Enfermedades debilitantes de las extremidades inferiores: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

En el corazón de este grupo de enfermedades se encuentra la aterosclerosis de las arterias de las extremidades inferiores, que causa isquemia. Un grado moderado de enfermedad puede ser asintomático o causar claudicación intermitente.

En condiciones severas, el dolor puede ocurrir en reposo con atrofia de la piel, pérdida de cabello, cianosis, úlceras isquémicas y gangrena. El diagnóstico se establece anamnésicamente, con un examen físico y midiendo el índice hombro-tobillo. El tratamiento de un grado moderado de la enfermedad incluye la exclusión de factores de riesgo, ejercicio, antiagregantes plaquetarios y cilostazol o pentoxifilina, según la sintomatología. El BPA pesado por lo general se convierte en una indicación de cirugía plástica en los vasos o derivación quirúrgica, y algunas veces para la amputación. El pronóstico generalmente es bueno en el tratamiento, aunque la mortalidad es relativamente alta, porque esta patología a menudo se combina con la derrota de las arterias vasculares coronarias o cerebrovasculares.

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¿Qué causa la obliteración de enfermedades de las extremidades inferiores?

Las enfermedades que se borran de las extremidades inferiores (OZNA) se diagnostican en aproximadamente el 12% de las personas en los EE. UU., Los hombres son más propensos a enfermarse. Los factores de riesgo son los mismos y la aterosclerosis: la hipertensión, dislipidemia [lipoproteína de colesterol colesterol alto de baja densidad (LDL), bajo - lipoproteína de alta densidad de colesterol (HDL)], el fumar (incluyendo el tabaquismo pasivo), diabetes, predisposición hereditaria a la aterosclerosis . La obesidad, el sexo masculino y el alto contenido de homocisteína también son factores de riesgo. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica. El 50-75% de los pacientes con enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores también tienen enfermedad coronaria clínicamente significativa o patología vascular cerebral. Sin embargo, IHD puede pasar desapercibido, porque debido a la obliteración de enfermedades de las extremidades inferiores, los pacientes no pueden tolerar el estrés físico que causa el ataque de la angina de pecho.

Síntomas de obliteración de enfermedades de extremidades inferiores

Como regla general, las extremidades inferiores haciendo desaparecer enfermedades causan claudicación intermitente: un dolor perturbador, calambres, malestar o fatiga en las piernas que se produce durante la marcha y disminuye en reposo. Los síntomas de cojera generalmente aparecen en la parte inferior de las piernas, pero pueden aparecer en las caderas, las nalgas o (rara vez) las manos. La claudicación intermitente es una manifestación de la isquemia reversible inducida por el ejercicio, similar a la angina de pecho. Con la progresión de las enfermedades obliterantes de los miembros inferiores, la distancia que un paciente puede pasar sin desarrollar síntomas puede disminuir, y los pacientes con un curso severo de la enfermedad pueden experimentar dolor durante el reposo, lo cual es evidencia de isquemia irreversible. El dolor en reposo generalmente ocurre en las partes distales de la extremidad, cuando la pierna está levantada (a menudo el dolor ocurre por la noche) y disminuye cuando la pierna cae por debajo del nivel del corazón. El dolor puede sentirse en forma de sensación de ardor, aunque no es característico. Aproximadamente el 20% de los pacientes con enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores no presentan síntomas clínicos, a veces porque no son lo suficientemente activos como para causar isquemia de la pierna. Algunos pacientes tienen síntomas atípicos (por ejemplo, una disminución inespecífica en la tolerancia al ejercicio, cadera u otro dolor en las articulaciones).

Un grado fácil de enfermedad a menudo no causa ninguna manifestación clínica. Los grados moderados y severos generalmente conducen a una disminución o desaparición del periférico (poplíteo, en la parte posterior del pie y en la superficie posterior de la tibia) del pulso. Si es imposible detectar la palpación del pulso, use la ecografía Doppler.

Cuando la extremidad está por debajo del nivel del corazón, puede aparecer una coloración roja oscura de la piel (llamada enrojecimiento dependiente). En algunos pacientes, el levantamiento del pie causa el escaldado de la extremidad y agrava el dolor isquémico. Cuando la pierna está bajada, el tiempo de llenado venoso aumenta (> 15 s). El edema generalmente no ocurre si el paciente mantiene el pie quieto y en una posición forzada para reducir el dolor. Los pacientes con enfermedad de miembro inferior que oblitera crónicamente pueden tener una piel delgada y pálida con una disminución o pérdida de cabello. Hay una sensación de frío en las piernas distales. La pierna afectada puede sudar excesivamente y volverse cianótica, probablemente debido al aumento de la actividad del sistema nervioso simpático.

A medida que progresa la isquemia, pueden aparecer úlceras (generalmente en los dedos de los pies o el talón, a veces en la parte inferior de la pierna, el muslo o el pie), especialmente después de una lesión local. Las úlceras a menudo están rodeadas por tejido negro necrótico (gangrena seca). Suelen ser dolorosos, pero los pacientes con neuropatía periférica debido a diabetes mellitus o alcoholismo crónico pueden no sentirlo. La infección de úlceras isquémicas (gangrena húmeda) se desarrolla con frecuencia y conduce a una paniculitis que progresa rápidamente.

El nivel de oclusión arterial afecta la sintomatología. Enfermedad oclusiva de las extremidades inferiores que afectan a las arterias aorta e ilíacas, puede causar sensación intermitente en las nalgas, caderas o las piernas, dolor de cadera, y la disfunción eréctil en los hombres (síndrome de Leriche). En el OZNA femoropoplíteo, la cojera típicamente afecta la parte inferior de la pierna, el pulso debajo de la arteria femoral está debilitado o ausente. En el OVL de la mayoría de las arterias distales, se puede palpar el pulso femoral-poplíteo, pero en los pies está ausente.

Diagnóstico de obliteración de enfermedades de extremidades inferiores

Las enfermedades que se borran de las extremidades inferiores se pueden sospechar clínicamente, pero a menudo la enfermedad no se reconoce, porque muchos pacientes tienen síntomas atípicos o no son lo suficientemente activos como para desarrollar manifestaciones clínicas. El síndrome radial también puede causar dolor en las piernas al caminar, pero se caracteriza por el hecho de que el dolor (llamado pseudochroma) requiere la adopción de una posición sentada, no solo el cese del movimiento para reducirla, y se conserva el pulso distal.

El diagnóstico se confirma mediante exámenes no invasivos. Mida BP en ambas manos y ambas piernas. Como las pulsaciones en las piernas pueden ser difíciles de palpar, el sensor Doppler se coloca sobre a. dorsal del pie o arteria tibial posterior. Ecografía Doppler se utiliza a menudo, ya que los gradientes de presión y la forma de onda del pulso puede ayudar a distinguir aislado forma OZNK con la localización en la bifurcación aórtica de los cambios de realización y vasculares localización femoral-poplítea dispuesto por debajo del nivel de la rodilla.

El (0,90) bajo índice de hombro-tobillo (relación de la presión arterial en la región del tobillo a la presión de la sangre en la mano) indica una variante de la enfermedad que puede ser clasificado como un leve (0,71-0,90), moderada (0,41-0 , 70) o pesado (0,40). Si el índice es normal (0,91 -1,30), pero se sospecha OZNK, el índice se determina después de un esfuerzo físico. Alto índice (> 1,30) puede indicar una reducción en la elasticidad de las paredes del vaso de la pierna (por ejemplo, arteriosclerosis Mönkeberg con la calcificación de la pared arterial). Si el índice de> 1,30, pero se sospecha enfermedad de las extremidades inferiores oclusiva no ha sido eliminado, llevar a cabo estudios adicionales (por ejemplo, la ecografía Doppler, la medición de la presión arterial en el dedo del pie I, usando un manguito al dedo del pie) para identificar posible estenosis arterial u oclusión. Las lesiones isquémicas no se curan generalmente la presión arterial cuando sistólica <55 mm Hg. Art. (<70 mm Hg en pacientes con diabetes mellitus); heridas después de una amputación de su pierna debajo de la rodilla por lo general se curan si BP> 70 mm Hg. Art.

La vasografía proporciona una aclaración detallada de la ubicación y la prevalencia de la estenosis u oclusión arterial. Según este estudio, se determinan las indicaciones para la corrección quirúrgica o la angioplastia intravascular percutánea (NDA). La vasografía no reemplaza los estudios no invasivos, ya que no proporciona ninguna información adicional sobre el estado funcional de los sitios patológicos. La VASOGRAFÍA CON MRI Y VASOGRAFÍA CON TC es un estudio atraumático que en última instancia puede suplantar la vasografía de contraste.

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Tratamiento de obliteración de enfermedades de extremidades inferiores

Todos los pacientes necesitan la eliminación activa o la modificación de los factores de riesgo, incluido el abandono y el control del curso de la diabetes mellitus, la dislipidemia, la hipertensión y la hiperhomocisteinemia. Los adrenobloqueantes b son seguros si la gravedad de la enfermedad se expresa moderadamente.

La carga física, por ejemplo, 35-50 minutos de prueba en cinta rodante o caminar a lo largo del camino en el régimen de carga-reposo-carga 3-4 veces por semana, es un método de tratamiento importante pero poco común. Puede aumentar la distancia de marcha sin la aparición de síntomas y mejorar la calidad de vida. Los mecanismos probablemente incluyen la mejora de la circulación colateral, la mejora de la función endotelial debido a la vasodilatación capilar, reducción de la viscosidad de la sangre, mejorando la flexibilidad de las membranas de eritrocitos, la reducción de la inflamación y la mejora en la oxigenación del tejido isquémico.

Se aconseja a los pacientes que mantengan las piernas por debajo del nivel del corazón. Para reducir los dolores nocturnos, la cabeza se puede levantar de 4 a 6 pulgadas (10 a 15 cm) para mejorar el flujo de sangre a las piernas.

También se recomienda evitar el frío y los medicamentos que causan vasoconstricción (por ejemplo, la seudoefedrina que se encuentra en muchos medicamentos para el dolor de cabeza y los resfriados).

La atención preventiva para los pies debe ser extremadamente completa, similar a la atención especial en pacientes con diabetes:

• inspección diaria de las piernas para detectar daños y lesiones;
• tratamiento de callos y callos bajo la dirección de un ortopedista;
• lavado diario de los pies en agua tibia con jabón suave, seguido de una transferencia suave pero concienzuda y secado completo;
• prevención de lesiones térmicas, químicas y mecánicas, especialmente debido a zapatos incómodos.

Los antiplaquetarios pueden reducir los síntomas y aumentar la distancia que un paciente puede pasar sin síntomas clínicos. Más importante, estos medicamentos modifiquen la aterogénesis y ayudan a prevenir ataques coronarios enfermedades del corazón y ataques isquémicos transitorios / posible nombramiento de ácido acetilsalicílico a 81 mg 1 vez al día, ácido acetilsalicílico 25 mg más dipiridamol 200 mg 1 vez al día, 75 mg de clopidogrel dentro de 1 vez por día o ticlopidina dentro de 250 mg con o sin ácido acetilsalicílico. El ácido acetilsalicílico se usa generalmente en monoterapia como el primer medicamento, luego es posible complementar o reemplazar con otros medicamentos si la enfermedad obliterante de las extremidades inferiores progresa.

Para reducir la claudicación intermitente, mejorar el flujo sanguíneo y aumentar la oxigenación de los tejidos en las áreas dañadas, se puede administrar pentoxifilina 3 veces al día 400 mg a la hora de la comida o 100 mg de cilostazol por vía oral; Sin embargo, estos medicamentos no reemplazan la eliminación de los factores de riesgo y el ejercicio. Tomar este medicamento durante 2 meses o más puede ser seguro, porque los efectos adversos, aunque diversos, son poco frecuentes y leves. Los efectos adversos más comunes de cilostazol son dolor de cabeza y diarrea. Cilostazol está contraindicado en la insuficiencia cardíaca severa.

Otras drogas que pueden reducir la cojera están en la etapa de estudio. Incluyen L-arginina (el precursor de vasodilatador dependiente del endotelio) oksidazota, prostaglandinas vasodilatadoras y factores de crecimiento angiogénicos (por ejemplo, factor de crecimiento endotelial vascular, factor de crecimiento de fibroblastos básico). La terapia génica que destruye las enfermedades de los miembros inferiores también se está estudiando. En pacientes con severa extremidad isquemia uso parenteral prolongada de prostaglandinas vasodilatadoras puede disminuir el dolor y facilitar la curación de las úlceras, y la inyección intramuscular de la ingeniería genética de ADN que contiene un factor de crecimiento endotelial vascular, puede causar el crecimiento de vasos sanguíneos colaterales.

Angioplastia intravascular percutánea

La angioplastia intravascular percutánea con o sin colocación de stent es el principal método no quirúrgico para ensanchar las oclusiones vasculares. La angioplastia intravascular percutánea con stent puede mejorar la dilatación de la arteria mejor que la dilatación con globo, con una menor frecuencia de reoclusión. Los stents tienen un mejor efecto en arterias grandes con alto flujo (ilíaco y renal), son menos efectivos en arterias de menor diámetro y con oclusiones largas.

Las indicaciones para la angioplastia intravascular percutánea son similares a las indicaciones para el tratamiento quirúrgico: claudicación intermitente, que reduce la actividad física, el dolor en reposo y la gangrena. Las lesiones curativas son estenosis ilíacas cortas (menos de 3 cm de longitud) que limitan el flujo sanguíneo y las estenosis múltiples simples o múltiples del segmento femoropoplíteo superficial. Las oclusiones completas (hasta 10-12 cm de longitud) de la arteria femoral superficial pueden expandirse con éxito, pero los resultados son mejores para la oclusión con una longitud de 5 cm o menos. La angioplastia intravascular percutánea también es efectiva en la estenosis ilíaca limitada, localizada proximal a la derivación de la arteria femoral-poplítea.

La angioplastia intravascular percutánea es menos efectiva en lesiones difusas, oclusiones largas y placas excéntricas calcificadas. Esta patología se desarrolla con mayor frecuencia en la diabetes mellitus, que afecta principalmente a las arterias pequeñas.

Las complicaciones incluyen la angioplastia, la trombosis intravascular percutáneo en el sitio de la dilatación, la embolización distal, la disección de la concha interna oclusión de la arteria con una solapa de plegado y las complicaciones asociadas con el uso de heparina sódica.

Con la selección correcta de pacientes (basada en una vasografía completa y bien ejecutada), la tasa de éxito inicial se acerca al 85-95% para las arterias ilíacas y al 50-70% para las arterias de la parte inferior de la pierna y el muslo. La tasa de recaída es relativamente alta (25-35% durante 3 años), la angioplastia intravascular percutánea repetida puede ser exitosa.

Tratamiento quirúrgico de las enfermedades obliterantes de las extremidades inferiores

El tratamiento quirúrgico se prescribe a pacientes que pueden soportar con seguridad una intervención vascular mayor y cuyos síntomas graves no responden a terapias atraumáticas. El objetivo es reducir los síntomas, curar las úlceras y prevenir la amputación. Dado que muchos pacientes sufren de IHD concomitante, a la luz del peligro de síndrome coronario agudo, caen en la categoría de tratamiento quirúrgico de alto riesgo, por lo tanto, el estado funcional del corazón del paciente antes de la cirugía generalmente se evalúa.

La tromboendarterectomía (extirpación quirúrgica del objeto obturador) se realiza con lesiones cortas limitadas en la aorta, ilíaca, femoral común o arterias femorales profundas.

La revascularización (por ejemplo, la imposición de la anastomosis femoropoplítea) usando sintético o natural (a menudo la vena safena de la pierna u otra vena) de los materiales se usa para derivar los segmentos ocluidos. La revascularización ayuda a prevenir la amputación de extremidades y reduce la cojera.

En pacientes que no pueden tolerar la intervención quirúrgica extensa, la simpatectomía puede ser efectiva cuando la oclusión distal causa dolor isquémico severo. El bloqueo simpático químico es similar en eficacia a la simpatectomía quirúrgica, por lo que este último rara vez se realiza.

La amputación es una medida extrema prescrita para infecciones no severas, dolor incontrolado en reposo y gangrena progresiva. La amputación debe ser lo más distal posible, con la rodilla retenida para un uso óptimo de la prótesis.

Terapia de compresión externa

La compresión neumática externa de la extremidad inferior, que sirve para aumentar el flujo sanguíneo distal, es el método de elección para salvar la extremidad en pacientes con enfermedad grave e incapaces de someterse a un tratamiento quirúrgico. Teóricamente, reduce el edema y mejora el flujo sanguíneo arterial, el flujo venoso y la oxigenación de los tejidos, pero los estudios a favor de usar este método no son suficientes. Los puños o medias neumáticas se colocan en las espinillas y se llenan rítmicamente durante la diástole, la sístole o partes de ambos períodos durante 1-2 horas varias veces a la semana.

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