Cardiopatía reumatoide

La prevalencia de la artritis reumatoide en la población es del 0,5-1 %. La enfermedad se observa con mayor frecuencia en mujeres (la proporción con respecto a los hombres es de 2:1-3:1). La inflamación autoinmune en la artritis reumatoide se localiza principalmente en la membrana sinovial de las articulaciones, pero otros órganos suelen verse afectados por el proceso patológico, en particular el sistema cardiovascular. Se diagnostica daño cardíaco clínicamente evidente en el 2-15 % de los pacientes, según los resultados de la autopsia, en el 70-80 %.

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Síntomas de la enfermedad cardíaca reumatoide

En la gran mayoría de los casos, la enfermedad cardíaca reumatoide es asintomática.

La pericarditis con manifestaciones clínicas se registra en no más del 2% de los casos. Según estudios con ecocardiografía, realizados también en pequeñas muestras de pacientes con artritis reumatoide, la frecuencia de pericarditis o derrame pericárdico oscila entre el 1% y el 26%. En un único estudio con ecocardiografía transesofágica en 30 pacientes con artritis reumatoide, se detectó pericarditis en el 13% de los casos (y no se detectó en los controles).

Existe una estrecha relación entre la probabilidad de pericarditis y el nivel de factor reumatoide, lesión nodular y VSG (más de 55 mm/h). En caso de pericarditis aguda, los pacientes se quejan de dolor detrás del esternón que se irradia al hombro izquierdo, espalda y región epigástrica. El dolor es intenso, de larga duración, acompañado de disnea, que se intensifica en decúbito supino o lateral izquierdo. Se puede observar edema de las extremidades inferiores. Durante el examen, se observan taquicardia y roce pericárdico, y a veces fibrilación auricular (aleteo). Un rasgo característico del exudado pericárdico es un bajo nivel de glucosa combinado con un alto contenido de proteínas, LDH y factor reumatoide. Ocasionalmente, se puede desarrollar taponamiento cardíaco y pericarditis constrictiva.

La miocarditis reumatoide rara vez se diagnostica, aunque según datos de autopsias en estudios internacionales, se diagnostica en el 25-30% de los casos. Se asocia con AR activa con manifestaciones extraarticulares, altos títulos de factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y signos de vasculitis sistémica. En raras ocasiones, la miocardiopatía se asocia con infiltración amiloide.

Los signos clínicos de miocarditis incluyen alteraciones del ritmo y la conducción, la aparición del tercer o cuarto ruido cardíaco, soplo sistólico, cambios inespecíficos en el segmento ST y la onda P durante la auscultación, y cambios focales o difusos en la gammagrafía miocárdica. La disfunción diastólica del ventrículo izquierdo, detectada mediante ecocardiografía, puede ser consecuencia de la miocarditis reumatoide.

Los defectos cardíacos reumatoides en la AR se diagnostican en el 2-10% de los pacientes (según los datos del Departamento de Terapia de la Facultad que lleva el nombre del académico A. I. Nesterov de la Universidad Médica Estatal de Rusia, en el 7,1% de los pacientes).

El daño a las válvulas cardíacas en la artritis reumatoide se debe tanto a un proceso inflamatorio crónico y recurrente como a granulomatosis o vasculitis. Los defectos cardíacos suelen desarrollarse en casos de AR erosiva de larga duración (de varios años de duración) con altos niveles de factor reumatoide y manifestaciones extraarticulares. Al mismo tiempo, los defectos cardíacos reumatoides no suelen ir acompañados de alteraciones hemodinámicas ni manifestaciones clínicas graves. Rara vez se observan defectos graves. La insuficiencia mitral se detecta con mayor frecuencia en pacientes con nódulos reumatoides, lo que permite considerar la asociación entre el daño valvular y la gravedad de las manifestaciones sistémicas de la AR. Una de las causas de la insuficiencia mitral grave es la rotura de las estructuras del complejo mitral en caso de localización de un granuloma (nódulo) reumatoide en él. También existe evidencia de que la insuficiencia aórtica en la AR se caracteriza por una evolución progresiva en comparación con los defectos aórticos en otras enfermedades.

Diagnóstico de la enfermedad cardíaca reumatoide

El principal método diagnóstico de la pericarditis reumatoide es la ecocardiografía transtorácica, que permite detectar el derrame pericárdico y la disminución del llenado diastólico durante la inspiración. Entre los métodos auxiliares se incluyen la tomografía computarizada multiespiral y la resonancia magnética (RM); estos estudios pueden ser necesarios para decidir el tratamiento quirúrgico.

Los cambios en el ECG característicos de la pericarditis pueden ser inespecíficos o estar ausentes en pacientes con AR, pero es posible detectar signos clásicos como alternancia eléctrica y elevación difusa del segmento ST.

El principal método diagnóstico de la miocarditis reumatoide es la Dopplerografía color transtorácica, que permite diagnosticar el engrosamiento difuso o nodular de las valvas mitrales o aórticas, distinguiendo estos cambios de los signos ecocardiográficos de valvulitis reumática. La monitorización diaria con Holter ECG permite detectar extrasístoles ventriculares y supraventriculares, así como evaluar su relevancia clínica.

La interpretación etiológica de los defectos cardíacos en la AR siempre ha presentado grandes dificultades. Вуwaters propuso distinguir tres subgrupos en el grupo de pacientes con defectos cardíacos y artritis crónica:

• una combinación de dos enfermedades: enfermedad cardíaca reumática (ECR) y AR [“forma combinada de fiebre reumática (FR) y AR”];
• verdaderos defectos cardíacos reumatoides;
• Artropatía posreumática de Jaccoud.

Los autores nacionales han descrito otra variante de la enfermedad, que presenta las siguientes características:

• la aparición de episodios de artritis reversible en la infancia y la adolescencia con formación de defectos cardíacos en algunos casos, que correspondían al cuadro de AR;
• la adición después de un largo período "brillante" de artritis crónica persistente con un cuadro típico de AR, la presencia de manifestaciones extraarticulares (con mayor frecuencia otras: fibrosis pulmonar intersticial, síndrome de Raynaud) y seropositividad para el factor reumatoide.

Sin embargo, la rareza de esta variante de la enfermedad y la necesidad de muchos años de seguimiento cuidadoso de los síntomas no permiten esperar un progreso rápido en la comprensión del fenómeno descubierto en los próximos años, lo cual es decepcionante, porque, como escribe el académico NA Mukhin, "cada paciente enriquece nuestra comprensión de la enfermedad con nuevos detalles", y cita la declaración de R. Vikhrov: "Las enfermedades raras son importantes porque afectan no solo a nuestros sentimientos, sino también a nuestra mente".

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Tratamiento de la enfermedad cardíaca reumatoide

El tratamiento de la cardiopatía reumatoide se realiza de acuerdo con las normas generalmente aceptadas, con prescripción obligatoria de un tratamiento modificador de la enfermedad (metotrexato, deflunomida, etc.) para controlar la actividad de la AR. La pericarditis exudativa es una indicación para la prescripción de un tratamiento corto con glucocorticoides. En algunos casos, puede ser necesaria la pericardiocentesis.

Pronóstico de la enfermedad cardíaca reumatoide

Según los datos limitados disponibles, la presencia de enfermedad cardíaca reumatoide no afecta significativamente el pronóstico en pacientes con AR.