grado (tamaño medio): el tejido linfadenoides cubre los 2/3 superiores del vómer (nivel del extremo posterior de la corneta nasal media);
• Grado III: Cubre completamente las coanas (el nivel de los extremos posteriores de los cornetes nasales inferiores). Además de la formación linfadenoides principal y solitaria, ubicada en la cúpula de la nasofaringe, las formaciones laterales que surgen como resultado de la hipertrofia del aparato folicular de la mucosa son de gran importancia clínica. Con frecuencia, rellenan las bolsas faríngeas y las aberturas de la trompa de Falopio (amígdalas tubáricas).

La superficie de la amígdala faríngea está cubierta por la misma mucosa que las demás formaciones linfadenoides. Las criptas y el resto de la superficie de la nasofaringe están cubiertas por un epitelio ciliado multicapa. Con la hipertrofia y la inflamación de la mucosa que recubre la amígdala faríngea, esta adquiere un color rosa brillante o rojo, a veces con un tinte azulado, y puede cubrirse con secreción mucopurulenta que fluye abundantemente por la pared posterior de la faringe. El efecto negativo de las adenoides no suele limitarse a la alteración de la respiración nasal, sino que también consiste en que, con la hipertrofia de la amígdala faríngea, se altera la circulación sanguínea en la cavidad nasal y la nasofaringe, lo que puede causar congestión no solo en la nariz y los senos paranasales (generalmente), sino también en la región pituitaria-silar, alterando así las funciones de una de las glándulas endocrinas más importantes, estrechamente relacionada con el hipotálamo y otros sistemas endocrinos del cuerpo: la hipófisis. Esto se traduce en diversos trastornos somáticos y psicoemocionales del desarrollo del niño.

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Síntomas adenoides

Los síntomas principales son dificultad para respirar por la nariz y rinorrea persistente. En la mayoría de los niños, las adenoides forman un tipo facial característico (hábitas adenoideus): expresión apática y piel pálida, boca entreabierta, pliegues nasolabiales alisados, ligero exoftalmos y mandíbula inferior caída. La formación de los huesos faciales se ve alterada: el sistema dental se desarrolla de forma anormal, especialmente el proceso alveolar del maxilar superior, con su estrechamiento y protrusión en forma de cuña hacia adelante; se observa un pronunciado estrechamiento y una posición elevada del paladar (paladar gótico - hipstafilia); los incisivos superiores presentan un desarrollo anormal, sobresalen significativamente hacia adelante y están ubicados aleatoriamente; la caries dental se presenta precozmente; el paladar duro elevado provoca una curvatura del tabique nasal y una cavidad nasal estrecha.

Los niños experimentan un crecimiento, desarrollo del habla y desarrollo físico y mental lentos. La voz pierde sonoridad, aparece un tono nasal debido a la obstrucción de las coanas (tono nasal cerrado) y el sentido del olfato se reduce. El agrandamiento de las adenoides interfiere con la respiración y la deglución normales. Las funciones nasales se ven afectadas y se desarrolla sinusitis. La secreción nasal con goteo nasal constante irrita la piel del vestíbulo nasal y la zona nasolabial, y la ingestión frecuente de secreción causa trastornos gastrointestinales.

La respiración oral superficial y frecuente, prolongada y superficial, provoca el desarrollo anormal de la célula difícil ("pechuga de pollo") y anemia. Sueño intranquilo con la boca abierta, acompañado de ronquidos. La distracción, el deterioro de la memoria y la atención afectan el rendimiento académico. La inhalación constante de aire frío no purificado por la boca provoca amigdalitis, amigdalitis crónica, laringotraqueobronquitis, neumonía y, con menor frecuencia, disfunción del sistema cardiovascular. Los cambios congestivos en la mucosa nasal, con alteración de la ventilación de los senos paranasales y la salida de secreciones, contribuyen a su daño purulento. El cierre de la abertura faríngea de las trompas auditivas se acompaña de pérdida auditiva de tipo conductivo y del desarrollo de enfermedades recurrentes y crónicas del oído medio.

Al mismo tiempo, el estado general de los niños se ve afectado. Se observa irritabilidad, llanto y apatía. Se presentan malestar general, palidez, disminución de la nutrición y aumento de la fatiga. Diversos síntomas no se deben únicamente a la insuficiencia respiratoria, sino que se basan en un mecanismo neurorreflejo. Estos incluyen trastornos psiconeurológicos y reflejos (neurosis), convulsiones epileptiformes, asma bronquial, enuresis nocturna, tos paroxística obsesiva, tendencia a los espasmos de las cuerdas vocales, discapacidad visual y movimientos faciales similares a la corea.

La reactividad inmunitaria general disminuye, y las adenoides también pueden convertirse en una fuente de infección y alergia. Los trastornos locales y generales en el organismo del niño dependen de la duración y la gravedad de la dificultad para respirar nasal.

En las adenoides que ocupan toda la bóveda de la nasofaringe e impiden la respiración nasal libre, es decir, excluyen las funciones de resonancia y fonación de la cavidad nasal, se observa una alteración de la fonación. La pronunciación de las consonantes "M" y "N" es difícil, pues suenan como "B" y "D". Esta pronunciación de las vocales "nasales" se denomina nasalidad cerrada, a diferencia de la nasalidad abierta, que se produce con la parálisis del paladar blando o su deficiencia anatómica (cicatrización, paladar hendido, etc.).

El impacto de las adenoides en la trompa de Falopio (obstrucción de la abertura nasofaríngea, hiperplasia de la amígdala tubárica, infección de la mucosa de la trompa de Falopio [eustaquitis crónica, tubootitis]) en la gran mayoría de los casos provoca pérdida auditiva periódica o permanente, lo que provoca un retraso en el desarrollo del niño, distracción y falta de atención. Los niños pequeños, debido a la pérdida auditiva de origen tubárico, tienen dificultad para dominar el habla, que a menudo se distorsiona.

La secreción nasal espesa y viscosa constante provoca irritación y maceración de la piel del labio superior, su hinchazón y lesiones eccematosas de la piel del vestíbulo nasal.

En los niños con adenoides, la respiración constante por la boca provoca diversas anomalías en el desarrollo del esqueleto facial. La forma del maxilar superior cambia de forma especialmente notable. Se estrecha y se alarga hacia adelante, adquiriendo una forma de cuña. El proceso alveolar y los dientes sobresalen hacia adelante y más allá del arco del maxilar inferior, provocando que los dientes superiores cubran la superficie vestibular de los inferiores (prognatia superior), lo que provoca maloclusión. El paladar duro, en continuo desarrollo, protruye hacia la cavidad nasal en forma de una profunda depresión que se asemeja a la bóveda de una catedral gótica (paladar gótico). Al mismo tiempo, el desarrollo del maxilar inferior se retrasa (microgenia), lo que acentúa aún más la deformación del esqueleto facial y aumenta la maloclusión.

Si las adenoides no se desinfectan a tiempo, las complicaciones son inevitables, manifestándose en numerosos trastornos del desarrollo somático y mental del niño, así como en numerosos trastornos de las funciones de los órganos sensoriales y los órganos internos. Sin embargo, numerosas observaciones clínicas han demostrado que no existe correlación entre el tamaño de las adenoides y la frecuencia, variedad y gravedad de las complicaciones. A menudo, las adenoides pequeñas pueden provocar complicaciones significativas en diversos órganos y sistemas. Este fenómeno se explica por la presencia en el parénquima de las vegetaciones adenoideas de pequeños pero numerosos folículos abscesantes que, gracias al abundante riego sanguíneo y drenaje linfático, sembran microorganismos patógenos no solo en las formaciones anatómicas cercanas, sino también en órganos y sistemas ubicados mucho más allá de la nasofaringe.

La hipertrofia adenoidea es un proceso reversible. Durante la pubertad, experimentan un desarrollo inverso, pero las complicaciones que surgen persisten y, a menudo, provocan discapacidad.

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Etapa

Existen tres grados de hipertrofia de la amígdala faríngea:

• I grado - el tejido adenoideo ocupa el tercio superior de la nasofaringe y cubre el tercio superior del vómer;
• II grado - el tejido adenoideo ocupa la mitad de la nasofaringe y cubre la mitad del vómer;
• Grado III: el tejido adenoideo ocupa toda la nasofaringe, cubre completamente el vómer y alcanza el nivel del extremo posterior del cornete nasal inferior; con mucha menos frecuencia, los adenoides agrandados sobresalen hacia la luz de la orofaringe.

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Complicaciones y consecuencias

Entre las complicaciones, las más comunes son la adenoiditis crónica, a menudo agravada, la inflamación aguda de las amígdalas palatinas, la laringotraqueítis y la neumonía, el catarro de la trompa de Falopio, la tubootitis y la otitis media purulenta aguda. Los niños pequeños no saben cómo expectorar el esputo que llega a la laringe desde la nasofaringe, por lo que lo tragan. Con frecuencia, debido a la ingestión de moco infectado, desarrollan disfunción gastrointestinal.

También son comunes las complicaciones oculares como blefaritis, conjuntivitis y queratitis ulcerosa.

A menudo, el crecimiento de adenoides provoca trastornos del desarrollo esquelético similares al raquitismo: tórax estrecho, cifosis y escoliosis de la columna vertebral, deformación de las extremidades inferiores, etc. Estos cambios se asocian a frecuentes alteraciones metabólicas en las adenoides, asociadas a hipovitaminosis D.

La hiperplasia de la amígdala faríngea suele ir acompañada de inflamación crónica de su parénquima, pero la acumulación de microorganismos patógenos en sus surcos agrava significativamente el proceso inflamatorio, convirtiendo la amígdala faríngea en una esponja purulenta. Esta inflamación lenta se denomina adenoiditis crónica; complica significativamente la evolución del adenoidismo en niños y, con mayor frecuencia, provoca diversas complicaciones purulentas.

El proceso inflamatorio de la nasofaringe se propaga fácilmente a la faringe, la laringe y los bronquios, especialmente en catarros agudos y enfermedades inflamatorias frecuentes y prolongadas del tracto respiratorio superior. El flujo de secreción mucopurulenta hacia la laringe causa tos persistente, especialmente por la noche. Los ganglios linfáticos regionales (cervicales, submandibulares y occipitales) suelen estar significativamente agrandados. Las exacerbaciones periódicas de la adenoiditis crónica se acompañan de aumento de la temperatura corporal, dolor local por raspado en la nasofaringe, aumento de la secreción mucopurulenta e irradiación del dolor a la base del cráneo, la parte posterior de la cabeza y las cuencas oculares. La amígdala faríngea, ya hipertrofiada, aumenta bruscamente de tamaño, obstruyendo por completo las coanas. En estos casos, el estado general del niño empeora significativamente. El niño se vuelve letárgico, irritable, a menudo llora debido al dolor en la nasofaringe, pierde el apetito y a menudo vomita mientras come.

Otra complicación asociada con una infección que se aloja en las adenoides es la adenoiditis aguda, que consiste en dolor de garganta retronasal o nasofaríngeo. En algunos casos, esta complicación se presenta como una inflamación catarral, y en raras ocasiones, como un dolor de garganta folicular. La enfermedad suele presentarse en niños pequeños y comienza repentinamente con fiebre alta (39-40 °C). Simultáneamente, se presenta obstrucción completa de la respiración nasal, otalgia y tos paroxística nocturna. La adenoiditis aguda puede presentarse espontáneamente, en ausencia de hiperplasia patológica de la amígdala faríngea, pero con mayor frecuencia es la infección de la amígdala con esta hiperplasia la que provoca la aparición de un proceso inflamatorio agudo. Los síntomas suelen ser los mismos que en la exacerbación de la adenoiditis crónica; la única diferencia radica en la gravedad de la inflamación y un empeoramiento del estado general, mientras que los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño y se vuelven dolorosos. La secreción de la nasofaringe se vuelve abundante y purulenta. El niño se atraganta con ellas y, al no poder expulsarlas al toser y escupirlas, las traga, lo que a menudo provoca una inflamación aguda de la mucosa gástrica y trastornos dispépticos. La presencia de una trompa de Falopio más corta y ancha en la infancia contribuye a la penetración de la infección en el oído medio, especialmente si los padres intentan enseñar al niño a sonarse la nariz. El aumento de la presión en la nasofaringe durante estos intentos facilita la entrada de secreción purulenta en el oído medio, lo que provoca una otitis media purulenta aguda.

La adenoiditis aguda, si no surgen complicaciones, finaliza, como la amigdalitis común, entre el 3º y el 5º día con recuperación mediante un tratamiento intensivo adecuado.

Otro grupo de complicaciones consiste en trastornos reflejos, que, como creía AG Likhachev (1956), pueden originarse a partir de los receptores nerviosos de la amígdala faríngea o surgir como resultado de cambios concomitantes en la mucosa nasal. Estudios histológicos realizados por diversos autores a mediados del siglo XX establecieron que la amígdala faríngea está irrigada por numerosas fibras nerviosas pulposas y no pulposas, así como por dispositivos receptores que terminan tanto en el estroma de la amígdala como en su parénquima. Estas formaciones nerviosas, que reaccionan al flujo de aire que pasa a través de la nasofaringe, desempeñan un papel importante en el desarrollo morfológico de toda la región anatómica del tracto respiratorio superior, ya que están estrechamente conectadas a través de estructuras vegetativas con el hipotálamo, la glándula pituitaria y otros centros nerviosos subcorticales que desempeñan un papel importante en el suministro trófico del cuerpo y la regulación refleja de sus funciones.

Los trastornos reflejos pueden incluir enuresis nocturna, dolores de cabeza, ataques de asma, laringoespasmo, contracciones coreiformes de los músculos faciales que recuerdan muecas infantiles voluntarias, etc.

Los trastornos neuropsiquiátricos en niños con adenoides, como la pérdida de memoria, el desarrollo intelectual lento, el letargo y la somnolencia constantes, y el trastorno por déficit de atención, se deben a la influencia patológica de las vegetaciones adenoideas en la hipófisis, la cual mantiene estrechas conexiones con la amígdala faríngea, no solo mediadas por formaciones nerviosas, sino también directas, debido a la presencia de un canal craneofaríngeo embrionario en los niños, que se origina en el saco de Lutka y conduce directamente a la hipófisis. Las conexiones vasculares con la hipófisis anterior, responsable del desarrollo somático del cuerpo, se realizan a través de este canal. La hipofunción de este lóbulo provoca retraso en el crecimiento y la maduración sexual del niño. La extirpación de las adenoides compensa esta deficiencia y conduce a la eliminación de la mayoría de los trastornos reflejos relacionados con el nicho.

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Diagnostico adenoides

Un niño con una amígdala faríngea hipertrofiada se puede reconocer por su apariencia característica.

La anamnesis indica frecuentes enfermedades virales respiratorias con rinorrea prolongada y posterior estado subfebril, deterioro progresivo del estado general del niño con daño a otros órganos otorrinolaringológicos.

Examen físico

El tamaño y la consistencia de las adenoides se determinan mediante rinoscopia posterior y examen digital de la nasofaringe. El grado de crecimiento de las adenoides se determina mediante radiografía lateral de la cavidad nasal y la nasofaringe.

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Investigación de laboratorio

Análisis clínicos de sangre y orina, examen bacteriológico de las secreciones nasofaríngeas para determinar la microflora y la sensibilidad a los antibióticos, examen citológico de las impresiones de la superficie del tejido adenoideo.

Investigación instrumental

El examen directo y detallado de la nasofaringe se realiza mediante rinoscopia posterior, en la que las vegetaciones adenoideas se visualizan como formaciones irregulares de base ancha, ubicadas en la bóveda nasofaríngea. Presentan de cuatro a seis hendiduras longitudinales, la más profunda de las cuales se encuentra en el centro. Son menos comunes los crecimientos con superficie esférica, en los que se observan bolsas profundas individuales.

Las vegetaciones adenoideas en niños son blandas y rosadas. En adultos, suelen ser algo más densas y pálidas. En casos raros, se observan formaciones escleróticas muy densas. Se observa secreción mucosa que llena la nasofaringe y las fosas nasales, así como hinchazón o hipertrofia de los cornetes nasales. Tras la anemia de la mucosa nasal, durante la fonación, la rinoscopia anterior puede mostrar el desplazamiento de las vegetaciones adenoideas a lo largo de la pared posterior de la faringe. Un signo indirecto de la presencia de adenoides es el agrandamiento de las amígdalas palatinas y, especialmente, la hipertrofia de los folículos linfoides en la pared posterior de la faringe. Es característica la movilidad limitada del paladar blando.

La radiografía lateral de la nasofaringe es un método objetivo para determinar el grado de hipertrofia del tejido adenoideo, lo que también permite detectar las características estructurales de la nasofaringe, lo cual es de gran importancia durante la intervención quirúrgica. Cuando la rinoscopia posterior resulta difícil de realizar en niños pequeños, se utiliza ampliamente el examen digital de la nasofaringe.

El examen histológico de las adenoides muestra que están compuestas de tejido conectivo reticular, cuyas asas están llenas de linfocitos. En los centros germinales de los folículos se observan linfocitos en diferentes etapas de división cariocinética. La superficie de las adenoides está cubierta por un epitelio cilíndrico ciliado multicapa. En algunas zonas, el epitelio es penetrado por linfocitos emigrantes.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de las adenoides es una etapa crucial en la exploración del paciente, ya que la nasofaringe es la zona donde pueden desarrollarse numerosas enfermedades volumétricas, fundamentalmente diferentes de las adenoides. El uso de métodos no quirúrgicos o quirúrgicos para algunas de ellas puede tener consecuencias irreparables. Las adenoides deben diferenciarse de todas las enfermedades de la cavidad nasal que cursan con dificultad para respirar, secreción mucopurulenta nasal y nasofaríngea, de tumores volumétricos benignos y malignos de la nasofaringe, granulomas específicos y anomalías congénitas de la nariz y la nasofaringe (por ejemplo, atresia de coanas). Se debe prestar especial atención a las adenoides recurrentes, especialmente en adultos. En estos casos, el paciente debe ser examinado para descartar el proceso tumoral (papiloma invertido, epitelioma, sarcoma), para lo cual se realiza una biopsia antes de la siguiente intervención quirúrgica.

Tratamiento adenoides

Las adenoides se tratan con el objetivo de restaurar la respiración nasal libre, prevenir el desarrollo de enfermedades concomitantes de los órganos otorrinolaringológicos, órganos internos y sistemas corporales causadas por enfermedades frecuentes del tracto respiratorio superior y deterioro a largo plazo de la respiración nasal.

Indicaciones de hospitalización

La necesidad de cirugía de adenotomía.

Tratamiento no farmacológico de las adenoides

Tubo de ultrafiltración en la pared posterior de la faringe y vía endonasal, tratamiento con láser de helio-neón del tejido adenoideo, diatermia y UHF en ganglios linfáticos cervicales posteriores, retroauriculares y occipitales regionales, terapia de irrigación (llamada "ducha nasal") para eliminar antígenos de la mucosa nasal y nasofaríngea con agua mineral, aerosoles nasales "Aqua Maris" y "Physiomer", ozonoterapia, cócteles de oxígeno, fangoterapia. Tratamientos de sanatorio y spa (barrios de fango climáticos y balneológicos, y estaciones cálidas): hidroterapia al vacío con agua de mar pura y agua yodada-bromada, solución de fango, terapia de inhalación tras el lavado de la nasofaringe con agua carbonatada, solución de fango, fitoncidas, aceites vegetales, electroforesis endonasal de solución de fango, fototerapia (por ejemplo, radiación láser de la nasofaringe a través de una guía de luz o de la cavidad nasal).

Tratamiento farmacológico de las adenoides

Medicamentos linfotrópicos homeopáticos: Umckalor, tonsilgon, tonsilotren, Yov-Malysh en dosis acordes a la edad, según diversos esquemas, durante 1-1,5 meses. No se ha demostrado la eficacia de Linfomyosot para las adenoides.

Tratamiento quirúrgico de las adenoides

Adenotomía, destrucción criogénica, láser y ultrasónica de tejido adenoideo.

El tratamiento de las adenoides debe ser integral, combinando métodos de impacto local y general, especialmente en casos avanzados, cuando se desarrolla un proceso inflamatorio en el tejido linfadenoideo y se observan trastornos somáticos y psicointelectuales. Estos niños, según las indicaciones, deben ser examinados por un pediatra, un psicoterapeuta infantil, un endocrinólogo, un internista, un audiólogo, un foniatra y otros especialistas, según los trastornos psicosomáticos y funcionales detectados.

El tratamiento de las adenoides es principalmente quirúrgico (adenotomía y adenectomía; la diferencia entre estos tipos de cirugía es que con la adenotomía sólo se extirpa la propia amígdala faríngea hipertrofiada, mientras que con la adenectomía se extirpa el tejido linfoide restante de las paredes laterales de la nasofaringe que se puede extirpar), especialmente para las adenoides grados II y III.

¿Cuándo está indicado el tratamiento quirúrgico de las adenoides?

La adenotomía se realiza a cualquier edad si existen indicaciones adecuadas.

En lactantes, el tratamiento quirúrgico de las adenoides es obligatorio en casos de trastornos respiratorios nasales, respiración ruidosa durante el sueño (especialmente si se presenta estridor) y dificultad para succionar (el niño abandona el pecho para recuperar el aliento o lo rechaza por completo). La cirugía también está indicada para adenoiditis recurrente, salpingootitis, traqueobronquitis, etc. En niños de este grupo de edad que presentan otitis frecuentes, periodos prolongados de fiebre subfebril no explicados por otras causas, periodos prolongados de septicemia en ausencia de otros focos infecciosos significativos (por ejemplo, amigdalitis crónica), neurotoxicosis (convulsiones, meningismo, alteraciones de los reflejos somáticos), la adenotomía está permitida incluso durante una exacerbación de la adenoiditis crónica, bajo la protección de los antibacterianos adecuados.

Los niños de 5 a 7 años están sujetos a tratamiento quirúrgico en caso de origen adenoideo de dificultad en la respiración nasal, trastornos de la fonación, enfermedades inflamatorias del oído medio y sus complicaciones; la adenotomía a esta edad también se realiza en caso de adenitis cervical, fiebre linfática o temperatura subfebril de etiología poco clara, adenoamigdalitis recurrente, rinitis, sinusitis, infecciones oculares, laringotraqueobronquitis, trastornos gastrointestinales, deformaciones del esqueleto facial y del tórax, trastornos reflejos (espasmos laríngeos y enuresis nocturna, tos convulsiva paroxística, dolores de cabeza, etc.).

La adenotomía en adultos se realiza incluso en los casos en que el tejido linfadenoides de la nasofaringe se concentra alrededor de las aberturas de la trompa auditiva e impide la recuperación de la otitis catarral y purulenta, la rinosinusitis y la bronconeumonía crónica.

Algunos autores extranjeros recomiendan que los pacientes de todas las edades (con adenoides) sometidos a cirugía de adenoides se sometan a una antrocelulotomía o mastoidectomía para una evolución más favorable del postoperatorio de la intervención quirúrgica principal. Esto también aplica a las intervenciones quirúrgicas de los senos paranasales.

Contraindicaciones

La adenotomía no se realiza en casos donde la amígdala faríngea, incluso si está agrandada, no causa el adenoidismo y las complicaciones descritas anteriormente. El tratamiento quirúrgico de las adenoides no se realiza en presencia de procesos inflamatorios locales y generales de etiología banal (adenoiditis y amigdalitis agudas, infección por adenovirus del tracto respiratorio superior, rinitis aguda, etc.). La cirugía se realiza 2-3 semanas después del final de estas enfermedades. La cirugía no se realiza durante epidemias de enfermedades infecciosas, como la influenza, así como en el caso de tuberculosis en la fase activa, la presencia de focos de infección en la región dental y maxilar, sífilis seropositiva, condiciones descompensadas en enfermedades del corazón y los riñones, hemofilia. El tratamiento quirúrgico de las adenoides se pospone en el caso de otras enfermedades que pueden tratarse eficazmente. La extirpación de adenoides en casos de defectos congénitos del paladar blando y duro (hendiduras), así como en casos de atrofia severa de la membrana mucosa de la faringe, preosenosis y ozena conducen a un agravamiento de los trastornos funcionales y tróficos de la enfermedad subyacente.

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¿Cómo se realiza la cirugía de adenoides?

Antes de realizar el tratamiento quirúrgico de las adenoides, se debe prestar mucha atención a la preparación preoperatoria, que, de acuerdo con las reglas generalmente aceptadas, incluye una serie de actividades (desafortunadamente, estas reglas a menudo no se cumplen completamente y la preparación para el tratamiento quirúrgico de las adenoides se lleva a cabo de acuerdo con un "programa abreviado", que a menudo conduce a complicaciones graves, a veces fatales):

1. Se recoge cuidadosamente la anamnesis, se averigua si el niño ha padecido recientemente alguna enfermedad infecciosa, si ha estado en contacto con niños enfermos en las últimas semanas o si ha estado en un entorno epidémico peligroso, si el niño sufre de un aumento de hemorragias y se averiguan las características hereditarias;
2. Se realizan una serie de exámenes (radiografía de tórax, análisis de sangre (indicadores clínicos y hemostáticos generales), análisis de orina, pruebas serológicas para tuberculosis y sífilis y, si están indicados, otros estudios; se examinan frotis de garganta para detectar la presencia de Cor. diphtheriac;
3. el niño es examinado por un pediatra para identificar contraindicaciones para la cirugía, un dentista y, si está indicado, otros especialistas;
4. Si la operación está prevista realizarla bajo anestesia general, el niño será examinado por un anestesiólogo-resucitador el día anterior.

Antes de la cirugía, muchos otorrinolaringólogos recomiendan un tratamiento antiséptico profiláctico local para prevenir complicaciones inflamatorias purulentas postoperatorias. Para ello, 3-4 días antes de la operación, se prescribe al niño una solución de protargol al 3% o una solución de sulfacil sódico (albucid) al 20-30% en gotas nasales, y también una semana antes de la cirugía para mejorar los parámetros hemostáticos (vitamina C, gluconato de calcio, etc.).

El quirófano en el que se realiza el tratamiento quirúrgico de las adenoides debe estar equipado con todo lo necesario para brindar asistencia en caso de hemorragia nasofaríngea (taponamiento nasal posterior, ligadura de la arteria carótida externa), asfixia (portalenguas, kits de intubación y traqueotomía), shock doloroso y colapso (un conjunto de medicamentos que estimulan la actividad de los sistemas cardiovascular y respiratorio, el sistema de la corteza pituitaria-suprarrenal, aumentando la presión arterial) de acuerdo con el reanimador.

Para la adenotomía se necesitan los siguientes instrumentos quirúrgicos: un abrebocas, un depresor lingual, adenotomos Beckman de dos tamaños, seleccionados según la regla de VI Voyachek (el volumen de la nasofaringe, su ancho es igual a dos superficies laterales dobladas de las falanges distales de los primeros dedos de las manos), pinzas nasales de Luke, tijeras curvas largas y pinzas nasofaríngeas Lube-Barbon para bebés.

Para realizar una intervención quirúrgica bajo anestesia general se requieren medios adecuados para la intubación anestésica.

Se recomienda envolver al niño con una sábana bien ajustada antes de la operación para inmovilizar las extremidades. El niño se sienta sobre el muslo izquierdo del asistente, quien sujeta las piernas del niño con las espinillas, el pecho del niño con la mano derecha, sujetando la mano izquierda y fijando la derecha. La cabeza del niño se fija con la mano izquierda.

Anestesia

En bebés y niños de hasta 2-3 años de edad, el tratamiento quirúrgico de las adenoides se realiza sin anestesia de forma ambulatoria. Después de los 2-3 años, algunos autores recomiendan anestesia con mascarilla a corto plazo con éter. A los niños mayores y adultos se les administra anestesia por aplicación mediante lubricación triple o cuádruple de las secciones posteriores de la mucosa nasal y la bóveda nasofaríngea con una solución de dicaína al 1-3% o una solución de cocaína al 5-10%. El extremo posterior del vómer se anestesia con especial cuidado. También se anestesian la pared posterior de la nasofaringe y la superficie nasofaríngea del paladar blando. Si por alguna razón no es posible usar anestesia local, la operación se realiza bajo anestesia por intubación.

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Técnica de adenotomía

La adenotomía consta de varias etapas:

1. Después de presionar la lengua hacia abajo con una espátula en ángulo, se inserta el anillo del adenotomo detrás del paladar blando, mientras se sostiene el mango del instrumento de manera que el segundo dedo fije la varilla del adenotomo; el anillo del adenotomo se gira 90° con respecto a la superficie de la lengua, se mueve a lo largo de la espátula en dirección a la pared posterior de la faringe y, habiendo llegado al paladar blando, se inserta el anillo detrás de él y se gira en la dirección opuesta de modo que la hoja adopte una posición horizontal y el arco del anillo se dirija hacia la abertura de la boca, es decir, con la parte cortante hacia la pared posterior de la faringe.
2. Un movimiento complejo del adenotomo (inclinando el mango hacia abajo, moviendo simultáneamente el anillo hacia arriba hasta la bóveda de la nasofaringe, presionando el arco del anillo hacia el vómer sin perder contacto con este último, levantando el anillo con énfasis en el ángulo formado por el vómer y la bóveda de la nasofaringe, inclinando ligeramente la cabeza del niño hacia adelante) proporciona una "posición de partida".
3. Con un movimiento rápido a lo largo de la bóveda nasofaríngea, presionando el anillo del adenotomo hacia arriba y hacia atrás, se extirpan las adenoides y, junto con el bisturí, se extraen a la cavidad oral y luego a la cavidad renal. Durante el corte de las adenoides, el asistente o el propio cirujano inclina la cabeza del niño hacia abajo, lo que asegura un contacto estrecho de la hoja con el objeto extirpado y un deslizamiento suave del bisturí a lo largo de la pared posterior de la nasofaringe. Una vez extirpadas las adenoides, se inclina inmediatamente la cabeza del niño hacia abajo para que la sangre, en caso de sangrado profuso pero breve, no entre en las vías respiratorias, sino que fluya por la nariz y la boca. En ocasiones, las adenoides extirpadas permanecen en el colgajo de la mucosa de la pared posterior de la faringe y cuelgan detrás del paladar blando. Se sujetan con una pinza y se cortan con tijeras.
4. Tras una pausa determinada por el cirujano, se repite todo el procedimiento utilizando un adenotomo más pequeño para completar la adenotomía medial y extirpar los restos laterales de las adenoides que cubren las aberturas nasofaríngeas de la trompa de Falopio. Para ello, se inserta el adenotomo dos veces más. Para evitar traumas psicológicos en el niño, AA Gorlina (1983) recomienda mover el adenotomo de arriba abajo en zigzag durante la fase de corte de las adenoides, lo que permite una extirpación más completa.
5. Al finalizar la intervención quirúrgica, se le pide al niño que se suene la nariz y se revisa la calidad de la respiración nasal. Es importante tener en cuenta (lo cual se establece antes de la operación) que la respiración nasal puede no mejorar significativamente debido a causas rinogénicas (pólipos nasales, rinitis hipertrófica, curvatura del tabique nasal, etc.). Además, se realiza un tacto nasal para verificar la meticulosidad de la adenotomía. A continuación, se examinan las adenoides extirpadas y se comparan con la imagen in vivo. Las adenoides extirpadas deben mostrarse a los padres del niño para que puedan verificar la calidad de la operación, pero también se les debe advertir que, en raras ocasiones, a pesar de una operación bien realizada, pueden producirse recaídas.

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Complicaciones después de la adenotomía

Las complicaciones durante y después de la adenotomía, aunque son raras, pueden causar complicaciones potencialmente mortales y ser muy difíciles de manejar.

La complicación más común tras una adenotomía es el sangrado, que se produce inmediatamente después de la operación o varias horas después. En otras circunstancias favorables, la causa de dicho sangrado es la extirpación incompleta del tejido adenoideo, que puede depender de las siguientes circunstancias: discrepancia entre el tamaño del adenotomo y el de la nasofaringe, posición insuficientemente alta del bisturí al cortar las adenoides (lo cual puede deberse a la falta de presión del arco del anillo contra el vómer y a una presión insuficiente de la hoja contra la pared posterior superior de la nasofaringe), y también si el paciente se levanta durante la extirpación de las adenoides. En caso de este tipo de sangrado, es necesario repetir la operación y retirar cuidadosamente los restos de tejido adenoideo y todos los fragmentos de mucosa de la pared posterior de la faringe con un conchotomo. Si el sangrado persiste, es necesario realizar un taponamiento nasal posterior o tomar otras medidas.

Las complicaciones del oído medio (salpingootitis, otitis media catarral y purulenta aguda) son causadas por una infección tubárica o hematógena. El tratamiento es estándar.

El aumento posoperatorio de la temperatura corporal a 37,5-38 °C sin causa aparente es frecuente y no dura más de dos días. Si la temperatura es más alta y persiste durante más tiempo, se debe sospechar sepsis, difteria, neumonía o exacerbación de tuberculosis pulmonar. Las medidas adoptadas deben estar encaminadas a determinar la causa de la hipertermia y eliminarla.

Es posible que se presenten vómitos con sangre poco después de la cirugía si se ingirió durante la extirpación de adenoides. La aparición de estos vómitos después de unas horas indica un nuevo sangrado. El niño en estas circunstancias debe ser trasladado de inmediato al hospital para determinar la causa de esta complicación.

En ocasiones, el adenotomo se atasca en la nasofaringe, lo que impide completar la operación y extraer el bisturí hacia la cavidad oral. La causa más común es la inclinación excesiva de la cabeza durante la adenoidectomía o la protrusión anormal del tubérculo anterior de la primera vértebra cervical. En el primer caso, se devuelve la cabeza a su posición inicial para extraer el bisturí. En el segundo, si no se logra extraer el adenotomo, se inclina ligeramente la cabeza y se corta el obstáculo en la trayectoria del bisturí con un movimiento forzado. También se producen incidentes como la rotura de un anillo (bisturí) y su atascamiento en la nasofaringe. Esto ocurre cuando existe un defecto de material o diseño en el anillo o en el extremo de la varilla del adenotomo a la que está soldado el bisturí. En estos casos, sin prisa, se palpa el objeto metálico restante con el dedo, una pinza de Mikulich o unas pinzas de Lube-Barbon insertadas en la nasofaringe, se sujeta y se retira con cuidado. Una adenotomía fallida se repite inmediatamente o, si la nasofaringe se lesionó durante la extracción de un cuerpo extraño que surgió durante la operación, la nueva operación se pospone durante 1 mes.

Las complicaciones traumáticas ocurren con intervenciones quirúrgicas bruscas. Por ejemplo, con una presión significativa del adenotomo sobre la pared posterior de la nasofaringe, la membrana mucosa se daña profundamente y posteriormente puede ocurrir una estenosis cicatricial de la nasofaringe. Sinequias y deformaciones cicatriciales del paladar blando después de la adenotomía ocurren en niños con sífilis congénita. La tortícolis y la rigidez de cuello son raras y ocurren como resultado del daño a la aponeurosis y los músculos prevertebrales por el adenotomo con infección de los tejidos dañados y el desarrollo de un proceso cicatricial postinflamatorio. Esta complicación ocurre cuando, durante el legrado, la cabeza del paciente no está inclinada hacia adelante ni mal fijada por un asistente, sino que, por el contrario, el niño la desvía bruscamente hacia atrás, lo que aumenta significativamente la lordosis cervical natural, cuya convexidad cae bajo la hoja del adenotomo. Esta complicación se delata por la posición forzada de la cabeza del niño, que se caracteriza por inmovilidad y extensión. También se han descrito casos de subluxación del atlas; la enfermedad se denominó "tortícolis nasofaríngea" o síndrome de Grisel, en honor al médico francés P. Grisel, quien la describió en 1930. El síndrome de tortícolis nasofaríngea se caracteriza por el desplazamiento del atlas a una posición de luxación-rotación debido a la contractura unilateral de los músculos prevertebrales. Un niño sometido a cirugía de adenoides el día anterior se despierta por la mañana con la cabeza girada e inclinada hacia un lado. La palpación profunda en el ángulo de la mandíbula inferior le provoca dolor agudo. Una radiografía de las vértebras cervicales superiores revela un signo de luxación-rotación del atlas. El uso de antibióticos, descongestionantes, hidrocortisona y fisioterapia durante varios días facilita la recuperación.

Los traumatismos de la mucosa nasofaríngea también pueden producir epifaringitis atrófica, que se produce tras repetidas adenotomías realizadas por diferentes especialistas por indicaciones incorrectas.

Los resultados de la operación son positivos en la mayoría de los niños: se restablece la respiración nasal, se eliminan rápidamente las enfermedades inflamatorias existentes del tracto respiratorio superior, se recupera el apetito, aumenta la actividad física y mental, y se normaliza el desarrollo físico e intelectual del niño. Sin embargo, según las estadísticas, las recaídas de adenoides ocurren en el 2-3% de los casos, principalmente en niños con alergias que se manifiestan por asma atónica, edema de Quincke, urticaria, bronquitis estacional, etc. Por lo general, la recaída de adenoides ocurre con la extirpación incompleta y no antes de los 3 meses posteriores a la operación, y se manifiesta por un aumento gradual de la dificultad para respirar nasal y todos los demás signos de adenoidismo observados antes de la cirugía. La realización de la adenotomía bajo control visual con anestesia general y el uso de métodos modernos de videocirugía reduce drásticamente el número de recaídas.

Cabe recordar que, tras una adenotomía, incluso con respiración nasal completamente libre, los niños aún mantienen la boca abierta, especialmente por la noche. Para eliminar este hábito, se les realizan ejercicios respiratorios especiales, se realizan ciertas actividades educativas y, en ocasiones, se les ata la mandíbula inferior con un pañuelo.

Si las adenoides de un niño se tratan de forma ambulatoria, el niño permanece hospitalizado durante una hora (acostado en una camilla), durante la cual un médico o una enfermera experimentada lo examina periódicamente para garantizar la ausencia de sangrado, y luego se le da de alta. En casa, se prescribe reposo en cama durante 2-3 días, con exclusión de alimentos y bebidas calientes durante 7-10 días. En los días siguientes, se limita la actividad física del niño durante 2 semanas, los escolares quedan exentos de clases durante 2 semanas y de educación física durante 1 mes. Tras la extirpación de adenoides, los niños mayores y los adultos permanecen hospitalizados durante 3 días con reposo en cama y, si está indicado, con los fármacos sintomáticos adecuados. Para facilitar la respiración nasal y eliminar las costras sanguinolentas que se forman en el postoperatorio, se prescriben gotas nasales de aceite de 3 a 4 veces al día.

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Tratamiento no quirúrgico de las adenoides

Este tratamiento de adenoides es solo un método auxiliar que complementa el tratamiento quirúrgico. Su eficacia en adenoides desarrolladas se limita a reducir la inflamación y preparar el terreno para un postoperatorio más favorable. En las etapas más tempranas de las adenoides (estadio I), este tratamiento solo puede dar resultados positivos con un enfoque integral y, en primer lugar, eliminando la causa de la enfermedad. Para ello, se realiza un tratamiento antialérgico y desensibilizante de las adenoides, se fortalecen las funciones inmunitarias, se realiza un endurecimiento sistemático, se desinfectan los focos de infección y se satura el cuerpo con vitaminas A y D y microelementos necesarios para el desarrollo armonioso del organismo. La helioterapia, la terapia UV y, en los últimos años, la terapia láser desempeñan un papel importante en el tratamiento no quirúrgico.

Gestión adicional

Observación por un otorrinolaringólogo, ejercicios respiratorios y medidas de mejora de la salud.

Prevención

Administración oportuna de vacunaciones preventivas contra las enfermedades infecciosas infantiles más comunes, endurecimiento del organismo, diagnóstico precoz y tratamiento racional de enfermedades inflamatorias del tracto respiratorio superior y adenoiditis, aumentando la resistencia inmunológica del organismo.

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Pronóstico

El pronóstico depende del estado general del niño que desarrolló el adenoidismo. Si la causa de las adenoides fue una infección vulgar, la enfermedad se detiene con su eliminación. Si la causa de la hiperplasia de la amígdala faríngea fue la diátesis linfática, la extirpación de las adenoides no desaparece, pero puede manifestarse con cambios similares en otras partes. El pronóstico de las deformaciones faciales que han surgido durante la evolución prolongada de la enfermedad depende de la edad del paciente. Si la extirpación de las adenoides se realiza durante el desarrollo esquelético, es posible corregir la forma del rostro; sin embargo, esta corrección nunca alcanza su efecto definitivo y los cambios patomorfológicos derivados de la influencia de las adenoides persisten de por vida.

Con un diagnóstico oportuno y una terapia adecuada, el pronóstico es bueno en términos de restauración estable de la respiración nasal y prevención del desarrollo de enfermedades concomitantes de los órganos internos y los órganos otorrinolaringológicos.

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