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Embarazo múltiple
Último revisado: 13.03.2024
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[Epidemiología
La frecuencia del embarazo múltiple en la mayoría de los países europeos oscila entre 0.7 y 1.5%. La introducción generalizada de tecnologías de reproducción asistida condujo a un cambio en la proporción de embarazos múltiples espontáneos e inducidos: 70 y 30% en la década de 1980 contra 50 y 50% a fines de la década de 1990, respectivamente.
Los principales factores que contribuyen a los embarazos múltiples son la edad materna mayor de 30-35 años, el factor hereditario (materna), la paridad elevada, anormalidades del útero (duplicación), el embarazo inmediatamente después de detener el uso de anticonceptivos orales en el fondo de la utilización de los fondos para estimular la ovulación con FIV.
Causas de embarazos múltiples
Las causas de la fertilidad múltiple son diversas e insuficientemente estudiadas. La herencia juega un cierto papel en la propensión a embarazos múltiples. Es muy probable que la propensión a desarrollar un embarazo múltiple se herede en la línea materna por un tipo recesivo.
En la aparición de embarazos múltiples, se juega un papel importante por el aumento en el nivel de la hormona folículoestimulante (FSH), que contribuye a la maduración de varios ovocitos. Puede determinarse hereditariamente, y también ser una consecuencia del efecto del fármaco (uso de estimulantes de la ovulación, extracción de estrógeno-progestágeno, fertilización in vitro). Un aumento en el nivel de FSH también explica el hecho de que la frecuencia de muchos embarazos fetales aumenta con la edad de la mujer.
Entre las mujeres con embarazos múltiples, predominan los materiales.
El embarazo múltiple puede ser el resultado de la fertilización de dos o más óvulos que están maduros al mismo tiempo: gemelos bivalentes (disímiles) o dicigóticos; así como también el desarrollo de dos o más embriones de un solo óvulo fertilizado: gemelos monozigóticos o de un solo huevo.
Síntomas de embarazos múltiples
El curso del embarazo múltiple en comparación con el singleton tiene una serie de características desfavorables. Además, el curso del embarazo con un tipo monocoriónico es más desfavorable en comparación con el tipo bicorial.
El volumen de sangre circulante con embarazos múltiples aumenta en un 50-60%, mientras que en el embarazo de un solo dígito aumenta en un 40-50%. Esto causa un desarrollo temprano y frecuente de trastornos hemodinámicos.
Las complicaciones más frecuentes del embarazo múltiple son:
- nacimiento prematuro (en 25-50% de los casos). La duración promedio del embarazo para gemelos es de 37 semanas, y para trillizos: 35 semanas;
- aborto espontáneo;
- la gestosis de las mujeres embarazadas es mucho más frecuente y más grave que en un embarazo único;
- sangrado durante el embarazo;
- anemia de mujeres embarazadas;
- polihidramnios;
- retraso del crecimiento intrauterino.
En embarazos múltiples, las malformaciones fetales del desarrollo se observan 2 veces más a menudo que en los fetos únicos, especialmente con gemelos monocigóticos.
Con embarazos múltiples, las venas varicosas se desarrollan con mayor frecuencia. El útero agrandado desplaza el diafragma, lo que complica la actividad del corazón, lo que resulta en dificultad para respirar, taquicardia. Una compresión de los órganos internos de un útero agrandado puede ir acompañada de una violación de la función intestinal, ardor de estómago, micción frecuente.
Embarazo múltiple: curso y complicaciones
El curso del parto durante embarazos múltiples
El curso del parto con gemelos suele ir acompañado de complicaciones importantes. El parto prematuro en embarazos múltiples se observa en casi cada segunda mujer. En el curso del parto, a menudo hay un flujo prematuro de líquido amniótico (prematuro o temprano), con la posible pérdida de las asas del cordón umbilical del feto, sus partes pequeñas.
Debido a la sobreextensión del útero, el parto puede prolongarse, ya que el período de dilatación cervical se prolonga debido a la debilidad de la actividad laboral.
A menudo, el período de exilio es prolongado. A veces, la parte que presenta el segundo feto intenta ingresar a la pelvis al mismo tiempo, y es necesario un trabajo de parto prolongado para que una cabeza se inserte en la cuenca.
Una complicación bastante frecuente del período de exilio es la ruptura tardía de la vejiga fetal, que también conduce a la prolongación de este período de trabajo.
La descarga prematura de líquido amniótico prolonga el trabajo de parto y aumenta el riesgo de complicaciones posparto-purulentas-sépticas en la madre y el sufrimiento fetal.
Una de las complicaciones más graves del período de exilio es el desprendimiento prematuro de la placenta, causado por una disminución rápida del volumen del útero y una disminución de la presión intrauterina después del nacimiento del primer feto.
Muy rara, pero la complicación extremadamente difícil del período de exilio en caso de embarazos múltiples es una colisión (cohesión) de gemelos. Diferentes variantes de adhesión de frutas son posibles. La cabeza de un feto se une más a menudo a la cabeza del otro. Esto ocurre cuando el primer gemelo nace en la presentación pélvica, y el segundo - en la cabeza uno o el primero - en la presentación pélvica, y el segundo - en la posición transversal.
Después del nacimiento del primer gemelo, el segundo puede ocupar una posición transversal incluso en el caso cuando estaba en la dirección longitudinal antes del inicio del trabajo de parto, lo que también causa varias complicaciones.
En los períodos consecutivo y temprano posparto, la hemorragia hipotónica a menudo se produce debido al sobrecrecimiento uterino.
En el período posparto, la subinvolución del útero también es posible.
El manejo del trabajo de parto en embarazos múltiples tiene sus propias características. Los principales factores que determinan el manejo del trabajo de parto durante los embarazos múltiples son:
- término del embarazo;
- el estado de la fruta;
- la posición de la fruta y la presentación;
- naturaleza de la actividad laboral;
- la integridad de la vejiga fetal.
Según las indicaciones, recurren al parto quirúrgico: cesárea, procedimientos de parto vaginal (extracción al vacío de la cabeza del feto, operación del fórceps obstétrico). Indicaciones para cesárea planificada y de emergencia para multidrogas En general, lo mismo que en un embarazo individual. También se debe saber que un embarazo múltiple con presentación pélvica del primer feto es una indicación de una cesárea.
Si occipital primeros frutos previa, saco todo, el trabajo regular y buena géneros condiciones de la fruta son activos-expectante bajo el estado de control kardiomonitornym de frutas con la ayuda de la naturaleza de la actividad uterina, la dinámica de la dilatación del cuello uterino, la inserción y la bajada de la parte de presentación de las primicias, el estado de las madres . La profiláctica de la debilidad de la actividad de trabajo, es pasada la hemorragia hipotónica.
Después del nacimiento del primer feto, no solo el feto, sino también el extremo de la madre está vendado. Si esto no se hace, y los gemelos son odnoyaytsovoy, la segunda fruta puede morir rápidamente por sangrado a través del cordón umbilical de la primera.
Las tácticas del médico después del nacimiento del primer feto deben ser activas: expectantes. Después del nacimiento del primer feto, se controlan los latidos del corazón del feto, se realiza un examen obstétrico externo para determinar la situación obstétrica. Si después del nacimiento del primer feto la condición general de la madre es satisfactoria, y el feto está en posición longitudinal y sin signos de angustia, no hay necesidad de una apertura inmediata del feto del segundo gemelo y su extracción. Si después del nacimiento de los primeros frutos de la segunda feto no nació para 10-1.5 minutos revelar fetal en el segundo feto vejiga, liberar lentamente el líquido amniótico y la posición longitudinal del trabajo siguen realizando de forma conservadora. Con la posición transversal del segundo feto bajo anestesia, se realiza una rotación combinada en el tallo del feto, seguida de su extracción. Si el feto es grande, está en la presentación pélvica o en la posición transversal, se realiza una cesárea.
Es posible que se realicen operaciones de partería para extraer el segundo feto, si el trabajo de parto se complica por la debilidad del parto o la angustia fetal. En este caso, dependiendo de la situación obstétrica, se realiza una cesárea, una extracción al vacío del feto por la cabeza o el feto se retira del extremo pélvico.
Cuando el embarazo tiene tres frutas o más, se da preferencia al parto por cesárea. La cesárea también se lleva a cabo en el caso de la fusión gemelar.
Se debe prestar especial atención al tercer período (sucesivo) en caso de embarazo múltiple debido al alto riesgo de hemorragia. Es necesario controlar cuidadosamente la condición de la mujer y la cantidad de sangre perdida, para prevenir el sangrado, incluidos los uterotónicos.
Nacido este último examinar cuidadosamente. En este caso, preste atención no solo a su integridad, sino también a la cantidad de proyectiles en el septo entre las ampollas fetales.
En el período de posparto con embarazos múltiples, la hemorragia posparto, las subunidades del útero, las enfermedades purulentas-inflamatorias posparto ocurren con mayor frecuencia. Por lo tanto, es necesario prevenir oportunamente estas complicaciones, en particular, controlar la contracción del útero después del parto y, si es necesario, designar uterotónicos.
Formas
Dependiendo de la cantidad de frutas, hablan de doble, triple, cuádruple, etc.
Hay dos tipos de gemelos: bipartito (dicigótico) y monocigótico (monocigótico). Los niños nacidos de mellizos, gemelos llamados (en la literatura extranjera - «fraternal o no idénticos»), y los hijos de los gemelos idénticos - gemelos (en la literatura extranjera - «idéntica»). Los gemelos pueden ser uno o diferentes sexos, mientras que los gemelos son solo del mismo sexo.
Los mellizos es el resultado de dos fertilización del óvulo, la maduración que generalmente se produce dentro de un ciclo menstrual en uno o ambos ovarios. La literatura describe casos de llamada «superfetation» (el intervalo entre los dos huevos fertilizados de más de uno del ciclo menstrual) y «fecundación múltiple» (fertilización de óvulos se produce dentro de un ciclo ovulatorio, pero como resultado de una variedad de relaciones sexuales). Cuando los gemelos dicigóticos cada embrión / feto desarrolla su propia placenta y cada una de ellas está rodeada por su propio amniótico y las membranas coriónicas. Por lo tanto, el tabique intersticial consta de 4 capas. Semejantes gemelos idénticos se llaman gemelos biamnióticos bihoriales. La frecuencia de los gemelos de doble cara (entre gemelos) es del 70%.
En un solo huevo doble, un óvulo es fertilizado, con este tipo de gemelos, la cantidad de placenta formada depende del tiempo de división del único óvulo fertilizado. Si la división ocurre dentro de los primeros tres días después de la fertilización, se forman dos embriones, dos amnios, dos corion / placenta. El tabique intersticial, como en el caso de un doble cara, consta de 4 capas. A estos gemelos idénticos también se los llama gemelos biamnióticos bihoriales.
Cuando la división del huevo ocurre en el intervalo 3-8 días después de la fertilización, se forman dos embriones, dos amnios, pero un corion / placenta. El tabique intersticial consiste en dos capas del amnios. Este tipo de gemelos monógamos se llama bi-amniótico monocorico.
Cuando el huevo se divide en el intervalo de 8 a 13 días después de la fertilización, se forman un corion y dos embriones, rodeados por una sola membrana amniótica, es decir, tabique interfluorico ausente. Tales gemelos idénticos son monocorión monoamniósico.
El resultado de la división de un óvulo fertilizado en períodos posteriores (después del día 13) es un gemelo fundido.
Por lo tanto, el bichorial puede ser un dos y gemelos, mientras que el monocoriónico es solo idéntico. El estudio de la placenta / placenta y las membranas fetales después del nacimiento del niño no siempre permite establecer con exactitud el zigoto. En presencia de cuatro cápsulas intercaladas (lo que es posible tanto en el doble mono como en el diságótico), solo los diferentes sexos de los niños indican claramente diszigotismo. Al mismo tiempo, la presencia de dos capas intercaladas indica claramente un doble monocigótico.
En los niños del mismo sexo, la cigosidad se puede establecer con análisis de sangre adicionales (incluida la tipificación HLA) o un estudio de la biopsia cutánea de los niños.
Diagnostico de embarazos múltiples
Antes de la introducción en la práctica clínica de la ecografía, el diagnóstico de embarazos múltiples no siempre era simple, a menudo el diagnóstico se establecía al final del embarazo e incluso durante el parto.
Actualmente, el diagnóstico de embarazo múltiple se basa en la evaluación de la historia del paciente, los resultados de los métodos de investigación clínica, instrumental y de laboratorio.
Al recopilar una anamnesis, a menudo resulta que una mujer embarazada o su esposo son gemelos gemelos. La indicación de la posibilidad de desarrollar un embarazo múltiple puede ser información de que el embarazo ocurrió después de la estimulación de la ovulación o el uso de métodos de reproducción asistida.
En el primer trimestre, es necesario prestar atención a la discrepancia entre el tamaño del útero y el período de embarazo: el crecimiento del útero, por así decirlo, se adelanta al período de gestación. Se observa un crecimiento especialmente rápido del útero en el segundo trimestre del embarazo.
En las últimas etapas del embarazo, la circunferencia del abdomen tiene un valor definido para establecer el diagnóstico, la altura de la posición del fondo del útero es mayor de lo que debería ser durante un período determinado de embarazo. Algunas veces es posible palpar muchas partes pequeñas del feto y dos o más partes grandes (cabezas y extremos pélvicos).
El signo auscultativo es la detección en diferentes departamentos del útero de focos de escucha clara de los tonos cardíacos de los frutos. La frecuencia doble también se indica por la frecuencia cardíaca diferente.
Ciertos valores en el diagnóstico de embarazos múltiples se someten a pruebas bioquímicas: el nivel de gonadotropina coriónica y el lactógeno placentario es mayor que en el embarazo único. Elevado también puede ser el nivel de a-fetoproteína.
El método más preciso para diagnosticar embarazos múltiples es el ultrasonido. El diagnóstico por ultrasonido del embarazo múltiple en términos tempranos se basa en la visualización en el útero de varios óvulos fetales, y desde la quinta a la sexta semana de embarazo: dos o más embriones.
Además de la detección temprana de muchos ecografía del embarazo fetal en II, III trimestre permite establecer la naturaleza de la posición, la presentación fetal, la localización, la estructura, el número de placentas y la cavidad amniótica, el volumen de líquido amniótico, la presencia de malformaciones congénitas al feto y la naturaleza de la uteroplacentario y fetoplacentaria circulación (MIC y FIC) usando Doppler, la definición de PPO. Las dificultades surgen en el diagnóstico por ultrasonidos de gemelos zamershego largos fetales ( "fruto de papel") y se fusionaron en presencia de gemelos.
El diagnóstico de la posición y presentación de las frutas es especialmente importante antes del parto para la selección del método óptimo de administración.
Posibles variantes de la posición y presentación de las frutas en los gemelos:
- ambos fetos - en la posición longitudinal (más a menudo):
- ambos en la cabeza;
- ambos en la pelvis;
- uno - en la cabeza, el otro - en la pelvis y viceversa;
- ambos fetos en posición transversal;
- una fruta en la posición longitudinal, la otra en la posición transversal.
La conducción de la fetometría durante la ecografía revela un retraso en el desarrollo intrauterino de uno o ambos fetos. Además, durante la ecografía Doppler se lleva a cabo, lo que hace posible la detección de una circulación fetoplacentaria violación y placentometry en el que determinar la cantidad y la ubicación de la placenta, la estructura de la placenta, la presencia de paredes de separación entre la cavidad amniótica. En ausencia de visualización del tabique, uno debe asumir un gemelo monoamnótico, que se caracteriza por un alto riesgo en el parto. La fetometría ultrasónica y la placentometría permiten en las primeras etapas detectar el síndrome de transfusión de gemelos.
El control de cardiomonitoreo con el uso de una prueba sin estrés es también de gran importancia para evaluar el estado de los fetos.
Cómo examinar?
Tratamiento de embarazos múltiples
El diagnóstico precoz de embarazos múltiples nos permite elaborar el plan más correcto para controlar el embarazo y prevenir oportunamente posibles complicaciones.
Los pacientes con gemelos requieren atención especial durante todo el embarazo. Es muy importante prestar atención a la función del sistema cardiovascular, los riñones, los primeros síntomas de la gestosis. Cuando aparecen síntomas de gestosis u otras complicaciones del embarazo, es necesaria la hospitalización en un hospital obstétrico. En un embarazo sin complicaciones, el paciente debe ser referido a la maternidad en 2-3 semanas. Antes del parto, y en presencia de trillizos, durante 4 semanas.
Importante durante el embarazo es monitorear el aumento de peso corporal y medidas oportunas para prevenir la anemia.
Una complicación grave de embarazos múltiples es el aborto espontáneo. En sí mismo, el embarazo múltiple es un riesgo de aborto espontáneo. Impone la necesidad de implementar medidas preventivas para prevenir esta complicación del embarazo.
En relación con un sobrecrecimiento significativo del útero, la falta de un cinturón de contacto de pleno derecho debido al pequeño tamaño de la parte que presenta el feto durante los embarazos múltiples, existe el riesgo de descarga prematura de líquido amniótico. Para prevenir esta complicación, se debe recomendar un régimen suave y prescribir agentes tocolíticos.