Endoscopia (examen) de la cavidad nasal

La exploración (endoscopia) de los órganos otorrinolaringológicos es el principal método para evaluar su estado. Para una implementación más eficaz de este procedimiento, se deben seguir una serie de reglas generales.

La fuente de luz debe ubicarse a la derecha del paciente, a la altura de su oreja, a una distancia de 15-20 cm, ligeramente por detrás, para que la luz no incida sobre la zona examinada. La luz enfocada y reflejada por el reflector frontal debe iluminar la zona examinada en la posición habitual del médico, quien no debe agacharse ni inclinarse buscando un objeto o el objeto de examen; el médico mueve la cabeza del paciente, colocándola en la posición necesaria. Un otorrinolaringólogo principiante debe practicar constantemente para adquirir la habilidad de la visión binocular, necesaria para la manipulación en las zonas profundas de los órganos otorrinolaringológicos. Para ello, dirige el punto de luz sobre el objeto de examen de modo que, con el ojo derecho cerrado, sea claramente visible a través de la abertura del reflector frontal con el ojo izquierdo.

Los instrumentos utilizados en endoscopia y diversas manipulaciones se dividen en auxiliares y activos. Los auxiliares expanden los conductos naturales de los órganos otorrinolaringológicos y eliminan algunos obstáculos (por ejemplo, pelos en el conducto auditivo externo o en el vestíbulo nasal); entre ellos se incluyen espejos, embudos, espátulas, etc. Los instrumentos activos se utilizan para manipulaciones en las cavidades de los órganos otorrinolaringológicos. Deben sujetarse con la mano derecha, lo que garantiza una mayor precisión de movimiento (para diestros) y no interfiere con la iluminación de la cavidad examinada. Para ello, los instrumentos auxiliares deben sujetarse con la mano izquierda y, si surgen dificultades, practicar esta habilidad con constancia. Lo ideal para un otorrinolaringólogo es poder usar ambas manos.

La endoscopia de la cavidad nasal se divide en anterior y posterior (indirecta), y se realiza con un espejo nasofaríngeo. Antes de realizar una rinoscopia anterior con un espejo nasal, es recomendable examinar el vestíbulo nasal levantando la punta de la nariz.

Durante la rinoscopia anterior se distinguen tres posiciones, definidas como inferior (examen de las secciones inferiores del tabique nasal y de la cavidad nasal, cornetes inferiores), media (examen de las secciones medias del tabique nasal y de la cavidad nasal, cornete medio) y superior (examen de las secciones superiores de la cavidad nasal, su bóveda y la zona de la hendidura olfatoria).

Durante la rinoscopia anterior, se presta atención a diversos signos que reflejan tanto el estado normal de las estructuras endonasales como ciertas afecciones patológicas de las mismas. Se evalúan los siguientes signos:

1. el color de la mucosa y su humedad;
2. la forma del tabique nasal, prestando atención a la red vascular en sus secciones anteriores, el calibre de los vasos;
3. el estado de los cornetes nasales (forma, color, volumen, relación con el tabique nasal), palpándolos con una sonda de botón para determinar la consistencia;
4. el tamaño y el contenido de las fosas nasales, especialmente la media, y en la zona de la hendidura olfatoria.

Si hay pólipos, papilomas u otros tejidos patológicos, se evalúa su apariencia y, si es necesario, se toma tejido para su examen (biopsia).

Con la ayuda de la rinoscopia posterior es posible examinar las partes posteriores de la cavidad nasal, la bóveda de la nasofaringe, sus superficies laterales y las aberturas nasofaríngeas de los conductos auditivos.

La rinoscopia posterior se realiza de la siguiente manera: con una espátula en la mano izquierda, se presionan los dos tercios anteriores de la lengua hacia abajo y ligeramente hacia adelante. El espejo nasofaríngeo, precalentado para evitar que se empañe, se inserta en la nasofaringe, detrás del paladar blando, sin tocar la raíz de la lengua ni la pared posterior de la faringe.

Para este tipo de endoscopia se requieren varias condiciones: en primer lugar, la habilidad adecuada, luego, condiciones anatómicas favorables y un reflejo faríngeo bajo. Los obstáculos para este tipo de endoscopia son un reflejo nauseoso pronunciado, una lengua gruesa e indisciplinada, una amígdala lingual hipertrofiada, una faringe estrecha, una úvula larga del paladar blando, cuerpos vertebrales protuberantes con lordosis pronunciada de la columna cervical, enfermedades inflamatorias de la faringe, tumores o cicatrices del paladar blando. Si, debido a la presencia de obstáculos objetivos, la rinoscopia posterior convencional no es posible, se utiliza anestesia local para suprimir el reflejo nauseoso, así como para traccionar el paladar blando con uno o dos catéteres delgados de goma. Tras la anestesia de la mucosa nasal, faríngea y raíz de la lengua, se inserta un catéter en cada mitad de la nariz y su extremo se extrae de la faringe con unas pinzas. Ambos extremos de cada catéter se unen con una ligera tensión, lo que evita que el paladar blando y la úvula se desvíen hacia la nasofaringe. Esto inmoviliza el paladar blando y permite el acceso para la exploración de la nasofaringe.

En el espejo nasofaríngeo (diámetro 8-15 mm) solo son visibles secciones individuales del área examinada, por lo tanto, para examinar todas las formaciones de la nasofaringe, se realizan ligeros giros del espejo, examinando secuencialmente toda la cavidad y sus formaciones, centrándose en el borde posterior del tabique nasal.

En algunos casos, es necesario un examen digital de la nasofaringe, especialmente en niños, ya que la rinoscopia posterior indirecta rara vez tiene éxito en ellos. Para realizar este examen, el médico se coloca detrás del paciente sentado, sujeta su cabeza y cuello con la mano izquierda, presiona la parte izquierda del tejido de la mejilla contra la boca abierta con el dedo índice (para evitar mordidas) y coloca los dedos restantes y la palma de la mano debajo de la mandíbula inferior, fijando así la cabeza y permitiendo el acceso a la cavidad oral. El dedo índice de la mano derecha se inserta a lo largo de la superficie de la lengua, presionándola ligeramente hacia abajo, se flexiona, se mueve detrás del paladar blando y palpa con él las estructuras anatómicas de la nasofaringe. Este procedimiento, con la destreza adecuada, dura de 3 a 5 segundos.

Durante el examen digital de la nasofaringe se evalúa su tamaño y forma general, se determina la presencia o ausencia de obliteración parcial o completa, adherencias, adenoides, obstrucción coanal, extremos posteriores hipertrofiados de los cornetes inferiores, pólipos coanales, tejido tumoral, etc.

La rinoscopia posterior es de gran importancia en presencia de enfermedades inflamatorias del seno esfenoidal, procesos tumorales en él, en las áreas paraselares, en la zona de la silla turca y otras enfermedades de la zona. Sin embargo, este método no siempre ofrece los resultados deseados. Se puede obtener información visual completa sobre el estado de las cavidades del tabique nasal mediante técnicas modernas de endoscopia por televisión con fibra óptica. Para ello, se utilizan métodos de sondeo de los senos paranasales a través de sus aberturas naturales, desarrollados a principios del siglo XX.

Sondaje de los senos paranasales. Este mismo método sirvió como cateterismo para evacuar el contenido patológico y administrar medicamentos.

El cateterismo del seno maxilar consiste en lo siguiente. Se realiza la anestesia de la mitad correspondiente de la nariz con triple lubricación con anestésico (1 ml de solución de lidocaína al 10%, 1 ml de solución de piromecaína al 1-2%, 1 ml de solución de dicaína al 3-5%) de la membrana mucosa debajo del cornete nasal medio (en la zona del hiato semilunar) y posterior aplicación de solución de clorhidrato de adrenalina en una concentración de 1:1000 en el área especificada de la membrana mucosa. Después de 5 minutos, comienza el cateterismo: el extremo curvo del catéter se inserta debajo del cornete nasal medio, dirigido lateralmente y hacia arriba hasta el área del tercio posterior del conducto nasal medio y se intenta entrar en la salida mediante el tacto. Al entrar en la abertura, se produce una sensación de fijación del extremo del catéter. En este caso se intenta introducir una solución isotónica de cloruro de sodio en el seno mediante una jeringa con una ligera presión sobre su émbolo.

La cateterización del seno frontal se realiza de forma similar, solo que el extremo del catéter se dirige hacia arriba, a la altura del extremo anterior del cornete nasal medio, en la zona del embudo del conducto frontonasal. Este procedimiento es menos efectivo cuando la abertura nasal del conducto frontonasal está elevada y requiere mucha precaución debido a la proximidad de la lámina cribiforme. Para evitar tocarla con el extremo del catéter, este se dirige hacia arriba y ligeramente lateralmente, centrándose en el ángulo interno del ojo.

El cateterismo del seno esfenoidal se realiza bajo control visual con un espejo nasal Killian (mediano o largo). La anestesia y la estimulación con adrenalina de la mucosa nasal deben ser lo suficientemente profundas. La posición final del catéter se determina en dirección a una línea oblicua ascendente, formando un ángulo de aproximadamente 30° con el fondo de la cavidad nasal. La profundidad es de 7,5 a 8 cm hasta que se detiene contra la pared anterior del seno esfenoidal. En esta zona, la abertura se busca principalmente por tacto. Al introducirse, el catéter penetra fácilmente otros 0,5 a 1 cm y se apoya contra la pared posterior del seno esfenoidal. Si se introduce correctamente, el catéter permanece fijo en la abertura y no se cae al soltarlo. El lavado se realiza con el mismo cuidado que en los casos anteriores.

En los últimos años, se ha desarrollado un método de cateterización de los senos paranasales con conductores y catéteres flexibles. La técnica es sencilla, atraumática y permite una cateterización exitosa de los senos paranasales, permaneciendo el catéter en ellos durante un tiempo suficiente para un tratamiento no quirúrgico.

La relevancia de los métodos descritos anteriormente hoy en día radica en la creciente prevalencia de los métodos de examen endoscópico-tva y de la cirugía de los senos paranasales en rinología.

Métodos instrumentales de endoscopia. Los métodos instrumentales de endoscopia utilizan diversos medios técnicos, cuyo principio consiste en transiluminar los senos paranasales (diafanoscopia) o examinarlos desde el interior mediante guías de luz y dispositivos ópticos especiales que se insertan directamente en la cavidad examinada.

Diafanoscopia. En 1989, Th. Heryng demostró por primera vez un método de iluminación del seno maxilar mediante la inserción de una lámpara en la cavidad oral.

Posteriormente, el diseño del diafanoscopio se mejoró repetidamente. Actualmente, existen diafanoscopios mucho más avanzados que utilizan lámparas halógenas brillantes y fibra óptica, lo que permite la creación de un potente flujo de luz fría enfocada.

La técnica de la diafanoscopia es extremadamente sencilla y no invasiva. El procedimiento se realiza en una cabina oscura de 1,5 x 1,5 m con iluminación tenue, preferiblemente verde oscuro (flash), que aumenta la sensibilidad a la parte roja del espectro. Tras 5 minutos de adaptación del examinador a esta luz, comienza el procedimiento, que no dura más de 2-3 minutos. Para iluminar el seno maxilar, se inserta el diafanoscopia en la cavidad oral y el haz de luz se dirige al paladar duro. El paciente sujeta firmemente el tubo del diafanoscopia con los labios para evitar que la luz de la cavidad oral penetre al exterior. Normalmente, aparecen varios puntos de luz rojizos simétricamente ubicados en la cara anterior: dos puntos en la zona de la fosa canina (entre el hueso cigomático, el ala de la nariz y el labio superior), que indican una buena ventilación del seno maxilar. En la zona del borde inferior de la órbita aparecen puntos de luz adicionales en forma de media luna con concavidad hacia arriba (evidencia del estado normal de la pared superior del seno maxilar).

Para iluminar el seno frontal, se utiliza un accesorio óptico especial que enfoca la luz en un haz estrecho. El transiluminador con el accesorio se aplica al ángulo superomedial de la órbita para que la luz no penetre en él, sino que se dirija a través de su pared superomedial hacia el centro de la frente. Normalmente, con una ventilación simétrica del seno frontal, aparecen manchas rojas oscuras y opacas en la zona de los arcos superciliares.

Los resultados de la diafanoscopia se evalúan en combinación con otros signos clínicos, ya que la diferencia de brillo entre los senos correspondientes (o incluso la ausencia completa de luminiscencia en cualquier lado) puede ser causada no solo por un proceso patológico (hinchazón de la membrana mucosa, presencia de exudado, pus, sangre, tumor, etc.), sino también por características anatómicas.

Los métodos ópticos de endoscopia de nariz y senos paranasales se han generalizado en los últimos años. Los endoscopios modernos son dispositivos electroópticos complejos equipados con ópticas de enfoque ultracorto con un amplio ángulo de visión, convertidores de señal de video digital y dispositivos de grabación de video de televisión que permiten el análisis cuantitativo del espectro de color de la imagen. Gracias a la endoscopia, es posible detectar de forma temprana diversas enfermedades precancerosas y tumorales, realizar diagnósticos diferenciales y tomar biopsias. Los endoscopios médicos están equipados con instrumentos auxiliares, accesorios para biopsia, electrocoagulación, administración de fármacos, transmisión de radiación láser, etc.

Según su finalidad, los endoscopios se dividen en endoscópicos, de biopsia y quirúrgicos. Existen versiones para niños y adultos.

Según el diseño de su parte operativa, los endoscopios se dividen en rígidos y flexibles. Los primeros conservan su forma durante exámenes o cirugías y se utilizan en órganos cercanos a la superficie corporal. Estos endoscopios tienen una amplia aplicación en otorrinolaringología. Los segundos, gracias al uso de fibra óptica flexible de vidrio, pueden adaptarse a la forma del canal que se examina, como el esófago, el estómago, el duodeno, la tráquea, los bronquios, etc.

El principio de funcionamiento de los endoscopios rígidos se basa en la transmisión de luz desde una fuente a través de un sistema óptico de lentes; la fuente de luz se ubica en el extremo de trabajo del endoscopio. El sistema óptico de los endoscopios de fibra flexible tiene el mismo diseño que el sistema de lentes, pero la transmisión de luz y la imagen del objeto se realiza a través de una guía de luz de fibra de vidrio, lo que permite desplazar el sistema de iluminación fuera del endoscopio y lograr una iluminación brillante de la superficie examinada, suficiente para la transmisión por televisión de una imagen cercana a la gama de colores natural; el objeto de estudio no se calienta.

La preparación del paciente para un examen o cirugía endoscópica depende de la tarea específica que deba resolver el médico. La endoscopia diagnóstica de la cavidad nasal se realiza principalmente bajo anestesia local en la mucosa nasal, a veces con barbitúricos (hexenal o tiopental sódico), difenhidramina, atropina y tranquilizantes leves. En algunos casos, la anestesia para la endoscopia diagnóstica requiere la aprobación de un anestesiólogo. Un procedimiento endoscópico que implique la penetración en los senos paranasales requiere anestesia general para su intubación para una implementación eficaz. Las complicaciones durante las endoscopias diagnósticas de la nariz y los senos paranasales son poco frecuentes.

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