Atonía uterina

La mayor debilidad de los músculos uterinos, que en la mayoría de los casos es la causa del sangrado prolongado que acompaña a la mujer después del parto, tiene su propio término médico: atonía uterina.

Con un tono muscular normal, el útero contrae los capilares espirales del lecho placentario inmediatamente después de finalizar la atención obstétrica, lo que ayuda a prevenir el sangrado profuso del sistema circulatorio, que penetra con fuerza en los tejidos uterinos. La contracción muscular del útero también contribuye a aliviar este problema. Es principalmente este proceso el que ayuda a prevenir el sangrado profuso de las arterias espirales del lecho placentario. La coagulación sanguínea en esta situación tiene un efecto indirecto. Si la fuerza contráctil de los músculos uterinos se ve afectada, se diagnostica atonía uterina.

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Causas de la atonía uterina

En esencia, la atonía uterina es la pérdida de la capacidad de contracción de los músculos uterinos, lo que provoca una parálisis de este órgano femenino. Los médicos distinguen entre la ausencia total y parcial del tono uterino. Cabe destacar que, en ciertas circunstancias, esta patología puede provocar la muerte de la mujer durante el parto.

Los profesionales médicos han identificado pacientes que corren riesgo de desarrollar atonía uterina, aunque se conocen casos de sangrado uterino grave en mujeres que no corrían riesgo.

Entonces, ¿qué categorías de mujeres se consideran madres problemáticas en términos del riesgo de hemorragia posparto y las probables causas de atonía uterina?

• Las mujeres que han dado a luz con bastante frecuencia, como resultado de un mayor estiramiento del tejido muscular.
• Polihidramnios en una mujer embarazada.
• Si un examen de ecografía muestra un feto grande.
• Iniciación artificial del parto o sobredosis de oxitocina. Administración excesiva de uterotónicos, fármacos destinados a inducir un aborto artificial o a intensificar el parto durante el parto natural.
• Choque hemorrágico.
• Un largo proceso de parto o, por el contrario, una rápida resolución del parto.
• La atonía uterina puede deberse al uso de anestesia general durante una cesárea. Esto es especialmente cierto en el caso de medicamentos que tienen un efecto relajante sobre los músculos del útero.
• Patología congénita de la hematopoyesis, por ejemplo, púrpura trombocitopénica (manifestaciones hemorrágicas en forma de hemorragias bajo la piel y sangrado).
• Si una mujer experimenta una actividad laboral débil.
• Gestosis o toxicosis tardía en una mujer durante el embarazo.
• La administración de sulfato de magnesio aumenta significativamente el riesgo de aparición e intensificación del sangrado.
• Una característica individual del cuerpo de la mujer que se manifiesta en una tendencia a la atonía.
• Acumulación de una cantidad significativa de coágulos de sangre en la cavidad uterina después del paso de la placenta.
• La placenta previa es una patología caracterizada por la adhesión anormal de la placenta a las paredes de las partes inferiores del útero.
• Parto complicado.
• Salida prematura de la placenta de la cavidad uterina.
• Traumatismo en las paredes del útero durante el parto.
• La mujer tiene cicatrices postoperatorias.
• Un defecto genéticamente determinado del sistema neuromuscular del útero, que se manifiesta en inmadurez en el desarrollo, niveles bajos de hormonas del complejo fetoplacentario y disminución de la función ovárica.
• Un proceso inflamatorio que produce cambios patológicos en el miometrio.
• Tumor benigno o maligno.
• Desprendimiento prematuro de una placenta normalmente ubicada.
• Violación del equilibrio de la homeostasis.
• Disminución del tono vascular.
• Alteración del equilibrio del sistema endocrino.
• La embolia es una obstrucción de la luz vascular por un émbolo, es decir, una partícula arrastrada por el flujo sanguíneo, en este caso podría ser líquido amniótico.
• Choque de dolor.

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Síntomas de atonía uterina

El sangrado uterino es parte integral del parto. Durante las cuatro horas posteriores al nacimiento, según han establecido los médicos, la nueva madre pierde en promedio hasta medio litro de este líquido vital (una pérdida de sangre considerable). ¡Y esto es normal! Inmediatamente después del nacimiento del bebé, se coloca una compresa térmica con hielo sobre la mujer en trabajo de parto. Esta criocompresión ayuda a una mujer sana a contraer rápidamente los vasos sanguíneos, lo que detiene el sangrado y acorta la contracción uterina.

Durante los días siguientes, el útero continúa contrayéndose hasta que el órgano alcanza el tamaño que tenía antes de la concepción. Si esto no se observa, estos son los principales síntomas de atonía uterina. Una pérdida de sangre grave, si no se toman medidas de emergencia para detener esta patología, puede provocar anemia grave o incluso la muerte.

Una mujer sana siente físicamente las contracciones uterinas. Se notan con especial intensidad durante los primeros días después del parto. Inmediatamente después de amamantar, la mujer siente una ligera pesadez en la parte baja del abdomen y es natural observar coágulos de sangre saliendo del útero.

La situación se complica cuando la atonía uterina provoca una hemorragia interna oculta. Esto es especialmente peligroso si el proceso pasa desapercibido durante un largo periodo. Este cuadro clínico es precursor de una hemorragia externa grave posterior. Por absurdo que parezca, los médicos afirman que un porcentaje significativamente mayor de mortalidad no se debe a la detención de una hemorragia intensa, sino a los intentos ineficaces de detener una hemorragia débil.

Los principales síntomas de atonía uterina que deben alertar al obstetra que atiende el parto y maneja el puerperio de la mujer son:

• El sangrado uterino es inconsistente y de intensidad variable.
• El líquido no se libera en estado homogéneo, sino con coágulos más densos.
• A la palpación el útero está blando.
• Los parámetros de tamaño del útero aumentan debido a que la sangre se acumula en él.
• Los parámetros del útero están poco reducidos.
• El nivel de excitabilidad espontánea del útero disminuye.
• Se reduce su susceptibilidad a diversos estímulos (mecánicos, farmacológicos, térmicos o químicos).
• En el aparato nervioso del útero se observa un estado límite entre la vida y la muerte de la célula (fase inhibitoria de la parabiosis).
• Visualmente se puede observar la palidez del paciente.
• Se observa un aumento de la frecuencia cardíaca.

El estado físico y psicológico de una mujer depende en gran medida de la intensidad del sangrado, la estabilidad hemodinámica, la cualificación y la experiencia del médico. Y, sobre todo, de la prontitud de la atención médica brindada.

Diagnóstico de la atonía uterina

El síntoma principal de esta enfermedad es el sangrado de intensidad variable, que comienza durante o después del parto. Sin embargo, no vale la pena basar el diagnóstico únicamente en este factor, ya que el flujo de sangre del canal del parto puede indicar sangrado no solo como síntoma de la enfermedad, sino también como un proceso natural incluido en la norma obstétrica. Simplemente, durante el parto, la sangre puede acumularse en el espacio uterino (esto se debe a las características estructurales individuales de este órgano femenino o a su distrofia debido a otros factores). El volumen de líquido puede alcanzar hasta un litro.

Por lo tanto, para descartar dicho sangrado, el obstetra-ginecólogo palpa el abdomen para determinar el tamaño real del útero, ya que el líquido estira adicionalmente las paredes.

Debido al aumento del volumen sanguíneo circulante durante el embarazo, el diagnóstico de atonía uterina suele presentarse en el posparto tras una pérdida de sangre importante. Para confirmar su diagnóstico, el ginecólogo-obstetra palpa el vientre de la parturienta; en caso de atonía, este se encuentra blando. El médico también debe estimar, al menos visualmente, la cantidad de sangre perdida. Esto se realiza durante al menos una hora después de la asistencia obstétrica. Si el profesional sanitario sospecha atonía uterina, se amplía el período para examinar con más detalle los síntomas posparto de la parturienta.

Al examinar el canal del parto con un espéculo ginecológico, el médico puede observar roturas de tejido que afectan la vagina, el cuello uterino y el perineo. Se verifica la reacción de los tejidos uterinos a la reactividad farmacológica y la excitabilidad espontánea. En caso de atonía uterina, estas manifestaciones se atenúan y se vuelven menos perceptibles. El ginecólogo también verifica el estado de la función de hemocoagulación, un complejo sistema de interacción de proteínas sanguíneas, fibrinas y plaquetas, que proporciona una protección fiable al cuerpo de la mujer contra pérdidas sanguíneas graves y de gran volumen en caso de lesiones leves. La alteración de este precario equilibrio puede provocar una disminución de los niveles de plaquetas, protrombina y fibrinógeno en la sangre de la parturienta. En este caso, se observa un aumento de la actividad fibrinolítica con una disminución del tiempo de protrombina. Al examinar la sangre de una mujer con atonía uterina, el ginecólogo-obstetra puede observar la diferenciación entre el fibrinógeno y los productos de degradación de la fibrina. En el contexto de estos cambios, se observa el rápido desarrollo del síndrome DIC (coagulación intravascular diseminada), caracterizado por una violación del índice de coagulación sanguínea debido a la liberación masiva de sustancias tromboplásicas de las células de los tejidos.

En caso de diagnóstico tardío de atonía uterina y falta de tratamiento oportuno y adecuado, la pérdida de sangre aumenta significativamente y puede provocar cambios irreversibles en el cuerpo de la parturienta. Con la progresión de esta patología, la mujer fallece por shock hemorrágico o hemorragia profusa.

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Tratamiento de la atonía uterina

Las tácticas tanto del tratamiento como de la prevención de la atonía uterina son bastante similares. Es difícil clasificar las medidas radicales como métodos preventivos en obstetricia.

Las principales medidas adoptadas para detener el sangrado se pueden dividir en tres tipos según su enfoque funcional:

• Para prevenir el desarrollo o detener rápidamente una enfermedad ya en desarrollo, la prevención o el tratamiento de la atonía uterina comienza con la invasión de oxitocina, cuya concentración suficiente permite acelerar la actividad contráctil del útero, previniendo el desarrollo de la atonía.

La oxitocina pertenece al grupo farmacológico de las hormonas de la hipófisis posterior. Este fármaco se prescribe principalmente por vía intramuscular. Si tras esta administración el efecto terapéutico no se produce o es débil, el médico que atiende puede modificar la vía de administración a intravenosa. En este caso, el fármaco debe administrarse muy lentamente, por goteo (a una velocidad de 125-165 ml/h). La dosis de la solución es de 1 a 3 UI. En el parto por cesárea, la oxitocina se inyecta principalmente directamente en el útero en una cantidad de 5 UI. Si la patología es compleja, la dosis puede aumentarse a 5-10 UI. Este fármaco no se utiliza en forma concentrada, ya que dicha cantidad del principio activo puede provocar hipertensión arterial; por lo tanto, solo se utiliza la solución en terapia terapéutica.

El medicamento está estrictamente contraindicado si se diagnostica mediante ecografía, que suele realizarse inmediatamente antes del parto, una discrepancia entre el tamaño de la pelvis materna y el del bebé, así como una posición incorrecta del feto (transversal u oblicua). No se debe utilizar oxitocina si existe un riesgo real de rotura uterina.

Los análogos de la oxitocina son medicamentos como clostilbegyt, triderm, hidrocortisona, nasonex, utrogestan, noretin, metilergobrevina, metilergometrina, climodieno, ginepristona y otros.

El medicamento uterotónico methergin es administrado por la enfermera en un músculo o una vena, pero muy lentamente, ya que la administración intravenosa rápida puede provocar hipertensión arterial. Este medicamento es muy potente, y su efecto terapéutico se observa a los pocos minutos. La dosis depende de muchos factores, incluyendo la duración de la atención obstétrica.

Si la segunda etapa del parto está en curso (cuando el hombro del recién nacido aparece en el perineo de la madre), se administra metergina por vía intravenosa en una cantidad de 0,1 a 0,2 mg, a más tardar cuando el bebé haya salido por completo. En cesáreas con anestesia general, el fármaco se administra en una cantidad de 0,2 mg.

Si existe una necesidad clínica de repetir el tratamiento, el medicamento puede volver a administrarse dos horas después de la primera inyección.

En caso de cesárea, la methergina se toma inmediatamente después del nacimiento del bebé por vía intravenosa en una cantidad de 0,05–0,1 mg o por vía intramuscular – 0,2 mg.

Este medicamento se prescribe y se toma sólo si la mujer está en un hospital bajo la supervisión constante del médico tratante.

No se debe administrar este medicamento a mujeres que están gestando, en la primera fase del parto (antes de que aparezca la cabeza), ni en caso de nefropatía, sepsis o hipertensión arterial (enfermedad asociada con el estrechamiento patológico de los vasos periféricos), inmediatamente antes de comenzar la lactancia. Se debe prescribir con mucha precaución en caso de disfunción renal y hepática, así como en caso de estenosis de la válvula mitral.

• También se utilizan técnicas de manipulación para activar las contracciones uterinas y reducir el sangrado. Para ello, se realiza un masaje uterino, tras lo cual se venda firmemente el abdomen de la mujer con una venda o ligadura. El masaje se utiliza a menudo como preparación para otras medidas terapéuticas. El vendaje ajustado rara vez se utiliza en la medicina moderna.
• En caso de sospecha o diagnóstico de atonía uterina, el médico recurre a métodos quirúrgicos para aliviar este problema.

Se realiza una laparotomía (laparotomía mediana). Este procedimiento se prescribe si el sangrado no se puede detener con los dos métodos anteriores. Tras abrir el peritoneo, el ginecólogo-obstetra liga las arterias uterinas; en casos particularmente graves, puede darse el caso de que el cirujano decida extirpar el útero.

En caso de sangrado severo, el personal médico debe estar preparado para insertar un catéter en una vena grande y realizar una difusión volumétrica con sangre de donante previamente preparada (incluso en la etapa de seguimiento de la mujer embarazada en la clínica prenatal, el tipo de sangre de la mujer se determina sin falta y se realizan pruebas de compatibilidad inmediatamente antes del parto).

La elección de la táctica para tratar la atonía uterina es estrictamente individual y depende de muchos indicadores diferentes, después de analizarlos solo un especialista calificado puede tomar la decisión correcta, teniendo en cuenta los planes de la madre para el futuro embarazo.

Prevención de la atonía uterina

Las medidas preventivas para prevenir esta patología son similares al tratamiento terapéutico, pero aún existen diferencias. La prevención de la atonía uterina incluye varios puntos:

• La cualificación del ginecólogo-obstetra que asista al parto debe ser suficiente para brindar atención obstétrica de alta calidad: no presione el abdomen al palpar el útero. Para evitar atonía uterina, no tire del cordón umbilical durante la atención obstétrica.
• Si el estado de salud de una mujer la coloca en un grupo de riesgo para esta enfermedad, se le administra oxitocina en una determinada etapa del parto, lo que permite que el útero se contraiga más activamente, deteniendo el sangrado de los vasos sanguíneos.
• Incluso antes de dar a luz, durante el período de gestación, un hematólogo calificado desarrolla una lista de acciones secuenciales para la introducción de glucocorticoides (hormonas esteroides producidas por la corteza suprarrenal) y plasma de donante, que entra en vigor si la mujer en trabajo de parto comienza a sangrar profusamente.

Para evitar la necesidad de utilizar una terapia para la atonía uterina, especialmente una terapia radical, es mejor preparar el cuerpo femenino para el parto con antelación y llevar a cabo medidas preventivas durante el proceso.

Pronóstico de la atonía uterina

Desde tiempos inmemoriales, las mujeres han tenido que dar a luz. Hace apenas cien años, la tasa de mortalidad entre las parturientas era bastante alta, y solo la medicina moderna ha aprendido a abordar muchas patologías que se manifiestan en una mujer embarazada durante la gestación o directamente durante el parto. La atonía uterina es una enfermedad de la que ninguna mujer es inmune. Por lo tanto, solo la alta profesionalidad del equipo médico que atiende el parto y la actitud de la parturienta ante el nacimiento de su hijo pueden hacer que el pronóstico de la atonía uterina sea favorable.

De lo contrario, si la mujer no se registró en la clínica prenatal y no se sometió a los exámenes necesarios (establecer su historial médico, tipo de sangre y prueba de compatibilidad) o el obstetra-ginecólogo que asistió al parto no tenía suficiente experiencia, la situación podría ser grave, incluso fatal para la mujer.

Una mujer, madre, que da a luz a una nueva persona en este momento tan emocionante, puede perder la vida. Esto puede deberse a una atonía uterina, que se manifiesta debido a una combinación de factores durante el posparto. ¿Qué se puede aconsejar a las futuras madres a la luz de este artículo? En primer lugar, el resultado del nacimiento de un bebé depende de la salud, el estilo de vida y la actitud de la futura madre ante el embarazo. Si al principio está sana y siguió todas las recomendaciones del médico durante todo el embarazo, solo se le debe recomendar que elija con antelación la clínica donde desea que nazca su bebé. Al elegir una institución médica especializada, conviene preguntar a las mujeres que ya han pasado por esta etapa en la maternidad sobre la cualificación del personal médico. Si la mujer tiene problemas de salud, es aún más importante acudir a una buena clínica y al médico que asistirá al parto. Así, el riesgo de recibir un diagnóstico de atonía uterina se reducirá significativamente. E incluso si se produce sangrado, un equipo de médicos experimentados hará todo lo posible para resolver este problema lo más rápido posible, ¡manteniendo la salud del bebé y de su madre!