Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica es una combinación de endoscopia (para localizar y canular la ampolla de Vater) e imágenes radiográficas tras la inyección de medio de contraste en la vía biliar y el conducto pancreático. Además de obtener imágenes de la vía biliar y el páncreas, la CPRE permite obtener imágenes del tracto gastrointestinal superior y la zona periampular, así como realizar biopsias o intervenciones quirúrgicas (p. ej., esfinterotomía, extracción de cálculos biliares o colocación de stents en la vía biliar).

Para realizar con éxito una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y obtener radiografías de alta calidad, además de endoscopios y catéteres, se requiere un equipo de televisión de rayos X y agentes radiopacos. En la mayoría de los casos, la CPRE se realiza con endoscopios con óptica lateral. En pacientes sometidos a resección gástrica mediante el método Bilroth-II, se deben utilizar endoscopios con óptica de extremo o biselada para realizar la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Los requisitos de los equipos de rayos X son muy altos. Deben proporcionar control visual durante el estudio, obtener colangiopancreatografías de alta calidad en diversas etapas y un nivel aceptable de irradiación del paciente durante el estudio. Para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, se utilizan diversos agentes radiopacos hidrosolubles: verografin, urografin, angiografin, triombrast, etc.

Indicaciones para la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica:

1. Enfermedades crónicas de los conductos biliares y pancreáticos.
2. Sospecha de presencia de cálculos en los conductos.
3. Pancreatitis crónica.
4. Ictericia mecánica de génesis desconocida.
5. Sospecha de tumor de la zona pancreatoduodenal.

Preparación de pacientes para colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

Los sedantes se prescriben el día anterior. Por la mañana, el paciente acude en ayunas. La premedicación se administra 30 minutos antes del examen: por vía intramuscular, 0,5-1 ml de sulfato de atropina al 0,1%, metacina o solución de platifilina al 0,2%, 1 ml de solución de promedol al 2%, 2-3 ml de solución de difenhidramina al 1%. Es inaceptable el uso de fármacos que contengan morfina (morfina, omnopon) como analgésicos narcóticos, ya que causan espasmo del esfínter de Oddi. La clave para un examen exitoso es una buena relajación del duodeno. Si no es posible lograr esto y persiste la peristalsis, no se debe iniciar la canulación de la papila duodenal mayor (MDP). En este caso, es necesario administrar adicionalmente fármacos que inhiben la función motora del intestino (buscopan, benzohexonio).

Metodología para la realización de colangiopancreatografía retrógrada endoscópica.

La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica incluye las siguientes etapas:

1. Revisión del duodeno y papila duodenal mayor.
2. Canulación de la papila duodenal mayor y administración de prueba de un agente de radiocontraste.
3. Realce de contraste de uno o ambos sistemas ductales.
4. Radiografía.
5. Monitorización de la evacuación del agente de contraste.
6. Realizar medidas para prevenir complicaciones.

Evaluación de la papila duodenal mayorLa forma, el tamaño, los cambios morfológicos, el tipo y el número de orificios son fundamentales tanto para el diagnóstico de enfermedades duodenales (tumores, papilitis, estenosis de la papila) como para la evaluación de las relaciones anatómicas y topográficas del intestino, la papila duodenal gruesa y los sistemas de conductos. La naturaleza de la secreción de la papila es fundamental para identificar patologías del sistema biliar: pus, sangre, masilla, granos de arena y parásitos.

Durante el examen endoscópico del duodeno, la papila se encuentra en la pared interna de la porción descendente del intestino cuando se observa desde arriba. La revisión detallada de la papila es difícil con peristalsis pronunciada y estrechamiento de esta sección causado por cáncer de cabeza de páncreas, cáncer primario de duodeno, páncreas agrandado en pancreatitis crónica. De gran importancia práctica es la detección de dos papilas del duodeno: grande y pequeña. Se pueden diferenciar por localización, tamaño y naturaleza de la secreción. La papila grande se encuentra distalmente, la altura y el diámetro de su base varían de 5 a 10 mm, la bilis se secreta a través de la abertura en el ápice. La papila pequeña se encuentra aproximadamente a 2 cm proximalmente y más cerca del frente, su tamaño no excede los 5 mm, la abertura no está contorneada y la secreción no es visible. Rara vez, ambas papilas se encuentran una al lado de la otra. En estos casos la pancreatografía es más segura y a menudo más exitosa, ya que si el contraste a través de la papila mayor falla, se puede realizar a través de la papila menor.

Al inicio del examen, se examinan el duodeno y la papila duodenal mayor con el paciente en decúbito lateral izquierdo. Sin embargo, en esta posición, la papila suele ser visible en la proyección lateral, lo que dificulta no solo la canulación, sino también su examen detallado, especialmente en pacientes sometidos a cirugía de las vías biliares. Una posición frontal conveniente de la papila duodenal mayor para la canulación y la radiografía a menudo solo se puede lograr con el paciente en decúbito abdominal. En algunos casos (en presencia de divertículos, en pacientes tras cirugía de las vías biliares extrahepáticas), la papila duodenal mayor solo puede colocarse en una posición conveniente para la canulación en la posición del lado derecho.

Canulación de la papila duodenal mayor y administración de prueba de agente de contraste.El éxito de la canulación de la ampolla de la papila duodenal mayor y la administración selectiva de contraste del sistema ductal correspondiente depende de muchos factores: una buena relajación del duodeno, la experiencia del investigador, la naturaleza de los cambios morfológicos en la papila, etc. Un factor importante es la posición de la papila duodenal mayor. La canulación solo se puede realizar si se ubica en el plano frontal y el extremo del endoscopio se inserta por debajo de la papila, de modo que se visualice de abajo a arriba y la abertura de la ampolla sea claramente visible. En esta posición, la dirección del conducto biliar común será de abajo a arriba en un ángulo de 90°, y la del conducto pancreático, de abajo a arriba y hacia adelante en un ángulo de 45°. Las acciones del investigador y la efectividad de la canulación selectiva dependen de la naturaleza de la fusión de los sistemas ductales y de la profundidad de inserción de la cánula. El catéter está precargado con un agente de contraste para evitar errores de diagnóstico. Debe insertarse lentamente, determinando con precisión la apertura de la ampolla por su aspecto característico y la salida de bilis. Una canulación apresurada puede resultar ineficaz debido al traumatismo de la papila y al espasmo de su esfínter.

Cuando las aberturas de los conductos biliar y pancreático se encuentran separadas en la papila, para contrastar el primero, se inserta el catéter en la esquina superior de la abertura en forma de hendidura, y para rellenar el segundo, en la esquina inferior, dándole la dirección indicada. Con la variante ampular de la BDS, para llegar a la desembocadura del conducto biliar, es necesario insertar el catéter de abajo a arriba doblando el extremo distal del endoscopio y moviendo el elevador. Este se deslizará por la superficie interna del techo de la papila duodenal mayor y lo elevará ligeramente, lo cual es claramente perceptible, especialmente cuando el conducto biliar y el duodeno se unen en un ángulo agudo y existe una sección intramural larga del colédoco. Para llegar a la desembocadura del conducto pancreático, se avanza el catéter insertado en la abertura de la ampolla, tras haber introducido previamente un medio de contraste. Mediante las técnicas indicadas, es posible contrastar selectiva o simultáneamente los conductos biliar y pancreático.

En pacientes sometidos a cirugía (en particular, coledocoduodenostomía), a menudo es necesario contrastar selectivamente los conductos, no solo a través de la desembocadura de la papila duodenal mayor, sino también a través de la abertura de la anastomosis. Solo un estudio tan complejo permite identificar la causa de las afecciones dolorosas.

El control radiográfico de la posición del catéter es posible con la introducción de 0,5-1 ml de medio de contraste. Si la profundidad de la canulación es insuficiente (menos de 5 mm) y el sistema de conductos está obstruido en la zona baja (cerca de la ampolla) por un cálculo o un tumor, la colangiografía puede no ser eficaz. Cuando la cánula se encuentra en la ampolla de la papila duodenal mayor, se pueden contrastar ambos sistemas de conductos, mientras que con su introducción profunda (10-20 mm), solo uno.

Si solo se contrasta el conducto pancreático, se debe intentar obtener una imagen de los conductos biliares introduciendo el medio de contraste al retirar el catéter y realizando repetidas canulaciones superficiales (3-5 mm) de la ampolla de la papila duodenal mayor, dirigiendo el catéter hacia arriba y hacia la izquierda. Si la cánula se inserta 10-20 mm y el medio de contraste no es visible en los conductos, significa que está apoyado contra la pared del conducto.

La cantidad de medio de contraste necesaria para la colangiografía varía y depende del tamaño de las vías biliares, la naturaleza de la patología, las cirugías previas, etc. Generalmente, basta con introducir entre 20 y 40 ml de medio de contraste. Su excreción es lenta, lo que permite tomar radiografías en las proyecciones más convenientes que visualmente elija el médico. La concentración de las primeras porciones del medio de contraste introducidas durante la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica no debe superar el 25-30 %. Esto ayuda a evitar errores en el diagnóstico de coledocolitiasis debido a la obstrucción de los cálculos con medios de contraste altamente concentrados.

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