Aneurisma aórtico abdominal

Los aneurismas aórticos abdominales representan aproximadamente tres cuartas partes de los aneurismas aórticos y afectan entre el 0,5 % y el 3,2 % de la población. Su prevalencia en hombres es tres veces mayor que en mujeres.

Los aneurismas aórticos abdominales suelen comenzar por debajo del origen de las arterias renales, pero pueden afectar los orificios de estas; aproximadamente el 50 % afecta a las arterias ilíacas. En general, un diámetro aórtico > 3 cm sugiere un aneurisma aórtico abdominal. La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales son fusiformes, y algunos son saculares. Muchos pueden contener trombos laminares. Los aneurismas aórticos abdominales afectan todas las capas de la aorta y no producen disección, pero la disección aórtica torácica puede extenderse a la aorta abdominal distal.

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Causas del aneurisma aórtico abdominal

La causa más común de debilitamiento de la pared arterial suele ser la aterosclerosis. Otras causas incluyen traumatismos, vasculitis, necrosis quística de la túnica media e insuficiencia anastomótica posoperatoria. En ocasiones, la sífilis y una infección bacteriana o fúngica local (generalmente debida a sepsis o endocarditis infecciosa ) provocan el debilitamiento de la pared arterial y la formación de aneurismas infectados (micóticos).

El tabaquismo es el factor de riesgo más importante. Otros factores incluyen la hipertensión, la edad avanzada (la incidencia máxima se registra entre los 70 y los 80 años), los antecedentes familiares (en el 15-25 % de los casos), la ascendencia caucásica y el sexo masculino.

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Síntomas de un aneurisma aórtico abdominal

La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales son asintomáticos. Cuando se presentan síntomas, estos pueden ser inespecíficos. A medida que los aneurismas aórticos abdominales se agrandan, pueden causar dolor persistente, profundo, sordo y visceral, más notorio en la región lumbosacra. Los pacientes pueden notar una pulsación abdominal visible. Los aneurismas de rápido crecimiento y propensos a romperse suelen causar síntomas, pero la mayoría de los aneurismas crecen lentamente y son asintomáticos.

En algunos casos, el aneurisma puede palparse como una masa pulsátil, dependiendo de su tamaño y la constitución del paciente. La probabilidad de que un paciente con una masa pulsátil palpable presente un aneurisma >3 cm es de aproximadamente el 40 % (valor predictivo positivo). Se puede auscultar un soplo sistólico sobre el aneurisma. A menos que la muerte se haya producido inmediatamente por la rotura de un aneurisma aórtico abdominal, los pacientes en esta situación aguda suelen presentar dolor abdominal o lumbar, hipotensión y taquicardia. Puede haber antecedentes de traumatismo abdominal superior reciente.

En los AAA asintomáticos, ocasionalmente pueden presentarse síntomas de complicaciones (p. ej., dolor en las extremidades debido a embolia o trombosis de vasos sanguíneos) o enfermedades subyacentes (p. ej., fiebre, malestar general, pérdida de peso debido a infección o vasculitis). En ocasiones, los AAA grandes provocan coagulación intravascular diseminada, posiblemente porque grandes áreas de endotelio anormal inician una trombosis rápida y el consumo de factores de coagulación.

Diagnóstico del aneurisma aórtico abdominal

La mayoría de los aneurismas aórticos abdominales se diagnostican incidentalmente durante la exploración física o la ecografía abdominal, la tomografía computarizada o la resonancia magnética. Se debe sospechar la presencia de aneurismas aórticos abdominales en pacientes de edad avanzada que presentan dolor abdominal o lumbar agudo, independientemente de la presencia o ausencia de una masa pulsátil palpable.

Si los síntomas y los hallazgos de la exploración física sugieren un aneurisma aórtico abdominal, se realiza una ecografía abdominal o una TC (generalmente la técnica de imagen de elección). En pacientes hemodinámicamente inestables con sospecha de rotura de aneurisma, la ecografía proporciona un diagnóstico rápido a la cabecera del paciente, pero la gasemia y la distensión abdominal pueden reducir su precisión. Se realizan estudios de laboratorio, como hemograma completo, electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, perfil de coagulación, tipificación sanguínea y pruebas de compatibilidad, como preparación para una posible cirugía.

Si no se sospecha una rotura, la angiografía por TC (ATC) o la angiografía por resonancia magnética (ARM) permiten caracterizar con mayor precisión el tamaño y la anatomía del aneurisma. Si hay trombos que recubren la pared del aneurisma, la ATC puede subestimar su tamaño real. En este caso, la TC sin contraste puede proporcionar una evaluación más precisa. La aortografía es esencial si se sospecha afectación de la arteria renal o ilíaca, o si se contempla la colocación de un stent endovascular (endoinjerto).

La radiografía simple de abdomen no es sensible ni específica, pero si se realiza con otros fines, puede observarse calcificación de la aorta y la pared del aneurisma. Si se sospecha un aneurisma micótico, está indicado un examen bacteriológico para obtener hemocultivos para bacterias y hongos.

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Tratamiento del aneurisma aórtico abdominal

Algunos aneurismas de la aorta abdominal crecen gradualmente a un ritmo constante (2-3 mm/año), otros crecen a pasos agigantados y, por razones desconocidas, aproximadamente el 20 % de los aneurismas mantienen un tamaño constante indefinidamente. La necesidad de tratamiento está relacionada con el tamaño, lo cual se correlaciona con el riesgo de rotura.

Tamaño del aneurisma aórtico abdominal y riesgo de rotura*

Diámetro ABA, cm	Riesgo de rotura, %/año
<4	0
4-4.9	1
5-5.9*	5-10
6-6.9	10-20
7-7.9	20-40
>8	30-50

*El tratamiento quirúrgico se considera el método de elección para aneurismas que miden > 5,0-5,5 cm.

La rotura de un aneurisma aórtico abdominal es indicación de intervención quirúrgica inmediata. Sin tratamiento, la tasa de mortalidad se acerca al 100 %. Con tratamiento, la tasa de mortalidad es de aproximadamente el 50 %. Estas cifras son tan elevadas porque muchos pacientes presentan trombosis coronaria, aterosclerosis cerebrovascular y periférica concomitante. Los pacientes que presentan shock hemorrágico requieren la reposición del volumen circulante y una transfusión sanguínea, pero la presión arterial media no debe superar los 70-80 mmHg, ya que podría aumentar el sangrado. El control preoperatorio de la hipertensión es importante.

El tratamiento quirúrgico está indicado para aneurismas > 5-5,5 cm (cuando el riesgo de ruptura excede el 5-10% por año), a menos que esté contraindicado por condiciones patológicas concomitantes. Las indicaciones adicionales para el tratamiento quirúrgico incluyen el aumento del tamaño del aneurisma > 0,5 cm durante 6 meses independientemente del tamaño, dolor abdominal crónico, complicaciones tromboembólicas o un aneurisma ilíaco o femoral que causa isquemia de la extremidad inferior. Antes del tratamiento, es necesario evaluar la condición de las arterias coronarias (para excluir la cardiopatía isquémica), porque muchos pacientes con aneurisma aórtico abdominal tienen aterosclerosis generalizada y la intervención quirúrgica crea un alto riesgo de complicaciones cardiovasculares. El tratamiento médico apropiado para la cardiopatía isquémica o la revascularización es muy importante para reducir la morbilidad y la mortalidad en el tratamiento del aneurisma aórtico abdominal.

El tratamiento quirúrgico consiste en reemplazar la porción aneurismática de la aorta abdominal con un injerto sintético. Si las arterias ilíacas están afectadas, el injerto debe ser lo suficientemente grande como para cubrirlas. Si el aneurisma se extiende por encima de las arterias renales, estas arterias deben reimplantarse en un injerto o se debe crear un bypass.

La colocación de una endoprótesis dentro del lumen del aneurisma a través de la arteria femoral es un tratamiento alternativo menos invasivo que se utiliza cuando el riesgo quirúrgico de complicaciones es alto. Este procedimiento elimina el aneurisma de la circulación sistémica y reduce el riesgo de rotura. El aneurisma finalmente se cierra con masas trombóticas, y el 50% de los aneurismas disminuyen de diámetro. Los resultados a corto plazo son buenos, pero se desconocen los resultados a largo plazo. Las complicaciones incluyen acodamiento, trombosis, migración de la endoprótesis y la formación de un flujo sanguíneo persistente en el espacio aneurismático después de la colocación de la endoprótesis. Por lo tanto, se debe realizar un seguimiento más estrecho del paciente (con exámenes realizados con mayor frecuencia) después de la colocación de la endoprótesis que después del injerto tradicional. Si no hay complicaciones, se recomiendan estudios de imagen al mes, a los 6 meses, a los 12 meses y, posteriormente, cada año. Las características anatómicas complejas (por ejemplo, un cuello de aneurisma corto debajo de las arterias renales, tortuosidad arterial grave) hacen imposible implantar una endoprótesis en el 30-50% de los pacientes.

La reparación de aneurismas < 5 cm no parece mejorar la supervivencia. Dichos aneurismas deben ser monitoreados con ecografía o TC después de 6 a 12 meses hasta que aumenten de tamaño lo suficiente como para justificar la reparación. No se ha establecido la duración del seguimiento para aneurismas asintomáticos descubiertos incidentalmente. Es importante controlar los factores de riesgo ateroscleróticos, especialmente dejar de fumar y usar antihipertensivos. Si un aneurisma de tamaño pequeño o moderado supera los 5,5 cm y el riesgo preoperatorio de complicaciones es menor que el riesgo estimado de rotura, está indicada la reparación quirúrgica. Se debe discutir detalladamente con el paciente la relación entre el riesgo de rotura y el riesgo preoperatorio de complicaciones.

El tratamiento de los aneurismas micóticos consiste en una terapia antibacteriana activa dirigida al microorganismo y la posterior extirpación del aneurisma. El diagnóstico y el tratamiento tempranos mejoran el pronóstico.