Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El cáncer de cavidad nasal y senos paranasales es más frecuente en hombres. Entre las causas que influyen en la frecuencia del cáncer en esta zona, también influyen factores profesionales. La incidencia de cáncer de cavidad nasal y senos paranasales es especialmente alta entre los ebanistas. En estos últimos, el riesgo de muerte es 6,6 veces mayor que en el resto de la población.

La etnia de los pacientes con tumores malignos en esta localización es importante. Los grupos étnicos que representan a la población indígena de las regiones oriental y sudoriental del país se caracterizan por una alta proporción de enfermedades con tumores malignos en la cavidad nasal y los senos paranasales.

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Síntomas del cáncer de cavidad nasal y de senos paranasales

En las primeras etapas, la enfermedad es asintomática. Por lo tanto, por ejemplo, el cáncer de seno maxilar en estadio I-II se detecta durante una antrotomía por sospecha de poliposis de este seno o sinusitis crónica. Los primeros signos de las primeras etapas del cáncer de cavidad nasal son dificultad para respirar por la mitad correspondiente de la nariz y secreción sanguinolenta. Además, durante la rinoscopia anterior, es fácil detectar un tumor localizado en la mitad correspondiente de la nariz.

En caso de cáncer de las celdillas del laberinto etmoidal, los primeros síntomas son sensación de pesadez en la zona afectada y secreción serosa-purulenta de la cavidad nasal. A medida que el proceso se propaga, se observa deformación del esqueleto facial. Así, en caso de cáncer del seno maxilar, aparece hinchazón en la zona de su pared anterior, y en caso de cáncer de las celdillas del laberinto etmoidal, en la parte superior de la nariz con desplazamiento del globo ocular. Durante este período, en caso de cáncer de todas las partes de la cavidad nasal y de los senos paranasales, aparece secreción serosa-purulenta, a veces con sangre. Puede presentarse dolor de intensidad variable, que, si el tumor se localiza en las partes posteriores del seno maxilar y se afecta la fosa pterigopalatina, es de naturaleza neurálgica. Este tipo de dolor también se presenta en sarcomas de estas localizaciones, incluso en procesos limitados. En procesos generalizados, cuando establecer el diagnóstico no es difícil, pueden aparecer síntomas como diplopía, ensanchamiento de la raíz nasal, cefalea intensa, hemorragia nasal y agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales.

Determinar la dirección de crecimiento del tumor del seno maxilar es importante tanto para el diagnóstico y el pronóstico como para la elección del método quirúrgico. Sus secciones anatómicas se determinan según el esquema de Ongren mediante los planos frontal y sagital, lo que permite dividir los senos en cuatro segmentos anatómicos: superior-interno, superior-externo, inferior-interno e inferior-externo.

Clasificación del cáncer de cavidad nasal y senos paranasales

Según la Clasificación Internacional de Tumores Malignos (6ª edición, 2003), el proceso canceroso se designa con símbolos: T - tumor primario, N - metástasis regionales, M - metástasis a distancia.

Clasificación clínica TNM de los tumores malignos de la nariz y los senos paranasales.

• T - tumor primario:
• Tx – datos insuficientes para evaluar el tumor primario;
• T0 - no se detecta tumor primario:
• Tis - carcinoma preinvasivo (corcinoma in situ).

Seno maxilar:

• T1: el tumor está limitado a la membrana mucosa de la cavidad sin erosión ni destrucción del hueso.
• T2 - tumor que causa erosión o destrucción del hueso del seno maxilar y las alas del hueso esfenoides (excluyendo la pared posterior), incluida extensión al paladar duro y/o al meato nasal medio;
• T3 - el tumor se extiende a cualquiera de las siguientes estructuras: la porción ósea de la pared posterior del seno maxilar, tejidos subcutáneos, piel de la mejilla, paredes inferior o medial de la órbita, fosa pterigopalatina, celdas etmoidales:
• T4 - el tumor se extiende a cualquiera de las siguientes estructuras: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales (otros, rama maxilar del nervio trigémino), nasofaringe, clivus del cerebelo.

Cavidad nasal y celdas etmoidales:

• T1 - el tumor se extiende a un lado de la cavidad nasal o las células etmoidales con o sin erosión ósea;
• T2 - el tumor se extiende a ambos lados de la cavidad nasal y áreas adyacentes dentro de la cavidad nasal y células etmoidales con o sin erosión ósea;
• T3 - el tumor se extiende a la pared medial o al piso de la órbita, seno maxilar, paladar, placa etmoidal;
• T4a - el tumor se extiende a cualquiera de las siguientes estructuras: estructuras orbitarias anteriores, piel de la nariz o las mejillas, mínimamente a la fosa craneal anterior, alas del hueso esfenoides, senos esfenoidales o frontales;
• T4b - el tumor invade cualquiera de las siguientes estructuras: vértice orbitario, duramadre, cerebro, fosa craneal media, nervios craneales (excepto la rama maxilar del nervio trigémino), nasofaringe, clivus del cerebelo,

N - ganglios linfáticos regionales:

• Nx: datos insuficientes para evaluar los ganglios linfáticos regionales;
• N0 - no hay signos de lesiones metastásicas de los ganglios linfáticos;
• N1 - metástasis en un ganglio linfático del lado afectado hasta 3,0 cm en su dimensión mayor;
• N2 - metástasis en un ganglio linfático del lado afectado hasta 6,0 cm en su dimensión mayor, o metástasis en varios ganglios linfáticos del lado afectado hasta 6,0 cm en su dimensión mayor, o metástasis en los ganglios linfáticos del cuello de ambos lados o del lado opuesto hasta 6,0 cm en su dimensión mayor;
• N2a - metástasis en un ganglio linfático del lado afectado hasta 6,0 cm:
• N2b - metástasis en varios ganglios linfáticos del lado afectado hasta 6,0 cm;
• N2c - metástasis en los ganglios linfáticos del cuello en ambos lados o en el lado opuesto hasta 6,0 cm en su dimensión mayor;
• N3 - metástasis en ganglios linfáticos de más de 6,0 cm en su dimensión mayor.

Nota: Los ganglios linfáticos de la línea media se consideran ganglios del lado afectado.

M - metástasis a distancia:

• Mx - datos insuficientes para determinar metástasis a distancia;
• M0 - sin signos de metástasis a distancia;
• M1 – hay metástasis a distancia.

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Diagnóstico del cáncer de la cavidad nasal y de los senos paranasales

En la actualidad, no existen dudas sobre la necesidad de un diagnóstico integral de los tumores malignos de la cavidad nasal y de los senos paranasales utilizando, además del examen de rutina, fibra óptica, TC y RMN, así como otros métodos modernos.

El examen de los pacientes debe comenzar con un estudio exhaustivo de la anamnesis, que permita aclarar la naturaleza de sus quejas, el momento y la secuencia de aparición de los síntomas. A continuación, se procede a la exploración y palpación del esqueleto facial y del cuello. Se realiza una rinoscopia anterior y posterior, y en ocasiones, un examen digital de la nasofaringe.

En esta etapa, la fibroscopia se realiza tanto a través de las fosas nasales anteriores como de la nasofaringe. Un fibroscopio flexible con un sistema óptico complejo permite un estudio detallado con aumento de todas las secciones de los órganos especificados, una evaluación de la naturaleza de la lesión tumoral y el estado de los tejidos circundantes. El pequeño tamaño del dispositivo y el control remoto del extremo distal del fibroscopio permiten no solo examinar todas las secciones de la cavidad nasal y los senos paranasales, sino también tomar material específico para el examen citológico e histológico. Las características de diseño del dispositivo permiten el uso de grabación de video a color, así como la fotografía y la filmación, lo cual es importante para obtener documentación objetiva. Se puede realizar una biopsia tumoral utilizando un fibroscopio. El contenido de información del método de fibroscopia es del 93%.

La tomografía computarizada, basada en el principio de crear una imagen de rayos X de órganos y tejidos mediante una computadora, permite determinar con mayor precisión la ubicación, el tamaño, el patrón de crecimiento, el estado de los tejidos circundantes y los límites de destrucción del tumor. En términos de importancia, este método de investigación es equivalente al descubrimiento de los rayos X, como lo demuestra la concesión del Premio Nobel en 1979 a sus creadores, A. M. Cormak (EE. UU.) y G. H. Haunsfield (Inglaterra). Este método se basa en la obtención de una sección axial delgada, similar a las "secciones de Pirogov", de los órganos y tejidos del cuerpo al pasar un haz de rayos X en abanico a través de ella. Al examinar la cavidad nasal y los senos paranasales, la tomografía comienza a nivel de la base del cráneo.

TC para tumores localizados en los senos paranasales y la cavidad nasal. Permite determinar con precisión la ubicación y el tamaño del tumor, así como el grado de invasión de los tejidos circundantes, difícilmente accesibles con otros métodos de exploración instrumental. Proporciona una idea clara de la relación del tumor con el seno maxilar, el laberinto etmoidal, el seno esfenoidal y las fosas pterigopalatina e infratemporal, para identificar la destrucción de las alas del hueso esfenoides y las paredes de la órbita, así como el crecimiento tumoral hacia la cavidad craneal. Los datos de la TC también sirven para evaluar la eficacia del tratamiento.

Imágenes por resonancia magnética.

El método se basa en la posibilidad de registrar señales de diferentes frecuencias que emanan del núcleo de hidrógeno en respuesta a la acción de pulsos de radiofrecuencia en un campo magnético. Esto proporciona una señal de resonancia magnética lo suficientemente intensa como para la obtención de imágenes. La obtención de una imagen multiplanar proporciona una mejor orientación espacial y mayor claridad que con la TC.

La resonancia magnética es buena para detectar neoplasias, especialmente de tejidos blandos, y permite evaluar el estado de los tejidos adyacentes.

La verificación morfológica del tumor ocupa un lugar muy importante, ya que sin un diagnóstico preciso es imposible elegir un método de tratamiento adecuado.

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Tratamiento del cáncer de la cavidad nasal y de los senos paranasales

Los métodos de tratamiento para tumores malignos de la cavidad nasal y los senos paranasales, así como sus indicaciones, han experimentado cambios significativos en los últimos años. La extirpación quirúrgica de tumores, que comenzó a utilizarse como tratamiento independiente hace más de 100 años, solo ofrece resultados satisfactorios en lesiones limitadas. En procesos generalizados, los resultados del tratamiento quirúrgico son insatisfactorios, y la tasa de supervivencia no supera el 10-15%. La introducción de la radioterapia mediante instalaciones gamma remotas ha mejorado ligeramente los resultados, aumentando la tasa de supervivencia al 20-25%. Sin embargo, la radioterapia como método de tratamiento independiente ha resultado ineficaz, y la tasa de supervivencia a cinco años con su uso no supera el 18%.

Actualmente, el método de tratamiento combinado es generalmente aceptado.

En la primera etapa, se administra radioterapia preoperatoria. Para tumores malignos de los senos maxilares, se suelen utilizar los campos anterior y externo-lateral. La irradiación se realiza diariamente 5 veces por semana con una dosis única de 2 Gy. La dosis total de ambos campos es de 40-45 Gy. Cabe destacar que aumentar la dosis preoperatoria a 55-60 Gy permite aumentar la tasa de supervivencia a cinco años en un 15-20%.

En los últimos años, la quimioterapia se ha combinado con radioterapia preoperatoria, utilizando platino y fluorouracilo. Los regímenes de tratamiento farmacológico varían considerablemente, pero para los carcinomas de células escamosas de cabeza y cuello, y en particular para los tumores de los senos paranasales, se utilizan los siguientes:

• 1º, 2º, 3er día - fluorouracilo a razón de 500 mg/m2 ^de superficie corporal, 500 mg por vía intravenosa, mediante chorro de aire;
• Día 4 - preparaciones de platino a razón de 100 mg/m2 ^de superficie corporal por vía intravenosa, goteo durante 2 horas con una carga de agua de solución de cloruro de sodio al 0,9%.

Para aliviar las náuseas y los vómitos se utilizan antieméticos como: ondansetrón, granisetrón, tropisetrón.

Así, se realizan dos cursos de quimioterapia con un intervalo de 3 semanas e inmediatamente después del segundo curso comienza la radioterapia.

Para potenciar la radioterapia durante su realización se utiliza platino según el siguiente esquema: cisplatino 100 mg/m2 ^{por vía intravenosa} cada semana, goteo a goteo según el método estándar.

La cirugía se realiza 3 semanas después de finalizar el tratamiento de radiación o quimiorradiación.

En caso de cáncer nasal, en el caso de un proceso limitado localizado en la zona del fondo de la nariz y el tabique nasal, es posible utilizar el acceso intraoral con disección de la mucosa de las partes anteriores del vestíbulo de la boca entre los premolares (método de Rouget).

Se separan los tejidos blandos hacia arriba desde el borde inferior del seno piriforme y se diseca la mucosa de la cavidad nasal. Se diseca la parte cartilaginosa del tabique nasal, lo que permite desplazar la parte externa de la nariz y el labio superior hacia arriba y exponer la base de la cavidad nasal. Con este abordaje, es posible extirpar ampliamente la neoplasia de la base de la cavidad nasal y del tabique nasal dentro de los tejidos sanos.

Cuando el tumor se localiza en las secciones inferiores de la pared lateral de la cavidad nasal, el abordaje más conveniente es el abordaje externo de Denker. Se realiza una incisión cutánea a lo largo de la superficie lateral de la nariz desde el nivel del lagrimal, envolviendo el ala nasal, generalmente con una disección del labio superior. Se realiza una incisión de la membrana mucosa a lo largo del pliegue transicional del vestíbulo de la cavidad oral en el lado afectado, sobrepasando ligeramente la línea media y separando los tejidos blandos hasta el nivel del borde inferior de la órbita. En este caso, se exponen la pared anterior del maxilar superior y el borde de la abertura piriforme en toda su longitud. Se extirpan las paredes anterior y medial del seno maxilar con la escisión de los cornetes nasales inferior y, si está indicado, medio. El alcance de la operación en la cavidad nasal depende de la prevalencia del tumor.

En caso de cáncer de células del laberinto etmoidal, se utiliza el abordaje de Moore. Se incide el tejido facial a lo largo del borde medial de la órbita, la vertiente nasal con el borde del ala y la porción cartilaginosa se desplaza hacia un lado. A continuación, se extirpan el proceso frontal del maxilar, el hueso lagrimal y parcialmente los huesos nasales. Se extirpan las células del laberinto etmoidal y se revisa el seno esfenoidal. Si está indicado, cuando es necesario ampliar el alcance de la operación, este abordaje puede utilizarse para extirpar la pared lateral de la cavidad nasal, abrir el seno maxilar y también para revisar el seno frontal.

Seno maxilar.

Dado que los tumores malignos de esta localización representan el 75-80% de todas las neoplasias de la cavidad nasal y el curso de la enfermedad en las etapas iniciales es asintomático, el alcance de la operación es de naturaleza combinada extendida y es posible eliminar todas las neoplasias de esta área.

La incisión cutánea se realiza desde el lagrimal a lo largo de la curvatura nasal. Posteriormente, se corta el ala nasal y se continúa a través del labio superior, a lo largo del surco nasolabial. En caso de exenteración simultánea de la órbita, la incisión especificada se complementa con una superior a lo largo de la línea de las cejas.

La electrorresección mandibular se realiza mediante coagulación bipolar por etapas del tumor, seguida de la extirpación de tejido con pinzas y asa eléctrica. Al finalizar la operación, se coagula la superficie de la herida con un electrodo monoactivo. Para una coagulación uniforme de las estructuras óseas del maxilar superior entre dos incisiones eléctricas, se debe realizar con gasas pequeñas de 1 x 1 cm humedecidas con una solución de cloruro de sodio al 0,9 %. De no realizarse, solo se produce una carbonización superficial de los tejidos.

Durante el proceso de electroresección, para evitar el sobrecalentamiento, es necesario arrojar periódicamente servilletas empapadas en una solución fría de cloruro de sodio al 0,9% sobre los tejidos coagulados.

La cavidad postoperatoria se rellena con una gasa con una pequeña cantidad de yodoformo. El defecto del paladar duro y el proceso alveolar se cubre con una placa protectora, confeccionada con antelación teniendo en cuenta el volumen de la intervención quirúrgica. Se aplican suturas a la piel con una aguja traumática con hilo de poliamida. En la mayoría de los casos, no se debe aplicar un vendaje en la cara. Tras el tratamiento con una solución de verde brillante al 1%, la línea de sutura se deja abierta.

En caso de metástasis regionales, estas se eliminan mediante escisión fascial del tejido del cuello o mediante la operación de Krail.

Es necesario corregir la disfunción masticatoria, deglutoria y de fonación, así como los defectos estéticos que surgen tras una intervención de tal envergadura. Para corregir los defectos estéticos, se utiliza una técnica protésica maxilofacial compleja de tres etapas. Se instala una placa protectora en el campo quirúrgico. Dos o tres semanas después de la operación, se instala una prótesis de conformación y, dos o tres meses después, una prótesis definitiva con obturador, que impide que los tejidos blandos de la región infraorbitaria y la mejilla se hundan. La prótesis por etapas, junto con las clases con un logopeda, reduce significativamente los defectos funcionales y de fonación.

Pronóstico del cáncer de cavidad nasal y senos paranasales

En el cáncer de cavidad nasal y senos paranasales, el pronóstico es desfavorable. Al mismo tiempo, un método combinado con quimiorradioterapia preoperatoria y electrorresección de tejidos en esta zona durante el tratamiento quirúrgico permite una curación a los cinco años en el 77,5 % de los casos. Con resección cruenta, incluso con el tratamiento combinado, la curación a los cinco años no supera el 25-30 %.