Enfermedades venosas

El síndrome flebítico es un complejo de síntomas que se desarrolla con el desarrollo de la enfermedad venosa.

Las varices son todas las enfermedades de las venas que se caracterizan por un aumento desigual de su luz, un curso distorsionado de los vasos con el desarrollo de nódulos y protuberancias de paredes adelgazadas, su insuficiencia funcional y un flujo sanguíneo vicioso.

El proceso puede afectar venas superficiales, perforantes y profundas. La clasificación de las varices se basa en este principio.

1. Varices sólo superficiales;
2. Varices superficiales y perforantes;
3. Varices superficiales, perforantes y profundas:
   • sin insuficiencia venosa crónica;
   • con insuficiencia venosa crónica:
     • sin signos de descompensación;
     • con signos de descompensación.

El diagnóstico de varices no es difícil, ya que los vasos venosos superficiales dilatados y tortuosos son visibles a simple vista. Aumentan con el esfuerzo físico, la bipedestación prolongada, empeoran al estar acostado y, por lo general, desaparecen con una extremidad elevada. La sensación de cansancio en las piernas es molesta y la hinchazón aparece al anochecer.

Para identificar signos de enfermedad venosa e insuficiencia venosa crónica, se han propuesto muchas técnicas, que pueden dividirse en 3 grupos.

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Técnicas para detectar enfermedad venosa e insuficiencia valvular

Prueba de Troyanov-Trendelenburg: en decúbito supino, el paciente levanta la pierna para vaciar las venas. En la boca, se presiona la vena superficial con un dedo y se le pide al paciente que se ponga de pie. Se retira rápidamente el dedo y se observa el llenado de las venas; pueden aparecer tres imágenes:

1. Los vasos se llenan desde el lado distal durante más de 2 s: se conserva el sistema valvular;
2. Los vasos se llenan desde el lado distal en menos de 2 s - hay insuficiencia de las válvulas de los vasos colaterales;
3. El llenado de los vasos se produce desde arriba: se produce una insuficiencia valvular.

Prueba de McCulling y Heyerdahl: en posición de pie, se colocan los dedos "de escucha" sobre las venas varicosas, los ganglios del muslo, el cuello, la espinilla y se aplican golpes ligeros al vaso en el área de la fosa ovalada: la transmisión de un impulso en forma de onda indica insuficiencia valvular.

Prueba de Hackenbruch: en posición de pie, coloque la mano en el lugar donde la vena subcutánea ingresa a la vena femoral, pídale al paciente que tosa; si las válvulas son insuficientes, el impulso de la tos se transmite a través del vaso.

Técnicas para detectar varices e insuficiencia valvular

Prueba de Burrow-Sheinis (se pueden utilizar tres o cinco torniquetes): permite detectar insuficiencia valvular tanto en vasos venosos superficiales como perforantes. En decúbito supino, con la extremidad elevada y los vasos vaciados, se aplican tres torniquetes venosos (en el tercio superior e inferior del muslo y en el tercio medio de la tibia). El paciente se levanta. El llenado rápido de los vasos antes de retirar el torniquete en una de estas zonas indica insuficiencia valvular. Con la retirada gradual de los torniquetes, mediante el flujo sanguíneo retrógrado, se determinan las zonas del vaso venoso superficial con insuficiencia valvular. Prueba de Talman: en decúbito supino, con la pierna elevada, se venda la extremidad con un tubo de goma de arriba abajo hasta el pie, dejando una distancia de 5-6 cm entre los torniquetes. El paciente se levanta, la aparición de zonas varicosas entre los torniquetes indica zonas con venas perforantes que presentan insuficiencia valvular.

Técnicas para determinar las venas varicosas y la permeabilidad de los vasos profundos

La prueba de Delbe-Perthes (marcha) permite determinar la permeabilidad de una vena profunda: en posición de pie, se aplica un torniquete venoso en el muslo y el paciente camina de 5 a 10 minutos. Si las venas profundas son permeables y las válvulas funcionan con normalidad, la vena superficial se vacía. En caso de varices persistentes, se requieren estudios aclaratorios; es más fácil realizar una prueba de cinco torniquetes.

• Se aplican torniquetes venosos en el tercio superior e inferior del muslo, el tercio superior, medio e inferior de la espinilla en posición de pie, y se realiza marcha, si al menos una de las zonas entre los torniquetes ha colapsado los vasos superficiales.
• La vena profunda es permeable, y en las zonas donde no se ha producido colapso, se observa insuficiencia de las válvulas de las venas perforantes. Prueba de Mayo: en decúbito supino con la extremidad elevada, se aplica un torniquete venoso en el muslo y, a continuación, se venda la pierna desde los dedos del pie hasta la ingle con una venda elástica para comprimir los vasos superficiales. Si tras una caminata larga (al menos media hora) aparece dolor en la pierna, hinchazón y cianosis de los pliegues, la vena profunda es permeable. Prueba de Pratt: tras medir la circunferencia de la espinilla, el paciente se tumba boca arriba con la pierna elevada, vendada con una venda elástica para comprimir eficazmente la vena subcutánea. Se le pide que camine activamente durante 10 minutos. Si durante este tiempo aparece dolor en la espinilla y su circunferencia aumenta tras retirar el torniquete, la vena profunda es permeable. Se realiza una flebografía para confirmar y documentar el diagnóstico.

Los signos de descompensación de las varices, dependiendo de la gravedad de la alteración de la microcirculación y de los procesos metabólicos, son:

1. dermatitis, que es una zona hiperpigmentada de piel seca y atrófica en el tercio inferior de la pierna, con forma de anillo;
2. úlcera trófica local del tercio inferior de la pierna;
3. una úlcera trófica extensa, generalmente anular, de la pierna.

Las venas varicosas pueden ir acompañadas de complicaciones en forma de tromboflebitis y flebotrombosis, hemorragia intratisular por paredes de vasos adelgazadas y hemorragia erosiva por úlceras, además de la aparición de una infección.

La flebitis es una enfermedad inflamatoria aguda o subaguda de las venas hasta que se forma un trombo y el proceso se transforma en tromboflebitis o fleboesclerosis. Según su localización, existen:

La endoflebitis es una enfermedad de las venas, cuya principal causa es el traumatismo en la pared venosa o la presencia prolongada de agujas, catéteres, la introducción de fármacos esclerosantes, que generalmente termina en esclerosis de la vena; la periflebitis se desarrolla principalmente cuando la inflamación pasa a la vena desde los tejidos circundantes, más a menudo desde abscesos, principalmente el proceso se convierte en flebotrombosis; la panflebitis tiene varias etimologías, pero con mayor frecuencia es la etapa inicial de la tromboflebitis.

El cuadro clínico de la enfermedad venosa se puede observar solo en las etapas iniciales del proceso, principalmente cuando se localiza en las extremidades inferiores: dolor agudo a lo largo de la vena, la piel sobre ellas está hiperémica, la vena se palpa como un cordón denso y doloroso, con periflebitis, se detecta un infiltrado doloroso a lo largo de la vena.

Síndrome de Mondor: se presenta como una forma subaguda de la enfermedad venosa de la superficie lateral del tórax, que se manifiesta por la formación de una o más venas dolorosas en forma de cordón, a lo largo de las cuales se produce una sensación de ardor; la piel que las recubre no se altera. La enfermedad dura de 3 a 4 semanas, tras las cuales desaparecen todos los síntomas, pero pueden persistir la pigmentación cutánea y la hiperestesia.

La flebitis de los órganos internos forma ciertos complejos de síntomas: Chiari: una enfermedad de las venas del hígado, que termina con su obliteración y el desarrollo de hipertensión portal; metrotromboflebitis: una enfermedad de las venas uterinas, más a menudo después del parto; pileflebitis: trombosis o tromboflebitis de la vena porta, como una complicación de la apendicitis y la colecistitis, con el desarrollo de ictericia e insuficiencia hepática.

La tromboflebitis es una enfermedad venosa que se caracteriza por la inflamación de las paredes venosas y la trombosis del vaso. Según su origen, se distinguen: tromboflebitis, cuando primero se desarrolla la inflamación, seguida de trombosis, y flebotrombosis, cuando la trombosis es primaria y luego se suma la inflamación. Sin embargo, esto solo es importante en las etapas iniciales del desarrollo de la enfermedad venosa, ya que posteriormente el proceso es uniforme.

Las causas del desarrollo de la tromboflebitis son diversas: el estado de reactividad del organismo, trastornos endocrinos, autoinmunes y neurotróficos, daño vascular, enlentecimiento del flujo sanguíneo y estasis venosa, exposición a infecciones, etc. A menudo se acompaña de varices. Las venas de las extremidades inferiores y la pelvis pequeña son las más afectadas, pero también puede desarrollarse tromboflebitis en las venas de las extremidades superiores, el cerebro, la vena porta, etc.

La tromboflebitis se distingue únicamente como aguda, cuyo resultado es la esclerosis de la vena y el desarrollo de insuficiencia venosa crónica (síndrome postromboflebítico), en cuyo contexto pueden producirse recaídas de la enfermedad venosa. No existe el concepto de tromboflebitis crónica. La duración del período agudo de la enfermedad es de hasta 20 días, y la subaguda, de 21 a 30 días desde el inicio de la enfermedad venosa.

La tromboflebitis de los vasos superficiales (subcutáneos) se desarrolla en la mayoría de los casos en el contexto de venas varicosas, con localización habitual en el pie, la espinilla, el muslo o incluso afectando todas las venas subcutáneas. El dolor en la zona de la vena trombosada aparece repentinamente; al examinar la extremidad, la piel que la recubre está hiperémica y brillante, y se observa un infiltrado a lo largo de la vena, que se palpa como un cordón doloroso y denso. No hay hinchazón en la extremidad. El estado general se altera poco; la fiebre es poco frecuente.

La tromboflebitis venosa profunda de la parte inferior de la pierna comienza con dolor en los músculos de la pantorrilla que se intensifica y se extiende retrógradamente, con sensación de distensión. En la exploración, la piel no presenta cambios o presenta un tono cianótico; al segundo o tercer día de la enfermedad, se detectan venas subcutáneas dilatadas. Es característico el edema de la parte inferior de la pierna, que aumenta lentamente, lo que la distingue de la tromboflebitis de los vasos superficiales. La palpación del músculo gastrocnemio es intensamente dolorosa en profundidad, pero el abdomen es leve. La temperatura cutánea de la extremidad está elevada. El estado general se altera y cursa con fiebre purulenta-reabsortiva. Se revelan los siguientes síntomas característicos de la enfermedad venosa: síntoma de Homans: aparición o aumento del dolor en el músculo gastrocnemio con la dorsiflexión del pie; síntoma de Moses: dolor al comprimir la parte inferior de la pierna en dirección anteroposterior y ausencia al comprimirla lateralmente (tiene importancia diferencial con la miositis). Prueba de Lowenberg positiva: se coloca un manguito de un tonómetro en el tercio medio de la espinilla; normalmente, el dolor en el músculo de la pantorrilla aparece a una presión superior a 180 mmHg; con tromboflebitis, el dolor agudo ocurre ya a una presión de 60-150 mmHg.

La forma más grave de enfermedad venosa es la tromboflebitis de los vasos principales de la pelvis y la vena femoral, hasta su división en superficial y profunda (tromboflebitis ileofemoral). En el curso de esta enfermedad venosa, se distinguen dos etapas: compensación (prodrómica) y descompensación (manifestaciones clínicas pronunciadas). La etapa de compensación se desarrolla con flujo sanguíneo venoso preservado en la extremidad, con un pequeño trombo parietal o con una red venosa colateral desarrollada. Las manifestaciones clínicas de la enfermedad venosa son leves: se desarrolla un síndrome doloroso característico, dolor sordo en la región lumbosacra, abdomen inferior y extremidad inferior del lado afectado. El estado general se resiente levemente. La duración de esta etapa es de 1 a 28 días y depende del estado de la red colateral; el proceso puede finalizar en esta etapa. Con la descompensación de la enfermedad venosa, se producen alteraciones hemodinámicas pronunciadas en la extremidad. El dolor aumenta bruscamente y se localiza en la ingle, el muslo y la pantorrilla. La hinchazón es pronunciada y se extiende a toda la extremidad, el perineo y la pared abdominal anterior (se distingue de la anaeróbica por su desarrollo más lento y la ausencia de crepitación). La piel presenta un color violeta cianótico, frío o blanco lechoso, con un drenaje linfático gravemente afectado. Se presenta un cuadro de psoítis: dolor en la región ilíaca con la flexión máxima de la cadera y contractura en flexión de la articulación coxofemoral. Si no se restablece el flujo sanguíneo en uno o dos días, puede desarrollarse gangrena venosa, cuyo signo es el aumento del volumen de la extremidad de dos a tres veces, la ausencia de pulsación arterial en el pie debido a la compresión y el desarrollo de un síndrome de intoxicación, que puede llegar incluso al shock séptico.

El síndrome de Paget-Schroetter es una trombosis de la vena subclavia asociada a traumatismo y compresión en el espacio costoclavicular. Debe distinguirse de la tromboflebitis de la vena subclavia de otras génesis: cateterismo, trombosis ascendente de la extremidad superior, invasión y compresión tumoral, etc.

Estas enfermedades venosas suelen desarrollarse en hombres jóvenes con músculos desarrollados y se localizan con mayor frecuencia en el lado derecho. Desde el punto de vista patogénico, se asocian con estrés físico repentino y único en la cintura escapular, con traumatismo directo en su revestimiento interno que produce espasmo y trombosis, o con movimientos monótonos y repetidos asociados al trabajo o al estrés. La enfermedad comienza de forma aguda. El primer síntoma de la enfermedad venosa es la aparición de un edema pronunciado en toda la extremidad superior, que alcanza su máximo al final del primer día. Sin embargo, la intensidad de su aumento no es la misma que en la gangrena gaseosa: todo el brazo está tenso, se observa un engrosamiento marcado del tejido y, al presionar con un dedo, no se forma una hendidura, ya que el edema no se debe a la exudación de plasma en el tejido, sino al desbordamiento de los vasos venosos y linfáticos. La cianosis de la extremidad es más pronunciada en las partes distales de la extremidad superior; las venas están significativamente dilatadas y tensas, y se revela una red colateral. En las primeras horas tras la trombosis, el dolor es agudo, a veces urente, y luego disminuye ligeramente, intensificándose con la actividad física y el movimiento. El período agudo dura tres semanas, tras las cuales todos los síntomas remiten, pero las exacerbaciones se asocian claramente con la actividad física. El diagnóstico de enfermedad venosa se confirma mediante flebografía.

Dada la amenaza de tromboflebitis aguda por desprendimiento de trombo y el desarrollo de tromboembolismo de los troncos arteriales, especialmente la arteria pulmonar, todos los pacientes, al menos durante las primeras 2 semanas, deben ser hospitalizados en un hospital quirúrgico.

Síndrome postromboflebítico: se desarrolla en pacientes que han sufrido tromboflebitis de vasos profundos, pero con flujo sanguíneo venoso no recuperado y circulación colateral insuficiente. Se desarrolla un cuadro de insuficiencia venosa crónica, principalmente debido a la insuficiencia de las válvulas de los vasos perforantes y al desarrollo de reflujo de vasos profundos a vasos subcutáneos, con la formación de venas varicosas secundarias. La disfunción de la bomba músculo-venosa se acompaña de linfostasis venosa y linfoestática, aumento de la presión venosa, lo que provoca la apertura de shunts arteriovenosos, desolación de capilares e isquemia tisular con cambios atróficos.

El cuadro clínico de la enfermedad venosa depende del estado de compensación del flujo sanguíneo. Los pacientes presentan molestias por dolores intensos, sensación de fatiga, pesadez en la espinilla, hinchazón del pie y la espinilla, que se intensifica al anochecer, y varices en las venas subcutáneas. En la etapa de descompensación de la enfermedad venosa, aparece pigmentación marrón e induración de la piel, localizada en el tercio inferior de la espinilla, inicialmente a lo largo de la superficie medial, para luego adquirir una forma anular progresiva, abarcando toda la superficie de la espinilla: la piel se adelgaza, es inmóvil, no se pliega y carece de vello. Tras una lesión leve, como el rascado, se forma una úlcera, inicialmente pequeña, en la superficie medial de la espinilla, susceptible de tratamiento conservador. A medida que la insuficiencia venosa aumenta, la úlcera trófica se cronifica, se expande y adquiere una forma anular; es difícil de tratar de forma conservadora, reaparece rápidamente tras la cicatrización, a menudo se vuelve purulenta y causa sangrado erosivo. Táctica: el tratamiento de la enfermedad venosa es a largo plazo, conservador, ambulatorio, por un cirujano general o un cirujano vascular.