Contractura del maxilar inferior: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La contractura de la mandíbula inferior (del latín contrahere: apretar, contraer) es una limitación aguda de la movilidad en la articulación temporomandibular debido a cambios patológicos en los tejidos blandos que la rodean y están funcionalmente asociados a ella.

A menudo, la contractura de la mandíbula inferior se combina con adherencias intraarticulares (es decir, con anquilosis).

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¿Qué causa la contractura de la mandíbula?

La contractura de la mandíbula inferior se produce debido a cambios en la piel, en el tejido subcutáneo que rodea la articulación, en los músculos masticatorios, en la fascia (parótido-temporal), en las fibras nerviosas de origen traumático o inflamatorio.

Pueden producirse adherencias fibrosas y óseas gruesas del borde anterior de la rama mandibular o su apófisis coronoides con el arco cigomático o el tubérculo maxilar tras lesiones por arma de fuego y otras lesiones en las regiones temporal, cigomática y bucal, así como tras la inyección errónea de soluciones (alcohol, formalina, ácidos, peróxido de hidrógeno, etc.), lo que provoca necrosis de los tejidos blandos que rodean la mandíbula en el punto de inyección. Tras la necrosis, los tejidos normales son reemplazados por tejido cicatricial.

Las contracturas debidas a la adinamia prolongada de la cabeza de la mandíbula inferior con fijación intermaxilar de fragmentos de la mandíbula inferior pueden complementarse con la formación de cicatrices en el espesor de las mejillas o los labios si los tejidos blandos de la cara se dañaron simultáneamente con la fractura de mandíbula.

La contractura neurogénica de la mandíbula inferior puede desarrollarse debido a una contracción refleja-dolorosa de los músculos masticatorios (causada por pericoronitis, osteomielitis, lesión muscular con una aguja durante la anestesia), parálisis espástica e histeria.

Síntomas de contractura de la mandíbula inferior

En caso de contractura mandibular, siempre se observa una reducción más o menos pronunciada de los maxilares. Si se debe a una inflamación aguda de los músculos masticatorios (trismo por miositis), los intentos de forzar la separación mandibular causan dolor.

En caso de adherencias cicatriciales y óseas persistentes, las mandíbulas pueden acercarse de forma especialmente significativa, pero intentar separarlas en este caso no produce dolor agudo. La palpación puede revelar, en ocasiones, contracciones cicatriciales gruesas en todo el vestíbulo oral o en la región retromolar, en la zona del hueso cigomático y la apófisis coronoides.

En los casos en que la lesión o el proceso inflamatorio se produjeron en un adulto, no se observa una asimetría facial macroscópica perceptible, ni cambios en la forma de la rama, el proceso condilar, el ángulo ni el cuerpo de la mandíbula inferior. Si la enfermedad se desarrolló en la infancia o la adolescencia, al momento de la exploración (en un adulto), el médico puede detectar (clínica y radiográficamente) anomalías anatómicas macroscópicas: subdesarrollo de la rama y el cuerpo de la mandíbula, desplazamiento de la sección del mentón hacia el lado afectado, etc.

Tratamiento de la contractura de la mandíbula inferior

El tratamiento de las contracturas mandibulares debe ser patogénico. Si la contractura mandibular es de origen central, el paciente es derivado al servicio de neurología del hospital para descartar el factor etiológico principal (trismo espástico, histeria).

En caso de origen inflamatorio, primero se elimina el foco inflamatorio (se extrae el diente causante, se abre el flemón o absceso) y, a continuación, se administran antibióticos, fisioterapia y mecanoterapia. Esta última se realiza preferiblemente con los dispositivos de A. M. Nikandrov y R. A. Dostal (1984) o D. V. Chernov (1991), en los que la fuente de presión sobre las arcadas dentales es el aire, es decir, un accionamiento neumático, que en estado plegado tiene un espesor de 2-3 mm. D. V. Chernov recomienda mantener la presión de trabajo en el tubo insertado en la cavidad oral del paciente entre 1,5 y 2 kg/cm², ^tanto en el tratamiento conservador de la contractura muscular cicatricial como en su etiología inflamatoria.

Las contracturas de la mandíbula inferior causadas por extensas adherencias óseas o fibroso-óseas, adherencias de la apófisis coronoides, borde anterior de la rama o mejilla se eliminan mediante escisión, disección de estas adherencias y las causadas por la presencia de contracciones cicatriciales estrechas en la región retromolar, mediante el método de cirugía plástica con colgajos contratriangulares.

Tras la operación, para evitar la formación de arrugas y cicatrices en el colgajo cutáneo, es necesario, en primer lugar, dejar una férula médica (junto con un implante de stens) durante 2-3 semanas, retirándola a diario para la higiene bucal. Posteriormente, se confeccionará una prótesis removible. En segundo lugar, durante el postoperatorio, se realizarán diversas medidas para prevenir la recurrencia de la contractura y potenciar el efecto funcional de la operación. Estas incluyen mecanoterapia activa y pasiva, a partir del octavo al décimo día tras la operación (preferiblemente bajo la supervisión de un especialista en metodología).

Para la mecanoterapia, se pueden utilizar dispositivos estándar y dispositivos individuales fabricados en un laboratorio dental. Esto se explica con más detalle a continuación.

Se recomiendan procedimientos fisioterapéuticos (irradiación con rayos bucales, galvanización iónica, diatermia) para ayudar a prevenir la formación de cicatrices postoperatorias gruesas, así como inyecciones de lidasa en caso de tendencia a la contracción cicatricial de las mandíbulas.

Tras el alta hospitalaria, es necesario continuar con la mecanoterapia durante 6 meses, hasta la formación definitiva de tejido conectivo en la zona de las antiguas superficies de la herida. Periódicamente, en paralelo con la mecanoterapia, se debe realizar un tratamiento de fisioterapia.

Al momento del alta, es necesario proporcionar al paciente los dispositivos más simples: medios de mecanoterapia pasiva (tornillos y cuñas de plástico, espaciadores de goma, etc.).

Extirpación de adherencias fibrosas, osteotomía y artroplastia a nivel de la base del proceso condilar mediante colgajo de piel desepidermizada.

La misma operación a nivel del borde inferior del arco cigomático con escisión del conglomerado óseo-cicatricial y modelado de la cabeza del maxilar inferior, interposición del colgajo de piel desepidermizada.

Disección y escisión de cicatrices de tejidos blandos de la cavidad oral; resección del proceso coronoides, eliminación de adherencias óseas (con cincel, taladro, pinzas Luer); epidermización de la herida con un colgajo de piel dividido.

Disección y escisión de adherencias cicatriciales y óseas mediante acceso externo, resección de la apófisis coronoides. En ausencia de cicatrices cutáneas, cirugía mediante acceso intraoral con trasplante obligatorio de un colgajo de piel.

Extirpación de todo el conglomerado de cicatrices y adherencias óseas mediante abordaje intraoral para asegurar una amplia apertura bucal; trasplante de un colgajo de piel de espesor parcial. La arteria carótida externa se liga antes de la intervención.

Disección y escisión de adherencias óseas y fibrosas de la mejilla para asegurar una amplia apertura de la boca y el cierre del defecto resultante con un tallo de Filatov previamente trasplantado a la mejilla o eliminación del defecto de la mejilla con un colgajo de piel arterializado.

Se observaron buenos resultados en el tratamiento con los métodos descritos anteriormente en el 70,4% de los pacientes: la abertura bucal entre los dientes frontales de los maxilares superior e inferior varió entre 3 y 4,5 cm, y en algunos casos llegó a alcanzar los 5 cm. En el 19,2% de los pacientes, la abertura bucal fue de hasta 2,8 cm, y en el 10,4%, de tan solo 2 cm. En este último caso, fue necesaria una segunda intervención.

Las razones de la recurrencia de las contracturas de la mandíbula inferior son: escisión insuficiente de las cicatrices durante la cirugía, uso (para la epidermización de la herida) de un colgajo epidérmico fino en lugar de uno dividido AS Yatsenko-Tiersh; necrosis de parte del colgajo de piel trasplantado; mecanoterapia insuficientemente activa, ignorando las posibilidades de prevención fisioterapéutica de la aparición y tratamiento de las contracciones cicatriciales después de la cirugía.

Las recaídas de contracturas mandibulares son más frecuentes en niños, especialmente en aquellos operados con anestesia local convencional, en lugar de anestesia general o potenciada. Además, los niños no siguen las instrucciones de mecanoterapia y fisioterapia. Por lo tanto, es fundamental que los niños realicen la operación correctamente y que se les recete comida blanda después (galletas, bagels, piruletas, manzanas, zanahorias, nueces, etc.).