Complicaciones infecciosas en pacientes con cáncer

Las complicaciones infecciosas son la causa más frecuente de ingreso de pacientes con cáncer en la unidad de cuidados intensivos. Tanto el propio tumor como su tratamiento (quimioterapia, radioterapia, cirugía) modifican el espectro de patógenos predominantes (oportunistas y atípicos), el cuadro clínico de las infecciones comunes (ausencia o alteración de los síntomas habituales), la gravedad del proceso infeccioso (sepsis fulminante), etc. El artículo describe las principales diferencias en el diagnóstico y tratamiento de las infecciones en pacientes con cáncer. Es recomendable involucrar al especialista que administró el tratamiento antitumoral en el diagnóstico diferencial.

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Situaciones clínicas especiales

Bacteriemia

El riesgo de desarrollar bacteriemia en pacientes con cáncer depende directamente de la presencia y duración de la neutropenia. En la mayoría de los casos, la detección de bacteriemia justifica la modificación del tratamiento inicial. La detección de estafilococos coagulasa negativos y corinebacterias en hemocultivos suele deberse a contaminación. Sin embargo, en pacientes inmunodeprimidos (especialmente en pacientes con catéteres venosos centrales), estos saprofitos cutáneos pueden causar bacteriemia. Cuando se cultivan estafilococos coagulasa negativos en caso de duda (bacteriemia o contaminación), la decisión de cambiar el tratamiento antibiótico en un paciente clínicamente estable puede posponerse hasta obtener los resultados de un segundo estudio, debido a la baja virulencia del patógeno. Por otro lado, las corinebacterias y el Staphylococcus aureus son microorganismos altamente patógenos, y la obtención del crecimiento del patógeno, incluso en una sola muestra de sangre, requiere la adición de vancomicina al tratamiento antibiótico inicial.

Si se detecta un patógeno gramnegativo, la decisión se toma en función de la situación clínica. Si el patógeno se aísla de una muestra de sangre obtenida antes del inicio del tratamiento antibacteriano empírico, se mantiene el régimen terapéutico inicial hasta obtener datos sobre la sensibilidad del patógeno, siempre que la condición del paciente se mantenga clínicamente estable. Si la situación empeora o se aísla el patógeno gramnegativo de la sangre mientras se está realizando el tratamiento antibacteriano empírico, es necesario un cambio inmediato en el tratamiento antibiótico.

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Pacientes con catéteres vasculares

La mayoría de las infecciones del sitio del catéter se curan sin necesidad de retirarlo con antibióticos. La vancomicina es el fármaco de elección hasta que se disponga de datos sobre la sensibilidad a los antibióticos. En las infecciones del túnel, además de los antibióticos, también se requiere la retirada del catéter. La bacteriemia asociada al catéter se trata con antibióticos; la retirada de los catéteres no implantables en pacientes clínicamente estables queda a criterio del médico. Los catéteres implantables pueden dejarse colocados mientras se administran antibióticos y se realizan hemocultivos a diario. La retirada está indicada si la bacteriemia persiste durante más de tres días o si la bacteriemia causada por el mismo patógeno reaparece. También se deben retirar los catéteres de todos los pacientes con signos de choque séptico si se detectan patógenos altamente resistentes (hongos, Bacillus, etc.) o tromboflebitis séptica.

Sinusitis

En pacientes inmunocompetentes, los patógenos bacterianos respiratorios suelen ser responsables del desarrollo de sinusitis. En pacientes con neutropenia u otros tipos de inmunosupresión, los patógenos gramnegativos y los hongos son más comunes. En caso de sinusitis en un paciente con neutropenia, es necesario prescribir fármacos de primera línea para el tratamiento de la infección neutropénica. Si no hay mejoría en 3 días, se recomienda la aspiración terapéutica y diagnóstica del contenido sinusal. Si se detectan patógenos fúngicos, se realiza terapia con altas dosis de anfotericina B a 1-1,5 mg/(kg x día). Si la aspiración no es posible, la terapia se prescribe empíricamente. El saneamiento quirúrgico es necesario, ya que en el contexto de la neutropenia, la terapia farmacológica por sí sola rara vez resulta en la curación.

Infiltrados pulmonares

Los infiltrados pulmonares en pacientes inmunodeprimidos se clasifican en focales tempranos, focales refractarios, focales tardíos y difusos intersticiales.

Infiltrados focales tempranos. Los infiltrados tempranos son aquellos que aparecen durante el primer episodio de fiebre neutropénica. La infección suele estar causada por patógenos bacterianos como Enterobactenaceae y Staphylococcus aureus. Cuando aparecen focos, se deben realizar al menos dos cultivos de sangre, orina y esputo.

Los infiltrados focales refractarios son causados por patógenos atípicos como Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia y Mycobacterum, así como por virus y hongos. En muchos casos, se requieren procedimientos invasivos (BAL, aspiración con aguja fina, biopsia pulmonar abierta) para establecer el diagnóstico.

Los infiltrados focales tardíos se presentan a partir del séptimo día de tratamiento empírico en pacientes con neutropenia persistente. El patógeno más común que causa infiltrados tardíos en el contexto de la neutropenia persistente es Aspergillus. Al igual que en la neumonía refractaria, los infiltrados tardíos se deben a una infección (o sobreinfección) con bacterias, virus y protozoos resistentes al régimen inicial.

Los infiltrados difusos intersticiales son causados por un número significativo de patógenos. Este proceso difuso refleja la progresión de una infección bacteriana (Mycobacterium tuberculosis, micobacterias atípicas) o de otra naturaleza (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii). Se recomienda el BAL para el diagnóstico, ya que resulta muy informativo en lesiones pulmonares infiltrativas causadas por patógenos como Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii y virus respiratorios. En focos de más de 2 cm de diámetro, el patógeno se puede detectar en el 50-80% de los casos, mientras que en focos más pequeños, solo en el 15%. El método diagnóstico más preciso es la biopsia pulmonar abierta.

Enterocolitis neutropénica

Los pacientes con neutropenia prolongada tienen un alto riesgo de desarrollar enterocolitis neutropénica. La enfermedad se debe a la penetración masiva de la microflora intestinal a través de la mucosa dañada, llegando a la pared intestinal y posteriormente al torrente sanguíneo sistémico. El cuadro clínico suele ser similar al del abdomen agudo (fiebre, dolor abdominal, síntomas peritoneales, diarrea sanguinolenta o íleo paralítico). El dolor y la tensión suelen localizarse en la proyección del ciego, pero también pueden ser difusos. La infección sistémica en la enterocolitis neutropénica suele caracterizarse por un curso fulminante, ya que está causada por microorganismos gramnegativos altamente patógenos (Pseudomonas, Enterobactenaceae). En ocasiones, los primeros signos de desarrollo de enterocolitis son un rápido deterioro del estado del paciente y shock séptico. En la mayoría de los casos, el tratamiento quirúrgico solo empeora el estado de los pacientes, por lo que los pacientes con síntomas de abdomen agudo en el contexto de neutropenia deben ser examinados por un cirujano con amplia experiencia. La probabilidad de supervivencia del paciente depende en gran medida de la rapidez y la exactitud del diagnóstico. El principal signo que permite diagnosticar el desarrollo de enterocolitis neutropénica es un engrosamiento significativo de la pared intestinal (secciones terminales del íleon, ciego o colon ascendente) según datos ecográficos o de TC. Además, en ocasiones se observa una cantidad moderada de líquido libre en la cavidad abdominal adyacente al intestino afectado y la formación de un conglomerado inflamatorio en la región ileal. Debido a la relativa rareza de esta patología, el clínico debe centrar la atención del radiólogo en la zona de interés y en la medición del grosor de la pared intestinal.

El tratamiento de la enterocolitis neutropénica es principalmente conservador. Debido a la gravedad del paciente, a menudo no hay posibilidad de un segundo intento, y la terapia antibiótica empírica debe abarcar todo el espectro de patógenos potenciales. En esta situación, se utiliza con mayor frecuencia imipenem + cilastatina o una combinación de meropenem o cefepima con metronidazol. En pacientes graves con shock séptico, se añaden a este tratamiento 15 mg/kg de amikacina al día y 1 g de vancomicina dos veces al día. En caso de íleo paralítico, es necesaria la intubación nasogástrica para la descompresión. Es muy recomendable prescribir citocinas (factores estimulantes de colonias G-CSF), ya que en la enterocolitis neutropénica, la normalización de los niveles de neutrófilos es fundamental para un pronóstico favorable.

Actualmente el tratamiento quirúrgico sólo está indicado para un pequeño grupo de pacientes:

• Sangrado gastrointestinal continuo después de la resolución de la neutropenia, trombocitopenia y corrección del sistema de coagulación.
• Presencia de signos de perforación intestinal hacia la cavidad abdominal libre.
• Presencia de sepsis no controlada.
• Desarrollo de un proceso que, en ausencia de neutropenia, requiere intervención quirúrgica (apendicitis, peritonitis difusa).

En un paciente relativamente estable, se recomienda posponer el tratamiento quirúrgico hasta la resolución de la neutropenia, incluso en casos de peritonitis localizada limitada, derrame pericecal o sospecha de perforación ocluida. De ser necesario, la intervención quirúrgica incluye la resección del intestino necrótico (con mayor frecuencia, hemicolectomía derecha) o una ileostomía descompresiva.

Infecciones anorrectales

Las infecciones anorrectales en pacientes con neoplasias malignas son potencialmente mortales. En pacientes que reciben quimioterapia intensiva (el principal factor de riesgo), se observan infecciones anorrectales graves en aproximadamente el 5% de los casos.

En este sentido, es necesario realizar exploraciones regulares de la zona anorrectal. La presencia de grandes focos de reblandecimiento o maceración cutánea justifica la prescripción inmediata de tratamiento con actividad antianaeróbica obligatoria (ceftazidima + metronidazol o monoterapia con carbapenémicos). No se realiza el tacto rectal a los pacientes, ya que conlleva un riesgo adicional de propagación de la infección y sangrado. La tomografía computarizada (TC) es útil si se sospecha propagación de la infección a las estructuras pélvicas. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son la progresión de la infección a pesar de la terapia antibiótica adecuada, la necrosis tisular evidente o la aparición de fluctuaciones.

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Diagnóstico

La historia clínica se utiliza para identificar rápidamente los factores de riesgo de desarrollar una infección específica. La presencia de complicaciones infecciosas durante tratamientos previos similares predice el riesgo de que se desarrollen durante una hospitalización determinada. Por ejemplo, un antecedente de colitis clostridial debería justificar la realización de pruebas adicionales (análisis de heces para la toxina de Clostridium difficile) en caso de fiebre y diarrea. La candidiasis invasiva o aspergilosis previas pueden predecir la recurrencia de la infección durante el siguiente período de neutropenia.

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Examen físico

Además de las exploraciones estándar (auscultación, palpación abdominal, etc.), es necesario un examen exhaustivo de todas las áreas del cuerpo. Se deben examinar la cavidad oral y la faringe (defectos ulcerativos en estomatitis, infecciones odontogénicas, abscesos en tumores de cabeza y cuello), las zonas de biopsias previas y otras manipulaciones invasivas, el perineo (paraproctitis, abscesos), las zonas de las placas ungueales y los tejidos adyacentes (panaritium). Cabe recordar que, en el contexto de la inmunosupresión, los signos típicos de infección (enrojecimiento, induración, edema, etc.) son leves, incluso con un volumen significativo de daño tisular (flemón).

Investigación de laboratorio

El mínimo diagnóstico necesario, independientemente de las pruebas realizadas para otras indicaciones:

• hemograma completo con recuento de glóbulos blancos,
• análisis de sangre bioquímico (glucosa y proteínas totales, bilirrubina y creatinina, urea, enzimas hepáticas),
• cultivo de orina antes de prescribir terapia antibacteriana,
• cultivo de sangre antes de prescribir terapia antibacteriana (las muestras de sangre deben tomarse de al menos dos puntos de cada luz del hemograma completo, si está presente, y de una vena periférica),
• Siembra de exudados patológicos (esputo, pus) y material de focos potencialmente infectados (aspirado de la zona de celulitis subcutánea).

Investigación instrumental

Radiografía de tórax. Ante síntomas de daño pulmonar es preferible la TC, ya que puede detectar neumonía en el 50% de los pacientes que no presentan cambios en la radiografía estándar.

Ecografía de los órganos abdominales en presencia de quejas y datos de anamnesis (diarrea, dolor abdominal).

Características del diagnóstico y tratamiento de la infección en diversas situaciones clínicas.

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Pacientes sin neutropenia grave

En pacientes sin neutropenia grave (neutrófilos > 0,5 x 10 ⁹ /l) que no reciben tratamiento antitumoral y citostático conservador:

• bajo grado de inmunosupresión,
• gravedad normal o ligeramente aumentada de las complicaciones infecciosas,
• el espectro habitual de patógenos, que depende de la localización del tumor y de la intervención quirúrgica,
• El cuadro clínico del proceso infeccioso es normal,
• Las tácticas de tratamiento y examen son típicas,
• Los factores de riesgo de infecciones incluyen la obstrucción de órganos huecos y la alteración de la integridad del tejido de barrera.

Pacientes con neutropenia

El grado de inmunosupresión en pacientes con neutropenia depende del nivel de neutrófilos en la sangre:

• <1,0x10 ⁹ /l - aumentado,
• <0,5x10 ⁹ /l - alto,
• <0,1U10 ⁹ /l - extremadamente alto.

La más peligrosa es la neutropenia <0,1 x ^10⁻¹ /l que persiste durante más de 10 días. El paciente experimenta complicaciones infecciosas más graves, una diseminación acelerada del patógeno (bacteriemia y fungemia con mucha mayor frecuencia), y las consecuencias de las infecciones comunes pueden ser catastróficas. Por ejemplo, en el caso de infecciones por gramnegativos, un retraso de dos días en la prescripción de antibióticos provoca la muerte de más del 50% de los pacientes. Los agentes infecciosos son con mayor frecuencia bacterias, principalmente grampositivas, y hongos; con la neutropenia prolongada, la proporción de patógenos fúngicos aumenta.

El cuadro clínico del proceso infeccioso es atípico, desdibujado por la ausencia de tos, esputo y cambios radiográficos en la neumonía, la ausencia de piuria en las infecciones urinarias y pleocitosis en la meningitis, flemones masivos sin induración ni enrojecimiento pronunciados, etc. El único síntoma de infección que se observa con la misma frecuencia que en pacientes sin neutropenia es la fiebre. Por lo tanto, en la neutropenia, la fiebre febril es motivo suficiente para prescribir antibióticos.

En la neutropenia febril, el nivel de neutrófilos es <0,5 x ^10⁻¹ /l o <1,0 x ^10⁻¹ /l, con tendencia a disminuir rápidamente. El tratamiento y las estrategias de exploración están estrechamente relacionados con las características descritas anteriormente (véase anamnesis, exploración física y análisis de laboratorio/evaluación instrumental).

El tratamiento de la infección en el contexto de neutropenia requiere la administración obligatoria de antibacterianos de amplio espectro con efecto bactericida sobre los patógenos más peligrosos. Los pacientes afebriles con neutropenia que presentan signos o síntomas similares a los de la infección también reciben tratamiento antibacteriano.

Principales diferencias en las tácticas de tratamiento en presencia y ausencia de neutropenia

Evidencia de infección	Sin neutropenia	Con neutropenia
Documentado bacteriológicamente (patógeno identificado)	Terapia antibiótica según el espectro de sensibilidad a los patógenos	Antibióticos de amplio espectro con actividad obligatoria contra Pseudomonas acidovorans + terapia antibiótica dirigida al patógeno resistente
Documentado clínicamente (foco de infección identificado)	Terapia antibiótica dirigida al patógeno más probable	Antibióticos de amplio espectro con actividad obligatoria contra Pseudomonas acidovorans +/- terapia antibiótica dirigida al patógeno con mayor probabilidad de resistencia
Fiebre de origen desconocido (no se identifican la fuente ni el patógeno)	Prescribir tratamiento antibiótico únicamente en caso de confirmación clínica o bacteriológica de infección o en estado extremadamente grave del paciente.	Terapia antibiótica empírica de amplio espectro con actividad obligatoria contra Pseudomonas acidovorans

En caso de un proceso infeccioso causado por flora gramnegativa resistente, es posible combinar el fármaco básico con un aminoglucósido (amikacina 15 mg/kg una vez al día por vía intravenosa). En caso de daño grave de la mucosa o sospecha de sepsis por catéter, se prescribe vancomicina 1 g dos veces al día por vía intravenosa. Es recomendable modificar el tratamiento antibacteriano en colaboración con el especialista que administró el tratamiento antitumoral.

Algoritmo de actuación en las situaciones clínicas más frecuentes

Situación clínica	Examen y tratamiento
Fiebre neutropénica persistente a pesar de un tratamiento antibiótico de amplio espectro (3-7 días) sin foco infeccioso identificado	Reevaluación Adición de terapia antifúngica empírica (anfotericina B 0,5-0,6 mg/kg por día o fluconazol 400 mg por día) Si previamente se utilizó fluconazol, debe reemplazarse por anfotericina B
Regreso de la fiebre después de 14 o más días de terapia inicialmente efectiva (sin una fuente de infección identificada)	Alta sospecha de infección por hongos. Prescribir terapia empírica con anfotericina B a 0,5-0,6 mg/kg por día. Realizar TC. Si se sospecha una infección por moho, se prescriben BAL y biopsia. Si se confirma el diagnóstico, anfotericina B en dosis altas (1,0-1,5 mg/kg por día).
Fiebre persistente o recurrente sin foco identificado en el contexto de recuperación del nivel de neutrófilos.	Posible candidiasis hepatoesplénica. Realizar ecografía o tomografía computarizada de los órganos abdominales. Si se detectan focos, está indicada una biopsia percutánea con aguja y examen bacteriológico.
Microorganismo grampositivo en sangre obtenida antes del inicio de la terapia antibiótica empírica	Añadir vancomicina
Microorganismo gramnegativo en sangre obtenida antes del inicio de la terapia antibiótica empírica	Si el estado del paciente es estable, es necesario continuar con el tratamiento antibiótico inicial; en caso de inestabilidad clínica, es necesario sustituir la ceftazidima (si se utilizó inicialmente) por carbapenémicos y añadir un aminoglucósido. La pauta posológica debe modificarse según el espectro de sensibilidad a los patógenos tras recibir los datos del laboratorio bacteriológico.
Microorganismo grampositivo en sangre obtenida durante la terapia antibiótica empírica	Añadir vancomicina
Microorganismo gramnegativo en sangre obtenida durante la terapia antibiótica empírica	Sospeche un patógeno resistente (dependiendo del régimen antibiótico utilizado) Si se utilizó inicialmente ceftazidima, reemplácela con carbapenémicos y agregue un aminoglucósido Si se utilizaron inicialmente carbapenémicos, entonces el patógeno más probable puede ser Pseudomonas Se debe prescribir ciprofloxacino y trimetoprima Se realizan modificaciones adicionales de la terapia en función de los datos de susceptibilidad
Gingivitis necrótica	Si se utilizó ceftazidima o cefepima en el tratamiento inicial, existe una alta probabilidad de presencia de patógenos anaerobios . Es necesario sustituirlos por carbapenémicos o añadir metronidazol para controlar el posible patógeno anaerobio.
Signos de sinusitis	Drenaje sinusal con fines diagnósticos y terapéuticos Es probable una infección por gramnegativos (Enterobacteriaceae o Pseudomonas); con neutropenia >10 días, es más probable una infección por moho.
Nuevos infiltrados pulmonares tras la resolución de la neutropenia	Puede haber una "manifestación" de una respuesta inflamatoria a focos infecciosos antiguos. Si el paciente no presenta síntomas, se realiza observación; si los presenta, se realiza un lavado broncoalveolar (BAL) y una biopsia para identificar el patógeno.
Infiltrados difusos	Si el paciente está recibiendo glucocorticoides - sospecha de neumonía causada por Pneumocystis carinii Posibles infecciones causadas por virus respiratorios, neumonía bacteriana y causas no infecciosas (hemorragias, SDRA, toxicidad de medicamentos de quimioterapia y radiación) Es muy conveniente realizar BAL urgentemente
Dolor abdominal agudo	El diagnóstico diferencial incluye enfermedades observadas fuera del período de neutropenia (colecistitis, apendicitis, etc.) y enterocolitis neutropénica . Se requiere tratamiento antibiótico para controlar la flora intestinal y los patógenos anaerobios (ceftazidima o cefepima + metronidazol, o monoterapia con imipenem). En caso necesario, se realizará intervención quirúrgica.
Infección perirrectal	Se requiere terapia antibiótica para cubrir la flora intestinal y los patógenos anaeróbicos (ceftazidima o cefepima + metronidazol, o monoterapia con imipenem). Si es necesario, intervención quirúrgica.
Celulitis en la zona de inserción del catéter	Los patógenos más probables son grampositivos, habitantes de la piel (posiblemente resistentes). Se debe añadir vancomicina.
Infección a lo largo del catéter (tunelitis)	Los patógenos más probables son grampositivos, habitantes de la piel (posiblemente resistentes). Es necesario retirar el catéter y agregar vancomicina.
Supuración (secreción) alrededor del catéter	Limpiar los bordes, retirar el exudado. Enviar el exudado para examen bacteriológico. Si es necesario, retirar el catéter y la terapia con antibióticos.
Infección del catéter local causada por Aspergillus o Mycobacterium	Retirada del catéter, tratamiento local. Puede ser necesaria la escisión del tejido alrededor del túnel subcutáneo. Terapia antiinfecciosa según el patógeno.
Bacteriemia asociada al catéter	Añadir el antibiótico necesario Retirar el catéter si se detecta un patógeno altamente resistente (Mycobacterium, Candida albicans) La retirada también está indicada en caso de resistencia a la terapia antibacteriana y/o inestabilidad hemodinámica
Nuevos focos de infiltración durante la neutropenia	Posibles bacterias resistentes u hongos mohosos. Si el material BAL o el esputo no son informativos, terapia empírica con anfotericina B en dosis altas (1-1,5 mg/kg por día).

Pacientes con daño en las mucosas

Los pacientes con daño mucoso presentan un bajo grado de inmunosupresión, es posible el desarrollo de neutropenia concomitante y la gravedad de las complicaciones infecciosas aumenta, ya que la mucosa dañada constituye una gran superficie de herida que entra en contacto con microorganismos altamente patógenos y el medio ambiente (secreciones orales, heces, etc.). El espectro de patógenos depende de la zona afectada; en caso de daño en la mucosa oral, se detectan predominantemente patógenos grampositivos, mientras que en caso de daño en la mucosa intestinal, patógenos gramnegativos y anaerobios.

El cuadro clínico del proceso infeccioso es común. En casos graves, se observa con mayor frecuencia una evolución fulminante de infecciones sistémicas (síndrome estreptocócico, shock en la enterocolitis neutropénica), debido a la gran cantidad de patógenos y toxinas que entran en la sangre.

Las tácticas de tratamiento y exploración se relacionan con las características descritas anteriormente (véase anamnesis, exploración física y examen de laboratorio/instrumental). Ante la presencia de signos de daño en las mucosas de la cavidad oral, orofaringe y esófago, así como de infección que requiera ingreso en la unidad de cuidados intensivos, se justifica añadir vancomicina al tratamiento antibacteriano de primera línea. En caso de desarrollo de una infección sistémica grave con daño grave de la mucosa intestinal, se prescribe el tratamiento antibacteriano más agresivo: carbapenémicos + aminoglucósidos + vancomicina +/- antifúngico.

Pacientes que reciben glucocorticoides

Los pacientes que reciben glucocorticoides presentan un alto grado de inmunosupresión, y las complicaciones infecciosas son particularmente graves. Con el uso prolongado de fármacos, incluso en dosis relativamente bajas (8-16 mg de dexametasona al día), la probabilidad de desarrollar complicaciones infecciosas aumenta significativamente. Los agentes causantes de la infección suelen ser hongos y levaduras.

Es posible que un proceso infeccioso habitual presente pocos síntomas, por lo que el médico debe estar alerta en cuanto al diagnóstico de infecciones “inusuales”.

Las tácticas de tratamiento y exploración están estrechamente relacionadas con las características descritas anteriormente (véase anamnesis, exploración física y análisis de laboratorio/instrumental). En caso de presentar síntomas inusuales de un proceso infeccioso, es muy recomendable consultar a un especialista con experiencia en el tratamiento de pacientes con infecciones atípicas (hematólogo, infectólogo).

Pacientes después de una esplenectomía

Los pacientes esplenectomizados tienen un alto grado de inmunosupresión frente a bacterias encapsuladas y el uso profiláctico de penicilinas aumenta el riesgo de presencia de patógenos resistentes.

Después de la esplenectomía, las infecciones causadas por patógenos encapsulados son inusualmente graves y rápidamente fatales.

La táctica de examen de los pacientes es habitual; es conveniente obtener información sobre el uso profiláctico de penicilinas. Se prescriben sin falta fármacos activos contra bacterias encapsuladas: cefalosporinas, macrólidos, trimetoprima + sulfametoxazol. Las penicilinas se utilizan solo en ausencia de tratamiento profiláctico.

Pacientes después del trasplante y la quimioterapia

Los pacientes sometidos a quimioterapia (fludarabina, cladribina, alemtuzumab) y trasplante alogénico de médula ósea presentan un grado extremadamente alto de inmunosupresión, especialmente en relación con la inmunidad celular, que persiste durante meses e incluso años después del tratamiento. Tras el tratamiento, el paciente presenta un alto riesgo de desarrollar infecciones oportunistas típicas de su patógeno, lo cual, sin embargo, es inusual para un reanimador.

Durante el tratamiento y el examen, es aconsejable involucrar a un especialista que tenga experiencia en el tratamiento de infecciones oportunistas en la primera etapa.