Lesiones no por arma de fuego de la región maxilofacial en ancianos y personas mayores

La atención de urgencia a pacientes ancianos y seniles debe ser brindada por cirujanos maxilofaciales altamente calificados, capaces de comprender rápidamente el estado general de la víctima y decidir sobre la necesidad de una intervención particular dependiendo de la presencia de enfermedades concomitantes: aterosclerosis, diabetes mellitus, cardiosclerosis, hipertensión arterial, enfisema pulmonar y otras enfermedades crónicas.

Esta tarea se complica aún más por la dificultad que suele suponer recopilar la anamnesis de las víctimas de esta edad, ya que su memoria y autocontrol están debilitados, y su sensibilidad al dolor y su reacción térmica a las lesiones están reducidas. Todo esto dificulta el diagnóstico.

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Síntomas de lesiones faciales

La reducción de la capacidad de reserva y adaptación, así como la disminución de la reactividad corporal en personas mayores y seniles, se deben a cambios relacionados con la edad en la estructura y función de las células de los órganos y sistemas que regulan los procesos metabólicos, así como a una baja disponibilidad financiera y de pensión. Todo esto afecta los síntomas clínicos, la evolución y el pronóstico del trauma maxilofacial. Por ejemplo, en heridas laceradas y contusas, se observan a menudo hematomas extensos, causados por una disminución de la elasticidad de los vasos sanguíneos (cambios escleróticos) y un aumento de su vulnerabilidad.

Las peculiaridades de la evolución de las lesiones en la región maxilofacial en pacientes mayores y seniles incluyen la lenta reabsorción de la sangre subcutánea y la lenta consolidación de los fragmentos mandibulares debido a la reducida capacidad regenerativa del hueso. Al mismo tiempo, debido a la ausencia de dientes, las fracturas de la mandíbula inferior pueden permanecer cerradas, ya que la mucosa gingival con el periostio se desprende con relativa facilidad. En estos casos, la fractura se identifica (visualmente y mediante palpación) como una deformación escalonada de la encía desdentada. Si la fractura cerrada no se infecta, el paciente no desarrolla complicaciones como osteomielitis traumática, abscesos o flemones en los tejidos circundantes.

Sin embargo, debido a la ausencia de dientes y al síntoma de mordida, es difícil diagnosticar una fractura sin radiografía si no ha provocado un desplazamiento significativo de los fragmentos.

Al tratar las fracturas de mandíbula en estos pacientes, es necesario tener en cuenta la presencia de enfermedades concomitantes (sistema circulatorio, digestivo, respiratorio, endocrino, periodontal, etc.), la ausencia e inestabilidad de los dientes existentes, el grado de atrofia del proceso alveolar y desplazamiento de los fragmentos mandibulares, la presencia de prótesis removibles en el paciente (capaces de actuar como férula), el grado de osteosclerosis, la ausencia del proceso alveolar y atrofia parcial del cuerpo de la mandíbula, etc.

Tratamiento de las fracturas de la mandíbula inferior

La aplicación de férulas dentales de alambre para fracturas de la mandíbula inferior en pacientes ancianos y seniles no siempre es posible debido a la ausencia o inestabilidad de las piezas dentales.

En este grupo de pacientes, las indicaciones para la extracción dental de un espacio fracturado deben ampliarse significativamente para evitar que la infección se propague al espacio óseo desde la cavidad oral. Por ejemplo, la presencia de periodontitis y pulpitis es una indicación absoluta para la extracción dental de un espacio fracturado.

Si el desplazamiento de los fragmentos del maxilar inferior edéntulo es insignificante (no más de 2-3 mm) y el paciente lleva una prótesis removible, esta puede utilizarse como férula, aplicando además un vendaje tipo cabestrillo suficientemente rígido. Para facilitar la alimentación, las prótesis superior e inferior pueden unirse con plástico de fraguado rápido, y en la zona incisal de este "bloque" se puede perforar un orificio con un cortador para facilitar la alimentación (de un vaso o una cuchara especial).

En este caso, no es necesario lograr una reposición y fijación óptimas de los fragmentos de la mandíbula edéntula, como en el caso de la presencia de dientes (para una restauración precisa de la mordida). Una imprecisión en la comparación de los fragmentos edéntulos, incluso de 2-3 mm, no es decisiva para la mordida, ya que puede nivelarse durante la fabricación posterior de una prótesis removible.

Si los fragmentos desdentados se desplazan más de 2-3 mm, se pueden alinear y mantener en la posición correcta utilizando la férula MM Vankevich en combinación con un vendaje de cabestrillo. Si este método no da resultado, se realiza una osteosíntesis, teniendo en cuenta las siguientes circunstancias.

1. En caso de atrofia del proceso alveolar y de parte del cuerpo de la mandíbula en el contexto de un tejido óseo muy denso (debido a la esclerosis), es técnicamente difícil aplicar una sutura ósea y es posible que se dañe el haz vascular-nervioso durante la osteosíntesis; por lo tanto, la formación de agujeros, la aplicación de marcos óseos o la inserción de un clavo deben realizarse con sumo cuidado.
2. En casos de fractura oblicua del cuerpo de la mandíbula se debe utilizar osteosíntesis mediante el método de sutura envolvente.
3. El uso de dispositivos extrafocales (extrafocales) para el reposicionamiento y la osteosíntesis por compresión en esta categoría de víctimas no siempre es posible, ya que debido a la lenta consolidación se requiere un efecto más prolongado de las pinzas o clavos extrafocales sobre las partes compactas y esponjosas del hueso que en personas jóvenes; esto conlleva una reabsorción ósea debajo de las pinzas o alrededor de los clavos y su aflojamiento.
4. Después de aplicar un dispositivo inmovilizador (una férula, osteosíntesis de una forma u otra), es necesario estimular la fusión de los fragmentos de la mandíbula, siguiendo las recomendaciones de un terapeuta, endocrinólogo y neurólogo.
5. Si el paciente tiene periodontitis, es preferible utilizar protectores bucales de plástico, ya que las férulas dentales de alambre y las ligaduras interdentales lesionan las encías, agravando el curso de la periodontitis; su tratamiento debe realizarse en paralelo al tratamiento de la fractura con el fin de acelerar la consolidación, que se ralentiza en la periodontitis debido a la presencia de cambios distróficos e inflamatorios en la zona de la lesión.

Yu. F. Grigorchuk, GP Ruzin et al. (1997) desarrollaron y probaron con éxito una férula combinada para el tratamiento de fracturas de mandíbula con defectos significativos en las arcadas dentales en pacientes de edad avanzada.

Tratamiento de las fracturas del maxilar superior

Para el tratamiento de fracturas de mandíbula superior en pacientes ancianos y seniles, se pueden utilizar férulas de plástico con varillas extraorales («bigotes») fijadas a una escayola o a una tapa de tela o vendaje estándar. Si la víctima tiene una prótesis dental superior removible, se puede usar como férula soldándole las varillas extraorales («bigotes») (con plástico de endurecimiento rápido) o uniéndola a la prótesis inferior removible con el mismo plástico de endurecimiento rápido. Esta férula Porta improvisada se complementa con un vendaje tipo cabestrillo para el mentón.

En cuanto a la osteosíntesis que suspende la mandíbula superior (como las operaciones de Adams, Federspil, TV Chernyatina, etc.), en mi opinión, este tipo de inmovilización no debe utilizarse en pacientes ancianos y seniles, para no causarles un traumatismo adicional.