Aneurismas venosos

Un aneurisma se define como el agrandamiento o abultamiento de una parte específica de un vaso, y con mayor frecuencia se trata de una arteria: aorta, arterias coronarias y cerebrales, etc. Con menor frecuencia, pero también se presenta un aneurisma venoso. La patología es mayormente congénita, pero puede ser consecuencia de traumatismos, infecciones o procesos ateroscleróticos. La complicación más común de esta enfermedad es la trombosis venosa profunda y la tromboembolia. El tratamiento es quirúrgico, según indicación médica.

Epidemiología

El aneurisma venoso es un trastorno poco estudiado, descrito por cirujanos vasculares. Su prevalencia es baja; solo se conocen casos clínicos aislados que afectan principalmente a las venas profundas de las extremidades inferiores. Con mayor frecuencia, la patología se complica con tromboembolias.

Se han descrito casos aislados de aneurismas que afectan a las venas safenas superficiales. Hasta la fecha, no se han dilucidado los mecanismos etiológicos y patogénicos exactos del desarrollo de este trastorno.

Actualmente, solo se han reportado doscientos casos de aneurismas de la vena safena en el mundo. La enfermedad afecta tanto a mujeres como a hombres, con mayor frecuencia a personas mayores de 65 años.

La primera descripción de un aneurisma venoso data de 1968. La mayoría de estas patologías son asintomáticas y se convierten en un hallazgo incidental durante la exploración rutinaria de pacientes con trombosis venosa o tromboembolia arterial. Existen descripciones de compresión del nervio peroneo por aneurismas venosos, que se manifiestan con trastornos motores y sensitivos. El tamaño de la dilatación venosa patológica varía y, en ocasiones, alcanza los 80 mm.

Causas aneurismas venosos

Un aneurisma venoso se considera una patología vascular congénita y representa una zona de abultamiento de la pared del vaso con un adelgazamiento gradual. El peligro de esta zona aumenta con el tiempo, a medida que aumenta el riesgo de ruptura. Si la vena dañada por el aneurisma se localiza en el cerebro, es posible que se produzca un accidente cerebrovascular hemorrágico (hemorragia cerebral). El problema también puede manifestarse en forma de dolores de cabeza constantes y convulsiones.

Un aneurisma venoso se desarrolla como resultado de una disfunción local intrauterina que afecta negativamente la formación de la red venosa. Las causas más frecuentes son efectos adversos para el feto durante el embarazo debido a:

• Por exposición a la radiación;
• Infección intrauterina;
• Patologías que acompañan al embarazo (insuficiencia renal crónica, bronquitis asmática, diabetes mellitus, etc.);
• Intoxicación, incluyendo drogas, nicotina, alcohol, medicamentos.

El factor hereditario también juega un papel.

Factores de riesgo

Los siguientes factores aumentan significativamente la probabilidad de formación de un aneurisma venoso:

• Herencia:
  • Algún miembro de la familia inmediata ha tenido una patología vascular similar;
  • Embarazos anteriores han producido niños con aneurismas venosos.
• Efectos adversos sobre el feto (la exposición durante el primer trimestre del embarazo es especialmente importante):
  • Intoxicación por alcohol, nicotina y drogas;
  • Patologías infecciosas, incluida la influenza, COVID-19, infecciones respiratorias agudas;
  • Contacto con pacientes con rubéola;
  • Exposición a medicamentos indeseables (incluida la terapia con antibióticos).
• Otros factores:
  • Exposición a la radiación (tanto durante como antes del embarazo);
  • Efectos nocivos laborales, intoxicación química;
  • Patologías crónicas de la madre (trastornos hormonales y metabólicos, enfermedades sistémicas del tejido conectivo, hipertensión, diabetes mellitus, procesos infecciosos e inflamatorios crónicos).

En cuanto a las patologías infecciosas, el factor de riesgo suele ser la portación asintomática de un patógeno específico por parte de la mujer, por ejemplo, la infección por citomegalovirus, el virus Coxsackie, así como clamidia, ureaplasma y herpesvirus. Durante la gestación, un agente infeccioso afecta negativamente el desarrollo del feto y puede causar anomalías en la formación de algunos órganos y la red vascular, incluyendo aneurismas venosos.

Patogenesia

Un aneurisma venoso es una patología limitada de la red venosa, es decir, de los vasos que transportan sangre al corazón. El más común es el aneurisma de la vena safena, que transporta sangre desde la articulación de la rodilla a través de la zona del muslo. Las venas torácicas y abdominales, así como la red venosa de la cabeza y el cuello, se ven afectadas con mucha menos frecuencia.

Un aneurisma venoso no se diagnostica tan a menudo como los aneurismas arteriales y en la gran mayoría de los casos está oculto o se “esconde” detrás de otras afecciones dolorosas.

El aneurisma de la vena safena mayor en el cuello es poco frecuente y se presenta como una patología congénita. Se observa una pequeña protuberancia en la zona del vaso, sin síntomas pronunciados. Por otro lado, el aneurisma de la vena yugular se considera más común: esta patología es relativamente benigna y prácticamente no representa una amenaza significativa para la vida humana. Si el médico prescribe una intervención quirúrgica en la vena yugular, se debe únicamente a un factor estético. [ 1 ]

Un aneurisma de la vena abdominal puede ocurrir en casi cualquier parte de un vaso venoso del abdomen, siendo el más común el aneurisma de la vena porta, que transporta sangre al hígado, pasando por el estómago, los intestinos, el bazo y el páncreas. El aneurisma de la vena porta hepática es el más peligroso de todos los tipos de protuberancias venosas, ya que puede complicarse con hemorragia gastrointestinal. Esta patología también se conoce como aneurisma de la vena esplénica o aneurisma de la vena porta. [ 2 ], [ 3 ]

Un aneurisma de la vena cava inferior es una patología de un gran vaso que desemboca en la aurícula derecha y recoge sangre venosa de la mitad inferior del torso. La vena cava inferior se forma por la unión de las venas ilíacas izquierda y derecha. [ 4 ], [ 5 ]

El aneurisma de la vena cava superior afecta a un vaso corto que desemboca en la aurícula derecha y recoge sangre de la mitad superior del torso, incluyendo la cabeza, el cuello, los brazos, así como los pulmones y los bronquios. La vena cava superior se forma por la conexión de los vasos braquiales izquierdo y derecho, y se localiza en la zona del mediastino superior. [ 6 ]

El aneurisma de la vena yugular interna es una lesión del vaso sanguíneo más grande que transporta sangre desde la cavidad craneal. Esta vena se extiende desde el seno sigmoideo de la duramadre, se origina en el agujero yugular craneal y desciende hasta la unión esternoclavicular, protegida por el músculo esternoclavicular-papilar. Más allá de la unión esternoclavicular, la vena yugular se une a la vena subclavia para formar el vaso venoso braquial. [ 7 ], [ 8 ]

El aneurisma de la vena safena (pequeño o grande) es una patología del sistema venoso de la pierna. Se encuentra con mayor frecuencia en la zona de la vena safena mayor, que se origina en la vena marginal interna del pie, asciende hasta la tibia, rodea el cóndilo femoral interno y discurre hasta la abertura ovalada de la ingle, donde desemboca en la vena femoral. Con la misma frecuencia se desarrolla un aneurisma de la vena femoral, lo cual es especialmente peligroso debido a la alta incidencia de complicaciones como la embolia pulmonar. El riesgo aumenta si el fragmento patológicamente dilatado se localiza proximal a la vena subarticular. [ 9 ], [ 10 ]

Un aneurisma de la vena coronaria puede manifestarse como una lesión de la vena grande, la vena media, las venas anteriores y las venas pequeñas del corazón. Afortunadamente, esta patología es extremadamente rara. [ 11 ], [ 12 ]

El aneurisma de la vena de Galeno en fetos y recién nacidos es una patología extremadamente congénita en la que la sangre entra en las venas del cerebro bajo una presión excesiva, desviando la red capilar. Esta alteración suele causar hemorragia cerebral, convulsiones y otros problemas neurológicos graves. El pronóstico de esta patología es desfavorable: más del 90 % de los bebés con este diagnóstico fallecen o quedan discapacitados. [ 13 ]

Otra patología poco frecuente es el aneurisma de la vena umbilical, que se presenta en aproximadamente 1 caso por cada 2000 placentas. Este trastorno se acompaña de una dilatación local de la vena umbilical, lo que requiere una estrategia especial para el manejo del embarazo y el parto. Se recomienda la cesárea. [ 14 ], [ 15 ]

Síntomas aneurismas venosos

Los pacientes se quejan de molestias en la zona del aneurisma venoso. La localización más frecuente de la patología es la zona de los isquiotibiales y la cara posterior de la parte inferior de la pierna; se manifiesta por hinchazón de las extremidades tras estar de pie durante un tiempo prolongado o por la tarde.

En algunos casos, existe un curso latente, el aneurisma venoso se descubre por casualidad, por ejemplo, durante el examen de un paciente con venas varicosas, o después del desarrollo de complicaciones en forma de trombosis y tromboembolismo.

El examen externo a veces revela una protuberancia venosa característica, pero esto no siempre es posible. Los aneurismas venosos grandes pueden alcanzar tamaños de hasta 80 mm, lo cual se manifiesta a la palpación mediante la detección de un elemento blando similar a un tumor.

En la gran mayoría de los pacientes, el problema es asintomático.

Complicaciones y consecuencias

El diagnóstico precoz y el tratamiento quirúrgico oportuno son la única manera de prevenir el desarrollo de trombosis de aneurisma venoso y embolia pulmonar, así como la neuropatología y el síndrome de compresión. No debe pensarse que la falta de descripción de una complicación como la rotura de un aneurisma venoso excluya por completo su desarrollo. Por lo tanto, si existen indicaciones para el tratamiento quirúrgico, es necesario realizarlo lo antes posible.

En aproximadamente dos de cada tres casos, se pueden detectar coágulos sanguíneos dentro del aneurisma venoso (especialmente durante la ecografía). El transporte del trombo con la sangre al sistema venoso pulmonar provoca el desarrollo de una embolia pulmonar, una afección potencialmente mortal. En algunos casos, el desprendimiento del trombo provoca trombosis venosa profunda e insuficiencia venosa crónica, y cuando las fibras nerviosas se comprimen, se producen trastornos motores y sensitivos como neuropatías.

Otras posibles complicaciones, dependiendo de la localización del aneurisma venoso, incluyen:

• Trastornos cerebrovasculares, incluidas migrañas, ataques isquémicos transitorios y accidentes cerebrovasculares;
• Abscesos cerebrales, endocarditis;
• Hemorragias cerebrales, pulmonares, hemotórax.

Diagnostico aneurismas venosos

El diagnóstico instrumental se utiliza para diagnosticar aneurismas venosos:

• Angioscopia vascular por ultrasonido;
• Tomografía computarizada con contraste;
• Flebografía de contraste;
• Resonancia magnética.

Durante la exploración física, se debe prestar atención a la simetría de las extremidades, la presencia de trastornos tróficos y la conservación de la pulsación de las arterias principales. Se deben evaluar los síntomas de Moses (dolor a la compresión anteroposterior de la parte inferior de la pierna y ausencia de dolor a la compresión lateral) y de Homans (dolor en los músculos de la pantorrilla en posición supina, con las rodillas flexionadas y los pies en flexión dorsal en la articulación del tobillo).

Se realiza flebografía ascendente y retrógrada para evaluar la longitud del aneurisma de la vena.

Las pruebas son de importancia secundaria, ya que los métodos instrumentales se consideran los más informativos en los aneurismas venosos.

Sin embargo, el médico tratante podrá prescribir:

• Hemograma total con hemoglobina, recuento de leucocitos, COE;
• Análisis general de orina (índice de densidad, presencia de sedimento);
• Coagulograma (calidad de la coagulación sanguínea);
• Análisis bioquímico de sangre (evaluación de la capacidad funcional de los riñones, hígado, así como de la glucemia y las proteínas totales);
• VIH, sífilis, hepatitis viral;
• Determinación de dímero D, tiempo de tromboplastina parcial activada, complejos fibrina-monómero solubles.

El objetivo principal es evaluar la calidad de la coagulación sanguínea.

Diagnóstico diferencial

Un aneurisma venoso se diferencia de las patologías venosas crónicas que incluyen cualquier anomalía funcional o morfológica de la red venosa, incluidas las venas varicosas, la enfermedad postrombótica y la fleboesplasia (angiodisplasia).

• Las venas varicosas se caracterizan por cambios varicosos primarios en los vasos venosos superficiales.
• Las varices se acompañan de una pérdida de elasticidad de las paredes vasculares, lo que conlleva su estiramiento patológico, la formación de dilataciones y abultamientos nodulares, disfunción valvulográfica e inhibición de la circulación venosa.
• El síndrome postrombótico es una condición patológica asociada con daño orgánico a las venas profundas después de una trombosis.
• Angiodisplasia: es un defecto congénito de los vasos sanguíneos.
• La insuficiencia venosa crónica se asocia a un trastorno del flujo sanguíneo a través de las venas, que se manifiesta por hinchazón, aparición de problemas en la piel y, en particular, úlceras tróficas.
• Las flebopatías se acompañan de la aparición de un cuadro de insuficiencia venosa crónica, o de la aparición de signos subjetivos (síndrome doloroso, sensación de pesadez y fatiga) en pacientes que no presentan patologías orgánicas de la red venosa.

Tratamiento aneurismas venosos

Las tácticas terapéuticas para los aneurismas venosos pueden variar. Por ejemplo, en el caso de aneurismas vasculares pequeños, en la mayoría de los casos se limitan a la observación dinámica y al tratamiento sintomático conservador.

Si existe una alta probabilidad de trombosis o tromboembolia, el paciente es derivado a cirugía. La intervención suele planificarse y realizarse en un hospital. Las indicaciones para la cirugía son aneurismas con síntomas patológicos marcados o aneurismas venosos asintomáticos con dilatación de la luz de hasta 20 mm o más.

Se pueden utilizar técnicas quirúrgicas como la escisión tangencial, la resección con autoimplante o anastomosis y la resección con aneurismorrafia. [ 16 ]

Tratamiento farmacológico

Si se detecta un aneurisma venoso, independientemente de su localización, no debe automedicarse. Es necesario consultar previamente con un médico, quien, de ser necesario, le recetará medicamentos, tanto de uso externo como interno.

• Actovegin es un fármaco que activa los procesos metabólicos en los tejidos, mejora la troficidad y estimula los procesos de reparación. Se toma de 1 a 2 comprimidos tres veces al día durante 4 a 6 semanas. Puede presentar reacciones de hipersensibilidad y dispepsia. No se han reportado casos de sobredosis.
• Ceraxone es una solución oral a base de citicolina. Restaura las membranas celulares dañadas y previene la muerte de las estructuras celulares. Es eficaz en el tratamiento de trastornos neurológicos motores y sensitivos de origen vascular. Se toma de 1 a 4 comprimidos al día, según criterio médico. El fármaco suele ser bien tolerado por el organismo; los efectos secundarios se observan solo en casos aislados (dolor de cabeza, cambios en la presión arterial, náuseas).
• Cereton es un fármaco nootrópico colinomimético de acción central que mejora el metabolismo y la circulación sanguínea en el sistema nervioso central. Se utiliza para el tratamiento del aneurisma de la vena cerebral. Tomar 2 cápsulas por la mañana y 1 cápsula por la tarde, a largo plazo, después de las comidas. El fármaco está contraindicado en caso de accidente cerebrovascular asociado con hemorragia, así como en mujeres embarazadas.
• Mexidol es un antioxidante a base de succinato de etil-metil-hidroxipiridina, que se caracteriza por sus pronunciados efectos ansiolíticos, anticonvulsivos y nootrópicos. Mejora la adaptación del organismo a la isquemia y la hipoxia, y también reduce el colesterol sanguíneo. La dosis se determina individualmente, de 250 a 800 mg al día (en 2-3 dosis). Durante el tratamiento, pueden presentarse fluctuaciones en la presión arterial, somnolencia, dolor de cabeza y náuseas.
• Detralex: un fármaco con propiedades venotonizantes y angioprotectoras que reduce la distensibilidad venosa y la venostasis, mejora la microcirculación y el drenaje linfático. Tomar 1 comprimido por la mañana y por la noche, con las comidas. La duración de la toma se acuerda con el médico. Posibles efectos secundarios: diarrea, trastornos digestivos, dolor abdominal. No se ha estudiado el uso del fármaco en niños.

Tratamiento quirúrgico

Según la información de los profesionales, la resección tangencial con venografía lateral es el abordaje más común para los aneurismas venosos: este es el método óptimo en la mayoría de los casos. Sin embargo, se han descrito recurrencias de aneurismas venosos después de dicha cirugía.

Algunos pacientes se someten a la resección del área patológicamente agrandada con la formación de una anastomosis terminal, o a la resección del aneurisma venoso con implantación autovenosa de la vena safena con un segmento de la vena safena interna. Una indicación directa para la intervención es la presencia de un aneurisma sintomáticamente activo o un aneurisma oculto con una luz venosa de más de 20 mm.

La trombosis profunda se convierte en indicación de hospitalización obligatoria. Se prescribe heparina, seguida de tratamiento anticoagulante. Si se observan trastornos circulatorios graves, se recurre a la trombectomía. Los pacientes con embolia pulmonar deben someterse a procedimientos de reanimación y a medidas trombolíticas. La tromboembolia masiva es indicación de tromboembolectomía o fragmentación embólica del catéter.

Prevención

La prevención primaria se centra principalmente en prevenir patologías intrauterinas para asegurar el desarrollo normal del feto. Se deben tener en cuenta las siguientes recomendaciones:

• Las mujeres que planean un embarazo y las que ya lo están deben tomar vitamina _B9 (ácido fólico) para prevenir la formación de patologías como anomalías del tubo neural, hernias cerebrales, hidrocefalia y aneurismas venosos y arteriales. Asimismo, se recomienda a los hombres que planean ser padres que tomen ácido ascórbico, zinc y tocoferol, además de otros para los mismos fines.
• Los futuros padres deben abstenerse de consumir alcohol, drogas y tabaco (incluido el tabaquismo pasivo). Se ha demostrado la correlación entre la intoxicación por alcohol, nicotina y drogas y la frecuencia de trastornos vasculares en los recién nacidos.
• Incluso antes de planificar la concepción, una mujer debe vacunarse contra las infecciones más peligrosas, en particular, la rubéola, la infección por coronavirus y la gripe.

Para las parejas que planean ser padres pronto, es importante consultar con un médico (ginecólogo-obstetra o genetista) con antelación. Un examen preliminar completo será clave para un embarazo y parto exitosos, y para que el bebé nazca sano.

Pronóstico

En muchos casos, los aneurismas venosos se detectan accidentalmente, sin que el paciente siquiera sospeche su presencia. En algunos casos, al tratarse de una etapa inicial de la enfermedad, el problema se somete a la atención de un cardiólogo: se recomienda ajustar la dieta y la actividad física, y se recetan ciertos medicamentos. Esto permite mejorar el pronóstico, prevenir complicaciones y mejorar la calidad de vida del paciente sin recurrir a una cirugía radical.

El principal peligro de los aneurismas venosos reside en sus consecuencias adversas, como tromboflebitis (inflamación de las paredes venosas internas) y trombosis, en la que se forman coágulos en las venas. Su desprendimiento provoca tromboembolia pulmonar, con obstrucción del flujo sanguíneo en la arteria pulmonar.