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Dolor por encima del ombligo: lo que es importante saber
Experto médico del artículo
Última actualización: 15.03.2026
El dolor por encima del ombligo no es una afección independiente, sino un síntoma que suele corresponder al dolor epigástrico o periumbilical. En esta zona pueden manifestarse enfermedades del estómago, duodeno, vesícula biliar, páncreas, intestino delgado, pared abdominal e incluso vasos sanguíneos abdominales. El Colegio Americano de Radiología afirma claramente que el dolor epigástrico tiene una amplia gama de causas, desde la enfermedad por reflujo, gastritis y úlceras hasta pancreatitis y síndromes aórticos agudos. [1]
Una de las causas más comunes de este tipo de dolor en la práctica ambulatoria es la dispepsia funcional. La Sociedad Británica de Gastroenterología señala que, en ausencia de signos de alarma, este diagnóstico es muy probable si una persona experimenta dolor intenso o ardor en el epigastrio, saciedad temprana y sensación de plenitud después de comer. Los criterios de Roma IV también incluyen la plenitud posprandial intensa, la saciedad temprana y el dolor o ardor epigástrico como síntomas clave. [2]
Sin embargo, una localización similar del dolor también puede ocurrir en la enfermedad de úlcera péptica. El Colegio Americano de Gastroenterología destaca que Helicobacter pylori sigue siendo una causa importante de dispepsia, enfermedad de úlcera péptica y cáncer gástrico. El Colegio Americano de Gastroenterología también señala que el dolor de la úlcera se suele sentir en la parte superior del abdomen y que comer alivia el dolor en algunos pacientes, mientras que en otros lo aumenta. [3]
También es importante recordar que el «dolor en la boca del estómago» no siempre se origina en el estómago. En la inflamación de la vesícula biliar, algunos pacientes experimentan dolor no solo en el lado derecho debajo de las costillas, sino también en el epigastrio, mientras que en la pancreatitis aguda, el dolor suele ser intenso, constante y puede irradiarse a la espalda. Las guías actuales para la colecistitis y la pancreatitis enfatizan que, en estos casos, el abordaje es bastante diferente al de la dispepsia común. [4]
Otro inconveniente es que la apendicitis temprana a menudo no comienza en el lado inferior derecho, sino con dolor central o periumbilical, que luego cambia de ubicación. Además, la isquemia mesentérica crónica puede manifestarse como dolor después de comer, pérdida de peso y cambios en los hábitos alimenticios, donde la persona llega a tener miedo de comer debido al dolor subsiguiente. Por lo tanto, la localización por sí sola aún no permite un diagnóstico. [5]
Tabla 1. ¿Qué órganos y afecciones se asocian con mayor frecuencia al dolor por encima del ombligo?
| La fuente del dolor | ¿Qué sucede con más frecuencia? |
|---|---|
| Estómago y duodeno | dispepsia funcional, gastritis, úlcera péptica |
| infección por Helicobacter pylori | dispepsia, úlceras, riesgo a largo plazo de cáncer de estómago |
| Vesícula biliar y conductos biliares | dolor biliar, colecistitis aguda |
| Páncreas | pancreatitis aguda |
| Intestino delgado | obstrucción intestinal temprana, parte de afecciones inflamatorias |
| Apéndice | apendicitis temprana con una etapa periumbilical |
| Vasos de la cavidad abdominal | isquemia mesentérica crónica y aguda |
| Pared abdominal | Atrapamiento del nervio cutáneo, dolor miofascial local |
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Las causas más comunes
La dispepsia funcional es una de las causas más comunes de dolor crónico o recurrente por encima del ombligo. Se caracteriza por dolor o ardor epigástrico, saciedad temprana y una desagradable sensación de plenitud después de una comida normal. La Sociedad Británica de Gastroenterología destaca que, en ausencia de síntomas alarmantes, es precisamente este perfil sintomático el que hace que la dispepsia funcional sea altamente probable. [7]
La infección por Helicobacter pylori y la úlcera péptica ocupan otro lugar importante. En 2024, el Colegio Americano de Gastroenterología destacó que la infección por Helicobacter pylori sigue siendo una causa significativa de dispepsia, úlcera péptica y cáncer gástrico. El dolor de la úlcera suele localizarse en la parte superior del abdomen y puede estar asociado a la ingesta de alimentos; en algunos pacientes, la enfermedad se diagnostica por primera vez tras una complicación: una hemorragia. [8]
El dolor biliar y la colecistitis litiásica aguda también pueden simular dolor de estómago. Si bien la localización clásica es el cuadrante superior derecho, algunos pacientes refieren dolor por encima del ombligo o en el centro del abdomen superior, especialmente después de ingerir alimentos grasos. La Sociedad Mundial de Cirugía de Urgencias recomienda la ecografía como método de imagen inicial de elección ante la sospecha de colecistitis litiásica aguda. [9]
La pancreatitis aguda es una de las causas más importantes de dolor epigástrico intenso. Las guías actuales del Colegio Americano de Gastroenterología destacan que es una de las enfermedades gastrointestinales más frecuentes que requieren hospitalización, y que aproximadamente 1 de cada 5 pacientes desarrolla complicaciones, incluyendo necrosis pancreática e insuficiencia orgánica. El cuadro clínico se caracteriza particularmente por dolor persistente, náuseas, vómitos y posible irradiación del dolor a la espalda. [10]
La apendicitis temprana puede comenzar con dolor central o periumbilical, que posteriormente se desplaza hacia la parte inferior derecha del abdomen. La literatura actual sobre apendicitis destaca que la migración del dolor sigue siendo una pista diagnóstica importante, pero la ausencia de la presentación clásica no descarta la enfermedad. Por lo tanto, ante un aumento del dolor, náuseas, fiebre y sensibilidad localizada, la apendicitis debe considerarse en el diagnóstico diferencial. [11]
Por último, no se debe pasar por alto el dolor en la pared abdominal. La Academia Estadounidense de Médicos de Familia indica que un signo de Carnett positivo, en el que el dolor persiste o empeora con el esfuerzo de los músculos abdominales, sugiere una posible fuente de dolor en la pared abdominal. Esto es importante porque dicho dolor a menudo imita la gastritis, las úlceras o un "dolor de estómago inespecífico", aunque la causa reside en los músculos o en un nervio pinzado. [12]
Tabla 2. Cómo distinguir las causas comunes de las molestias
| Causa | Lo que es especialmente característico |
|---|---|
| Dispepsia funcional | dolor o ardor en el epigastrio, saciedad temprana, sensación de plenitud después de comer |
| enfermedad de úlcera péptica | Dolor en la parte superior del abdomen, asociado con la ingesta de alimentos, posible presencia de heces negras o vómito con sangre si se presenta alguna complicación. |
| infección por Helicobacter pylori | dispepsia, úlcera, síntomas recurrentes |
| Dolor biliar | Dolor después de comer alimentos grasos, a menudo acompañado de náuseas. |
| pancreatitis aguda | Dolor epigástrico intenso y constante, a menudo acompañado de vómitos y que se irradia hacia la espalda. |
| apendicitis temprana | Dolor periumbilical con posterior migración hacia la derecha y hacia abajo. |
| Dolor en la pared abdominal | dolor localizado en un punto, agravado por la tensión abdominal |
Soporte de tabla. [13]
¿Cuándo deja de ser peligroso?
En casos de dolor por encima del ombligo, los signos de alarma son particularmente importantes, ya que aumentan la probabilidad de patología orgánica grave. Las guías británicas para la dispepsia y estudios recientes sobre signos de alarma indican que la disfagia, la pérdida de peso involuntaria, la anemia, la hemorragia gastrointestinal y los vómitos persistentes se asocian con un mayor riesgo de hallazgos endoscópicos significativos y cáncer del tracto gastrointestinal superior. [14]
El dolor epigástrico intenso y persistente, acompañado de náuseas y vómitos intensos, especialmente si se irradia a la espalda, es extremadamente peligroso. Ante esta combinación, debe descartarse de inmediato la pancreatitis aguda. El Colegio Americano de Gastroenterología subraya la importancia del diagnóstico precoz, ya que las complicaciones pueden desarrollarse rápidamente y requerir cuidados intensivos, intervenciones endoscópicas, radiológicas o quirúrgicas. [15]
El dolor cólico con distensión abdominal progresiva, vómitos repetidos y retención de heces o gases sugiere obstrucción intestinal. Las guías quirúrgicas actuales enfatizan que, ante la sospecha de obstrucción del intestino delgado, es necesaria una evaluación para detectar signos de isquemia, estrangulación y peritonitis, ya que estos son los signos que determinan la necesidad de cirugía urgente. [16]
Se debe prestar especial atención al dolor posprandial acompañado de pérdida de peso progresiva, cambios en los hábitos alimentarios y factores de riesgo vascular. Las guías europeas para la isquemia mesentérica crónica establecen explícitamente que esta afección debe considerarse en pacientes con dolor posprandial inexplicable, pérdida de peso superior al 5 %, reducción forzada de la ingesta de alimentos o diarrea. Si se sospecha isquemia mesentérica aguda, se debe realizar una angiotomografía computarizada sin demora. [17]
Si el dolor se acompaña de heces negras, sangre en el vómito, debilidad repentina, desmayos, sudor frío, abdomen tenso o un dolor cada vez más intenso e insoportable, no se debe esperar en casa para recibir atención de urgencia. Estos síntomas pueden ser compatibles con hemorragia por úlcera, perforación, catástrofe vascular o inflamación grave. [18]
Tabla 3. Señales de alerta de dolor por encima del ombligo
| Firmar | ¿Por qué es peligroso? |
|---|---|
| Pérdida de peso involuntaria | Es posible que se presente un tumor, isquemia o una úlcera péptica grave. |
| Anemia, sangre en el vómito, heces negras | posible sangrado del tracto gastrointestinal superior |
| Vómitos persistentes | riesgo de obstrucción, pancreatitis grave, úlcera complicada |
| Dolor intenso que se irradia a la espalda. | Es posible que se produzca una pancreatitis aguda. |
| Hinchazón, ausencia de heces o gases | Es posible que se produzca una obstrucción intestinal. |
| Dolor después de comer al perder peso | Es posible la isquemia mesentérica. |
| Tensión estomacal, desmayos, debilidad repentina | Es posible que se produzcan perforación, hemorragia o accidente vascular. |
Soporte de tabla. [19]
¿Cómo se realizan los diagnósticos modernos?
El diagnóstico no comienza con equipos, sino con una entrevista exhaustiva. El médico aclara la localización del dolor, si está relacionado con la comida, si empeora con el estómago vacío o después de ingerir alimentos grasos, si hay saciedad temprana, sensación de plenitud, vómitos, heces negras, pérdida de peso, fiebre o dolor que se irradia a la espalda. En el caso de la dispepsia funcional, el perfil sintomático sigue siendo la guía clave si no hay signos de alarma. [20]
El siguiente paso consiste en estratificar a los pacientes según requieran pruebas de imagen o endoscopia urgentes y si pueden comenzar con una evaluación ambulatoria escalonada. Una recomendación conjunta del Colegio Americano de Gastroenterología y la Asociación Canadiense de Gastroenterología recomienda comenzar con una prueba no invasiva para Helicobacter pylori en pacientes menores de 60 años y tratarla si el resultado es positivo. Si la prueba es negativa o no hay respuesta, el siguiente paso es un ciclo de inhibidores de la bomba de protones. [21]
Las pruebas de laboratorio se seleccionan en función del cuadro clínico. Si se sospecha pancreatitis, se mide la lipasa y se evalúa la gravedad de la afección; si se sospecha hemorragia, se mide la hemoglobina; si se sospecha dolor biliar, se realizan pruebas de función hepática; y si hay inflamación, se realiza un hemograma completo y marcadores de inflamación. Sin embargo, las pruebas por sí solas no sustituyen el juicio clínico: por ejemplo, en la isquemia mesentérica aguda, las pruebas de laboratorio no confirman el diagnóstico de forma fiable, y la angiotomografía computarizada urgente es crucial. [22]
El método de imagen depende de la causa sospechada. Si se sospecha colecistitis litiásica aguda, la ecografía debe ser la prueba inicial. Si se sospecha apendicitis u obstrucción intestinal, a menudo se requiere tomografía computarizada. Si se sospecha isquemia mesentérica crónica o aguda, el examen vascular angiográfico es el método preferido. [23]
También se debe considerar un examen físico. Si hay dolor localizado y se sospecha afectación de la pared abdominal, el signo de Carnett ayuda a redirigir la búsqueda diagnóstica del estómago y los intestinos a los músculos y nervios de la pared abdominal anterior. Esta es una prueba clínica sencilla pero infravalorada que a veces puede evitar exploraciones innecesarias. [24]
Tabla 4. Enfoque diagnóstico paso a paso.
| Escenario | ¿Qué se está evaluando? | ¿Por qué es necesario? |
|---|---|---|
| 1 | La naturaleza del dolor y su relación con la comida. | separación preliminar de causas |
| 2 | Señales de advertencia | decisión sobre la urgencia de la ruta |
| 3 | Análisis de medicamentos y factores de riesgo | Búsqueda de úlceras, causas vasculares, patología biliar |
| 4 | Pruebas básicas | confirmación de inflamación, sangrado, pancreatitis |
| 5 | Pruebas no invasivas para detectar Helicobacter pylori en pacientes elegibles | Buscando una causa común de dispepsia y úlceras. |
| 6 | Imágenes o endoscopia dirigidas | confirmación del diagnóstico y elección del tratamiento |
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Principios modernos del tratamiento
El tratamiento no depende de la localización del dolor, sino de su causa subyacente. Si el escenario principal es una dispepsia funcional sin síntomas alarmantes, las tácticas modernas suelen comenzar con una búsqueda no invasiva de Helicobacter pylori, seguida de un tratamiento con inhibidores de la bomba de protones en aquellos que no están infectados o que no han respondido al paso inicial. Este enfoque escalonado está respaldado por las guías de dispepsia. [26]
En casos de infección confirmada por Helicobacter pylori, el tratamiento se ha vuelto más estricto y estandarizado. En 2024, el Colegio Americano de Gastroenterología recomendó que la terapia cuádruple optimizada con bismuto durante 14 días fuera la opción preferida para pacientes con sensibilidad desconocida a los antibióticos. La misma recomendación también enfatiza que no se debe usar un régimen triple con claritromicina sin una sensibilidad confirmada. [27]
Tras el tratamiento de la infección por Helicobacter pylori, la terapia no puede considerarse completa sin la confirmación de su erradicación. Las directrices actuales del Colegio Americano de Gastroenterología establecen específicamente que se requiere la confirmación de la curación para todos los pacientes después del tratamiento. Esto puede lograrse mediante una prueba de aliento, una prueba de antígeno en heces o una biopsia. Estas pruebas se realizan no antes de las 4 semanas posteriores al inicio de los antibióticos y tras suspender el inhibidor de la bomba de protones durante 2 semanas. [28]
En la pancreatitis aguda, los principios de tratamiento han cambiado significativamente en comparación con los enfoques anteriores. El Colegio Americano de Gastroenterología enfatiza la importancia de la nutrición temprana, preferiblemente oral, durante 24 a 48 horas en casos leves y no apoya la administración rutinaria de antibióticos sin evidencia de infección. En la pancreatitis biliar, muchos pacientes requieren cirugía para prevenir la recurrencia, y en casos asociados con colangitis, puede ser necesaria una intervención endoscópica temprana. [29]
En la colecistitis litiásica aguda, las tácticas quirúrgicas modernas sugieren la colecistectomía laparoscópica temprana siempre que sea posible. La Sociedad Mundial de Cirugía de Urgencias enfatiza que la colecistectomía laparoscópica temprana debe ser el tratamiento estándar, incluso en muchos pacientes de alto riesgo, a menos que existan contraindicaciones claras. [30]
En casos de obstrucción intestinal, isquemia mesentérica, hemorragia ulcerosa y perforación, la estrategia ya no puede limitarse a la medicación domiciliaria. La evaluación urgente por un cirujano o especialista vascular, las pruebas de imagen adecuadas y la intervención oportuna son cruciales. En particular, si se sospecha isquemia mesentérica aguda, se debe realizar una angiotomografía computarizada de inmediato, ya que los retrasos empeoran directamente el pronóstico. [31]
Tabla 5. Tratamiento para la causa más probable
| Causa | ¿Qué suelen hacer? |
|---|---|
| Dispepsia funcional | Abordaje sintomático, búsqueda de Helicobacter pylori, inhibidor de la bomba de protones |
| infección por Helicobacter pylori | Régimen de erradicación de 14 días con posterior confirmación de la curación. |
| enfermedad de úlcera péptica | Supresión de la producción de ácido, eliminación de la infección, interrupción de medicamentos dañinos. |
| pancreatitis aguda | hospitalización según indicaciones, nutrición temprana, monitorización de complicaciones |
| Colecistitis litiásica aguda | Confirmación ecográfica y cirugía laparoscópica temprana si es posible. |
| Obstrucción intestinal | Evaluación quirúrgica urgente, visualización, decisión sobre la cirugía. |
| isquemia mesentérica | Imágenes angiográficas inmediatas y manejo vascular |
| Dolor en la pared abdominal | Confirmación mediante examen clínico, tratamiento local y exclusión de causa intraabdominal. |
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Prevención y pronóstico
La prevención del dolor recurrente por encima del ombligo comienza por evitar la automedicación basada en la mentalidad de que "siempre es gastritis". Si el síntoma reaparece, especialmente después de comer, por la noche, con el estómago vacío o durante la pérdida de peso, no se trata de elegir medicamentos al azar, sino de verificar la causa subyacente. Las recomendaciones actuales para la dispepsia y la infección por Helicobacter pylori se basan en reconocer las causas reversibles precozmente y no pasar por alto la patología orgánica. [33]
Una medida preventiva importante sigue siendo el control de los factores de riesgo inducidos por fármacos. La úlcera péptica y el sangrado suelen asociarse con antiinflamatorios no esteroideos y aspirina, especialmente en pacientes de edad avanzada. Si estos medicamentos son necesarios, se debe abordar la protección de la mucosa y la evaluación del riesgo de sangrado con antelación, en lugar de hacerlo una vez que surjan las complicaciones. [34]
En patología biliar y pancreatitis, el pronóstico depende en gran medida de la rapidez del tratamiento correcto. El diagnóstico precoz, el seguimiento adecuado y, si es necesario, la cirugía reducen significativamente el riesgo de recaídas y complicaciones. En la pancreatitis biliar, retrasar la resolución del problema de la vesícula biliar aumenta la probabilidad de recurrencia. [35]
En el dolor crónico posprandial asociado a la pérdida de peso, es especialmente importante buscar un diagnóstico vascular con prontitud. La isquemia mesentérica crónica puede simular "problemas estomacales" durante mucho tiempo, pero con la progresión, puede convertirse en una afectación vascular intestinal aguda. Por ello, los pacientes con una tríada característica de síntomas y factores de riesgo aterosclerótico tienen un mejor pronóstico cuando se diagnostican precozmente. [36]
En general, el pronóstico es bueno para los pacientes en quienes se identifica la causa precozmente y el tratamiento se dirige al mecanismo de la enfermedad, no solo al síntoma. Las complicaciones más graves suelen asociarse no con la dispepsia funcional, sino con el diagnóstico tardío de hemorragia ulcerosa, pancreatitis, colecistitis, obstrucción e isquemia mesentérica. Por lo tanto, la medida principal para prevenir complicaciones es un diagnóstico diferencial oportuno y preciso. [37]
Tabla 6. De qué depende el pronóstico
| Situación | El pronóstico suele ser mejor si |
|---|---|
| Dispepsia funcional | Se excluyeron los signos alarmantes y se seleccionó un tratamiento paso a paso. |
| infección por Helicobacter pylori | Se llevó a cabo la erradicación completa y se confirmó la curación. |
| enfermedad de úlcera péptica | Se han eliminado las infecciones y los fármacos dañinos. |
| Pancreatitis | La gravedad se evaluó precozmente y se inició un tratamiento moderno. |
| Colecistitis | La operación se realizó de manera oportuna si estaba indicada. |
| isquemia mesentérica | La causa vascular se identificó antes del desarrollo del infarto intestinal. |
| Dolor en la pared abdominal | Se confirmó que el dolor tenía un origen extraorgánico y se descartó cualquier patología peligrosa. |
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Preguntas frecuentes
¿Podría el dolor por encima del ombligo ser simplemente "gastritis"?
Sí, pero no siempre. A menudo, este síntoma se asocia con dispepsia funcional o inflamación del estómago, pero también pueden manifestarse en esta zona úlceras, pancreatitis, dolor biliar, apendicitis temprana e incluso isquemia vascular intestinal. Por lo tanto, un síntoma persistente no puede atribuirse automáticamente solo al estómago. [39]
¿Cuándo se debe realizar la prueba de Helicobacter pylori?
En la estrategia actual para la dispepsia en pacientes menores de 60 años sin signos de alarma evidentes, una prueba no invasiva para Helicobacter pylori es uno de los primeros pasos. Si el resultado es positivo, se inicia el tratamiento; si es negativo o no hay respuesta, se inicia un ciclo de terapia con inhibidores de la bomba de protones. [40]
¿Deberían todos someterse a una esofagogastroduodenoscopia de inmediato?
No. Para algunos pacientes sin síntomas alarmantes, un enfoque gradual es más apropiado. Sin embargo, ante pérdida de peso, anemia, sangrado, disfagia, vómitos persistentes u otros síntomas alarmantes, la endoscopia debe realizarse antes. [41]
¿Qué tipo de dolor es el más indicativo de pancreatitis?
El más típico es un dolor epigástrico intenso y constante, a menudo acompañado de vómitos y que se irradia a la espalda. Esta combinación requiere atención médica urgente, ya que la pancreatitis aguda puede progresar rápidamente a necrosis e insuficiencia orgánica. [42]
¿Puede la apendicitis comenzar con dolor por encima del ombligo?
Sí. El curso clásico suele comenzar con dolor central o periumbilical, y luego el síntoma se desplaza hacia la parte inferior derecha del abdomen. Por lo tanto, la migración del dolor se considera una pista diagnóstica importante. [43]
¿Qué sugiere particularmente una causa vascular?
Dolor después de comer, pérdida de peso, cambios en la dieta debido al miedo al dolor y factores de riesgo vascular significativos. Ante esta combinación de síntomas, debe considerarse la isquemia mesentérica crónica y, si existe una fuerte sospecha, debe realizarse una angiotomografía computarizada de inmediato. [44]
¿Cómo saber si el dolor proviene de la pared abdominal en lugar del estómago?
Esto se manifiesta con sensibilidad localizada y puntual, y un signo de Carnett positivo, cuando el dolor persiste o se intensifica con la tensión de los músculos abdominales. Este síntoma suele subestimarse, aunque puede imitar completamente un dolor "interno". [45]
Puntos clave de los expertos
William D. Chey, MD, MS, ACG, es el Profesor H. Marvin Pollard de Gastroenterología, Profesor de Ciencias de la Nutrición y Jefe de la División de Gastroenterología y Hepatología de la Universidad de Michigan.
Su trabajo y sus directrices sobre la infección por Helicobacter pylori enfatizan dos principios: la búsqueda activa de la infección en pacientes apropiados con dispepsia y, tras el tratamiento, la confirmación de la erradicación. Esto no solo ayuda a reducir los síntomas, sino que también disminuye el riesgo a largo plazo de úlceras y cáncer gástrico. [46]
Brian E. Lacy, MD, PhD, gastroenterólogo de la Clínica Mayo, se especializa en trastornos de la motilidad gastrointestinal.
Su enfoque clínico refleja la comprensión actual de la dispepsia funcional: el dolor abdominal superior suele ser una manifestación de una alteración en la interacción intestino-cerebro, y estos pacientes requieren una estrategia bien planificada basada en los síntomas que elimine las señales de alerta en lugar de una búsqueda interminable de causas raras. [47]
Scott M. Tenner, MD, MPH, JD, FACG, es profesor clínico de medicina en la Universidad Estatal de Nueva York (SUNY) y autor de las Guías ACT para la pancreatitis aguda.
La principal implicación práctica de su trabajo es que la pancreatitis no puede tratarse con los paradigmas antiguos. Un enfoque moderno enfatiza el reconocimiento temprano de la enfermedad grave, la nutrición precoz, el manejo cuidadoso de líquidos y evitar los antibióticos de rutina sin una infección comprobada. [48]
Thomas S. Huber, MD, PhD, es profesor Edward R. Woodward de Cirugía y jefe de Cirugía Vascular y Terapia Endovascular en la Universidad de Florida, además de autor de una guía clínica sobre isquemia mesentérica crónica.
Su enfoque es particularmente importante para pacientes con dolor posprandial y pérdida de peso. El mensaje clave es que la isquemia mesentérica crónica a menudo se subdiagnostica y se confunde con dispepsia, pero con un diagnóstico oportuno, la causa vascular puede tratarse antes de que se desarrollen infarto intestinal e isquemia aguda grave. [49]