Cistinuria

La cistinuria es un defecto hereditario de los túbulos renales que altera la reabsorción del aminoácido cistina, aumenta su excreción urinaria y provoca la formación de cálculos de cistina en las vías urinarias. Los síntomas incluyen cólico renal debido a la formación de cálculos y, posiblemente, infección urinaria o síntomas de insuficiencia renal. El diagnóstico se basa en la determinación de la excreción urinaria de cistina. El tratamiento de la cistinuria incluye aumentar el volumen diario de líquidos ingeridos y alcalinizar la orina.

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Causas de la cistinuria

La cistinuria se hereda de forma autosómica recesiva. En portadores heterocigotos, puede observarse un aumento de la excreción urinaria de cistina, pero rara vez es suficiente para formar cálculos.

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Fisiopatología de la cistinuria

El defecto principal es una limitación de la reabsorción tubular de cistina en los riñones, lo que aumenta su concentración en la orina. La cistina es poco soluble en orina ácida, por lo que si su concentración en la orina excede su solubilidad, se forman cristales de cistina en la orina, que a su vez forman cálculos de cistina.

La reabsorción de dos aminoácidos esenciales (lisina, ornitina y arginina) también se ve afectada, lo cual no causa problemas significativos, ya que estos aminoácidos tienen un sistema de transporte alternativo independiente del sistema de transporte de cistina. Además, estos aminoácidos son más solubles en la orina que la cistina, y su mayor excreción no provoca la precipitación de cristales ni la formación de cálculos. Su absorción en el intestino delgado (y la absorción de cistina) también se reduce.

Síntomas de la cistinuria

Los síntomas de cistinuria, más comúnmente cólico renal, suelen aparecer entre los 10 y 30 años. Pueden desarrollarse infecciones urinarias e insuficiencia renal debido a uropatía obstructiva.

Los cálculos de cistina radiopacos se forman en la pelvis renal o la vejiga urinaria. Los cálculos coraliformes son comunes. La cistina puede estar presente en la orina en forma de cristales hexagonales de color amarillo-marrón. Un exceso de cistina en la orina se puede detectar mediante la prueba del nitroprusiato de cianuro. El diagnóstico se confirma detectando una excreción diaria de cistina superior a 400 mg/día (normalmente inferior a 30 mg/día).

Tratamiento de la cistinuria

Finalmente, suele desarrollarse insuficiencia renal terminal. La reducción de las concentraciones urinarias de cistina reduce el daño renal. Esto se logra aumentando el volumen urinario. La ingesta de líquidos debe ser suficiente para producir una diuresis de aproximadamente 3 a 4 litros por día. La hidratación es especialmente importante por la noche, cuando disminuye el pH urinario. La alcalinización de la orina a un pH superior a 7,4 con bicarbonato de sodio o potasio 1 mEq/kg por vía oral dos veces al día y acetazolamida 5 mg/kg (hasta 250 mg) por vía oral por la noche aumenta significativamente la solubilidad de la cistina. Si la ingesta elevada de líquidos y la alcalinización urinaria no reducen la formación de cálculos, se pueden probar otros agentes. La penicilamina (7,5 mg/kg 4 veces al día y 250 a 1000 mg por vía oral 4 veces al día en niños mayores) es eficaz, pero los efectos tóxicos limitan su uso. Aproximadamente la mitad de los pacientes presentan manifestaciones tóxicas como fiebre, exantema, artralgia o, con menos frecuencia, síndrome nefrótico, pancitopenia o reacciones similares al LES. La cistinuria puede tratarse con captopril (0,3 mg/kg por vía oral 3 veces al día), aunque no es tan eficaz como la penicilamina, aunque es significativamente menos tóxica.