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Demencia con cuerpos de Lewy.
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
La demencia con cuerpos de Lewy es una pérdida crónica de la función cognitiva que se caracteriza por la aparición de inclusiones intracelulares llamadas cuerpos de Lewy en el citoplasma de las neuronas corticales. La enfermedad se caracteriza por un deterioro progresivo de la memoria, el habla, la praxis y el pensamiento.
Las características clínicas distintivas de la demencia por cuerpos de Lewy incluyen fluctuaciones del estado mental, estados de confusión transitorios, alucinaciones (generalmente visuales) y aumento de la sensibilidad a los neurolépticos. La demencia por cuerpos de Lewy es más frecuente en hombres que en mujeres. La progresión de la enfermedad puede ser más rápida que en la enfermedad de Alzheimer.
Patogenesia
Patológicamente, la demencia con cuerpos de Lewy se caracteriza por la presencia de cambios característicos de la enfermedad de Parkinson (EP), con o sin alteraciones propias de la enfermedad de Alzheimer. En la demencia con cuerpos de Lewy, estos se detectan en neuronas corticales en combinación con placas seniles o sin alteraciones propias de la enfermedad de Alzheimer. El término "demencia con cuerpos de Lewy" fue propuesto en 1995 por la Conferencia Internacional de Trabajo sobre este problema. Anteriormente, se denominaba enfermedad difusa de cuerpos de Lewy, demencia senil con cuerpos de Lewy y una variante de la enfermedad de Alzheimer con cuerpos de Lewy.
Los cuerpos de Lewy corticales, principal característica patológica de la demencia con cuerpos de Lewy, se presentan en el 15-25% de los pacientes con demencia. Estudios patológicos muestran que, a menudo, los pacientes con demencia con cuerpos de Lewy reciben un diagnóstico clínico erróneo de enfermedad de Alzheimer.
La enfermedad difusa de cuerpos de Lewy (EDCL) se caracteriza por demencia, trastornos psicóticos y síntomas extrapiramidales (parkinsonismo). La combinación de demencia, caracterizada por fluctuaciones (a veces bruscas) en su gravedad, trastornos psicóticos con alucinaciones visuales transitorias (más del 90 % de los pacientes) no provocadas por fármacos antiparkinsonianos, y parkinsonismo, cuyas manifestaciones no se ajustan a los criterios diagnósticos de la enfermedad de Parkinson, debería servir como base para sospechar EDCL. La EDCL es más frecuente de lo que se diagnostica.
Síntomas demencia con cuerpos de Lewy.
El deterioro cognitivo inicial es similar al de otros tipos de demencia. Sin embargo, los síntomas extrapiramidales difieren de los de la enfermedad de Parkinson: en la demencia con cuerpos de Lewy, el temblor no aparece en las primeras etapas de la enfermedad, inicialmente se presentan rigidez axial y alteraciones de la marcha, y el déficit neurológico tiende a ser simétrico.
La fluctuación cognitiva es un síntoma relativamente específico de la demencia con cuerpos de Lewy.
Los períodos en que el paciente está alerta, con un comportamiento y orientación comprensibles, pueden alternarse con períodos de confusión y falta de respuesta a las preguntas, que suelen durar días o semanas, pero luego dan paso nuevamente a la capacidad de establecer contacto.
La memoria se ve afectada, pero su déficit se debe en mayor medida a cambios en el nivel de vigilia y déficits de atención que al deterioro real de los procesos mnésicos. Por lo tanto, la memoria de eventos recientes se ve menos afectada que la memoria secuencial numérica (la capacidad de repetir 7 números hacia adelante y 5 hacia atrás). La somnolencia excesiva es frecuente. Las capacidades visoespaciales y visoconstructivas (pruebas de construcción, dibujar un reloj, copiar figuras) se ven más afectadas que otras funciones cognitivas. Por lo tanto, la demencia con cuerpos de Lewy puede ser difícil de diferenciar del delirio, y todos los pacientes que presenten los síntomas mencionados deben ser examinados para detectar delirio.
Las alucinaciones visuales son comunes y frecuentes, a diferencia de las alucinaciones benignas de la enfermedad de Parkinson. Las alucinaciones auditivas, olfativas y táctiles son menos comunes.
En el 50-65% de los pacientes, se presentan delirios de naturaleza compleja y extraña, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en la que son más comunes los delirios persecutorios simples. Los trastornos vegetativos suelen desarrollarse con la aparición de estados sincopales inexplicables. Estos trastornos pueden presentarse simultáneamente con la aparición del déficit cognitivo o después de su aparición. Es típica una mayor sensibilidad a los antipsicóticos.
Diagnostico demencia con cuerpos de Lewy.
El diagnóstico se realiza clínicamente, pero la sensibilidad y especificidad del diagnóstico son bajas. El diagnóstico se considera (tomado en cuenta) como probable en presencia de 2-3 signos: fluctuaciones atencionales, alucinaciones visuales y parkinsonismo, y como posible si solo se detecta uno de ellos. La evidencia que confirma el diagnóstico son las caídas repetidas, el síncope y el aumento de la sensibilidad a los antipsicóticos. La superposición de síntomas de demencia con cuerpos de Lewy y enfermedad de Parkinson puede complicar el diagnóstico. Si el déficit motor inherente a la enfermedad de Parkinson precede y es más llamativo que el deterioro cognitivo, generalmente se realiza el diagnóstico de enfermedad de Parkinson. Si predominan el deterioro cognitivo temprano y los cambios de comportamiento, se realiza el diagnóstico de demencia con cuerpos de Lewy.
La TC y la RMN no presentan hallazgos destacables, pero inicialmente son útiles para identificar otras causas de demencia. La tomografía por emisión de positrones con desoxiglucosa marcada con flúor-18 y la TC por emisión monofotónica (SPECT) con 123 I-FP-CIT (Nw-fluoropropil-2b-carbometoxi-3b-[4-yodofenil]tropano), un derivado fluoroalquílico de la cocaína, pueden ser útiles para identificar la demencia con cuerpos de Lewy, pero no se utilizan de forma rutinaria. El diagnóstico definitivo requiere una autopsia cerebral.
Criterios clínicos para el diagnóstico de la enfermedad difusa de cuerpos de Lewy (DLBD):
- Signo obligatorio: deterioro progresivo de las funciones cognitivas en forma de demencia fronto-subcortical.
- Además, se requieren al menos 2 de las siguientes 3 características para un diagnóstico probable de enfermedad difusa de cuerpos de Lewy y 1 característica para un diagnóstico posible de enfermedad difusa de cuerpos de Lewy:
- fluctuaciones en la gravedad del deterioro cognitivo
- alucinaciones visuales transitorias
- síntomas motores del parkinsonismo (no asociados con la toma de neurolépticos)
Los criterios diagnósticos adicionales para la enfermedad difusa de cuerpos de Lewy incluyen: mayor sensibilidad a los neurolépticos, caídas repetidas, estados sincopales, alucinaciones de otras modalidades.
Un diagnóstico fiable de la enfermedad difusa de cuerpos de Lewy sólo es posible mediante un examen patomorfológico.
El diagnóstico de enfermedad difusa de cuerpos de Lewy se considera poco probable en presencia de síntomas de accidente cerebrovascular previo, cambios en las neuroimágenes o la detección de cualquier otra enfermedad cerebral o física que pueda explicar el cuadro clínico observado.
Cómo examinar?
Diagnóstico diferencial
Características que diferencian la demencia con cuerpos de Lewy de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson:
APOE-64 es un factor de riesgo para la demencia con cuerpos de Lewy. Sin embargo, en cuanto a la prevalencia del genotipo APOE-64, la demencia con cuerpos de Lewy ocupa una posición intermedia entre la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer. Esto podría indicar que la demencia con cuerpos de Lewy es una combinación de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson.
En pacientes con demencia por cuerpos de Lewy (sin cambios patomorfológicos concomitantes de Alzheimer), la edad de inicio de la demencia es menor, y la enfermedad, con mayor frecuencia que en combinación con cambios de Alzheimer, comienza con parkinsonismo, al que posteriormente se une la demencia. Los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy obtienen peores resultados en pruebas de praxis, pero se desenvuelven mejor en pruebas de reproducción de material memorizado, y también presentan fluctuaciones más pronunciadas en el nivel de vigilia que los pacientes con enfermedad de Alzheimer. Las alucinaciones visuales se observan con mayor frecuencia en la demencia por cuerpos de Lewy que en la enfermedad de Alzheimer, aunque la sensibilidad de este signo en el diagnóstico diferencial de la demencia por cuerpos de Lewy y la enfermedad de Alzheimer es bastante baja. En la demencia por cuerpos de Lewy, se encuentran niveles más bajos de ácido homovanílico en el líquido cefalorraquídeo que en la enfermedad de Alzheimer, lo que probablemente refleja cambios en el metabolismo de la dopamina en la demencia por cuerpos de Lewy. En la demencia con cuerpos de Lewy, como en la enfermedad de Parkinson, hay una reducción significativa del número de neuronas productoras de dopamina en la sustancia negra.
La gravedad de la demencia en la enfermedad de Alzheimer y la demencia con cuerpos de Lewy se correlaciona con el número de cuerpos de Lewy, la disminución de la actividad de la colina acetiltransferasa y el número de ovillos neurofibrilares y placas neuríticas. Sin embargo, a diferencia de la enfermedad de Alzheimer, en la demencia con cuerpos de Lewy no hay relación entre la gravedad de la demencia y el número de ovillos neurofibrilares en el neocórtex, ni con el nivel de actividad de la antisinaptofisina, que refleja la densidad sináptica. En la demencia con cuerpos de Lewy, el temblor en reposo es menos frecuente, la asimetría de los síntomas parkinsonianos es menos pronunciada, pero se observa una rigidez más grave que en la enfermedad de Parkinson.
¿A quién contactar?
Tratamiento demencia con cuerpos de Lewy.
La demencia con cuerpos de Lewy es un trastorno progresivo con mal pronóstico. El tratamiento suele ser de soporte. La administración oral de 1,5 mg de rivastigmina, según indicación, con aumento de la dosis hasta 6 mg según sea necesario, puede mejorar el deterioro cognitivo. Otros inhibidores de la colinesterasa también pueden ser útiles. Aproximadamente la mitad de los pacientes responden a los antiparkinsonianos para los síntomas extrapiramidales, pero las manifestaciones psiquiátricas de la enfermedad empeoran. Si se requieren antiparkinsonianos, se prefiere la levadopa.
Los antipsicóticos tradicionales, incluso en dosis muy bajas, provocan un empeoramiento brusco de los síntomas extrapiramidales, por lo que es mejor rechazarlos.
Tratamiento del parkinsonismo
Los fármacos antiparkinsonianos en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy suelen causar trastornos psicóticos. Si el parkinsonismo interfiere con la vida del paciente, se puede utilizar levodopa para corregirlo, pero, en promedio, son menos eficaces que en la enfermedad de Parkinson. En general, los datos publicados hasta la fecha sobre la eficacia de los fármacos antiparkinsonianos en la demencia por cuerpos de Lewy son insuficientes. El baclofeno también se ha propuesto para reducir la rigidez.
Tratamiento de los trastornos psicóticos
La farmacoterapia de las alucinaciones y los trastornos delirantes en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy se complica por su mayor sensibilidad a los neurolépticos. En la demencia por cuerpos de Lewy, el tratamiento con un neuroléptico típico se inicia con una dosis menor y luego se aumenta más lentamente que en otras enfermedades. La clozapina puede usarse para tratar trastornos psicóticos, pero es necesario un control regular de los análisis de sangre clínicos cuando se toma este fármaco. La risperidona fue útil en un estudio abierto, pero ineficaz en otro. En un estudio, la olanzapina redujo la gravedad de los trastornos psicóticos en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy, pero a menudo causó confusión y somnolencia, así como un aumento de los síntomas de parkinsonismo. Los datos sobre el uso de otros neurolépticos atípicos, en particular quetiapina, así como remoxiprida, zotepina, mianserina y ondansetrón en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy aún no están disponibles en la literatura.
Tratamiento de la depresión
La depresión se presenta en aproximadamente la mitad de los pacientes con demencia por cuerpos de Lewy. Se presenta aproximadamente cinco veces más frecuentemente en la demencia por cuerpos de Lewy que en la enfermedad de Alzheimer, pero con la misma frecuencia que en la enfermedad de Parkinson. La depresión agrava significativamente el estado del paciente, aumenta la mortalidad y las visitas a los servicios de salud, pero, a diferencia de muchas otras manifestaciones de la demencia por cuerpos de Lewy, es tratable. El tratamiento de la depresión en pacientes con demencia también puede mejorar las funciones cognitivas y reducir la apatía.
Farmacoterapia
La elección de un antidepresivo se basa principalmente en el perfil de efectos secundarios, ya que no existe evidencia de superioridad en la eficacia de un fármaco sobre otro en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy y depresión. Al elegir un antidepresivo, es importante considerar su capacidad para causar un efecto anticolinérgico, interactuar con otros fármacos y causar somnolencia y trastornos autonómicos.
Terapia electroconvulsiva
No existen ensayos clínicos que hayan evaluado la eficacia de la terapia electroconvulsiva (TEC) en el tratamiento de la depresión en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy. Sin embargo, se ha demostrado que la TEC puede reducir las manifestaciones de depresión y la gravedad del deterioro motor en pacientes con enfermedad de Parkinson. La TEC se menciona como uno de los métodos para tratar la depresión en pacientes con demencia y en las Guías de Práctica para el Tratamiento de la Demencia de la Asociación Americana de Psiquiatría. Por lo tanto, la TEC puede utilizarse para tratar la depresión en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy. La colocación de los electrodos, los parámetros de estimulación y la frecuencia de los procedimientos deben seleccionarse de forma que se minimicen los posibles efectos adversos sobre las funciones cognitivas.
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Agentes colinérgicos en la demencia con cuerpos de Lewy
El nivel de colina acetiltransferasa en el neocórtex de pacientes con demencia por cuerpos de Lewy es menor que en pacientes con enfermedad de Alzheimer. No sorprende que los inhibidores de la colinesterasa en la demencia por cuerpos de Lewy sean, en promedio, más eficaces que en la enfermedad de Alzheimer. En los últimos años, se han realizado varios ensayos clínicos doble ciego controlados con placebo con inhibidores de la colinesterasa (rivastigmina, donepezilo), que han demostrado su capacidad para mejorar la atención y otras funciones cognitivas, así como para reducir la gravedad de los trastornos conductuales y psicóticos, especialmente en pacientes con demencia leve a moderada.
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Direcciones prometedoras para el descubrimiento de fármacos en la demencia por cuerpos de Lewy
Dado que el déficit cognitivo en la demencia con cuerpos de Lewy aparentemente no solo se asocia con estos cuerpos, la intervención terapéutica también debe dirigirse a otros procesos patológicos, en particular aquellos que conducen a la formación de placas amiloides u ovillos neurofibrilares. En relación con la aparición de criterios unificados para la demencia con cuerpos de Lewy, se hace posible realizar ensayos clínicos de aquellos fármacos desarrollados para el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y la enfermedad de Parkinson y que potencialmente pueden influir en la progresión de la demencia con cuerpos de Lewy. El desarrollo de fármacos dirigidos a corregir el desequilibrio neuroquímico, antioxidantes, fármacos neuroprotectores, fármacos que inhiben la producción de amiloide, la fosforilación de la proteína tau, la formación de ovillos neurofibrilares, la síntesis de productos del gen APOE-e4, fármacos antiinflamatorios y agonistas del receptor de glutamato es prometedor.
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