Cómo se trata la enfermedad renal: principios básicos y errores comunes

La enfermedad renal se debe a diversos mecanismos, por lo que no existe un único régimen de tratamiento. La enfermedad renal crónica, la lesión renal aguda, la pielonefritis, la urolitiasis, la nefropatía diabética y las enfermedades glomerulares pueden presentar síntomas similares, pero su tratamiento es diferente. Las directrices actuales para la enfermedad renal crónica se basan explícitamente en la combinación de la causa subyacente, la tasa de filtración glomerular estimada y el grado de albuminuria, ya que esta combinación refleja mejor el riesgo de progresión, complicaciones cardiovasculares e insuficiencia renal. [1]

El primer paso ante la sospecha de enfermedad renal no es buscar "pastillas para los riñones", sino confirmar el diagnóstico. Esto suele requerir un análisis de orina completo, una evaluación de albúmina o proteínas en orina, creatinina en sangre con una estimación de la tasa de filtración glomerular, la medición de la presión arterial y, a menudo, una ecografía de los riñones y las vías urinarias. Si se sospecha enfermedad glomerular, la bioquímica por sí sola no es suficiente: una biopsia renal puede confirmar el diagnóstico y ayudar a elegir el tratamiento adecuado. [2]

El objetivo principal del tratamiento no es simplemente aliviar los síntomas. En la enfermedad renal crónica, es necesario ralentizar el deterioro de la función renal, reducir la albuminuria, disminuir el riesgo de eventos cardiovasculares y tratar con prontitud complicaciones como la anemia, el desequilibrio de potasio, la acidosis metabólica y los trastornos del metabolismo mineral. Estos objetivos se reflejan tanto en las directrices internacionales para la enfermedad renal crónica como en las directrices del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales de EE. UU. [3].

Hay situaciones en las que el tratamiento sintomático no debe ser el primer paso. Si el problema se asocia a una obstrucción de las vías urinarias, una infección grave, vasculitis sistémica, glomerulonefritis de rápida progresión o lesión renal aguda, retrasar el diagnóstico puede provocar una pérdida irreversible de la función renal. Las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NIH) del Reino Unido para la lesión renal aguda recomiendan la intervención urológica inmediata para ciertas formas de obstrucción y la consulta inmediata con un nefrólogo si la causa no está clara o se requiere un tratamiento específico. [4]

Por lo tanto, el principio básico es simple: no se tratan los riñones en general, sino una enfermedad renal específica en un paciente específico. La misma inflamación podría indicar síndrome nefrótico, insuficiencia cardíaca o enfermedad renal crónica avanzada. El mismo dolor lumbar podría deberse a un cálculo, una infección, dolor muscular o incluso no tener relación con los riñones. Sin una correcta diferenciación, es imposible desarrollar una terapia segura y eficaz. [5]

Tabla 1. ¿Qué se trata exactamente para las diferentes enfermedades renales?

Estado	El objetivo principal del tratamiento	¿Cuál suele ser la base de la terapia?
enfermedad renal crónica	Ralentizar la progresión y reducir el riesgo cardiovascular	Monitoreo de la presión arterial, albuminuria, azúcar en sangre, nutrición y suspensión de fármacos nefrotóxicos.
Lesión renal aguda	Encuentre y elimine rápidamente la causa	Corrección del volumen de líquidos, suspensión de fármacos nefrotóxicos, tratamiento de la sepsis, eliminación de la obstrucción.
pielonefritis	Suprimir la infección y prevenir complicaciones.	Antibióticos, evaluación de la gravedad, seguimiento de la deshidratación y la obstrucción.
litiasis urinaria	Alivia los cólicos, elimina obstrucciones y previene recaídas.	Manejo del dolor, evaluación urológica, análisis de cálculos, prevención de recurrencias.
enfermedades glomerulares	Aclarar la variante morfológica y detener el daño inmunológico	Biopsia renal, nefroprotección, a veces inmunosupresión.
Insuficiencia renal terminal	Reemplazar las funciones renales perdidas	Hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante de riñón

La tabla se basa en las directrices internacionales para la enfermedad renal crónica, la lesión renal aguda, las enfermedades glomerulares y la urolitiasis.[6]

¿Cómo se tratan la enfermedad renal crónica y la enfermedad renal diabética?

En la enfermedad renal crónica, el control de la presión arterial sigue siendo la principal intervención terapéutica. Las directrices de 2024 de la organización internacional Enfermedad Renal: Mejorando los Resultados Globales recomiendan tratar a los adultos con enfermedad renal crónica y presión arterial elevada hasta una presión sistólica objetivo inferior a 120 mmHg si se tolera este nivel y la medición está estandarizada. Este es un enfoque más moderno y agresivo que el antiguo consejo general de "mantener la presión arterial en valores normales". [7]

Si un paciente presenta albuminuria, especialmente en presencia de diabetes, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) o los antagonistas de los receptores de angiotensina II desempeñan un papel fundamental. Las guías internacionales recomiendan iniciar este tratamiento en personas con enfermedad renal crónica y albuminuria moderadamente elevada, incluso sin diabetes, y en quienes tienen diabetes y albuminuria moderada o grave, esta es una recomendación de alto nivel. Sin embargo, no se debe combinar un inhibidor de la ECA, un antagonista de los receptores de angiotensina II y un inhibidor directo de la renina, ya que esto aumenta el riesgo de complicaciones sin un beneficio adicional comprobado. [8]

Una de las principales novedades de los últimos años ha sido el uso generalizado de inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2. Las directrices de 2024 recomiendan su uso en adultos con enfermedad renal crónica con una tasa de filtración glomerular estimada de 20 ml/min/1,73 m² o superior, si la albuminuria es de al menos 200 mg/g de creatinina, y en insuficiencia cardíaca, independientemente del nivel de albuminuria. En personas con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, este grupo de fármacos se recomienda para una tasa de filtración glomerular estimada de 20 ml/min/1,73 m² o superior, y una ligera disminución reversible de la función renal tras el inicio del tratamiento no suele requerir su suspensión. [9]

En la nefropatía diabética, la nefroprotección ya no se limita únicamente a la presión arterial y la glucemia. Las guías clínicas para la diabetes y la nefropatía crónica recomiendan la metformina para pacientes con diabetes tipo 2 y una tasa de filtración glomerular estimada de 30 ml/min por 1,73 m² o superior. Si no se alcanzan los objetivos glucémicos o si la metformina y los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 no son adecuados, se prefieren los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 de acción prolongada. En algunos pacientes con diabetes tipo 2, albuminuria residual y potasio normal, se puede añadir finerenona, pero solo con un control regular del potasio. [10]

La dieta para la enfermedad renal crónica también ha cambiado en comparación con las directrices anteriores. Las directrices de 2024 recomiendan mantener la ingesta de proteínas en aproximadamente 0,8 g/kg de peso corporal al día en adultos con enfermedad renal crónica en estadios 3-5, evitar ingestas de proteínas muy altas (superiores a 1,3 g/kg) en personas con riesgo de progresión, limitar el sodio a menos de 2 g al día y priorizar una dieta más vegetal y menos ultraprocesada. Las restricciones de potasio y fósforo, así como los regímenes proteicos más estrictos, deben adaptarse individualmente, preferiblemente con la ayuda de un dietista, en lugar de basarse en información de internet. [11]

Tabla 2. Terapia nefroprotectora básica para la enfermedad renal crónica.

Dirección	Principio moderno
Presión arterial	La presión sistólica debe reducirse a menos de 120 mmHg si se tolera.
Albuminuria	Si están presentes, son importantes los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o los bloqueadores del receptor de angiotensina 2.
Enfermedad renal diabética	Metformina según función renal, inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2, luego agonistas del receptor del péptido similar al glucagón 1 según esté indicado
Insuficiencia cardíaca y enfermedad renal crónica	Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 tienen un valor renal y cardíaco dual
Nutrición	Menos sal y alimentos ultraprocesados, proteínas moderadas, restricciones individualizadas
Escucha	Evaluación periódica de la función renal, albuminuria, potasio, hemoglobina y metabolismo mineral.

La tabla se basa en las directrices de 2024 para la enfermedad renal crónica y las directrices de 2022 para la diabetes en la enfermedad renal crónica.[12]

Tabla 3. Qué es importante no confundir en nutrición para enfermedad renal crónica.

Mito popular	¿Qué dicen las directrices actuales?
"Cuanta más proteína, mejor para los riñones"	Para las etapas 3 a 5 de la enfermedad renal crónica, se recomienda una ingesta de proteínas moderada en lugar de alta.
"La sal no es importante si no hay hinchazón".	La restricción de sodio sigue siendo una de las medidas nefroprotectoras básicas
"Necesitamos eliminar todas las frutas y verduras".	La dieta se orienta más bien hacia un modelo más basado en plantas y el potasio es limitado individualmente.
"Todos necesitan la misma dieta para los riñones".	Las restricciones se seleccionan en función de la etapa de la enfermedad, el potasio, el fósforo, las proteínas y las enfermedades concomitantes.
"La dieta puede sustituir completamente a la medicación"	La nutrición es importante, pero no reemplaza el control de la presión arterial, la albuminuria y la diabetes.

La tabla se basa en las pautas de 2024 para la enfermedad renal crónica.[13]

¿Cómo se tratan la lesión renal aguda, las infecciones y los cálculos renales?

La lesión renal aguda se trata de forma fundamentalmente diferente a la enfermedad renal crónica. El tiempo es crucial, ya que implica un deterioro repentino de la función renal debido a deshidratación, sepsis, pérdida de sangre, toxicidad farmacológica, obstrucción o enfermedad sistémica grave. Las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido enfatizan la necesidad de un diagnóstico temprano, la investigación de la causa, la monitorización de la creatinina y la diuresis, y una respuesta rápida al deterioro. [14]

Uno de los primeros signos de lesión renal aguda es la oliguria, una disminución de la diuresis a menos de 0,5 ml por kg por hora. Para el diagnóstico, también se considera un aumento de la creatinina: un aumento de 26 micromoles por litro o más en 48 horas, un aumento del 50 % o más en 7 días, o una disminución significativa de la diuresis. Esta situación requiere no solo un diurético, sino también la búsqueda de la causa, una revisión de la medicación y una evaluación del volumen de líquido circulante. [15]

Si la lesión renal aguda se asocia a una obstrucción urinaria, no hay tiempo que perder. Las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención recomiendan la derivación urgente a un urólogo en caso de pionefrosis, obstrucción de un solo riñón, obstrucción bilateral de las vías urinarias superiores y complicaciones de la lesión renal aguda secundaria a la obstrucción. De ser necesario, se debe realizar una nefrostomía o la colocación de un stent lo antes posible y dentro de las 12 horas posteriores al diagnóstico. [16]

Una advertencia práctica importante es que los diuréticos no constituyen el tratamiento estándar para la lesión renal aguda. No se recomiendan de forma rutinaria para el tratamiento de la lesión renal aguda. Pueden considerarse para la sobrecarga de líquidos o el edema mientras el paciente espera la terapia de reemplazo renal o cuando la función renal comienza a recuperarse. La dopamina en dosis bajas tampoco se recomienda para el tratamiento de la lesión renal aguda. [17]

La terapia de reemplazo renal para la lesión renal aguda no se basa en una cifra de creatinina "buena", sino en el cuadro clínico. Es necesario considerar urgentemente la diálisis si la hiperpotasemia, la acidosis metabólica, las complicaciones de la uremia, la sobrecarga de líquidos o el edema pulmonar no se pueden controlar con medicación. La decisión debe basarse en el estado general del paciente, no en un solo parámetro de laboratorio. [18]

Tabla 4. Pasos básicos ante una lesión renal aguda.

Situación	¿Cuál se considera la táctica correcta?
Aumento de la creatinina o disminución brusca de la diuresis	Busque inmediatamente la causa y revise los medicamentos.
Sospecha de deshidratación o sepsis	Ajustar el volumen de líquido y tratar la causa subyacente.
Sospecha de obstrucción	Llamar urgentemente a un urólogo
Sobrecarga de líquidos	Un diurético sólo es posible como medida sintomática dependiendo de la situación.
Hipercalemia, acidosis, uremia, edema pulmonar	Discutir urgentemente la diálisis
Causa poco clara, falta de respuesta al tratamiento, sospecha de vasculitis o glomerulonefritis.	Consulta rápida con un nefrólogo

La tabla se basa en las directrices de 2024 para la lesión renal aguda.[19]

En la pielonefritis aguda, el tratamiento se centra en antibióticos, no en hierbas medicinales ni en infusiones renales. Las directrices del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención (NIH) para la pielonefritis aguda la describen explícitamente como una infección del tracto urinario superior, que requiere una estrategia antimicrobiana que considere el uso racional de antibióticos y la resistencia a estos. Esto significa que si se presenta fiebre, dolor en el flanco, escalofríos y signos de infección sistémica, se debe buscar evaluación médica de inmediato. [20]

La litiasis urinaria también requiere un enfoque en dos etapas: tratar el ataque y prevenir la recurrencia. La Asociación Europea de Urólogos señala que los antiinflamatorios no esteroideos y el paracetamol son eficaces en el cólico renal y, en promedio, funcionan mejor que los opioides. Sin embargo, esto no justifica su uso incontrolado durante varios días en personas con enfermedad renal crónica. El alivio del dolor urológico a corto plazo para el cólico confirmado y la automedicación crónica "de la zona lumbar" para la insuficiencia renal son situaciones completamente diferentes. [21]

El tratamiento no finaliza tras el alivio del cólico. Para prevenir la recurrencia de los cálculos, es necesario analizar su composición, evaluar su metabolismo, una ingesta adecuada de líquidos y ajustar la dieta. La Asociación Europea de Urología recomienda mantener una ingesta de líquidos que garantice una diuresis superior a 2,5 litros al día. El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (EE. UU.) y las guías urológicas europeas también enfatizan la restricción de sodio y una ingesta moderada de proteínas animales. [22]

Aquí es donde vemos claramente por qué el término "tratamiento renal" es inútil sin un diagnóstico preciso. La infección requiere antibióticos, la obstrucción requiere extirpación, los cálculos requieren tratamiento urológico y prevención de recurrencias, y la lesión renal aguda requiere la corrección rápida de la causa subyacente y observación. Intentar tratar todo esto con una sola combinación de analgésicos, diuréticos y hierbas no solo es ineficaz, sino que también puede empeorar la función renal. [23]

¿Cómo se tratan las enfermedades glomerulares y qué cambios se producen en las etapas posteriores?

Las enfermedades glomerulares son quizás el mejor ejemplo de por qué la nefrología no se limita a "aliviar la inflamación y reducir la presión arterial". El Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK) enfatiza que la enfermedad glomerular daña los glomérulos y puede causar pérdida de proteínas y glóbulos rojos en la orina, edema, hipoalbuminemia y un deterioro gradual de la función renal. Las causas pueden ser diversas, incluyendo diabetes, obesidad, enfermedades autoinmunes, infecciones, toxicidad por fármacos y trastornos genéticos. [24]

A menudo se requiere una biopsia renal para confirmar estos diagnósticos. Esta no solo ayuda a "demostrar que algo anda mal en los riñones", sino también a determinar el tipo de daño y elegir el tratamiento adecuado. Esto es especialmente importante porque el tratamiento para la nefropatía membranosa, la glomeruloesclerosis focal y segmentaria, la nefritis lúpica, la nefropatía por inmunoglobulina A y la enfermedad antimembrana basal glomerular varía y a menudo incluye fármacos inmunosupresores. Sin confirmación morfológica, estas decisiones son peligrosas. [25]

Incluso en las enfermedades glomerulares, algunos tratamientos siguen siendo nefroprotectores y universales: control de la presión arterial, reducción de la albuminuria, diuréticos para el edema, estatinas para indicaciones cardiovasculares e inhibidores del cotransportador sodio-glucosa-2 en pacientes adecuados. Sin embargo, se prescribe una terapia antiinflamatoria o inmunológica específica tras determinar la causa subyacente. Este es precisamente el caso cuando el tratamiento renal herbal puede retrasar la progresión de una enfermedad que requiere glucocorticosteroides, citostáticos, anticuerpos monoclonales u otro régimen especializado. [26]

Si se sospecha que un paciente con lesión renal aguda tiene vasculitis, glomerulonefritis, nefritis tubulointersticial o mieloma, las guías de lesión renal aguda recomiendan consultar con un nefrólogo sobre su tratamiento lo antes posible y en un plazo de 24 horas. Este punto es importante, ya que es precisamente en las enfermedades inmunitarias y sistémicas donde la pérdida de tiempo se traduce con especial rapidez en una pérdida irreversible de nefronas. [27]

En las etapas finales de la enfermedad renal crónica, el tratamiento ya no puede limitarse únicamente a la presión arterial y la glucemia. La anemia, los desequilibrios de potasio, la acidosis metabólica y los trastornos del metabolismo mineral y óseo deben identificarse y tratarse periódicamente. Las directrices internacionales de 2024 incluyen explícitamente estas anomalías clínicas y de laboratorio en el marco de tratamiento integral. Si la función renal continúa deteriorándose y se presentan síntomas o complicaciones graves, se considera la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante renal. Estos no son un "último recurso", sino una parte normal de la atención nefrológica moderna. [28]

Tabla 5. Qué es alarmante a favor de la enfermedad glomerular.

Firmar	¿Por qué es importante?
Pérdida marcada de proteínas en la orina	Puede indicar daño glomerular
Sangre en la orina, especialmente con proteínas.	Más típico de la patología glomerular que de la “cistitis simple”
Hinchazón de la cara, espinillas, aumento rápido de peso.	A menudo refleja pérdida de albúmina y retención de sodio.
Aumento de la presión arterial debido a cambios en la orina.	A menudo acompaña a las lesiones glomerulares.
Deterioro rápido de la función renal	Requiere la exclusión urgente de un proceso que progresa rápidamente
Causa poco clara de la enfermedad renal	Puede requerir una biopsia de riñón.

La tabla se basa en las pautas del Instituto Nacional de Diabetes y Enfermedades Digestivas y Renales para la lesión renal aguda.[29]

Errores comunes en el tratamiento de la enfermedad renal

El error más común es asumir que todas las enfermedades renales se tratan de la misma manera. La práctica moderna es diferente. En el caso de la enfermedad renal crónica, la nefroprotección a largo plazo es más importante; en el caso de la lesión renal aguda, el tratamiento rápido de la causa subyacente es más importante; en el caso de la pielonefritis, los antibióticos; en el caso de los cálculos, el tratamiento urológico; y en el caso de las enfermedades glomerulares, la confirmación del diagnóstico y, en ocasiones, la inmunosupresión.

El segundo error es el uso incontrolado de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), especialmente en presencia de deshidratación, presión arterial baja, infección o enfermedad renal crónica preexistente. El Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NID) señala que estos medicamentos, que también se encuentran en muchos remedios de venta libre para el dolor, la fiebre y el resfriado, pueden dañar los riñones con el uso prolongado o desencadenar una lesión renal aguda en caso de deshidratación. Por esta razón, la automedicación a largo plazo con "pastillas para la espalda" en pacientes con riesgo de enfermedad renal sigue siendo uno de los errores más comunes y poco reconocidos. [31]

El tercer error es malinterpretar la dieta renal. Algunos pacientes cambian sin control a una dieta alta en proteínas, otros la eliminan por completo y otros, sin justificación, excluyen casi todas las frutas, verduras y lácteos. Las recomendaciones modernas sugieren algo completamente diferente: moderación en proteínas, menos sal, más alimentos integrales y menos procesados, un enfoque individualizado del potasio y el fósforo, y la consulta con un nutricionista en etapas más avanzadas de la enfermedad. Una "dieta renal estricta para todos" universal es un mito. [32]

El cuarto error es retrasar las imágenes y el tratamiento necesarios debido al miedo excesivo al contraste. Las directrices actualizadas del Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención del Reino Unido enfatizan que, en situaciones de emergencia y potencialmente mortales, no se debe retrasar el contraste yodado si el retraso es clínicamente perjudicial. Además, las directrices actuales se han alejado de la antigua postura de "realizar pruebas a todos antes de cualquier tomografía computarizada" y se han orientado hacia la estratificación del riesgo; las consideraciones más importantes son una tasa de filtración glomerular (EGFR) estimada inferior a 30 ml por minuto por 1,73 m² y el contexto clínico general. [33]

El quinto error es consultar a un nefrólogo demasiado tarde. En la práctica moderna, la derivación a un especialista se basa cada vez más no solo en la tasa de filtración glomerular estimada, sino también en el pronóstico del riesgo de insuficiencia renal. Las Guías Británicas de Enfermedad Renal Crónica indican que, para los estadios 3a-5 de la enfermedad, se puede utilizar el riesgo a 5 años de necesitar terapia de reemplazo renal, y un valor superior al 5% justifica la derivación a un nefrólogo. En la lesión renal aguda, las indicaciones para una consulta inmediata son aún más estrictas: causa incierta, respuesta inadecuada al tratamiento, lesión renal aguda en estadio 3, sospecha de vasculitis, glomerulonefritis o mieloma. [34]

Tabla 6. Errores comunes y alternativa correcta.

Error	¿Qué hacer en su lugar?
Trate cualquier problema renal con analgésicos y diuréticos.	En primer lugar, aclarar el diagnóstico y el tipo de enfermedad.
Tomar medicamentos antiinflamatorios no esteroides durante semanas.	Controlar la función renal y reconsiderar el manejo del dolor.
Considere las hierbas como un sustituto seguro para las pruebas.	Úsalos sólo como complemento secundario a menos que tu médico se oponga.
Seguir una "dieta para los riñones" al azar que encontré en Internet	Seleccione la nutrición según la etapa de la enfermedad y los resultados de las pruebas.
Cancelar una tomografía computarizada necesaria por miedo al contraste	Evalúe el riesgo individualmente y, en caso de emergencia, no demore el diagnóstico.
Retrasar una consulta con un nefrólogo	Derivar antes si existe un alto riesgo de progresión o un proceso poco claro

La tabla se basa en las pautas actuales para la enfermedad renal crónica, la lesión renal aguda y la seguridad de los medicamentos.[35]

Tabla 7. Cuándo se necesita atención médica urgente.

Síntoma o situación	¿Por qué es esto peligroso?
Una disminución brusca de la cantidad de orina	Son posibles lesiones renales agudas, obstrucciones y deshidratación grave.
Dificultad para respirar, hinchazón, sensación de sobrecarga de líquidos.	Es posible que haya sobrecarga de líquidos y riesgo de edema pulmonar.
Fiebre con dolor en el costado y debilidad.	Se deben excluir pielonefritis y estados sépticos.
Debilidad intensa, confusión, náuseas en el contexto de un aumento de la creatinina.	Las complicaciones de la uremia son posibles.
Sangre en la orina junto con hinchazón y aumento de la presión.	Es necesario evaluar las lesiones glomerulares.
Dolor asociado a un riñón solitario o signos de obstrucción	Se necesita una evaluación urológica urgente.

La tabla se basa en las pautas de lesión renal aguda, las pautas de pielonefritis y las referencias generales sobre enfermedad glomerular.[36]

Resultado

El tratamiento moderno de la enfermedad renal gira en torno a tres factores clave: la enfermedad específica que padece el paciente, la rapidez con la que puede empeorar y los factores que se pueden modificar de inmediato. En el caso de la enfermedad renal crónica, estos factores son principalmente la presión arterial, la albuminuria, la diabetes, la nutrición y la seguridad de la medicación. En el caso de la lesión renal aguda, estos factores son el momento, la causa y la prevención de las complicaciones. En el caso de las infecciones, los cálculos y las enfermedades glomerulares, estos factores son el diagnóstico y el tratamiento precisos de la causa subyacente, no solo de los síntomas. [37]

Los errores más comunes en la enfermedad renal son bastante triviales: consulta tardía, uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos, intentos de sustituir el diagnóstico con hierbas, dietas descontroladas y tratamiento basado en síntomas. Por eso, un buen artículo moderno sobre el tratamiento renal no debería tanto enumerar medicamentos como enseñar la lógica correcta de acción. Primero, establecer un diagnóstico, luego descartar las causas reversibles, luego iniciar la nefroprotección y no perder de vista el momento en que se necesita un nefrólogo, un urólogo o terapia de reemplazo renal. [38]