Comportamiento suicida

La conducta suicida incluye tres tipos de acciones suicidas: suicidio consumado, intentos de suicidio y gestos (acciones) suicidas. Los pensamientos y planes de suicidio se describen como ideación suicida.

Un suicidio consumado es un acto suicida que resulta en la muerte. Un intento de suicidio es un acto con la intención de suicidarse, pero que no resulta en la muerte. A menudo, los intentos de suicidio implican al menos cierta ambivalencia sobre el deseo de morir y pueden ser una petición de ayuda. Los gestos (actos) suicidas son intentos con muy poco potencial letal (p. ej., cortes superficiales en las muñecas, sobredosis de vitaminas). Los gestos suicidas y la ideación suicida suelen ser peticiones de ayuda de personas que aún desean vivir. Son la principal forma de comunicar sentimientos de desesperación y desesperanza. Sin embargo, es bastante difícil liberarse de ellos.

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Epidemiología de la conducta suicida

Las estadísticas sobre conducta suicida se basan principalmente en certificados de defunción e informes forenses y subestiman la prevalencia real. El suicidio es la undécima causa principal de muerte en Estados Unidos, con 30,622 suicidios consumados en 2001. Es la tercera causa principal de muerte entre las personas de 15 a 24 años. Los hombres de 75 años o más presentan la tasa más alta de muerte por suicidio. De todos los grupos de edad, los hombres se suicidan con más frecuencia que las mujeres en una proporción de 4:1.

Se estima que más de 700.000 personas intentan suicidarse cada año. Por cada muerte por suicidio, se producen unos 25 intentos de suicidio. Sin embargo, cerca del 10% de quienes intentan suicidarse lo hacen, ya que muchos lo intentan más de una vez. Entre el 20% y el 30% de quienes intentan suicidarse lo vuelven a hacer en un año. Aproximadamente tres mujeres intentan suicidarse por cada hombre que lo hace. La tasa de intentos de suicidio es desproporcionadamente alta entre las adolescentes. Los suicidios son hereditarios.

Las personas con relaciones sólidas tienen un riesgo significativamente menor de suicidio que las personas solteras. Las tasas de intentos de suicidio y de suicidios consumados son más altas entre quienes viven solos. El suicidio es menos común entre los miembros de la mayoría de los grupos religiosos (especialmente los católicos).

Los suicidios en grupo, ya sea que involucren a muchas personas o sólo a dos (como amantes o cónyuges), representan una forma extrema de identificación personal con otras personas.

Aproximadamente 1 de cada 6 personas que se suicidan deja una nota de suicidio. El contenido puede revelar el trastorno mental que llevó al suicidio.

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Causas de la conducta suicida

El principal factor de riesgo tratable es la depresión. Otros factores incluyen factores sociales (decepción y pérdida) y trastornos de la personalidad (impulsividad y agresión). Las experiencias traumáticas en la infancia, especialmente el estrés de un hogar desestructurado, la privación parental y el abuso, son significativamente más comunes entre las personas que se suicidan. El suicidio es a veces el acto final de una cadena de conductas autodestructivas como el alcoholismo, la conducción temeraria y la conducta violenta y antisocial. A menudo, un factor (generalmente la ruptura de una relación importante) es la gota que colma el vaso. Las enfermedades físicas graves, especialmente las crónicas y dolorosas, desempeñan un papel importante en aproximadamente el 20% de los suicidios en personas mayores.

El abuso de alcohol y sustancias puede aumentar la desinhibición y la impulsividad, además de empeorar el estado de ánimo; una combinación potencialmente letal. Alrededor del 30 % de las personas que intentan suicidarse beben alcohol antes del intento, y aproximadamente la mitad... Muchos de ellos estaban en estado de ebriedad en ese momento. Los alcohólicos son propensos al suicidio, incluso si no beben.

Algunos pacientes con esquizofrenia se suicidan, a veces debido a la depresión, a la que son propensos. El método de suicidio puede ser extraño y violento. Los intentos de suicidio no son comunes, aunque pueden ser el primer signo de un trastorno mental que se presenta en las primeras etapas de la esquizofrenia.

Las personas con trastornos de la personalidad son propensas a intentos de suicidio, especialmente las personas emocionalmente inmaduras con trastorno de personalidad limítrofe o antisocial, porque tienen poca tolerancia a la frustración y responden al estrés de forma impulsiva, con violencia y agresión.

La agresión hacia los demás a veces se manifiesta en conductas suicidas. En casos excepcionales, exparejas o exesposos se ven involucrados en un asesinato-suicidio, en el que una persona mata a otra y luego se suicida.

Factores de riesgo y señales de advertencia del suicidio

• Factores personales y sociales
• género masculino
• Edad >65 años
• Intentos de suicidio previos
• Elaborar un plan de suicidio detallado, tomar medidas para implementar el plan (adquirir armas, medicamentos), precauciones contra la divulgación del plan
• Aniversarios personalmente significativos
• Presencia de suicidio o trastornos afectivos en la familia
• Desempleo o dificultades financieras, especialmente si resultan en un marcado descenso de la situación económica.
• Separación, divorcio o viudez reciente
• Aislamiento social con malos tratos reales o imaginarios por parte de familiares o amigos

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Síntomas de conducta suicida

• Trastornos depresivos, especialmente al principio o hacia el final de la enfermedad.
• Agitación motora marcada, inquietud y ansiedad con insomnio marcado.
• Sentimientos marcados de culpa, desesperanza; ideas de autoculpa o delirios nihilistas.
• Ideas delirantes o casi delirantes sobre enfermedades somáticas (por ejemplo, cáncer, enfermedades cardíacas, enfermedades de transmisión sexual)
• Alucinaciones imperativas
• Personalidad impulsiva y antipática
• Abuso de alcohol o sustancias, especialmente de inicio reciente
• Afecciones médicas crónicas, dolorosas o incapacitantes, especialmente en pacientes previamente sanos

El uso de medicamentos que pueden contribuir a la conducta suicida (por ejemplo, la interrupción repentina de paroxetina y algunos otros antidepresivos puede conducir a un aumento de la ansiedad y la depresión, lo que a su vez aumenta el riesgo de conducta suicida), trastornos, especialmente la depresión, son a menudo un factor de riesgo de suicidio, el reconocimiento de estos posibles factores y el inicio de un tratamiento adecuado son una contribución importante que el médico general puede hacer a la prevención del suicidio.

A todo paciente con depresión se le debe preguntar sobre ideas suicidas. La preocupación de que estas preguntas incentiven al paciente a autolesionarse es infundada. El interrogatorio ayudará al médico a comprender mejor la profundidad de la depresión, propiciará una conversación constructiva y le permitirá comprender la profunda desesperación y desesperanza del paciente.

El riesgo de suicidio aumenta en las primeras etapas del tratamiento de la depresión, cuando se reducen el retraso psicomotor y la indecisión, y el estado de ánimo deprimido solo mejora parcialmente. Por lo tanto, los psicofármacos deben seleccionarse con cuidado y prescribirse en cantidades no letales para que el consumo completo del contenido del envase prescrito no provoque la muerte. Existe evidencia de que algunos antidepresivos aumentan el riesgo de conducta suicida, especialmente en adolescentes. Se debe advertir a los pacientes al comenzar a tomar antidepresivos que su condición puede empeorar inicialmente y se les debe indicar que consulten a su médico si esta empeora.

Incluso las personas que amenazan con un suicidio inminente (p. ej., pacientes que llaman y declaran su intención de tomar una dosis letal de fármacos o amenazan con saltar desde una altura) pueden conservar cierta voluntad de vivir. El médico o cualquier otra persona a quien acuda el paciente suicida en busca de ayuda debe apoyar su voluntad de vivir. La atención psiquiátrica de emergencia consiste en establecer contacto y comunicación abierta con la persona; recordarle su identidad (es decir, repetir su nombre periódicamente); ayudarle a resolver los problemas que causaron la crisis; ofrecerle ayuda constructiva para resolver estos problemas; apoyarle en acciones positivas; recordarle el cariño y la ayuda de su familia y amigos.

Métodos de elección del suicidio

La elección de los métodos está determinada por factores culturales y la disponibilidad, así como por la gravedad de la intención. Algunos métodos (p. ej., saltar desde una altura) hacen que la supervivencia sea prácticamente imposible, mientras que otros (p. ej., tomar drogas) conservan la posibilidad de supervivencia. Sin embargo, el uso de métodos que no son fatales no significa necesariamente que la intención fuera menos grave. Los métodos extraños y extraños de suicidio indican una psicosis subyacente. La sobredosis de drogas es el método más común de intentos de suicidio. Los métodos que involucran medios violentos, como armas de fuego y ahorcamiento, rara vez se utilizan en intentos de suicidio. Algunos métodos, como conducir un automóvil por un acantilado, pueden poner en peligro la vida de otras personas. El suicidio asistido por la policía es una forma inusual de suicidio en el que una persona comete un acto (p. ej., blandir un arma) que obliga a un oficial de policía a matarla.

Suicidio asistido

El suicidio asistido se refiere a situaciones en las que un médico u otro profesional brinda asistencia a una persona que desea terminar con su vida. Esta asistencia puede incluir la prescripción de medicamentos que se puedan almacenar para una dosis letal, el asesoramiento sobre un método de suicidio indoloro o la administración de una dosis letal de medicamento. El suicidio asistido es controvertido e ilegal en la mayoría de los estados de Estados Unidos. Sin embargo, los pacientes con afecciones dolorosas, debilitantes e incurables pueden conversar con sus médicos al respecto. El suicidio asistido puede plantear cuestiones éticas complejas para los médicos.

Manejo del suicidio

En la mayoría de los sistemas legales, un profesional de la salud que tenga conocimiento de que un paciente está considerando suicidarse debe informar a las autoridades competentes para que intervengan. De no hacerlo, podría acarrear consecuencias penales y civiles. No se debe dejar solos a estos pacientes hasta que se encuentren en un entorno seguro. El traslado a centros de salud mental debe ser acompañado por profesionales capacitados (p. ej., ambulancia, policía), no por familiares ni amigos.

Cualquier acto suicida, ya sea un intento o un hecho, debe tomarse en serio. Cualquier persona que se autolesione gravemente debe ser evaluada y tratada por lesiones físicas. Si se confirma una sobredosis de un fármaco potencialmente letal, se deben tomar medidas inmediatas para prevenir la absorción y acelerar la excreción, administrar un antídoto si está disponible y brindar cuidados paliativos (véase el capítulo 326, página 3464).

La evaluación inicial debe ser realizada por una persona con formación específica en la evaluación y el tratamiento de la conducta suicida. Sin embargo, se debe realizar una evaluación psiquiátrica lo antes posible a todos los pacientes. Se debe decidir si el paciente requiere hospitalización, medidas involuntarias o de contención. Los pacientes con trastornos psicóticos, delirio, epilepsia, algunos con depresión grave y aquellos en crisis no resueltas deben ser ingresados en una unidad psiquiátrica.

Tras un intento de suicidio, el paciente puede negar cualquier problema, ya que la depresión grave que lo llevó a cometer suicidio puede ir seguida de un breve período de euforia. Sin embargo, el riesgo de suicidio posterior sigue siendo alto, a pesar de la resolución de sus problemas.

Una evaluación psiquiátrica identifica algunos de los aspectos importantes en el intento de suicidio y ayuda al médico a planificar el tratamiento adecuado. Consiste en establecer una buena relación; comprender el intento de suicidio, sus antecedentes y las circunstancias en las que se llevó a cabo; comprender las dificultades y los problemas involucrados; considerar cuidadosamente las relaciones personales y familiares que suelen ser relevantes para el intento de suicidio; evaluar completamente el estado mental del paciente, con especial énfasis en reconocer la depresión, la ansiedad, la agitación, los ataques de pánico, el insomnio grave u otros trastornos psiquiátricos y el abuso de sustancias que requieren un tratamiento específico, además de la intervención en crisis; comunicarse con familiares y amigos cercanos; y contactar al médico de cabecera.

Prevención del suicidio

La prevención requiere identificar a las personas en riesgo de suicidio e iniciar intervenciones apropiadas.

Aunque algunos intentos de suicidio y suicidios consumados son muy inesperados, incluso para familiares cercanos y colegas, se pueden dar indicios claros sobre acciones inminentes a familiares, amigos o profesionales de la salud. Estos mensajes suelen ser evidentes, como hablar de planes o redactar o modificar repentinamente un testamento. Sin embargo, las advertencias pueden ser menos evidentes, como comentarios sobre el vacío de la vida o que sería mejor que muriera.

En promedio, un médico de atención primaria atiende a 6 o más pacientes suicidas cada año. Alrededor del 77 % de las personas que se suicidan habían sido atendidas por un médico el año anterior al suicidio, y alrededor del 32 % había recibido atención psiquiátrica el año anterior. Debido a enfermedades graves y dolorosas, el abuso de sustancias y los trastornos mentales,

El efecto suicidio

Cualquier acto suicida tiene un profundo impacto emocional en todos los involucrados. El médico, la familia y los amigos pueden sentir culpa, vergüenza, remordimiento por no haber podido evitar el suicidio y enojo hacia el suicida o hacia otras personas. El médico puede ser un recurso valioso para ayudar a la familia y a los amigos del fallecido a afrontar sus sentimientos de culpa y arrepentimiento.