Defectos y deformidades del paladar: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Los defectos del paladar pueden producirse como resultado de heridas por arma de fuego y no por arma de fuego, procesos inflamatorios, así como como resultado de la extirpación quirúrgica de un tumor del paladar, una uranostafiloplastia previamente fallida, etc.

Según los datos disponibles, los defectos y deformaciones postoperatorias del paladar persisten en un 1,8-75% de los pacientes operados por falta de fusión congénita del paladar.

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¿Qué causa defectos y deformidades del paladar?

Entre los procesos inflamatorios, las causas más comunes de deformaciones adquiridas del paladar son la sífilis, la osteomielitis odontogénica y también la necrosis del paladar debido a la introducción errónea de una solución que tiene las propiedades de un veneno protoplásmico (alcohol, formalina, peróxido de hidrógeno, etc.).

Un defecto del paladar duro también puede producirse como consecuencia de su irritación por una prótesis de succión, provocando la aparición de un hematoma con posterior inflamación de la mucosa, periostio y hueso con su secuestro.

En tiempos de paz, un dentista suele encontrar defectos postoperatorios. Por ello, en cada clínica maxilofacial, un porcentaje significativo de pacientes aún son personas con defectos y deformaciones derivados de la uranostafiloplastia.

En nuestra opinión los factores que provocan la frecuente aparición de defectos postoperatorios son los siguientes:

• uso estereotipado del mismo método quirúrgico para diferentes formas de no fusión del paladar;
• incumplimiento de la técnica de operación racional;
• traumatismo en colgajos separados del paladar duro con pinzas;
• colocación demasiado frecuente de suturas en el paladar;
• falta de material plástico en pseudoartrosis muy amplias y atípicas;
• sangrado después de la cirugía y taponamiento asociado de las áreas sangrantes de la herida;
• retrotransposición insuficiente y mesofaringoconstricción (como consecuencia de la influencia restrictiva de los haces vasculares-nerviosos incluso si se eliminan del lecho óseo utilizando el método de PP Lvov);
• uso de una sutura de una sola hilera cuando los bordes del defecto de la fisura no se unen con suficiente libertad, etc.

Las causas de la deformación cicatricial y del acortamiento del paladar blando recién creado después de la uranostafiloplastia son la formación de cicatrices gruesas en la superficie del paladar blando que mira hacia la parte nasal de la faringe en los nichos perifaríngeos y espacios interlaminares (después de la osteotomía interlaminar).

La placa pterigoidea medial vuelve a su posición original bajo la influencia de las cicatrices y la tracción de la parte interna del músculo pterigoideo medial, que está unido a esta placa separada.

En gran medida, la formación de tejido cicatricial en los nichos perifaríngeos y en los espacios interplacas se facilita mediante un taponamiento apretado con tiras de gasa con yodoformo.

Síntomas de defectos y deformaciones del paladar.

Los síntomas de los defectos transversales del paladar dependen en gran medida de su localización, tamaño y presencia de defectos asociados (labios, mejillas, nariz, dientes, procesos alveolares).

Con defectos aislados del paladar duro, los pacientes se quejan de que les entra comida (sobre todo líquida) en la nariz. Cuanto más extenso es el defecto del paladar, peor es la pronunciación. Algunos pacientes cubren los defectos con cera, plastilina, algodón, gasa, etc., para aliviar estos síntomas dolorosos.

Si a un defecto del paladar duro se le suma un defecto del proceso alveolar y del labio, se suman quejas de desfiguración facial y dificultad para agarrar y retener la comida en la boca.

En ausencia de un número suficiente de dientes de soporte, los pacientes se quejan de una mala fijación de la prótesis superior removible; las prótesis removibles completas no se mantienen en absoluto en la mandíbula superior.

Los grandes defectos pasantes del paladar blando y en la zona de su borde con el paladar duro siempre afectan la claridad del habla y provocan que los alimentos entren en la parte nasal de la faringe, causando una inflamación crónica de la mucosa allí.

Los defectos pequeños (puntiformes o en forma de hendidura) del paladar blando pueden no estar acompañados de trastornos subjetivos, pero aún así, el alimento se filtra a través de ellos hacia la parte nasal de la faringe, al igual que ocurre con los defectos estrechos en forma de hendidura del paladar duro.

Se ha observado que los pacientes con deformación del sistema dentario y mandibular sufren caries 2-3 veces más a menudo.

Las deformaciones cicatriciales y el acortamiento del paladar blando se acompañan de trastornos pronunciados del habla (nasalidad abierta), que no pueden eliminarse con ningún medio conservador.

El cambio en el perfil facial de los pacientes se produce con mayor frecuencia como resultado del predominio del labio inferior sobre el superior. Esta desviación es más pronunciada en personas que se han sometido previamente a cirugía por falta de fusión del paladar.

El principal tipo de deformación de la arcada dentaria superior es su estrechamiento, especialmente en la zona de los premolares, y el subdesarrollo sagital. Estos cambios son más pronunciados en pacientes sometidos a cirugía con pseudoartrosis del paladar y mordida permanente. Se observan deformaciones pronunciadas de la mordida en pacientes con pseudoartrosis del paladar que previamente se han sometido a cirugía palatina. Presentan falsa progenie frontal, que se produce como resultado del subdesarrollo sagital del maxilar superior, y mordida cruzada unilateral o bilateral como resultado de su estrechamiento.

Los datos de la teleroentgenografía confirman que, en pacientes con pseudoartrosis del paladar, la base del maxilar superior presenta un subdesarrollo. La causa del subdesarrollo de la arcada dentaria superior en el eje sagital es la presión del labio superior cicatricial y, posiblemente, la osteotomía interlaminar, que se realiza en la zona de crecimiento pterigomaxilar del maxilar superior en el eje sagital.

Los pacientes con defectos traumáticos del paladar que padecen trastornos del habla se sienten deprimidos por la sospecha de su entorno de que padecen un defecto de origen sifilítico. Este es uno de los factores que los motiva a buscar tratamiento.

A las características de los defectos adquiridos del paladar, reflejadas en gran medida en las clasificaciones presentadas, cabe añadir que los tejidos circundantes se ven afectados por cicatrices, especialmente pronunciadas en la sífilis, que a menudo provocan una deformación cicatricial de todo el paladar blando. En algunos casos, se produce una fusión completa o parcial del paladar blando con las paredes posterior y lateral de la porción nasal de la faringe, en la que los pacientes se quejan de voz nasal, imposibilidad de respirar por la nariz y acumulación de moco nasal, que no puede ser expulsada ni aspirada hacia el esófago.

Clasificación de defectos y deformaciones del paladar

EN Samar clasifica los defectos y deformaciones del paladar que quedan después de la uranoplastia de la siguiente manera.

Por localización:

I. Paladar duro:

1. sección anterior (incluido el proceso alveolar);
2. sección media;
3. sección posterior;
4. secciones laterales.

II. Borde del paladar duro y blando:

1. a lo largo de la línea media;
2. lejos de la línea central.

III. Paladar blando:

1. defectos (1 - a lo largo de la línea media, 2 - lejos de la línea media, 3 - lengua);
2. deformaciones (1-acortamiento, 2-paladar alterado cicatricialmente).

IV. Combinado.

Por tamaño:

1. Pequeño (hasta 1 cm).
2. Mediano (hasta 2 cm).
3. Grande (más de 2 cm).

Por forma:

1. Redondo.
2. Oval.
3. Hendido.
4. Forma irregular.

Por forma, dividimos los defectos en hendidura, redondos, ovalados e irregulares; por tamaño, en pequeños (hasta 1 cm de diámetro o de longitud, si el defecto es hendidura), medianos (de 1 a 2 cm) y grandes (más de 2 cm de diámetro o de longitud).

EA Kolesnikov desarrolló una clasificación detallada de los defectos del paladar que surgen después de heridas de bala, inflamaciones y operaciones oncológicas.

Según la localización, distingue defectos de la sección anterior, posterior y de la zona del borde del paladar duro y blando; pueden ser unilaterales o bilaterales.

Según el estado del proceso alveolar y la localización del defecto en él:

1. sin defecto del proceso alveolar;
2. con un defecto del proceso (pasante o no);
3. con un defecto en el proceso anterior;
4. con un defecto en el proceso lateral.

Dependiendo de la conservación de los dientes de soporte en la mandíbula superior:

1. defectos en la presencia de dientes (en un lado; en ambos lados; en diferentes secciones, 1-2 dientes);
2. defectos en la ausencia completa de dientes.

Por el estado de los tejidos circundantes:

1. sin cambios cicatriciales en los tejidos blandos cercanos al defecto;
2. con cambios cicatriciales (de la mucosa del paladar, con defectos de los tejidos blandos de la región perioral).

Por tamaño del defecto:

1. pequeño (hasta 1 cm);
2. mediano (de 1 a 2 cm);
3. grande (2 cm y más).

Por forma:

1. oval;
2. redondeado;
3. defectos no especificados.

VI Zausaev divide todos los defectos extensos por arma de fuego del paladar duro que no se pueden cerrar con tejidos locales en tres grupos:

1. defectos del paladar duro y del proceso alveolar que no midan más de 3,5x5 cm;
2. defectos más extensos del paladar duro y del proceso alveolar;
3. defectos del paladar duro y del proceso alveolar, combinados con un defecto del labio superior o la mejilla.

Respecto a los defectos de origen traumático, nos adherimos a la clasificación anterior de VI Zausaev.

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Complicaciones de defectos y deformaciones del paladar

Durante las intervenciones quirúrgicas en las secciones anterior y posterior del paladar duro, puede producirse una hemorragia intensa de la arteria palatina mayor. Esta hemorragia puede detenerse mediante presión temporal o insertando el extremo de una pinza hemostática cerrada en la abertura ósea y, a continuación, un trozo de la parte esponjosa del aloinjerto o catgut.

Al cortar bruscamente los colgajos mucoperiósticos se puede producir una ruptura de la mucosa de la cavidad nasal y la apertura de la pseudoartrosis del paladar duro previamente corregida.

Si la operación se realiza con anestesia local, es posible que se aspiren coágulos de sangre. Para prevenir estas complicaciones, es necesario aspirar cuidadosamente el contenido de la boca con un aspirador eléctrico.

Tras la operación, puede observarse dificultad respiratoria debido a cambios en las condiciones respiratorias, inflamación de la mucosa nasal, la faringe y la tráquea (si la operación se realizó bajo anestesia estraqueal), así como al desplazamiento del tampón de debajo de la placa. Puede producirse sangrado por las heridas laterales, asociado a la lisis de trombos en los vasos dañados durante la operación.

Si la elección del método quirúrgico no es exitosa, puede haber divergencia en las suturas, especialmente después de operaciones con los métodos de Axhausen, VA Aronson y NM Mikhelson. En estos casos, por regla general, es inevitable una segunda intervención si el defecto en el paladar no queda cubierto por las cicatrices resultantes.

Resultados y resultados a largo plazo

Los resultados, tanto a largo plazo como a largo plazo, dependen de la ubicación y el tamaño del defecto, los cuidados postoperatorios, la formación en logopedia, el masaje palatino, etc. Si el trastorno del habla se asoció únicamente con la penetración de aire a través del defecto y se eliminó quirúrgicamente, la normalización del habla se produce varios días después de retirar los puntos y la desaparición del edema. En este sentido, los defectos traumáticos accidentales del paladar duro en adultos son los más prometedores. La situación es peor con los defectos y deformaciones del paladar blando que aparecen en niños tras una uranostafiloplastia: la normalización del habla en estos casos es más lenta y se requiere formación en logopedia, masaje palatino, terapia de ejercicios, electroestimulación, etc.

En muchos pacientes se observan resultados desfavorables tras la cirugía de Schenborn-Rosental (alargamiento del paladar blando mediante un colgajo faríngeo sobre un pedículo): el colgajo se contrae, lo que resulta en un habla nasal. Este método debe emplearse solo en casos donde no sea posible otro método, incluyendo la sutura de los arcos palatofaríngeos (según A.E. Rauer), tras lo cual los resultados son significativamente mejores que tras la cirugía de Schenborn-Rosental.

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Tratamiento de defectos y deformaciones del paladar

El tratamiento de los defectos y deformaciones adquiridos del paladar es quirúrgico u ortopédico. La única indicación para el tratamiento ortopédico es la mala salud y un estado general grave del paciente que no permita la cirugía, especialmente si es una cirugía compleja y de varias etapas.

Si el estado general del paciente con mandíbula superior deformada (tras una uranoplastia) es satisfactorio, se puede utilizar el método quirúrgico-ortopédico para tratar las constricciones mandibulares, desarrollado por ED Babov (1992): tras la osteotomía de las contrafuerzas maxilares, se ensancha el tercio medio facial mediante un dispositivo de ortodoncia aplicado el mismo día de la cirugía. El autor realiza la osteotomía de los arcos cigomáticos según el método de GI Semenchenko et al. (1987), que consiste en una osteotomía transversal de los arcos cigomáticos en la zona de las suturas temporocigomáticas.

El defecto del paladar debe cerrarse mediante cirugía plástica local en un solo tiempo. Solo si no es posible eliminar el defecto de esta manera, se debe recurrir a la cirugía plástica con un vástago de Filatov.

La táctica del médico para eliminar los defectos y deformaciones que quedan después de una uranostafiloplastia fallida dependen de la ubicación, el tamaño, la forma del defecto, la condición y la cantidad de tejido circundante.

No existe un método estándar para eliminar todos los defectos, ya que el estado de los tejidos circundantes, incluso alrededor de un defecto de la misma localización, puede variar en distintos pacientes. Por ejemplo, incluso los tejidos de diferentes partes del paladar que no se ven alterados por las cicatrices son muy diferentes en el mismo paciente. Así, en la parte anterior del paladar duro no hay tejido submucoso; en promedio, solo se encuentra alrededor de los procesos alveolares, pero en cantidades insignificantes; el borde del paladar duro y blando se caracteriza por una tensión pronunciada de los tejidos blandos. Los defectos del paladar blando pueden combinarse con su acortamiento cicatricial y, en ocasiones, con la ausencia de la úvula o con su inversión hacia la parte nasal de la faringe.

En este sentido, en el paladar se distinguen 7 secciones: la sección anterior, delimitada por una línea que va de 31 a 13 dientes; dos secciones laterales, de unos 543| y |345 dientes; la sección media (4) - entre las secciones lateral, anterior y posterior, limitada por delante por una línea entre 6| y |6 dientes, y por detrás por una línea que va de 8| a |8 dientes, rota en un ángulo obtuso; la sección "fronteriza" - entre esta línea rota y la línea que une los medios de las coronas de 8_18 dientes; el paladar blando.

Métodos para eliminar defectos de la parte anterior del paladar duro y del proceso alveolar, así como la insuficiencia del paladar blando.

En caso de pseudoartrosis residual del proceso alveolar, si existe una separación de 1 a 3 mm entre los bordes de la pseudoartrosis, se recomienda utilizar el método PP Lvov, que consiste en lo siguiente: A lo largo de los bordes de la pseudoartrosis, se forman colgajos mucoperiósticos de encía (sobre un pedículo), se separan y se suturan a lo largo del borde inferior, para luego suturarse a los tejidos blandos del paladar duro y el vestíbulo bucal.

Si los bordes del defecto de fisura de la encía están muy adyacentes entre sí, se deben desepitelizar con una fresa de fisura y, habiendo movilizado el tejido con incisiones cerca de los bordes del defecto, suturar, como en la uranoplastia primaria.

Método de DI Zimont

Si el defecto del paladar anterior es pequeño o mediano, especialmente si tiene forma de hendidura, lo mejor es utilizar el método de DI Zimont (Fig. 169). Los bordes del defecto se extirpan con un bisturí estrecho y afilado, se realiza una incisión arqueada en el hueso cerca de las papilas de los dientes 4321|1234 y se separa el colgajo mucoperióstico con la base orientada hacia la parte media del paladar. Los bordes del defecto se suturan con catgut desde el lado de la nariz, se coloca el colgajo y los bordes de la herida se suturan desde el lado de la membrana mucosa del paladar. Considerando que el método no permite la creación de un revestimiento epitelial nasal, EN Samar propuso crearlo utilizando un injerto autodérmico dividido, suturado a los bordes del defecto perióstico con 4 suturas de catgut.

Métodos de EN Samara

1. En caso de defectos en el paladar anterior, combinados con ausencia de incisivos o hueso premaxilar, se realiza una incisión en forma de M similar a la incisión de Langenbeck para formar un colgajo ancho de la membrana mucosa y el periostio de todo el paladar anterior con un pedículo en la sección media (Fig. 170), se separa, se desvía hacia abajo y se suturan sus extremos; el colgajo cortado del labio y el proceso alveolar (con un pedículo en el borde anterior del defecto) se voltea con la superficie epitelial hacia el defecto y se sutura a la superficie de la herida del colgajo mucoperióstico en forma de M vuelto hacia atrás. La duplicación formada se coloca en el defecto del paladar duro y se fija con suturas. Se sutura la herida en el labio. El colgajo debe cortarse en la capa mucosa-submucosa; en los casos donde existe un proceso alveolar edéntulo, la continuación del colgajo labial es su mucosa y periostio.

Para crear un duplicado sin tensión en las costuras, la longitud de esta solapa debe superar la longitud del defecto en 1,5-2 cm.

2. En caso de defectos en la parte anterior del paladar duro, combinados con dos defectos del proceso alveolar (a los lados del hueso premaxilar), se realiza una incisión en forma de T en el hueso premaxilar, con la base orientada hacia los dientes; se separan dos colgajos mucoperiósticos triangulares y se invierten 180° para formar un revestimiento interno. Se realizan incisiones de Langenbeck (hasta 6 | 6 dientes) y se conectan en el borde inferior de los defectos. El colgajo palatino mucoperióstico separado se coloca sobre los colgajos triangulares invertidos y se fija con suturas.

Al realizar un colgajo palatino según Langenbeck, es necesario separarlo con mucho cuidado en la parte media para no abrir el defecto óseo-mucoso previamente eliminado por el cirujano (durante la uranoplastia).

Métodos para eliminar defectos de las partes anterior y media del paladar.

Método Spanier-Kriemer-PH Chejovski

El método Spanier-Kriemer-PH de Chejovski es aplicable en casos donde el defecto pasante del paladar duro tiene forma ovalada y no supera 1 x 0,5 cm. En este caso, si la reserva tisular lo permite, se marcan y delinean con verde brillante los bordes del colgajo mucoperióstico en uno de los lados del defecto, de modo que, tras cortarlo, separarlo y girarlo 180°, pueda cubrirlo con un exceso de 3-4 mm a lo largo del perímetro. Esta franja periférica del colgajo se somete a desepitelización con una fresa; solo la parte capaz de repetir la forma y el tamaño del defecto y cerrar completamente su luz tras girar el colgajo 180° permanece sin desepitelizar.

En el lado opuesto, así como por encima y por debajo del defecto, se forma un nicho intertisular mediante la estratificación horizontal de los tejidos blandos. La profundidad del nicho debe ser de 4-5 mm.

A continuación, se corta un colgajo mucoperióstico, se separa de la base ósea, se dobla con el epitelio hacia la cavidad nasal y el borde desepitelizado del colgajo se inserta en el nicho intertisular y se fija con varias suturas en forma de U de hilo de poliamida, que se anudan cerca de la base del proceso alveolar. Si la adherencia del borde del nicho intertisular (desde el lado de la cavidad oral) a la superficie de la herida del colgajo doblado no es suficiente, se deben unir mediante una o dos suturas de catgut anudadas.

Si el defecto del paladar duro es pequeño (no más de 1 cm de diámetro o longitud), la operación se da por finalizada. La herida se cierra con un tampón de yodoformo, reforzado con una placa palatina protectora confeccionada antes de la operación. Después de 3-4 días, se retiran el tampón y la placa, se irriga la herida con una solución de peróxido de hidrógeno y se trata abiertamente. Las suturas en forma de U se retiran entre el 9.º y el 10.º día. La superficie de la herida del colgajo girado 180° se epiteliza desde los bordes.

Si el tamaño del defecto pasante del paladar duro supera 1 cm, durante la operación se aplica un colgajo de piel dividido en la superficie de la herida del colgajo que mira hacia la cavidad oral, que generalmente se prepara en la pared abdominal anterior.

Después de esto, la zona de la operación en el paladar se cubre con una placa de espuma empapada en acetato de desoxicorticosterona y encima se aplican 2-3 capas de gasa yodoformo y una placa protectora.

El primer vendaje y la retirada de suturas se realizan al décimo día, cuando la superficie de la herida ya está cubierta de islotes de epitelio. El colgajo, que sirvió como fuente de epitelización, nunca llega a arraigar completamente. Los bordes no cortados deben cortarse y retirarse con cuidado. Para entonces, la epitelización marginal de la superficie de la herida también es visible. Posteriormente, la herida se tratará abiertamente.

Si el defecto del paladar duro es triangular y tan grande que no puede cubrirse con un solo colgajo, se debe utilizar un método de dos colgajos: voltear y suturar dos colgajos cortados a lo largo de los bordes del defecto. Algunos de los bordes de estos colgajos, volteados por el epitelio hacia la cavidad nasal, inevitablemente deben terminar en los nichos intertisulares (por encima y por debajo del lugar donde se cortaron los colgajos). Por lo tanto, el área de superposición libre de dos colgajos (es decir, su superposición mutua), así como los bordes que se introducirán en los nichos intertisulares, deben someterse a desepitelización con una fresa. Las áreas no desepitelizadas en ambos colgajos, al doblarse, deben corresponder al área del defecto pasante. Después de cortar, separar del hueso y voltear 180°, los colgajos se suturan juntos con suturas en forma de U. Los bordes de los colgajos insertados en los nichos intertisulares se fijan con las mismas suturas. Para una epitelización más confiable y rápida, la superficie de la herida de los colgajos invertidos se puede cubrir con un colgajo de piel dividido.

Para eliminar los defectos extensos de la sección anterior del paladar duro que quedan tras la cirugía por pseudoartrosis bilateral del paladar y el proceso alveolar, el Dr. Chejovski también recomienda el método descrito anteriormente: invertir dos colgajos desde los lados del defecto. Para cubrirlos, el autor utiliza un colgajo mucoperióstico cortado en el vómer y el hueso premaxilar; su pedículo mira hacia adelante, hacia la abertura incisiva del hueso premaxilar. El colgajo se levanta desde su base y se coloca sobre los colgajos laterales invertidos y suturados.

Para eliminar defectos residuales en la sección anterior del paladar duro, EN Samar recomienda utilizar el método de DI Zimont. Para eliminar defectos pequeños y medianos en la zona del paladar duro, EN Samar y Burian utilizan dos colgajos: uno se inclina hacia la nariz (con un pedículo en el borde del defecto) y el segundo se desplaza desde la sección adyacente del paladar (sobre un pedículo orientado hacia el haz vascular). El primer colgajo se forma en un lado del defecto y el segundo en el lado opuesto.

El uso de este método se basa en la suposición de que los tejidos que rodean el defecto presentan inflamación crónica y, por lo tanto, su capacidad regenerativa está reducida. No compartimos estas preocupaciones; la experiencia de nuestra clínica demuestra la alta viabilidad de los colgajos cortados en el borde del defecto y girados 180° por el epitelio hacia la cavidad nasal, lo cual también se confirma mediante estudios experimentales.

El método de Y. I. Vernadsky

Para eliminar un defecto poligonal extenso del paladar duro, recomendamos un método plástico local de cierre, convencionalmente denominado "colgajo múltiple", que permite evitar la cirugía plástica multietapa con un vástago de Filatov. Según cada faceta del defecto, se corta un colgajo mucoperióstico desepitelizado y se invierte (sobre un pedículo orientado hacia el borde del defecto). Gracias a la superposición de varios colgajos (3-4-5), se cierra completamente el defecto. Para aumentar la viabilidad de los colgajos, su adhesión y su supervivencia, recomendamos que el paciente se masajee los bordes del defecto con los dedos durante 2-3 días preoperatorios.

Si el defecto del paladar duro es muy grande, no siempre es posible eliminarlo a la primera, incluso con la técnica de colgajos múltiples. En estos casos, la operación debe repetirse con la misma técnica cada 2-3 meses, logrando una reducción gradual del tamaño del defecto hasta su completa eliminación. La experiencia demuestra que la cirugía de doble o triple pliegue es mucho más tolerada por los pacientes que la cirugía plástica multietapa con un vástago de Filatov.

El método de AE Rauer

Para eliminar los defectos postoperatorios y combinados del paladar blando, el acortamiento (insuficiencia) y la deformación cicatricial del paladar blando, muchos cirujanos recurren a la uranostafiloplastia radical repetida.

En caso de cambios cicatriciales en las secciones anteriores del paladar duro y acortamiento del paladar blando a 2 cm, EN Samar recomienda la operación de AE Rauer: sutura de los arcos palatofaríngeos. En nuestra clínica, esta operación se utiliza en muy raras ocasiones.

En cuanto a la operación de Schenborn-Rosental (cirugía plástica del paladar blando con un colgajo sobre un pedículo de la pared posterior de la faringe), no la utilizamos en absoluto, considerándola no fisiológica (crea condiciones inevitables para el habla nasal cerrada) y, en términos de consecuencias, antihigiénica debido a la constante interrupción de la ventilación normal de la parte nasal de la faringe.

Método de G. V. Kruchinsky

De gran interés práctico es la propuesta de eliminar defectos en la zona del paladar duro (incluyendo aquellos que se extienden hasta el proceso alveolar) o en el borde del paladar duro y blando mediante un colgajo pediculado de la lengua, según Vuerrero-Santos. G.V. Kruchinsky mejoró este método y lo considera adecuado para eliminar defectos de tamaño entre 1 x 1,5 y 1,5 x 2 cm. La operación, según el método de G.V. Kruchinsky, se realiza bajo anestesia intratraqueal. El revestimiento lateral de la cavidad nasal se restaura volteando colgajos mucoperiósticos de los bordes del defecto. A continuación, se corta un colgajo en la zona del dorso de la lengua, comenzando por delante de la abertura ciega; su pedículo debe ubicarse en la zona de la punta de la lengua. El colgajo de la membrana mucosa, junto con una capa de músculos longitudinales de la lengua, se separa casi hasta la punta de la lengua; suturando gradualmente los bordes de la herida, el colgajo se transforma en un tubo. El colgajo así formado es una continuación de la lengua y tiene un poderoso tallo nutricional.

Al finalizar la operación, se fija la lengua con dos suturas de colchonero (sobre tubos de goma) a los molares menores del maxilar superior. El colgajo se sutura a los bordes de la herida en la zona del defecto del paladar. Se levanta la lengua y se fija atando las suturas de colchonero previamente preparadas a ambos lados.

Después de 14-16 días, se corta el tallo de la lengua, se extiende sobre la herida del paladar y parte del tallo se devuelve a su lugar original. El autor cree que el tallo nutritivo puede formarse no solo en la punta, sino también en la raíz de la lengua o en su superficie lateral.

Al concluir la consideración del tema de la cirugía plástica para los defectos residuales del paladar duro luego de una uranoplastia realizada previamente, cabe señalar que la duramadre liofilizada, que ha demostrado ser un material plástico prometedor, se utiliza con éxito para reemplazar el defecto del tejido óseo.

Restauración quirúrgica de la función del esfínter velofaríngeo en pacientes previamente sometidos a uranostafiloplastia

Los métodos de EN Samara y NA Miroshnichenko

Utilizando métodos tomográficos de rayos X y espectrales de análisis del habla de pacientes antes y después de la uranostafiloplastia, desarrollados por EN Samar (1986), NA Miroshnichenko (1991) estableció la necesidad de corrección del esfínter velofaríngeo en 120 pacientes.

Si esto se debía a una atrofia pronunciada de los músculos palatofaríngeos y del constrictor faríngeo superior, la corrección se realizaba mediante la siguiente técnica (EN Samar, NA Miroshnichenko, 1984, certificado de autoría n.º 1524876): se aislaron las secciones inferiores de los músculos pterigoideos mediales de la cara interna del maxilar inferior mediante incisiones a lo largo de los pliegues pterigomaxilares a ambos lados, tras lo cual se cortaron los haces mediales de estos músculos, de hasta 2 cm de ancho, del borde inferior de las comisuras del maxilar inferior. Los haces musculares preparados se introdujeron en la zona de la parte inferior del paladar blando y se suturaron a lo largo de la línea media con catgut.

Los resultados de los estudios funcionales del esfínter palatofaríngeo mostraron que existen requisitos previos para la reconstrucción del esfínter palatofaríngeo tras una plastia primaria del paladar, no mediante la retrotransposición del velo del paladar, sino aproximando los músculos del constrictor faríngeo superior. Se intervino a un total de 54 pacientes con esta técnica. De ellos, 20 tenían entre 5 y 9 años; 19, entre 10 y 13 años; y 16, más de 13 años. Se realizó una tomografía radiográfica del esfínter palatofaríngeo antes de la intervención.

En pacientes con pseudoartrosis submucosas del paladar, se observó insuficiencia del cierre velofaríngeo en tomografías radiográficas; su tratamiento quirúrgico se realizó con retrotransposición obligatoria del paladar blando o con reconstrucción del esfínter velofaríngeo. Por lo tanto, 11 pacientes con un defecto submucoso del paladar se sometieron a cirugía según Waugh-Kilner, y 4 pacientes, según el método de estos autores: al cortar colgajos mucoperiósticos en el paladar duro, se disecó el haz neurovascular en un lado hasta la sección media, después de lo cual el tercio anterior del colgajo sobre un pedículo arterial se trasladó a un defecto romboidal de la mucosa nasal en el borde del paladar duro y blando, preparado para la retrotransposición.

El resto de la mucosa nasal permaneció intacta. Posteriormente, se suturaron capa por capa los músculos del paladar blando, las mucosas y los colgajos mucoperiósticos. En los 15 pacientes, el resultado anatómico de la operación fue positivo, mientras que el resultado funcional fue bueno en 9; en los 6 restantes, el habla mejoró, pero no alcanzó la normalidad. Los autores señalan que, incluso con la restauración completa del tejido del paladar, no siempre se observa la actividad funcional del esfínter palatofaríngeo.