Corrección de la pérdida de sangre en cirugía

La pérdida de sangre durante la cirugía es un aspecto inevitable de la intervención quirúrgica. En este caso, no solo es importante la localización de la intervención quirúrgica, sino también el volumen, el diagnóstico, la presencia de patología concomitante y el estado inicial de los parámetros sanguíneos. Por lo tanto, es necesario predecir el volumen de la pérdida de sangre esperada, el riesgo de sangrado y la capacidad compensatoria del organismo. Todo lo anterior afecta el pronóstico y la evolución de la enfermedad en cada paciente. De ahí la gran importancia de una estrategia para la corrección oportuna y precisa de la afección sanguínea en el período perioperatorio.

El aumento de la pérdida de sangre es común en diversas especialidades quirúrgicas. En particular, esto incluye la neurocirugía, la cirugía cardíaca, la oncología, la urología, la obstetricia y la traumatología. Por lo tanto, existen ciertos aspectos que deben tenerse en cuenta al compensar y corregir la homeostasis sanguínea durante las intervenciones quirúrgicas.

La solución exitosa de esta tarea depende de la necesidad de centrarse en una serie de puntos clave, en este caso: la compensación oportuna de la pérdida de sangre, respetando la proporción fisiológica del plasma y la composición celular formada de la sangre para mantener el equilibrio oncótico entre el volumen del lecho vascular y extravascular, la prevención del daño a la pared vascular y la prevención y el tratamiento de los trastornos de la coagulación. Cada unidad nosológica tiene sus propias características y mecanismos de daño que deben considerarse al elegir las tácticas del transfusiólogo.

Uno de los procedimientos más accesibles y extendidos es el uso de eritrocitos autógenos congelados. La posibilidad de almacenar a largo plazo eritrocitos autógenos criopreservados puede mejorar los resultados de las intervenciones quirúrgicas planificadas en pacientes con mayores exigencias en la calidad de los medios transfundidos. El principio de los componentes de la terapia transfusional es perfectamente aplicable a las transfusiones autógenas. El fraccionamiento de la sangre autógena preparada para obtener masa de glóbulos rojos autógenos (EM autógena) y autoplasma fresco congelado (PFC autógeno) mejora significativamente su efecto terapéutico para reponer la pérdida de sangre quirúrgica. La preparación de autoplasma fresco congelado en el departamento (o consultorio) de transfusión sanguínea de una institución médica mediante plasmaféresis permite acumularlo en las cantidades necesarias y utilizarlo tanto para compensar el volumen intravascular como para reponer la deficiencia de factores de coagulación plasmáticos. La presencia de 1 a 3 dosis de plasma fresco congelado autógeno ofrece oportunidades adicionales para la corrección de trastornos agudos de la coagulación en caso de hemorragia intraoperatoria masiva o retorno intraoperatorio de eritrocitos. Los eritrocitos descongelados y lavados son areactógenos y carecen de proteínas plasmáticas, leucocitos y plaquetas; por lo tanto, sus transfusiones están especialmente indicadas para pacientes reactivos y aloinmunizados.

Recomendaciones de la ESMO (Sociedad Europea de Oncología Médica) para la transfusión de glóbulos rojos: disminución de la hemoglobina a menos de 80 g/l, ASCO (Sociedad Americana de Oncología Clínica) - presencia de signos clínicos cardíacos de anemia (taquicardia), al adaptarse a niveles bajos de hemoglobina (80 g/l) puede no haber taquicardia, aquí no se evalúan los valores de referencia establecidos, sino el estado de los pacientes.

El uso clínico de la eritropoyetina ha marcado el comienzo de una nueva era en la medicina transfusional con la incorporación de agentes farmacológicos en las estrategias de conservación de sangre. La eritropoyetina humana recombinante puede desempeñar un papel importante en cirugías electivas con pérdida sanguínea significativa, incluyendo revisiones complejas y reemplazos articulares totales bilaterales. El uso preoperatorio de eritropoyetina (epoetina alfa) aumenta la posibilidad de recolección de sangre autóloga preoperatoria y la masa eritrocítica perioperatoria.

Las recomendaciones clínicas para el manejo de eritropoyetinas indican las ventajas de su uso con niveles de hemoglobina de 90 a 110 g/l. A valores inferiores, es necesaria una transfusión precoz de eritrocitos con posterior administración de eritropoyetinas, ya que los eritrocitos introducidos se destruyen y el paciente presenta anemia. Existe una estrategia de intervención temprana: cuanto antes (con hemoglobina de 90-110 g/l) se inicie la administración de eritropoyetinas, mejor, sin esperar a que la hemoglobina descienda a 80-90 g/l, especialmente en patología cardiovascular o en presencia de síntomas cardíacos de anemia (taquicardia). La administración intravenosa de eritropoyetinas no solo aumenta la eficacia del tratamiento de la anemia, sino que también reduce la incidencia de trombosis. Existe una relación entre la trombosis y la anemia. La hipoxia orgánica aumenta la incidencia de trombosis. Sin embargo, el tratamiento con eritropoyetinas por sí solo es un factor en el desarrollo de trombosis. Es necesario administrar hierro intravenoso entre el séptimo y el décimo día de tratamiento con eritropoyetinas, ya que el hierro no tiene tiempo de abandonar el depósito y el hierro del propio paciente ya se ha agotado, lo que produce una deficiencia funcional de hierro. Se forma una meseta: la hemoglobina parece congelarse, lo que se considera ineficaz del tratamiento con eritropoyetinas, y se interrumpe el tratamiento. El objetivo principal de las eritropoyetinas no es restablecer el nivel de hemoglobina, sino eliminar otras posibles causas de anemia. Si el nivel de eritropoyetina endógena alcanza 1 UI, su administración externa no resuelve el problema; en caso de deficiencia, es una indicación absoluta para su administración. El problema de la anemia no se limita solo a la disminución de la hemoglobina, sino también a la supervivencia de los glóbulos rojos. Esto es especialmente cierto en pacientes con cáncer. La posible preocupación de que las eritropoyetinas sean prooncogenes es infundada, debido a la falta de sustrato y receptores de expresión para este sustrato en las eritropoyetinas.

De esta forma se fundamentan tres apologistas del tratamiento de la pérdida sanguínea perioperatoria: la masa de glóbulos rojos, las eritropoyetinas y el hierro intravenoso.

Sin embargo, uno de los métodos más fáciles de implementar, económicos y eficaces para la conservación de la sangre es la hemodilución isovolémica aguda (AIHD). Este método se utiliza actualmente de forma amplia y exitosa en diversos campos de la cirugía, incluyendo la neurocirugía, donde se predice una pérdida sanguínea significativa basándose en un conjunto de datos clínicos y radiológicos: un gran volumen tumoral, la proximidad a grandes vasos, la acumulación pronunciada de medio de contraste (tomografía computarizada, resonancia magnética), la presencia de la red vascular propia del tumor (angiografía cerebral), tumores intraventriculares, así como en pacientes con reconstrucciones extensas de craneoplastia. Este método permite reducir significativamente el volumen de la pérdida sanguínea quirúrgica real y, en consecuencia, la carga transfusional necesaria para el paciente.

Este problema es especialmente relevante en intervenciones neuroquirúrgicas pediátricas: bajos valores absolutos de BCC y tolerancia a la pérdida de sangre, rápida descompensación circulatoria y trastornos hemodinámicos y metabólicos sistémicos. En niños, debido a la gran pérdida de sangre, se empleó una combinación de hemodilución isovolémica y el método de reinfusión de autoeritrocitos (Cell Saver Fresenius CATS). Este método permite reducir significativamente la pérdida de sangre quirúrgica real y, en consecuencia, la carga transfusional necesaria para el paciente.

La hemotransfusión sigue siendo uno de los principales métodos de tratamiento de la pérdida sanguínea aguda hoy en día, ya que es el único medio de transfusión que contiene hemoglobina.

De los cuatro tipos principales de transfusión sanguínea (transfusión de sangre preservada, transfusión directa, reinfusión y autohemotransfusión), la transfusión sanguínea directa está actualmente prohibida según la orden del Ministerio de Salud de Rusia No. 363. La reinfusión sanguínea reduce el riesgo de complicaciones transfusionales, elimina el riesgo de que el paciente se infecte con infecciones transmitidas por la sangre y amplía las posibilidades de realizar intervenciones quirúrgicas extensas. La autohemotransfusión o transfusión inversa de sangre previamente preparada ha sido cada vez más reconocida en la práctica obstétrica en los últimos años. Esto incluye tanto la obtención de plasma autólogo (la recolección generalmente comienza 1-2 meses antes del parto abdominal mediante plasmaféresis) como la criopreservación de eritrocitos mediante la creación de un banco de sangre autólogo antes del embarazo.

Los transportadores naturales de gases sanguíneos incluyen la masa eritrocitaria y la suspensión eritrocitaria: una dosis de eritrocitos de donante aumenta la hemoglobina en 10 g/l y el hematocrito en un 3-4 %. Los siguientes valores del hemograma indican un volumen adecuadamente reabastecido de eritrocitos circulantes, lo que garantiza un transporte eficaz de oxígeno: hematocrito: 27 %, hemoglobina: 80 g/l.

Actualmente, se da preferencia a la suspensión de eritrocitos, ya que cuando se usa eritromasa en el tratamiento de la pérdida de sangre aguda, el nivel de 2,3-difosfoglicerato en ella cae drásticamente en el día 2-3 de almacenamiento; en condiciones de daño endotelial generalizado, que ocurre en el shock descompensado, aparece muy rápidamente en el espacio intersticial; el riesgo de desarrollar el síndrome de lesión pulmonar aguda (ALIS) cuando se usa en el caso de una pérdida de sangre masiva aumentará de 2 a 3 veces en comparación con la sangre completa.

El plasma y la albúmina desempeñan un papel fundamental en la reposición del CCB. Entre las ventajas del plasma se encuentra su capacidad para corregir la hemocoagulación de forma universal. Un aspecto negativo es la contaminación del plasma del paciente con microcoágulos, agregados de células sanguíneas y sus fragmentos, que aumentan el bloqueo de la microcirculación y la disfunción de los órganos diana; un aumento de la concentración plasmática de matrices fosfolipídicas con actividad coagulante, que mantienen la hipercoagulabilidad incluso durante el tratamiento anticoagulante intensivo; así como un aumento de los niveles de antiplasmina y activador tisular del plasminógeno.

La albúmina posee una alta actividad oncótica, manteniendo una buena presión coloidosmótica, lo que determina su alto efecto hemodinámico. Su capacidad para unirse a diversas sustancias, incluida la bilirrubina (en este sentido, la albúmina con mayor capacidad de sorción es especialmente eficaz), determina su función de transporte y la hace indispensable para la eliminación de sustancias extrañas y productos de descomposición. El efecto de 100 ml de una solución de albúmina al 20 % corresponde al efecto oncótico de aproximadamente 400 ml de plasma. Cabe recordar que el uso de albúmina en caso de una alteración grave de la permeabilidad vascular debido a un cambio en el ángulo de reflexión como consecuencia de una hipoproteinemia grave puede provocar edema pulmonar y agravamiento de la hipovolemia debido a la migración de líquido al intersticio.

Entre los sustitutos de la sangre y transportadores de oxígeno, los más importantes son las soluciones de hemoglobina sin estroma (erygem) y los fluorocarbonos (perftoran, perfukol). Su uso aún se ve limitado por deficiencias prácticas como la baja capacidad de oxígeno, el corto tiempo de circulación en el organismo y la reactogenicidad. Ante la creciente amenaza del SIDA, así como las numerosas deficiencias de la sangre preservada, el futuro de la transfusiología reside en los transportadores de oxígeno.

En el tratamiento de la hipovolemia con coloides o cristaloides, es aconsejable seguir la siguiente regla: las soluciones coloidales deben constituir al menos el 25% del volumen infundido.

El apoyo hemodinámico e inotrópico adicional con adrenomiméticos dopamina y dopamina proporciona un efecto positivo en el flujo sanguíneo renal y minimiza los trastornos de la microcirculación; también es necesario incluir un ciclo corto de glucocorticoides y, si está indicado, inhibidores de la fibrinólisis, factores de coagulación sanguínea recombinantes (Novoseven).

Es importante considerar la necesidad de una combinación individualizada de métodos óptimos para el tratamiento de la anemia durante la cirugía, que consiste en la capacidad de responder de forma continua y dinámica. Por lo tanto, la corrección de la pérdida de sangre en el período perioperatorio es una tarea delicada en las hábiles manos de un especialista en transfusión sanguínea, cuyo rol suele ser el de un anestesiólogo-resucitador, manteniendo las constantes de la transfusión sanguínea clásica, que no interfieren con la libertad de experimentación creativa, sino que se combinan orgánicamente con ella.

Doctor en Ciencias Médicas, Profesor Ziyatdinov Kamil Shagarovich. Corrección de la pérdida de sangre en cirugía // Medicina Práctica. 8 (64) Diciembre de 2012 / Volumen 1

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