Conjuntivitis y queratitis bacterianas en niños: diagnóstico y tratamiento

La conjuntivitis bacteriana en niños es una inflamación aguda de la conjuntiva, causada con mayor frecuencia por patógenos típicos de la infancia como Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. La enfermedad se manifiesta con enrojecimiento, sensación de arenilla, lagrimeo y una secreción purulenta característica que provoca que los párpados se peguen, sobre todo por la mañana. En algunos niños, la inflamación bacteriana puede extenderse a la córnea, causando queratitis, la cual es más peligrosa debido al riesgo de opacidad corneal y disminución de la visión. [1]

La mayoría de los episodios de conjuntivitis bacteriana se resuelven espontáneamente en 7-10 días, pero los agentes antibacterianos tópicos aceleran moderadamente la recuperación clínica y la eliminación de las bacterias, lo cual es importante para el bienestar del niño y para reducir las ausencias a la guardería o la escuela. Los antibióticos están indicados ante signos claros de infección bacteriana, molestias intensas, en grupos organizados y en niños que usan lentes de contacto. [2]

La queratitis —inflamación de la córnea— se considera una urgencia. En los niños, el uso de lentes de contacto es un factor de riesgo importante, sobre todo si la higiene y el uso son deficientes. La queratitis causa dolor, fotofobia, deterioro visual y lagrimeo intenso; requiere una evaluación urgente y el inicio de un tratamiento antimicrobiano, a veces con cultivos y regímenes de tratamiento más intensivos. [3]

Una situación clínica distinta es la oftalmía neonatal, cuando la inflamación conjuntival es causada por Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis durante los primeros 28 días de vida. Estos casos requieren terapia sistémica y examen de la madre y los contactos, ya que las gotas tópicas son ineficaces. El diagnóstico precoz y el tratamiento sistémico adecuado previenen complicaciones graves. [4]

Codificar según la CIE-10 y la CIE-11

En la Clasificación Internacional de Enfermedades, Décima Revisión, la conjuntivitis bacteriana se codifica en el bloque H10 «Conjuntivitis». En la práctica, se especifican el tipo y la localización: la «conjuntivitis mucopurulenta» se codifica en H10.0 con detalles específicos para los ojos, y las formas agudas no especificadas se codifican en H10.3. La queratitis se clasifica en el bloque H16 «Queratitis», que incluye úlcera corneal, queratitis superficial sin conjuntivitis, queratoconjuntivitis y otras subcategorías que permiten registrar la gravedad y las características de la enfermedad. [5]

La Clasificación Internacional de Enfermedades, Undécima Revisión (CIE-11), utiliza la sección 9A60 «Conjuntivitis» con la subcategoría 9A60.3 «Conjuntivitis mucopurulenta», así como la 9A60.1 «Conjuntivitis folicular», y otras entradas para una clasificación precisa. Este enfoque resulta conveniente para la vigilancia epidemiológica y la notificación a las aseguradoras. Para las lesiones corneales, se utilizan las categorías de la sección «Enfermedades de la córnea» y, si es necesario, se añade una clasificación posterior según la gravedad y las complicaciones. [6]

Tabla 1. Correspondencia de los códigos principales

Situación clínica	Clasificación Internacional de Enfermedades-10	Clasificación Internacional de Enfermedades-11
Conjuntivitis mucopurulenta	H10.0 (+ aclaración en los ojos)	9A60.3
Conjuntivitis aguda, no especificada	H10.3	9A60.Z
Queratitis, úlcera corneal	H16.0	Véase la sección "Enfermedades de la córnea".
Queratoconjuntivitis	H16.2	Véase la sección "Enfermedades de la córnea".

Epidemiología

La conjuntivitis bacteriana es una de las causas más comunes de "ojo rojo" en niños, especialmente en entornos institucionales. Los patógenos más comunes en la infancia son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus. La enfermedad se transmite fácilmente por contacto con otras personas cuando la higiene general es deficiente. [7]

La mayoría de los episodios son benignos y se resuelven en 1-2 semanas. Sin embargo, los antibióticos tópicos acortan moderadamente la duración de los síntomas y aceleran la eliminación bacteriana, lo que reduce las ausencias a las guarderías y la carga para la familia. El mayor efecto se observa en los primeros 2-5 días de tratamiento. [8]

La queratitis bacteriana en niños es menos frecuente que la conjuntivitis, pero supone una mayor amenaza para la visión. El uso de lentes de contacto se reconoce como un factor de riesgo importante, incluso en los tratamientos de ortoqueratología. No desinfectar los estuches de las lentes de contacto, usarlas durante la noche y nadar con ellas aumenta significativamente el riesgo de infección por Pseudomonas. [9]

La oftalmía neonatal se presenta en el 2-12% de los lactantes y requiere un cribado organizado y protocolos de atención claros. En los países desarrollados, las medidas profilácticas al nacer y la atención prenatal de las madres han reducido la incidencia de casos graves de gonorrea, pero las infecciones por clamidia siguen siendo un problema común. [10]

Razones

La conjuntivitis bacteriana se produce por la invasión de microorganismos en el epitelio conjuntival, lo que provoca inflamación local y exudación. Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae son frecuentes en niños, mientras que Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus son menos comunes. Clínicamente, se acompaña de secreción acuosa purulenta y adherencias matutinas del párpado. [11]

La queratitis en niños se produce con mayor frecuencia cuando se daña la barrera protectora de la córnea. El uso de lentes de contacto, los microtraumatismos y la sequedad de la superficie corneal crean una vía de entrada para las bacterias. La Pseudomonas aeruginosa se asocia con las lentes de contacto y puede causar rápidamente un infiltrado central con fusión estromal, lo que conlleva riesgo de perforación. [12]

Las infecciones perinatales desempeñan un papel importante en los recién nacidos. Neisseria gonorrhoeae causa un proceso purulento hiperagudo con abundante secreción y edema, mientras que Chlamydia trachomatis tiene un curso subagudo y a menudo se asocia con neumonitis. Estos patógenos requieren terapia sistémica para el niño y tratamiento para la madre y sus parejas sexuales. [13]

Factores de riesgo

Entre los factores de riesgo en el hogar se incluyen los grupos de niños muy unidos, la higiene de manos deficiente, frotarse los ojos y compartir toallas. Estas circunstancias aumentan la probabilidad de transmisión bacteriana y recurrencia dentro de la familia. Mejorar la higiene y educar al niño reduce la frecuencia de los episodios. [14]

Entre los factores de riesgo médicos se incluyen resfriados recientes, blefaritis, obstrucción del drenaje lagrimal y el uso de corticosteroides tópicos por otros motivos. Estas afecciones afectan la inmunidad local y la estabilidad de la película lagrimal. La corrección de las afecciones asociadas reduce el riesgo de recurrencia. [15]

Los principales factores de riesgo para la queratitis son las lentes de contacto, los microtraumatismos y nadar con ellas puestas. El uso nocturno, la desinfección deficiente del estuche y el uso de agua del grifo para su cuidado aumentan el riesgo de infección por Pseudomonas y de que la queratitis se agrave. Es fundamental evitar el uso de lentes de contacto durante la enfermedad y cambiar el estuche. [16]

Tabla 2. Factores de riesgo y medidas de mitigación

Factor	¿Por qué es importante?	Qué recomendar a una familia
Grupo infantil	Transmisión de contacto	Lavado a mano, toallas separadas
Frotándose los ojos	Microdaños	Entrenamiento, gotas de rehumectación
Lentes de contacto	Riesgo de Pseudomonas	Tómese un descanso del uso, reemplace el contenedor
esteroides tópicos	Debilitamiento de las defensas locales	Indicaciones estrictas, supervisión médica

Patogenesia

En la conjuntivitis bacteriana, los microorganismos se adhieren al epitelio, lo que desencadena la liberación de mediadores proinflamatorios y la infiltración de neutrófilos. Esto explica la secreción acuosa-purulenta y la marcada ptosis palpebral matutina. En los niños, la inflamación se propaga rápidamente debido a la rica red vascular y la intensa reactividad de la mucosa. [17]

En la queratitis, la alteración de la barrera epitelial corneal es fundamental. Las bacterias y sus toxinas inician la necrosis y la fusión del estroma. La infección por Pseudomonas aeruginosa se caracteriza por una rápida progresión con un infiltrado central grisáceo y viscoso, que requiere terapia intensiva inmediata y cultivos frecuentes para un tratamiento específico. [18]

Si bien la respuesta inmunitaria limita la infección, también puede exacerbar el daño tisular. Por lo tanto, en la queratitis grave, después de confirmar una respuesta a los antibióticos en 24-48 horas, se consideran ciclos cortos de esteroides tópicos en casos seleccionados bajo estricta supervisión, evitándolos si se sospecha una causa fúngica, nocardiótica o acanthamoebiana. [19]

Tabla 3. Vínculos patogénicos y objetivos terapéuticos

Enlace	Manifestación	Objetivo del tratamiento
Adhesión y crecimiento bacteriano	Secreción purulenta	Antibiótico local, higiene
Daño al epitelio	Dolor, fotofobia	Protección de superficies, terapia antibacteriana
Inflamación del estroma inmunitario	Nubosidad, riesgo de cicatrices	Control de la inflamación, en casos selectos: esteroides bajo cobertura.

Síntomas

La conjuntivitis bacteriana se caracteriza por secreción purulenta, adherencias palpebrales, enrojecimiento y molestias. El prurito es menos intenso que en la conjuntivitis alérgica. La alteración visual suele ser moderada y se asocia a secreción y lagrimeo, no a daño corneal. [20]

La queratitis causa dolor intenso, fotofobia, lagrimeo y sensación de cuerpo extraño; la visión se ve notablemente afectada. Estos síntomas se agravan al parpadear y con luz brillante. El uso previo de lentes de contacto aumenta la probabilidad de una infección por Pseudomonas. [21]

En los recién nacidos, la forma gonocócica se inicia rápidamente, con secreción purulenta masiva y edema palpebral, mientras que la forma clamidial es subaguda, a menudo bilateral. En ambos casos, se requiere terapia sistémica y una evaluación de infecciones concomitantes tanto en el niño como en la madre. [22]

Tabla 4. Diferencias en las principales causas de "ojo rojo" en niños

Firmar	Conjuntivitis bacteriana	Viral	Alérgico	Herpético
Separable	Purulento	Acuoso	Hilos mucosos	Mucosidad, con dolor de úlcera corneal
Pegado matutino	A menudo	Con menos frecuencia	Casi nunca	Posible
Dolor, fotofobia	Moderado	Moderado	La picazón está conduciendo	A menudo expresado
Defecto del epitelio corneal	No	A veces se infiltra	No	defectos arbóreos

Clasificación, formas y etapas

La conjuntivitis bacteriana se clasifica como aguda, subaguda y crónica según la duración de los síntomas, y como mucopurulenta e hiperaguda según la gravedad de la secreción. La forma hiperaguda sugiere infección por Neisseria gonorrhoeae y requiere tratamiento sistémico inmediato. [23]

La queratitis se clasifica según la localización del infiltrado, la profundidad de la lesión y su gravedad. La localización central, un diámetro mayor de 2 mm, un estroma profundo, un aspecto atípico y una mala respuesta al tratamiento inicial son signos de progresión grave e indicaciones para realizar cultivos y ampliar el tratamiento. Los niños que usan lentes de contacto tienen un alto riesgo de desarrollar flora gramnegativa. [24]

La evolución natural con un tratamiento adecuado incluye una reducción gradual del dolor, la fotofobia y el tamaño del infiltrado en un plazo de 48 a 72 horas. La falta de progresión es motivo para reconsiderar el diagnóstico, el plan de tratamiento y los resultados microbiológicos. [25]

Complicaciones y consecuencias

La conjuntivitis no tratada puede extenderse a la córnea, causando queratitis y pérdida temporal de la visión. Los tratamientos prolongados sin control aumentan el riesgo de efectos secundarios y el desarrollo de resistencia. La duración y la elección adecuadas del medicamento minimizan estos riesgos. [26]

La queratitis es peligrosa debido a la opacidad corneal, el astigmatismo y la pérdida persistente de la mejor agudeza visual corregida. La queratitis relacionada con Pseudomonas puede provocar una fusión estromal rápida y perforación, lo que requiere medidas de emergencia y, en ocasiones, cirugía. [27]

En los neonatos con infección gonocócica hiperaguda, el riesgo de perforación es particularmente alto, y en la infección por clamidia, el riesgo de neumonitis es alto. La terapia sistémica oportuna reduce significativamente la incidencia de desenlaces graves. [28]

Tabla 5. Principales riesgos y prevención de complicaciones

Riesgo	Mecanismo	Cómo reducir
Transición a la córnea	Propagación de la infección	Terapia temprana, control
opacidad corneal	Inflamación estromal	Régimen adecuado, control del dolor y la inflamación
Perforación	Fusión del estroma	Cuidados intensivos urgentes, cirugía si es necesario

¿Cuándo consultar a un médico?

Es necesario un examen oftalmológico inmediato si experimenta dolor intenso, fotofobia intensa, disminución repentina de la visión, la aparición de una mancha blanca o gris en la córnea, o si usa lentes de contacto mientras experimenta enrojecimiento ocular. Estos son signos de posible queratitis. [29]

Los lactantes con conjuntivitis purulenta requieren una evaluación presencial urgente, ya que la oftalmía neonatal requiere tratamiento sistémico y monitorización respiratoria. El retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de complicaciones graves. [30]

Si no se observa mejoría entre las 48 y 72 horas posteriores al inicio del tratamiento, se debe revisar el diagnóstico y el plan de tratamiento, y considerar la necesidad de realizar un cultivo y ampliar la cobertura. Esto es especialmente importante en niños con lentes de contacto y grandes infiltrados centrales. [31]

Tabla 6. Señales de alerta que requieren atención urgente

Firmar	Posible causa	Acto uno
Dolor intenso, visión borrosa delante del ojo	Queratitis	Consulte a un oftalmólogo urgentemente.
Mancha blanca en la córnea	Infiltrado, úlcera	Iniciar tratamiento intensivo, cultivo según se indique
Un bebé con secreción purulenta	Oftalmía neonatal	Hospitalización, terapia sistémica

Diagnóstico

En la etapa inicial, el diagnóstico de conjuntivitis bacteriana se establece clínicamente por la combinación de secreción purulenta, sensación pegajosa matutina y enrojecimiento, mientras que la agudeza visual generalmente se conserva. No se requieren pruebas de rutina a menos que haya un curso atípico o síntomas graves. [32]

Si se sospecha queratitis, se realiza un examen con lámpara de hendidura, tinción con fluoresceína, evaluación del tamaño y la ubicación del infiltrado y medición de la presión intraocular. Esto ayuda a determinar la gravedad, el riesgo de complicaciones y la necesidad de un cultivo. [33]

Se indican cultivos y frotis en infiltrados centrales mayores de 2 mm de diámetro, lesiones profundas o crónicas, falta de respuesta al tratamiento inicial o sospecha de flora atípica. Antes de la toma de muestras, se debe evitar, en la medida de lo posible, la instilación de antibióticos para no disminuir el valor diagnóstico. [34]

Tabla 7. Indicaciones para el examen microbiológico en la queratitis

Situación	¿Por qué sembrar?
Central, grande, profunda infiltración	Alto riesgo de cicatrices y pérdida de visión
Curso atípico, lesión por material vegetal	Excluir hongos y flora rara.
Sin mejoría en 48-72 horas	Comprobar la resistencia y cambiar el esquema

Diagnóstico diferencial

La conjuntivitis bacteriana debe diferenciarse de las infecciones virales, alérgicas y herpéticas. La conjuntivitis bacteriana se caracteriza por secreción purulenta y congestión matutina marcada; la conjuntivitis viral, por secreción acuosa y lesiones foliculares; y la conjuntivitis alérgica, por prurito predominante y secreción filamentosa. La queratoconjuntivitis herpética se acompaña de dolor, disminución de la sensibilidad corneal y defectos epiteliales dendríticos. [35]

En niños que usan lentes de contacto, el dolor y la fotofobia siempre se consideran indicativos de queratitis, especialmente la queratitis por Pseudomonas, que es agresiva. Un examen con lámpara de hendidura, la tinción corneal y el historial de uso e higiene de las lentes pueden ayudar a diferenciar ambas. [36]

Tabla 8. Principales diferencias en la presentación clínica

Firmar	Conjuntivitis bacteriana	Viral	Alérgico	queratitis bacteriana
Naturaleza de la descarga	Purulento	Acuoso	Mucoso	A menudo escaso, el dolor es pronunciado
Cambios en la visión	Mínimo	Mínimo	Mínimo	Significativo
Dolor y fotofobia	Moderado	Moderado	La picazón está conduciendo	Fuerte

Tratamiento

En la mayoría de los niños, la conjuntivitis bacteriana se trata con antibióticos tópicos durante 5 a 7 días. Se puede aplicar pomada de eritromicina en una tira de 1 cm cuatro veces al día, lo cual es conveniente para lactantes, o bien gotas de trimetoprima y polimixina B, 1 o 2 gotas cuatro veces al día. Estos tratamientos son eficaces contra los principales patógenos infantiles y se toleran bien. Se recomienda un seguimiento si no se observa mejoría después de 48 a 72 horas. [37]

Una alternativa son las gotas de azitromicina al 1%, administradas dos veces al día durante 2 días y luego una vez al día durante 5 días, lo que resulta en solo 9 gotas por tratamiento y mejora la adherencia. Para los niños que usan lentes de contacto o si se sospecha una infección por Pseudomonas, se prefieren las fluoroquinolonas en gotas con recubrimiento contra bacterias gramnegativas. Se suspende el uso de lentes de contacto hasta la recuperación completa y se cambia el envase. [38]

En caso de queratitis bacteriana, el tratamiento se inicia de inmediato. Para los casos leves a moderados, es posible la monoterapia con una fluoroquinolona moderna, con una frecuencia de hasta una vez por hora durante las primeras 24 horas, reduciéndose gradualmente la dosis posteriormente. Para las úlceras graves, centrales, profundas o de rápida progresión, se utilizan agentes de amplio espectro reforzados, según la recomendación del oftalmólogo, con cultivos y seguimiento de la evolución. [39]

El papel de los esteroides en la queratitis es limitado. La adición de un antiinflamatorio esteroideo tópico se considera solo después de 24 a 48 horas de una respuesta clara al antibiótico y una vez identificado el patógeno, evitando este enfoque si se sospechan hongos, nocardia o acanthamoeba. Un amplio ensayo aleatorizado no halló mejoría general en la visión después de 3 meses con la adición de esteroides, pero ciertos subgrupos de úlceras graves podrían haberse beneficiado de una administración temprana. La decisión debe ser tomada por un especialista. [40]

La analgesia y la protección de la superficie son estándar: ciclopléjicos según indicación para el alivio del dolor, lágrimas artificiales sin conservantes, evitar el uso de lentes de contacto y un régimen suave. Si existe riesgo de fusión, a veces se añaden medidas sistémicas de soporte estromal a criterio del especialista. Los pacientes son monitorizados dinámicamente con documentación fotográfica. [41]

Tabla 9. Regímenes empíricos para la conjuntivitis bacteriana infantil

Guión	Preparación	Modo típico
En la mayoría de los casos	Ungüento de eritromicina	Aplicar una tira de 1 cm cuatro veces al día durante 7 días.
En la mayoría de los casos	Trimetoprim más polimixina B	1-2 gotas 4 veces al día durante 7 días
Régimen conveniente con bajo compromiso	Gotas de azitromicina al 1%	2 veces al día durante 2 días, luego 1 vez al día durante 5 días
Usar lentes de contacto	Gotas de fluoroquinolona	Según las instrucciones del médico, generalmente con mayor frecuencia al principio

Tabla 10. Principios del tratamiento de la queratitis bacteriana

Situación	Táctica	Comentario
Úlceras leves a moderadas	fluoroquinolonas modernas, instilaciones frecuentes	Con una disminución gradual de la frecuencia
Úlceras centrales, profundas y graves	Preparaciones fortificadas, cultivos	Con urgencia, según los protocolos del oftalmólogo
esteroides	Considere más adelante, en el contexto de la respuesta	Evitar su uso si se sospecha de hongos, nocardia o acanthamoeba.

Oftalmía neonatal: ¿Qué es importante saber?

Si se sospecha de Neisseria gonorrhoeae, el niño recibe una dosis única de ceftriaxona por vía intramuscular o intravenosa de 25-50 mg/kg de peso corporal, con precaución en recién nacidos con hiperbilirrubinemia y eligiendo una alternativa según las indicaciones. El tratamiento local complementa, pero no reemplaza, el tratamiento sistémico. Es obligatorio realizar cultivos y exámenes a la madre y a la pareja. [42]

Para la infección por Chlamydia trachomatis, se prescribe tratamiento sistémico con eritromicina a una dosis de 50 mg/kg de peso corporal al día, dividida en 4 dosis durante 14 días, o con azitromicina a una dosis de 20 mg/kg una vez al día durante 3 días. Es importante vigilar al niño debido al riesgo de neumonitis por clamidia y advertir a la familia sobre la necesidad de tratamiento para la madre y la pareja. [43]

Tabla 11. Tratamiento sistémico de la oftalmía neonatal

Presunto agente causal	Preparación	Modo de orientación
Neisseria gonorrhoeae	ceftriaxona	25-50 mg/kg una vez por vía intramuscular o intravenosa
Chlamydia trachomatis	Eritromicina	50 mg/kg al día, 4 dosis, 14 días
Chlamydia trachomatis	Azitromicina	20 mg/kg una vez al día, durante 3 días

Prevención

Las medidas de prevención familiar incluyen el lavado frecuente de manos, el uso de toallas y fundas de almohada individuales, evitar frotarse los ojos y no compartir cosméticos ni soluciones para lentes de contacto. Durante la enfermedad, el niño no debe usar lentes de contacto y se debe reemplazar el estuche y la solución. [44]

En los grupos infantiles, la prevención se basa en la formación en higiene del personal y los niños, el aislamiento inmediato de las personas enfermas que se sientan mal y la desinfección de las superficies. Estas medidas son especialmente importantes durante los brotes de conjuntivitis. [45]

En los entornos sanitarios, se requiere un control estricto del reprocesamiento de instrumentos y del uso de consumibles desechables durante los procedimientos de la superficie ocular para prevenir la transmisión cruzada. [46]

Pronóstico

En la conjuntivitis bacteriana, el pronóstico es favorable; los síntomas suelen remitir en 1-2 semanas. Los antibióticos reducen la duración de los síntomas y aceleran la eliminación bacteriana, especialmente durante los primeros días. Se recomienda seguimiento si no hay mejoría en 48-72 horas. [47]

En la queratitis bacteriana, el pronóstico depende del inicio inmediato del tratamiento y de la localización y profundidad del infiltrado. El tratamiento precoz e intensivo, con cultivo y corrección si fuera necesario, permite preservar una buena visión en la mayoría de los niños. El retraso en el tratamiento aumenta el riesgo de cicatrices. [48]

En los recién nacidos, el pronóstico está determinado por la rapidez del reconocimiento del patógeno y el inicio de la terapia sistémica. Las rutas organizadas y el seguimiento de los contactos reducen el riesgo de consecuencias graves. [49]

Preguntas frecuentes

¿Todos los niños con ojos rojos necesitan antibióticos?
No. Los antibióticos no están indicados en casos virales o alérgicos. Si hay signos de infección bacteriana en los niños, los antibióticos aceleran moderadamente la recuperación y se recomiendan, especialmente en casos de molestias intensas y en grupos. [50]

¿Cuándo puedo volver al jardín de infancia o a la escuela?
Una vez que mi salud mejore y mantenga una buena higiene, la mayoría de las directrices permiten la asistencia sin necesidad de un certificado médico si la afección es leve. En el caso de la queratitis y en lactantes, la decisión la toma un médico de forma individual. [51]

¿Son necesarios los frotis y los cultivos?
En la mayoría de los niños con conjuntivitis típica no. Los cultivos son necesarios en casos de queratitis grave, infiltrados centrales y profundos, atipia o falta de mejoría en 48-72 horas. [52]

¿Son peligrosos los esteroides para la queratitis?
Se utilizan únicamente como tratamiento complementario y solo después de que los antibióticos hayan hecho efecto, generalmente en un plazo de 24 a 48 horas, y para un patógeno conocido. Si se sospecha de hongos, nocardia o acanthamoeba, los esteroides están contraindicados. Un estudio extenso no mostró ningún beneficio general para la visión. [53]