¿Cómo se puede prevenir el ictus isquémico?

Cribado

Para la prevención del accidente cerebrovascular isquémico, es de importancia práctica la detección de los factores de riesgo y las condiciones patológicas que conducen al desarrollo de isquemia focal aguda e infarto cerebral.

Considerando la estrecha relación entre las lesiones obstructivas de las arterias braquiocefálicas y el desarrollo de ictus isquémico, así como el amplio desarrollo de métodos quirúrgicos para la prevención de accidentes cerebrovasculares, una dirección prometedora es el uso de métodos de diagnóstico por ultrasonido para la detección de lesiones en las arterias braquiocefálicas, con la consiguiente implementación de un conjunto de medidas preventivas, incluyendo métodos quirúrgicos. Generalmente, la detección de lesiones obstructivas de las arterias braquiocefálicas se realiza en personas mayores de 40 años una o dos veces al año. La detección de cardiopatías, en particular la fibrilación auricular, también se reconoce como una tarea importante en la prevención del ictus isquémico.

Prevención primaria del ictus isquémico

El objetivo principal del sistema de prevención del ictus es reducir la morbilidad y la mortalidad generales. Las actividades de prevención primaria del ictus se basan en la estrategia social poblacional para la prevención de enfermedades cerebrovasculares a nivel estatal (estrategia de masas) y la prevención médica (estrategia de alto riesgo).

La estrategia de masas consiste en lograr cambios positivos en cada persona de la población general mediante la intervención en los factores de riesgo modificables. La estrategia de alto riesgo implica la identificación temprana de pacientes de grupos con alto riesgo de ictus (p. ej., con hipertensión arterial o estenosis hemodinámicamente significativa de la arteria carótida interna) con posterior tratamiento preventivo farmacológico y (si es necesario) quirúrgico vascular, lo que puede reducir la incidencia de ictus en un 50%. La prevención del ictus debe ser individualizada e incluir medidas no farmacológicas, tratamiento farmacológico específico o quirúrgico vascular.

Los esfuerzos para mejorar la salud de la nación están determinados por cuatro estrategias principales: desarrollo de políticas nacionales, fortalecimiento del potencial organizativo y de recursos humanos, difusión de información y capacitación de médicos de atención primaria.

La estrategia masiva (poblacional) tiene como objetivo informar a la población sobre los factores de riesgo modificables asociados al estilo de vida y la posibilidad de corregirlos. Las medidas preventivas incluyen la información a la población sobre los factores de riesgo a través de los medios de comunicación y la distribución de folletos y carteles especiales, así como la realización de exámenes médicos de acuerdo con el algoritmo de prevención primaria. Según este algoritmo, según los resultados de los exámenes y las consultas con especialistas específicos, los pacientes se asignan a diferentes grupos de dispensarios:

• Grupo A - prácticamente sanos (repetir examen después de 2-3 años);
• Grupo B - individuos con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero sin manifestaciones clínicas de trastornos neurológicos, así como pacientes en los que se detectó ruido carotídeo durante la auscultación de los vasos del cuello;
• Grupo B - pacientes con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares y manifestaciones clínicas de trastornos neurológicos.

Así, en base a los resultados del examen, se identifica un contingente de pacientes más susceptibles al desarrollo de enfermedades cerebrovasculares: la categoría de alto riesgo, grupos B y C.

A los pacientes de los grupos de alto riesgo (B y C) con factores de riesgo relacionados con el estilo de vida se les deben dar recomendaciones dirigidas a mantener un estilo de vida saludable: dejar de fumar, reducir el consumo de alcohol, comer alimentos saludables y seguir una dieta, aumentar la actividad física, mantener un índice de masa corporal inferior a 25 kg/m2 ^o reducir el peso corporal en un 5-10% del peso inicial.

La normalización de la presión arterial puede reducir el riesgo de sufrir un accidente cerebrovascular en un 40%, el nivel de presión objetivo debe ser inferior a 140/90 mm Hg, siendo especialmente importante el nivel de presión diastólica.

En la diabetes, es importante mantener niveles óptimos de glucosa en sangre.

A los pacientes con fibrilación auricular se les prescriben anticoagulantes (generalmente warfarina) o agentes antiplaquetarios (ácido acetilsalicílico).

En casos de estenosis de la arteria carótida superior al 60%, incluso asintomática, se considera la posibilidad de una endarterectomía, teniendo en cuenta la edad del paciente y el riesgo de complicaciones postoperatorias. En los últimos años, se ha utilizado la angioplastia vascular (colocación de stents).

Es importante destacar la importancia de dejar de fumar o reducir significativamente el número de cigarrillos que fuma, ya que el riesgo de ictus es de 1 a 6 veces mayor en fumadores que en no fumadores. Durante el primer año después de dejar de fumar, el riesgo de ictus isquémico disminuye un 50% y, después de 2 a 5 años, vuelve al nivel de riesgo de los no fumadores.

El efecto protector del ejercicio físico está relacionado en parte con la reducción del peso corporal y de la presión arterial, así como con su papel en la reducción de los niveles de fibrinógeno y el aumento de la actividad fibrinolítica del activador del plasminógeno tisular en el plasma sanguíneo, las concentraciones de lipoproteínas de alta densidad y la tolerancia a la glucosa.

Se debe aconsejar a todos los pacientes que reduzcan su consumo de sal de mesa, aumenten su consumo de frutas y verduras, y consuman pescado al menos dos veces por semana. Las personas que consumen pescado graso y salmón de 2 a 4 veces por semana tienen un 48 % menos de riesgo de accidente cerebrovascular que quienes consumen pescado solo una vez por semana.

En los últimos 5 años, se han implementado varios programas de prevención primaria de enfermedades vasculares: programas para combatir la hipertensión arterial, un programa nacional para la prevención integral de enfermedades no transmisibles (CINDI) y un programa de reconocimiento médico de la población en edad laboral con identificación de grupos de riesgo y medidas de prevención. La introducción de la prevención primaria permite prevenir al menos 150 casos de ictus por cada 100.000 personas en un período de 3 a 5 años.

Prevención secundaria del ictus isquémico

Ahora se ha establecido que la probabilidad de desarrollar un accidente cerebrovascular recurrente en pacientes que han sobrevivido a un accidente cerebrovascular alcanza el 30%, lo cual es 9 veces más alto que en la población general. Se ha demostrado que el riesgo global de un accidente cerebrovascular recurrente en los primeros 2 años después de un accidente cerebrovascular es del 4-14%, con un accidente cerebrovascular isquémico recurrente desarrollándose en el 2-3% de los sobrevivientes durante el primer mes, en el 10-16% durante el primer año, y luego alrededor del 5% anualmente. La frecuencia de un accidente cerebrovascular recurrente durante el primer año varía para diferentes variantes clínicas de infarto cerebral: con infarto total en la cuenca carotídea es del 6%, en la cuenca lacunar - 9%, con infarto parcial en la cuenca carotídea - 17%, con infarto en la cuenca vertebrobasilar - 20%. Las personas que han sufrido accidentes isquémicos transitorios también tienen un riesgo similar. En el primer año, el riesgo absoluto de ictus es de alrededor del 12% en estudios poblacionales y del 7% en series hospitalarias, el riesgo relativo es 12 veces mayor comparado con pacientes de la misma edad y sexo sin accidente isquémico transitorio.

Se ha demostrado que la prevención secundaria individualizada del ictus reduce el riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes entre un 28 y un 30 %. En general, los costes económicos de la prevención del ictus son significativamente inferiores a los costes necesarios para el tratamiento y la rehabilitación médica y social de los pacientes que han sufrido un ictus, así como a su pensión por discapacidad. Los datos presentados demuestran la importancia de desarrollar un sistema adecuado para prevenir los accidentes cerebrovasculares recurrentes.

Los datos de numerosos estudios internacionales y revisiones sistemáticas demuestran, por lo general, la eficacia de una de las estrategias de prevención secundaria del ictus, mientras que el mayor resultado se puede lograr mediante un conjunto de medidas preventivas. Un programa integral de prevención secundaria del ictus se basa en los principios de la medicina basada en la evidencia y un enfoque politerapéutico. Incluye cuatro estrategias: hipotensora (diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina), antitrombótica (antiagregantes plaquetarios, anticoagulantes indirectos), hipolipemiante (estatinas) y tratamiento quirúrgico para la estenosis de la arteria carótida (endaterectectomía carotídea).

Hasta la fecha se han identificado los siguientes enfoques para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular:

• selección individual de un programa de medidas preventivas en función de los factores de riesgo, tipo y variante clínica del ictus padecido y enfermedades concomitantes;
• combinación de diversos efectos terapéuticos;
• continuidad y duración del tratamiento preventivo.

El objetivo de la prevención secundaria del ictus cerebral, basada en un enfoque individualizado de las medidas terapéuticas, es reducir el riesgo de ictus cerebral recurrente y otras patologías vasculares (por ejemplo, infarto de miocardio, trombosis vascular periférica, embolia pulmonar, etc.) y aumentar la esperanza de vida de los pacientes. Se considera que la disminución de la incidencia de ictus recurrente y el aumento de la esperanza de vida son criterios directos adecuados para evaluar la eficacia de las medidas terapéuticas.

Los criterios que determinan la elección de la estrategia de prevención secundaria del ictus cerebral son los siguientes:

• factores de riesgo de accidente cerebrovascular;
• tipo patogénico del ictus, tanto actual como previamente padecido;
• resultados de exámenes instrumentales y de laboratorio, incluida una evaluación del estado de las principales arterias de la cabeza y los vasos intracerebrales, el sistema cardiovascular, las propiedades reológicas de la sangre y la hemostasia;
• enfermedades concomitantes y su terapia;
• seguridad, tolerancia individual y contraindicaciones para el uso de un medicamento en particular.

La prevención secundaria individual del ictus debe iniciarse en el hospital a partir del segundo o tercer día de evolución de la enfermedad. Si no se recomendó la prevención secundaria en el hospital o el paciente recibió tratamiento en casa, un neurólogo en una policlínica seleccionará el tratamiento basándose en una exploración adicional (si no se ha realizado previamente), que incluye ECG, monitorización Holter si es necesario (para descartar alteraciones transitorias del ritmo y detectar fibrilación auricular), así como ecografía (para determinar el grado de estenosis de las arterias principales de la cabeza) y un estudio del espectro lipídico sanguíneo (para determinar la hiperlipidemia). Tras seleccionar el tratamiento, un médico general controla al paciente en una policlínica una vez cada tres meses durante el primer año y, posteriormente, cada seis meses. Durante las visitas, se evalúa el estado del paciente y se analiza todo lo ocurrido desde la última visita (trastornos vasculares, hospitalizaciones, efectos secundarios).

Terapia antihipertensiva

La hipertensión arterial es el factor de riesgo más importante de ictus cerebral. Un metaanálisis de los resultados de cuatro ensayos clínicos aleatorizados que estudiaron la eficacia de los diuréticos y el betabloqueante atenolol en la hipertensión arterial en pacientes que habían sufrido un ictus, independientemente de su presión arterial, reveló una disminución insignificante del 19 % en la frecuencia de accidentes cerebrovasculares repetidos; es decir, solo se observó una tendencia a una menor incidencia de ictus repetidos en el contexto de una disminución de la presión arterial.

Se ha demostrado que hoy en día los fármacos antihipertensivos más eficaces para prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes son el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina perindopril y el bloqueador del receptor de angiotensina II eprosartán.

Cuando hablamos de terapia antihipertensiva como prevención secundaria del ictus, hay que recordar que no sólo estamos hablando de reducir la presión arterial a un nivel objetivo en pacientes con hipertensión arterial, sino también de una terapia que previene una mayor remodelación e hipertrofia de la pared vascular, progresión del daño aterosclerótico, incluso en pacientes con presión arterial normal.

Recomendaciones

• Los fármacos de elección para la prevención secundaria del accidente cerebrovascular recurrente deben considerarse los antihipertensivos del grupo de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina-renina (nivel de evidencia I).
• Los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los bloqueadores del receptor de angiotensina reducen la incidencia de accidentes cerebrovasculares recurrentes no sólo en pacientes hipertensos, sino también en pacientes normotensos debido a las propiedades angioprotectoras, antiaterogénicas y organoprotectoras adicionales de estos fármacos (nivel de evidencia I).
• Aunque no hay evidencia convincente, no se debe reducir excesivamente la presión arterial en pacientes con riesgo de desarrollar accidente cerebrovascular hemodinámico debido a lesiones oclusivas o estenóticas graves de las arterias carótidas o vertebrobasilares (nivel de evidencia II).
• Las intervenciones no farmacológicas para la hipertensión deben incluir dejar de fumar, limitar la ingesta de sal, reducir el exceso de peso corporal, optimizar los niveles de actividad física, limitar el consumo de alcohol y reducir los efectos del estrés crónico, que en sí mismo puede conducir a un aumento de la presión arterial (nivel de evidencia II).

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Terapia antitrombótica

La terapia antitrombótica incluye la administración de fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes.

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Terapia antiplaquetaria

Un papel importante en la patogénesis de los accidentes cerebrovasculares agudos se atribuye a la aterotrombosis y a los cambios en las propiedades reológicas de la sangre, incluyendo un aumento en la capacidad de agregación de plaquetas y eritrocitos. El aumento de la actividad de agregación plaquetaria y la formación masiva de tromboxano A ₂, detectados en la aterotrombosis de los principales vasos de la cabeza, pueden considerarse marcadores adecuados de la activación hemostática, característica tanto de la formación de trombos como de la aterogénesis. En el período residual del accidente cerebrovascular, la reducción de la reserva atrombogénica del endotelio vascular aumenta (es decir, accidente cerebrovascular agudo), ejerciendo un efecto significativo en el potencial hemostático de la sangre y el sistema vascular del cerebro, lo que puede agravar el proceso de agotamiento del potencial atrombogénico del sistema vascular, contribuyendo así a la progresión de la aterotrombosis.

Una revisión sistemática de estudios sobre antiagregantes plaquetarios arrojó evidencia clara del beneficio de la terapia antiplaquetaria: la terapia antiplaquetaria a largo plazo reduce el riesgo de eventos vasculares mayores (p. ej., infarto de miocardio, ictus, muerte vascular) en un 25 %. Estudios que evaluaron la terapia antiplaquetaria en pacientes con antecedentes de ictus o accidente isquémico transitorio mostraron que esta terapia reduce el riesgo de eventos vasculares mayores a 3 años del 22 % al 18 %, lo que equivale a prevenir 40 eventos vasculares mayores por cada 1000 pacientes tratados (es decir, 25 personas de alto riesgo necesitarían tratamiento con antiagregantes plaquetarios durante 3 años para evitar un evento vascular).

Las ventajas de la terapia antitrombótica se han demostrado en diversos estudios multicéntricos. Un metaanálisis de ensayos aleatorizados que examinó la eficacia de diversos agentes antiplaquetarios y sus combinaciones para prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes mostró que tienen aproximadamente el mismo efecto preventivo. La gama de fármacos con acción antiplaquetaria es bastante amplia, lo que permite a cada paciente seleccionar el tratamiento óptimo, teniendo en cuenta las características individuales de la hemodinámica central y cerebral, la reactividad vascular y el estado de la pared vascular. Al seleccionar pacientes, es necesario tener en cuenta los factores de riesgo para el desarrollo de un ictus recurrente en cada paciente en particular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, cardiopatía, etc.) y los resultados de exámenes con métodos adicionales. Dado que los efectos de los agentes antitrombóticos utilizados no difieren significativamente, la elección del fármaco debe basarse en su seguridad, la ausencia de efectos secundarios y las características de la hemostasia en cada paciente en particular.

Hasta la fecha, la eficacia más estudiada del ácido acetilsalicílico, dipiridamol y clopidogrel en la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes ha sido la eficacia del ácido acetilsalicílico, dipiridamol y clopidogrel.

• El ácido acetilsalicílico es el fármaco antiplaquetario más utilizado. Su principal mecanismo de acción es la inactivación de la enzima ciclooxigenasa, lo que provoca la interrupción de la síntesis de prostaglandinas y prostaciclinas, así como una alteración irreversible de la formación de tromboxano A₂ _en las plaquetas. El fármaco se prescribe en dosis de 75 a 100 mg/día (1 mcg/kg), con un recubrimiento entérico especial o en combinación con un antiácido.
• El dipiridamol, un derivado de la pirimidina con efectos principalmente antiplaquetarios y vasculares, es el segundo fármaco utilizado para la prevención secundaria del ictus. El dipiridamol es un inhibidor competitivo de la adenosina desaminasa y la adenilfosfodiesterasa, lo que aumenta los niveles de adenosina y AMPc en plaquetas y células musculares lisas vasculares, previniendo la inactivación de estas sustancias. El dipiridamol se prescribe en dosis de 75-225 mg/día.
• Clopidogrel (Plavice) es un antagonista selectivo, no competitivo de los receptores plaquetarios del ADP, que tiene un efecto antitrombótico debido a la inhibición irreversible directa de la unión del ADP a sus receptores y la posterior prevención de la activación del complejo GP IIb/IIIa.

Recomendaciones

• Para prevenir la recurrencia del accidente cerebrovascular se debe administrar un tratamiento antiplaquetario adecuado (nivel de evidencia I).
• El ácido acetilsalicílico en dosis de 100 mg reduce eficazmente el riesgo de ictus cerebral recurrente (nivel de evidencia I). La frecuencia de hemorragia gastrointestinal durante el tratamiento con ácido acetilsalicílico depende de la dosis; dosis bajas del fármaco son seguras (nivel de evidencia I).
• El dipiridamol, en dosis de 75-225 mg/día junto con ácido acetilsalicílico, es eficaz en la prevención secundaria de trastornos isquémicos (nivel de evidencia I). Puede ser el fármaco de elección en pacientes con intolerancia al ácido acetilsalicílico (nivel de evidencia II).
• La combinación de ácido acetilsalicílico (50 mg) y dipiridamol de liberación prolongada (150 mg) es más eficaz que el ácido acetilsalicílico solo para prevenir accidentes cerebrovasculares recurrentes (nivel de evidencia I). Esta combinación puede recomendarse como tratamiento de elección (nivel de evidencia I).
• El clopidogrel (Plavice), a una dosis de 75 mg/día, es significativamente más eficaz que el ácido acetilsalicílico para la prevención de trastornos vasculares (nivel de evidencia I). Puede prescribirse como fármaco de primera elección a pacientes con intolerancia al ácido acetilsalicílico y al dipiridamol (nivel de evidencia IV), así como a pacientes de alto riesgo (con cardiopatía isquémica y/o lesión aterotrombótica de arterias periféricas, diabetes mellitus) (nivel de evidencia II).
• La combinación de aspirina (50 mg) y clopidogrel (75 mg) es más eficaz que la monoterapia con estos fármacos para prevenir la recurrencia del ictus. Sin embargo, el riesgo de hemorragia potencialmente mortal es el doble que el de la monoterapia con clopidogrel o aspirina (nivel de evidencia I).
• En pacientes sin fuentes cardíacas de embolia que han sufrido un ictus recurrente mientras recibían ácido acetilsalicílico, la toma de anticoagulantes (warfarina) no aporta ningún beneficio (nivel de evidencia I).

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Terapia anticoagulante

La tromboembolia de las cavidades cardíacas es la causa de uno de cada seis accidentes cerebrovasculares isquémicos. La fibrilación auricular es la principal causa de accidentes cerebrovasculares tromboembólicos; el riesgo de accidente cerebrovascular recurrente es del 12 % anual. Los fármacos antitrombóticos se utilizan para la prevención secundaria a largo plazo tras un accidente isquémico transitorio y un accidente cerebrovascular isquémico en pacientes con fibrilación auricular. El fármaco de elección es el anticoagulante indirecto warfarina, que ha demostrado su eficacia en la prevención primaria de trastornos vasculares en pacientes con alto riesgo de complicaciones tromboembólicas. Se han realizado varios ensayos clínicos aleatorizados importantes para determinar las tácticas de la terapia antitrombótica en pacientes con fibrilación auricular que han sufrido un accidente cerebrovascular isquémico y para demostrar la superioridad de los anticoagulantes sobre el ácido acetilsalicílico.

Recomendaciones

• La warfarina es eficaz en la prevención de accidentes cerebrovasculares recurrentes en pacientes con fibrilación auricular no valvular (nivel de evidencia I).
• Los valores objetivo del índice internacional normalizado (IRN) que garantizan una prevención fiable de las manifestaciones isquémicas se sitúan entre 2,0 y 3,0 (nivel de evidencia I). Se han observado altas tasas de mortalidad y hemorragia grave en pacientes con hipocoagulación excesiva (IRN > 3,0) (nivel de evidencia I).
• Actualmente no existen evidencias convincentes sobre la eficacia de la warfarina en la prevención de accidentes cerebrovasculares isquémicos no cardiogénicos (nivel de evidencia I).

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Terapia hipolipidémica

El colesterol plasmático elevado es un factor de riesgo significativo para la aterosclerosis y sus complicaciones isquémicas. Los hipolipidemiantes han demostrado su eficacia en la cardiología como fármacos para la prevención primaria y secundaria del infarto de miocardio. Sin embargo, el papel de las estatinas en la prevención de accidentes cerebrovasculares no está del todo claro. A diferencia de los episodios coronarios agudos, donde la principal causa de infarto de miocardio es la aterosclerosis coronaria, la aterosclerosis de una arteria de gran calibre causa accidentes cerebrovasculares en menos de la mitad de los casos. Además, no se ha encontrado una correlación clara entre la incidencia de accidentes cerebrovasculares y los niveles de colesterol en sangre.

Sin embargo, varios ensayos clínicos aleatorizados sobre la prevención primaria y secundaria de la enfermedad coronaria han demostrado que el tratamiento con fármacos hipolipemiantes, en concreto las estatinas, reduce la incidencia no solo de trastornos coronarios, sino también de accidentes cerebrovasculares. Un análisis de cuatro estudios importantes que examinaron la eficacia del tratamiento hipolipemiante para la prevención secundaria de la enfermedad coronaria mostró que el tratamiento con estatinas reduce la incidencia total de accidentes cerebrovasculares. Así, en el estudio 4S, se produjeron 70 accidentes cerebrovasculares en el grupo de pacientes que recibió simvastatina a una dosis de 40 mg durante un promedio de 4 a 5 años, y 98 en el grupo placebo. Al mismo tiempo, el contenido de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL) disminuyó un 36 %.

La pravastatina a dosis de 40 mg/día demostró su eficacia en el ensayo clínico aleatorizado PROSPER (Estudio prospectivo de pravastatina en ancianos en riesgo). El fármaco redujo significativamente el riesgo de mortalidad coronaria y la incidencia de infarto de miocardio, y el riesgo de accidentes cerebrovasculares recurrentes disminuyó en un 31 %, aunque la incidencia de ictus mortales se mantuvo. La pravastatina previno eficazmente los accidentes cerebrovasculares en pacientes mayores de 60 años sin hipertensión arterial ni diabetes mellitus, con una fracción de eyección superior al 40 %, y en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular agudo.

Cabe destacar que todos los datos que respaldan la necesidad del uso de estatinas para prevenir los ictus cerebrales provienen de estudios cuyo objetivo principal era identificar una reducción en la frecuencia de episodios coronarios. En este caso, por lo general, analizaron cómo el tratamiento con estatinas afecta la reducción de la frecuencia total de ictus, sin tener en cuenta los datos anamnésicos sobre si el ictus fue primario o recurrente.

Recomendaciones

• Los pacientes que han sufrido un ataque isquémico transitorio o un accidente cerebrovascular isquémico en presencia de enfermedad cardíaca isquémica, enfermedad arterial periférica aterotrombótica o diabetes mellitus deben recibir un tratamiento que incluya cambios en el estilo de vida, nutrición dietética y terapia farmacológica (nivel de evidencia II).
• Se recomienda mantener el nivel objetivo de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en pacientes con enfermedad cardíaca coronaria o enfermedad aterotrombótica de las arterias de las extremidades inferiores por debajo de 100 mg/dL; en individuos de muy alto riesgo con múltiples factores de riesgo, por debajo de 70 mg/dL (nivel de evidencia I).
• El tratamiento con estatinas puede iniciarse dentro de los primeros 6 meses posteriores al accidente cerebrovascular (nivel de evidencia II).
• Actualmente, no existe evidencia convincente sobre la necesidad de utilizar estatinas en el período agudo del ictus cerebral (nivel de evidencia I).
• El uso de estatinas en pacientes que han sufrido un ictus hemorrágico requiere especial precaución. La decisión sobre dicho tratamiento se toma considerando todos los factores de riesgo y las comorbilidades (nivel de evidencia II).

Endarterectomía carotídea

En los últimos años, se han obtenido datos convincentes sobre las ventajas del tratamiento quirúrgico (endoarterectomía carotídea) en comparación con el tratamiento conservador en pacientes con estrechamiento hemodinámicamente significativo de las arterias carótidas (más del 70% de la luz vascular). Ensayos clínicos aleatorizados han demostrado que el riesgo de desarrollar un ictus cerebral durante las intervenciones quirúrgicas disminuye del 26% al 9% al segundo año y del 16,8% al 2,8% al tercer año. Se observó una disminución del 19% en la tasa de mortalidad a 10 años por trastornos cardiovasculares en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea. Se recomienda realizar esta operación en hospitales donde el riesgo de complicaciones perioperatorias sea inferior al 6%.

Recomendaciones

• La endarterectomía carotídea está indicada para pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida mayor del 70% en centros con tasas de complicaciones perioperatorias (todos los accidentes cerebrovasculares y muerte) menores del 6% (nivel de evidencia I).
• La endarterectomía carotídea puede estar indicada en pacientes con estenosis sintomática de la arteria carótida del 50 al 69 %. En estos casos, la endarterectomía carotídea es más eficaz en hombres que han sufrido un accidente cerebrovascular hemisférico (nivel de evidencia III).
• La endarterectomía carotídea no se recomienda en pacientes con estenosis de la arteria carótida menor del 50% (nivel de evidencia I).
• Antes, durante y después de la cirugía de endarterectomía carotídea, los pacientes deben recibir terapia antiplaquetaria (nivel de evidencia II).
• En pacientes con contraindicaciones para la endarterectomía carotídea o con estenosis localizada en un sitio quirúrgicamente inaccesible, se puede realizar una angioplastia carotídea (nivel de evidencia IV).
• La presencia de una placa aterotrombótica con una superficie irregular (embologénica) aumenta el riesgo de desarrollar un accidente cerebrovascular isquémico en 3,1 veces.
• Los pacientes con reestenosis después de una endarterectomía carotídea pueden someterse a una angioplastia carotídea o colocación de un stent (nivel de evidencia IV).

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