Benzodiacepinas: abuso de benzodiacepinas

Las benzodiazepinas se encuentran entre los medicamentos más utilizados en todo el mundo. Se emplean principalmente para tratar trastornos de ansiedad e insomnio. A pesar de su uso generalizado, el abuso intencional de benzodiazepinas es relativamente poco frecuente. Actualmente, existen datos contradictorios sobre el desarrollo de tolerancia al efecto terapéutico de las benzodiazepinas y la aparición de síntomas de abstinencia al suspenderlas repentinamente. Si se toman benzodiazepinas durante varias semanas, la tolerancia solo se desarrolla en una pequeña proporción de pacientes, por lo que no hay problema en suspender el fármaco si la necesidad de su uso ha desaparecido. Cuando el fármaco se toma durante varios meses, la proporción de pacientes que desarrollan tolerancia aumenta, y pueden aparecer síntomas de abstinencia al reducir la dosis o suspender el fármaco. Al mismo tiempo, es difícil distinguir los síntomas de abstinencia de la reaparición de los síntomas de ansiedad para los que se recetaron benzodiazepinas. Algunos pacientes aumentan la dosis del fármaco con el tiempo porque desarrollan tolerancia a sus efectos sedantes. Sin embargo, muchos pacientes y sus médicos creen que los efectos ansiolíticos de los fármacos persisten incluso después de desarrollar tolerancia al efecto sedante. Además, estos pacientes continúan tomando el fármaco durante muchos años según las indicaciones de sus médicos, sin necesidad de aumentar la dosis, y pueden funcionar eficazmente mientras sigan tomando la benzodiazepina. Por lo tanto, no está claro si se desarrolla tolerancia a los efectos ansiolíticos de las benzodiazepinas. Algunos datos sugieren que no se desarrolla una tolerancia marcada a todos los efectos de las benzodiazepinas, ya que los efectos adversos sobre la memoria que se producen con la administración aguda del fármaco se reproducen en pacientes que las han tomado durante años.

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Síntomas de abstinencia al suspender las benzodiazepinas

• Ansiedad, excitación
• Trastornos del sueño
• Mareo
• convulsiones epilépticas
• Mayor sensibilidad a la luz y los sonidos.
• Parestesias, sensaciones inusuales
• espasmos musculares
• Sacudidas mioclónicas
• Delirio

La Asociación Americana de Psiquiatría ha formado un comité de expertos para elaborar recomendaciones sobre el uso adecuado de las benzodiazepinas. El uso intermitente (solo cuando se presentan los síntomas) previene la tolerancia y, por lo tanto, es preferible al uso diario. Dado que los pacientes con antecedentes de alcoholismo u otra dependencia tienen un mayor riesgo de abuso de benzodiazepinas, se debe evitar el uso crónico de benzodiazepinas en estos pacientes.

Solo una pequeña proporción de pacientes que toman benzodiazepinas por razones médicas comienzan a abusar de estos fármacos. Sin embargo, hay personas que toman benzodiazepinas deliberadamente para obtener un efecto psicoactivo. Entre quienes abusan de las benzodiazepinas, los más populares son los fármacos de efecto rápido (por ejemplo, diazepam o alprazolam). Estas personas a veces simulan enfermedades y obligan a los médicos a recetar el fármaco o a obtenerlo a través de canales ilegales. En la mayoría de las grandes ciudades, las benzodiazepinas se pueden comprar a distribuidores ilegales por 1-2 dólares la pastilla. Cuando se toman sin supervisión, la dosis de los fármacos puede alcanzar cantidades muy significativas, lo que se acompaña del desarrollo de tolerancia a su efecto sedante. Por lo tanto, el diazepam se suele recetar a los pacientes en dosis de 5 a 20 mg/día, mientras que quienes abusan del fármaco lo toman en dosis de hasta 1000 mg/día sin experimentar un efecto sedante significativo.

Quienes abusan de las benzodiazepinas pueden combinarlas con otras drogas para lograr el efecto deseado. Por ejemplo, suelen tomar diazepam 30 minutos después de tomar metadona; como resultado, experimentan una euforia que no se logra con ninguna de las drogas por separado. Aunque hay casos en los que una benzodiazepina ilegal es la droga principal, los adictos la usan con mayor frecuencia para reducir los efectos secundarios de su droga principal o los síntomas de abstinencia al suspenderla. Por ejemplo, los adictos a la cocaína suelen tomar diazepam para aliviar la irritabilidad y la excitación que les causa la cocaína, y los adictos a los opioides usan diazepam y otras benzodiazepinas para aliviar los síntomas de abstinencia si no pueden obtener su droga preferida a tiempo.

Barbitúricos y otros sedantes no benzodiazepínicos

El uso de barbitúricos y otros sedantes no benzodiazepínicos ha disminuido significativamente en los últimos años gracias a que los fármacos de nueva generación han demostrado ser más eficaces y seguros. El abuso de barbitúricos causa muchos de los mismos problemas que el abuso de benzodiazepinas y se trata de forma similar.

Dado que los fármacos de este grupo se recetan a menudo como hipnóticos a pacientes con insomnio, los médicos deben ser conscientes de los posibles peligros de dicho tratamiento. El insomnio rara vez es de naturaleza primaria, excepto cuando se asocia a una situación estresante de corta duración. Los trastornos del sueño suelen ser un síntoma de una enfermedad crónica (por ejemplo, depresión) o representan un cambio natural en la necesidad de dormir relacionado con la edad. El consumo de sedantes puede afectar negativamente la estructura del sueño y, posteriormente, provocar el desarrollo de tolerancia a este efecto. Al suspender los sedantes, puede producirse insomnio de rebote, que es más grave que antes del tratamiento. Este insomnio inducido por fármacos requiere desintoxicación con una reducción gradual de la dosis.

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Intervención farmacológica

Si los pacientes que han estado tomando benzodiazepinas durante un tiempo prolongado según lo prescrito por su médico desean suspender el tratamiento, el proceso de reducción gradual de la dosis puede tardar varios meses. La desintoxicación puede realizarse de forma ambulatoria; pueden presentarse síntomas, pero en la mayoría de los casos son leves. Si los síntomas de ansiedad reaparecen, se pueden utilizar fármacos no benzodiazepínicos como la buspirona, pero suelen ser menos eficaces que las benzodiazepinas en este tipo de pacientes. Algunos expertos recomiendan cambiar al paciente a una benzodiazepina de acción prolongada, como el clonazepam, durante la desintoxicación. En esta situación, también se recomiendan otros fármacos, como los anticonvulsivos carbamazepina y fenobarbital. No se han realizado estudios controlados que comparen la eficacia de diferentes tratamientos. Dado que los pacientes que han estado tomando dosis bajas de benzodiazepinas durante muchos años no suelen experimentar efectos secundarios, el médico y el paciente deben decidir conjuntamente si conviene la desintoxicación o cambiar a otro ansiolítico.

En caso de sobredosis o para detener la acción de las benzodiazepinas de acción prolongada utilizadas en anestesia general, se puede utilizar flumazenil, un antagonista específico de los receptores de benzodiazepinas. También se utiliza para aliviar los síntomas de abstinencia persistentes al suspender el tratamiento con benzodiazepinas de acción prolongada. Se cree que el flumazenil puede restaurar la función de los receptores estimulados por benzodiazepinas durante un tiempo prolongado, pero esta suposición no está respaldada por datos de investigación.

En pacientes con antecedentes de abuso deliberado de benzodiazepinas, la desintoxicación suele realizarse en un entorno hospitalario. El abuso de benzodiazepinas suele formar parte de una dependencia combinada de alcohol, opioides o cocaína. La desintoxicación puede ser un problema clínico-farmacológico complejo, que requiere el conocimiento de las características farmacológicas y farmacocinéticas de cada sustancia. Puede faltar información anamnésica fiable, a veces no tanto porque el paciente sea deshonesto con el médico, sino porque realmente desconoce qué sustancia obtuvo de un vendedor ambulante. Los fármacos de desintoxicación no deben prescribirse siguiendo un recetario; su dosis debe determinarse mediante una titulación cuidadosa y observación. Por ejemplo, los síntomas de abstinencia al suspender una benzodiazepina pueden no manifestarse hasta la segunda semana de hospitalización, cuando el paciente sufre una crisis epiléptica.

Dependencia combinada

Al realizar el complejo proceso de desintoxicación en pacientes dependientes de opioides y sedantes, la regla general es estabilizar inicialmente al paciente con respecto a los opioides con metadona y luego concentrarse en los aspectos más peligrosos de la abstinencia de sedantes. La dosis de metadona depende del grado de dependencia de opioides. Generalmente se administra una dosis de prueba de 20 mg y luego se ajusta según sea necesario. La desintoxicación de opioides puede iniciarse después de que se hayan abordado las sustancias más peligrosas. Se puede utilizar una benzodiazepina de acción prolongada (p. ej., diazepam, clonazepam o clorazepato) o un barbitúrico de acción prolongada (p. ej., fenobarbital) para tratar la abstinencia de sedantes. La dosis se individualiza mediante la administración de una serie de dosis de prueba y la monitorización de su efecto para determinar el nivel de tolerancia. En la mayoría de los casos, el procedimiento de desintoxicación combinada puede completarse en 3 semanas, pero algunos pacientes que abusan de grandes dosis de sustancias psicoactivas o tienen trastornos mentales concomitantes requieren un tratamiento más prolongado. Tras la desintoxicación, la prevención de recaídas requiere un programa de rehabilitación ambulatoria a largo plazo, como en el tratamiento del alcoholismo. No se han encontrado métodos específicos que sean útiles para la rehabilitación de personas con dependencia a los sedantes. Al mismo tiempo, es evidente que ciertos trastornos mentales, como la depresión o la esquizofrenia, requieren un tratamiento adecuado.