Traumatismo craneoencefálico

El traumatismo craneoencefálico (TEC) es un daño físico al tejido que altera temporal o permanentemente la función cerebral. El diagnóstico se realiza clínicamente y se confirma mediante estudios de imagen (principalmente tomografía computarizada, aunque la resonancia magnética tiene valor adicional en algunos casos). El tratamiento inicial consiste en apoyar la respiración, la oxigenación y la presión arterial para prevenir daños mayores. Posteriormente, se puede considerar la cirugía y la rehabilitación.

El traumatismo craneoencefálico (TCE) es un tipo de lesión en la cabeza en la que, además de dañar los tejidos blandos de la cabeza y el cráneo, también se lesiona el cerebro. El traumatismo craneoencefálico puede ser consecuencia del impacto directo en la cabeza de un factor mecánico o de su impacto indirecto durante una parada repentina durante un movimiento corporal rápido (por ejemplo, durante una caída) o en caso de una aceleración brusca.

Una lesión cerebral traumática puede causar daños estructurales de diversos tipos. Los cambios estructurales pueden ser macro o microscópicos, según el mecanismo de la lesión y la fuerza del impacto.

Un paciente con una lesión cerebral traumática menos grave puede no presentar daños estructurales importantes. Los síntomas de una lesión cerebral traumática varían considerablemente en cuanto a gravedad y consecuencias. Las lesiones suelen clasificarse como abiertas o cerradas.

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Epidemiología

El traumatismo craneoencefálico es uno de los tipos de lesiones más comunes (30-50% de todas las lesiones traumáticas), es la principal causa de muerte y discapacidad en personas menores de 45 años y ocupa el primer lugar en la estructura de la patología neuroquirúrgica.

En tiempos de guerra, la principal causa de traumatismo craneoencefálico son diversas lesiones por armas de fuego y explosivos, mientras que en tiempos de paz, las lesiones causadas por el transporte, el hogar y la industria. Según estudios epidemiológicos, la incidencia de traumatismo craneoencefálico en países económicamente desarrollados alcanza un promedio de 4 a 6 casos por cada 1000 habitantes. Según la OMS, el número de casos de traumatismo craneoencefálico aumenta anualmente un 2%, lo que se asocia al aumento del número de vehículos, la rápida urbanización y un nivel de cultura de comportamiento no siempre suficiente entre todos los usuarios de la vía pública.

En Estados Unidos, aproximadamente 1,4 millones de personas sufren una lesión cerebral traumática (LCT) cada año; casi 50.000 mueren y unos 80.000 sobrevivientes quedan discapacitados permanentemente. Las causas de LCT incluyen accidentes automovilísticos y de transporte (p. ej., accidentes de bicicleta y peatones), caídas (especialmente en adultos mayores y niños pequeños), violencia y lesiones deportivas.

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Síntomas lesión cerebral

Reconocer la naturaleza de la lesión en el TCE suele ser difícil. Normalmente, los síntomas de una lesión cerebral traumática consisten en los siguientes síndromes, que se manifiestan en distintos grados en ciertas formas de daño cerebral:

1. Síntomas cerebrales generales (pérdida o alteración del conocimiento, dolor de cabeza, náuseas, vómitos, amnesia).
2. Síntomas focales (persistentes o transitorios).
3. Síndrome astenovegetativo (fluctuaciones del pulso y de la presión arterial, hiperhidrosis, palidez, acrocianosis, etc.).
4. Síndrome meníngeo o síntomas de meningismo.
5. Síndrome de dislocación.

La pérdida o alteración de la consciencia es uno de los principales síntomas cerebrales generales en el TCE. La naturaleza de estas alteraciones se evalúa tradicionalmente mediante la Escala de Coma de Glasgow.

Síntomas de una lesión cerebral traumática

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Formas

Con base en la experiencia de las principales clínicas neuroquirúrgicas, se elaboró una clasificación unificada del TCE. Esta se basa en la naturaleza y el grado del daño cerebral, ya que, en la mayoría de los casos, estos criterios determinan la evolución clínica, las estrategias de tratamiento y el pronóstico. Todas las clasificaciones modernas se basan en la propuesta en el siglo XVIII por el científico francés Jacques Petit, quien distinguió entre conmoción cerebral (comotio cerebri), contusión cerebral (contusio cerebri) y compresión cerebral (compressio cerebri). Se realizaron cambios y adiciones a la clasificación, que amplió la clasificación original, basándose en las principales disposiciones de la medicina moderna.

Dependiendo de la naturaleza del daño a las cubiertas externas del cráneo y la posibilidad de infección del contenido de su cavidad, se distinguen dos tipos principales de lesión:

1. Lesión craneoencefálica cerrada (no hay violaciones de la integridad de la bóveda craneal o hay heridas superficiales de tejidos blandos, sin daño a la aponeurosis, incluso en presencia de fracturas de los huesos de la bóveda craneal).
2. Traumatismo craneoencefálico abierto (daño a los tejidos blandos del cráneo, acompañado de daño a la aponeurosis, fracturas de los huesos de la base del cráneo que atraviesan los senos paranasales y fracturas con licorrea). Con este tipo de lesión, existe un riesgo real de complicaciones infecciosas derivadas del contenido de la cavidad craneal. El traumatismo craneoencefálico cerrado representa un promedio del 70-75% de todos los TCE.

Las lesiones craneoencefálicas abiertas, dependiendo del daño a la última barrera de acceso al cerebro, la duramadre, se dividen de la siguiente manera:

1. Penetrante (se produce una violación de la integridad de la duramadre, incluidas fracturas de los huesos de la base del cráneo, que se acompañan de fuga de líquido cefalorraquídeo).
2. No penetrante (se preserva la integridad de la duramadre).

Según la presencia de lesiones concomitantes se distinguen las siguientes formas de TCE:

1. Aislado (sin daño extracraneal).
2. Combinado (combinación de traumatismo craneoencefálico con daño mecánico en otras partes del cuerpo. Dependiendo de la zona del daño se puede distinguir traumatismo craneoabdominal, craneotorácico, craneofacial, craneovertebral, craneoesquelético, etc.).
3. Combinado (combinación de TCE con lesiones no mecánicas: lesiones químicas, por radiación, tóxicas y térmicas).

Dependiendo del tipo y naturaleza del daño cerebral, se distinguen las siguientes formas clínicas de TCE:

1. Conmoción cerebral.
2. Contusión cerebral:
   • leve;
   • gravedad moderada;
   • grado grave (a veces, dependiendo de los síntomas predominantes, se distinguen las formas extrapiramidales, diencefálicas, mesencefalobulbares y cerebroespinales).
3. Compresión cerebral:
   • compresión sin contusión cerebral;
   • compresión del cerebro por contusión.
4. Lesión axonal difusa del cerebro.
5. Compresión de la cabeza.

Algunos científicos también proponen distinguir entre daño cerebral difuso (conmoción cerebral, lesión axonal difusa) y focal (contusión, compresión). Sin embargo, esta clasificación no ha tenido una amplia aceptación.

Dependiendo de la gravedad, el TCE se divide en:

• leve (conmoción cerebral y contusión cerebral leve);
• gravedad moderada (contusión cerebral moderada, compresión crónica y subaguda del cerebro);
• grave (contusión cerebral grave, compresión cerebral aguda, lesión axonal difusa).

Un grupo especial de TCE son las heridas por arma de fuego, muchas de las cuales son penetrantes y varían según el tipo de proyectil, tipo de arma de fuego, trayectoria del canal de la herida, etc. Las heridas por arma de fuego tienen su propia clasificación separada:

• ciegos (38,5%):
  • simple;
  • segmentario;
  • radial;
  • diametral;
• a través de (4,5%):
  • segmentario;
  • diametral;
• tangentes (45,9%);
• rebote (11,1%).

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Complicaciones y consecuencias

Tras un traumatismo craneoencefálico mecánico, se produce una compleja cadena de reacciones patológicas en todos los componentes del cerebro y las vías de conducción, que se engloban en el concepto de "enfermedad cerebral traumática". En primer lugar, una lesión cerebral se caracteriza por una alteración de la consciencia como manifestación de una alteración en la conexión neuronal. Cualquier lesión craneoencefálica provoca trastornos hemodinámicos cerebrales, lo cual constituye una de las principales causas del desarrollo de las llamadas consecuencias remotas del TCE. En ocasiones, se necesitan meses e incluso años para su normalización.

Estos trastornos pueden agravar los daños mecánicos: daños al tejido nervioso: los trastornos circulatorios causan necrosis secundaria alrededor del primario (por contusión cerebral) y requieren un tratamiento enérgico para prevenirlo.

El traumatismo craneoencefálico se caracteriza por una disfunción primaria (asociada con daño directo a los centros correspondientes del sistema nervioso central) y secundaria (causada por las peculiaridades de la evolución clínica del traumatismo craneoencefálico). La más importante de estas es la disfunción respiratoria. El flujo de impulsos patológicos a los pulmones durante una lesión cerebral grave provoca una alteración de su circulación sanguínea, lo que a menudo conduce al desarrollo de neumonía en las víctimas con una aparición temprana y una evolución progresiva persistente. Las víctimas con formas graves de TCE experimentan trastornos pronunciados de la función endocrina, se producen trastornos metabólicos graves y, en ocasiones, hemorragia gastrointestinal, úlceras perforadas en el estómago e intestinos, entre otras complicaciones graves.

Pronóstico y consecuencias de la lesión cerebral traumática

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Diagnostico lesión cerebral

Los principales objetivos del examen de un paciente con TCE son: determinar el tipo de lesión (cerrada, abierta, penetrante) y la naturaleza del daño cerebral (conmoción cerebral, contusión, compresión, lesión axonal difusa); aclarar la causa de la compresión (hematoma, fractura deprimida, etc.); determinar la gravedad del estado del paciente; evaluar la naturaleza del daño óseo, la gravedad del estado somático y neurológico general del paciente.

Uno de los componentes más importantes en el diagnóstico del TCE es el principio de la observación dinámica del paciente. El estado del paciente, especialmente en casos graves de TCE, puede cambiar rápidamente, principalmente con la aparición de síntomas de compresión cerebral, por lo que su evaluación neurológica constante puede ser decisiva. Al mismo tiempo, hoy en día es imposible concebir el diagnóstico del TCE sin métodos de investigación adicionales modernos, entre los que la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM) presentan ventajas indiscutibles.

Para establecer y aclarar el diagnóstico, los pacientes con TCE se someten a una serie de exámenes.

Métodos de examen obligatorios:

1. Examen general del paciente.
2. Recopilación de anamnesis de la enfermedad (información sobre el momento y mecanismo de la lesión).
3. Examen neurológico.
4. Radiografía del cráneo (craneografía) en al menos dos proyecciones.
5. Ecocefalografía.
6. Estudios de neuroimagen (TC, RM).
7. Punción lumbar (en ausencia de síntomas de luxación cerebral),
8. Si no es posible realizar estudios de neuroimagen se colocan trépanos de búsqueda diagnóstica.

Métodos de examen adicionales:

1. Pruebas de laboratorio:
   • análisis general de sangre y orina;
   • análisis de sangre bioquímico;
   • análisis del líquido cefalorraquídeo.
2. Examen por especialistas afines:
   • oftalmólogo;
   • otorrinolaringólogo;
   • traumatólogo.

La realización de este complejo de exámenes permite obtener información objetiva y completa sobre el estado del cerebro (presencia de focos contusionales, hemorragias intracraneales, signos de dislocación cerebral, estado del sistema ventricular, etc.). Al mismo tiempo, a pesar de las evidentes ventajas de los métodos de neuroimagen, la craneografía no ha perdido su valor diagnóstico, ya que permite identificar fracturas de cráneo, cuerpos extraños metálicos y otros signos craneográficos (secundarios) derivados de esta patología.

Tipos de fracturas de cráneo:

1. Dependiendo del estado de los tejidos blandos:
   • cerrado;
   • abierto.
2. Por localización:
   • convexital;
   • basal.
3. Por mecanismo de lesión:
   • derecho;
   • indirecto.
4. Por forma:
   • lleno;
   • incompleto.
5. Por apariencia:
   • lineal;
   • fragmentación;
   • hundido;
   • perforado;
   • fragmentado;
   • formas especiales (disparo, creciente, rotura de costura, cóncava).

Si no es posible realizar una TC o una RMN, en el diagnóstico del TCE se debe dar preferencia a la ecoencefalografía (determinación del desplazamiento del eco-M medio) y a la realización de trépanos exploratorios diagnósticos.

En casos de TCE grave, es importante monitorizar la presión intracraneal para administrar el tratamiento adecuado y prevenir las complicaciones más graves. Para ello, se utilizan sensores especiales de medición de presión, que se instalan en el espacio epidural mediante trépano. Con el mismo fin, se realiza la cateterización de los ventrículos laterales del cerebro.

Diagnóstico de la lesión cerebral traumática

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Tratamiento lesión cerebral

Al brindar primeros auxilios a pacientes con TCE, el primer paso debe ser normalizar la respiración y prevenir la aspiración de vómito y sangre, que suele ocurrir en pacientes inconscientes. Para ello, es necesario colocar a la víctima de lado o inclinar la cabeza hacia un lado, y asegurarse de que la lengua no se hunda hacia atrás. Se deben limpiar las vías respiratorias de moco, sangre y vómito; se debe intubar si es necesario; y se debe asegurar una ventilación adecuada si la respiración es insuficiente. Paralelamente, se toman medidas para detener la hemorragia externa y mantener la actividad cardiovascular. La hemorragia puede detenerse en la etapa prehospitalaria presionando el vaso, aplicando un vendaje compresivo o ligándolo. Los pacientes con traumatismo craneoencefálico grave deben ser trasladados urgentemente a un hospital especializado.

En ausencia de indicaciones para el tratamiento quirúrgico del paciente (en caso de conmoción cerebral, contusión cerebral, lesión axonal difusa), se llevan a cabo medidas conservadoras, cuya naturaleza está determinada por la forma clínica y la gravedad de la condición del paciente con TCE, la gravedad de los síntomas neurológicos (hipo o hipertensión intracraneal, accidentes cerebrovasculares, trastornos de la circulación del líquido cefalorraquídeo, etc.), así como las complicaciones concomitantes, la edad de la víctima, la anamnesis y otros factores.

Los cuidados intensivos para el TCE grave incluyen principalmente medidas para normalizar la función respiratoria y combatir el edema cerebral. En casos de contusión cerebral grave con aplastamiento y edema pronunciado, se utilizan fármacos antienzimáticos, antihipoxantes y antioxidantes, fármacos vasoactivos y glucocorticosteroides. Los cuidados intensivos también incluyen el mantenimiento de los procesos metabólicos mediante nutrición enteral (por sonda) y parenteral, la corrección de los trastornos del equilibrio ácido-base y hidroelectrolítico, la normalización de la presión osmótica y coloidal, el sistema de hemostasia, la microcirculación, la termorregulación, y la prevención y el tratamiento de complicaciones inflamatorias y tróficas. Para normalizar y restaurar la actividad funcional cerebral, se prescriben psicofármacos, incluyendo nootrópicos y sustancias GABAérgicas, así como agentes que normalizan el intercambio de neurotransmisores.

Las medidas de cuidado de pacientes con TCE incluyen la prevención de úlceras por presión y neumonía hipostática, gimnasia pasiva para prevenir la formación de contracturas en las articulaciones de las extremidades.

El tratamiento quirúrgico del traumatismo craneoencefálico incluye el tratamiento quirúrgico primario de las lesiones abiertas, la detención del sangrado y la eliminación de la compresión cerebral y la fuga de líquido cefalorraquídeo. En todos los tipos de traumatismo craneoencefálico con daño de tejidos blandos, se realiza el tratamiento quirúrgico primario de la herida y se administra toxoide antitetánico.

La intervención quirúrgica también se utiliza en casos de complicaciones postraumáticas: supuración de una herida cerebral, abscesos, hidrocefalia traumática, síndrome epiléptico, defectos óseos extensos, complicaciones vasculares (fístula carótido-cavernosa) y una serie de otros cambios.

Tratamiento de la lesión cerebral traumática

Rehabilitación después de una lesión cerebral traumática

La rehabilitación es un sistema de medidas destinadas a restaurar las funciones deterioradas, adaptar al paciente al entorno y a su participación en la vida social. La implementación de estas medidas comienza en el período agudo de la lesión craneoencefálica. Para ello, se realizan las siguientes tareas:

1. organización de las condiciones más favorables para la restauración de la actividad de las estructuras dañadas reversiblemente y la restauración estructural y funcional de la integridad de los tejidos y órganos dañados como resultado del crecimiento y la reproducción de elementos específicos del tejido nervioso;
2. prevención y tratamiento de complicaciones de los sistemas respiratorio y cardiovascular;
3. Prevención de contracturas secundarias en miembros paréticos.

La implementación de las tareas mencionadas se facilita mediante un conjunto de medidas: farmacoterapia, terapia de ejercicios y terapia ocupacional. Ante complicaciones incapacitantes del traumatismo craneoencefálico, es necesaria la reorientación profesional del paciente.

El pronóstico del traumatismo craneoencefálico es un componente tan esencial de la historia clínica como el diagnóstico. Al alta hospitalaria, se evalúan los resultados funcionales inmediatos y se pronostican los resultados finales del tratamiento, lo que determina el conjunto de medidas médicas y sociales para optimizarlos.

Uno de los eslabones importantes del sistema integral de rehabilitación de las personas discapacitadas que han padecido una afección como el traumatismo craneoencefálico es la rehabilitación profesional, que consiste en la orientación psicológica de la persona discapacitada a la actividad laboral que le indica su estado de salud, recomendaciones laborales sobre empleo racional, formación y reciclaje profesional.

Rehabilitación después de una lesión cerebral traumática