Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos

La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es una infección del tracto reproductivo femenino superior: afecta el cuello uterino, el útero, las trompas de Falopio y los ovarios; pueden presentarse abscesos. Los síntomas y signos comunes de la enfermedad incluyen dolor abdominal bajo, flujo vaginal y sangrado vaginal irregular. Las complicaciones a largo plazo incluyen infertilidad, dolor pélvico crónico y embarazo ectópico.

El diagnóstico se basa en las manifestaciones clínicas y los datos de PCR para gonorrea y clamidia; microscopía con fijación salina; ecografía o laparoscopia. El tratamiento consiste en antibióticos.

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¿Qué causa la enfermedad inflamatoria pélvica?

Las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos son resultado de la penetración de microorganismos desde la vagina y el cuello uterino al endometrio, las trompas de Falopio y el peritoneo. Las lesiones infecciosas del cuello uterino (cervicitis) contribuyen a la aparición de secreción mucopurulenta. Las más comunes son los procesos inflamatorios combinados de las trompas de Falopio (salpingitis), la mucosa uterina (endometritis) y los ovarios (ooforitis).

Las causas más comunes de la enfermedad inflamatoria pélvica son Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis, que se transmiten sexualmente. La enfermedad inflamatoria pélvica también suele ser causada por otras bacterias aeróbicas y anaeróbicas, incluyendo los agentes infecciosos asociados con la vaginosis bacteriana.

Las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos son más comunes en mujeres menores de 35 años. Con menor frecuencia, los procesos inflamatorios se desarrollan antes de la menarquia, después de la menopausia y durante el embarazo. Los factores de riesgo incluyen enfermedades previas, vaginosis bacteriana o cualquier infección de transmisión sexual.

Otros factores de riesgo, especialmente de EIP de etiología gonorreica o clamidial, incluyen edad joven, raza no blanca, bajo nivel socioeconómico y cambios frecuentes de parejas sexuales.

Síntomas de la enfermedad inflamatoria pélvica

Las manifestaciones más comunes de la enfermedad son: dolor en el abdomen inferior, fiebre, flujo vaginal, sangrado uterino anormal durante o después de la menstruación.

Cervicitis. Se observa hiperemia cervical y sangrado por contacto. Es característica la presencia de secreción mucopurulenta; generalmente, se trata de secreciones de color amarillo verdoso, fácilmente detectables durante la exploración en el espejo.

Salpingitis aguda. Se caracteriza por dolor abdominal bajo, bilateral o unilateral, incluso si ambas trompas están afectadas. También puede presentarse dolor en la cavidad abdominal superior. A medida que el dolor se intensifica, se presentan náuseas y vómitos. Un tercio de las pacientes presentan sangrado uterino irregular y fiebre. En las primeras etapas de la enfermedad, los síntomas pueden ser leves o estar ausentes por completo.

Los síntomas posteriores pueden incluir dolor con el movimiento cervical. Ocasionalmente, puede presentarse dispareunia o disuria. Muchos pacientes no presentan síntomas o estos son mínimos. La enfermedad inflamatoria pélvica causada por la infección por N. gonorrhoeae suele ser más aguda y presentar síntomas más graves que la enfermedad inflamatoria causada por la infección por C. trachomatis, que puede ser indolora.

Complicaciones. La salpingitis aguda gonocócica o por clamidia puede provocar el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis (perihepatitis que causa dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen). La infección puede ser crónica y caracterizarse por exacerbaciones frecuentes y remisiones inestables. El absceso tuboovárico (acumulación de pus en los apéndices) se presenta en aproximadamente el 15 % de las mujeres con salpingitis. Puede estar acompañado de una infección aguda o crónica. El desarrollo de un absceso se produce como resultado de un tratamiento inadecuado o tardío. Se puede observar dolor intenso, fiebre y signos peritoneales. Puede producirse la perforación del absceso, lo que provoca un aumento progresivo de los síntomas de la enfermedad y puede derivar en un choque séptico. El hidrosálpinx (acumulación de líquido seroso en la trompa de Falopio como resultado del sellado de la zona fimbrial) a menudo es asintomático, pero puede causar una sensación de presión en el abdomen inferior, dolor pélvico crónico o dispareunia.

El absceso tuboovárico, el piosalpinx (acumulación de pus en una o ambas trompas de Falopio) y el hidrosalpinx pueden detectarse mediante la palpación de tumores en la zona de los apéndices uterinos y ser causa de infertilidad.

La salpingitis contribuye al desarrollo de adherencias y la obstrucción de las trompas de Falopio. Las complicaciones comunes de la enfermedad son dolor pélvico crónico, irregularidades menstruales, infertilidad y un mayor riesgo de embarazo ectópico.

Diagnóstico de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos.

Las enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos pueden sospecharse en mujeres en edad reproductiva, especialmente con factores de riesgo. Las pacientes refieren dolor en la parte baja del abdomen y flujo vaginal inexplicable. Se puede sospechar EPI cuando las pacientes presentan sangrado vaginal irregular, dispareunia o disuria. Es más probable que se sospeche EPI cuando las pacientes experimentan dolor en la parte baja del abdomen en uno o ambos lados, así como un aumento del dolor con el movimiento del cuello uterino. La palpación de una formación tumoral en la zona de los apéndices uterinos puede sugerir la presencia de un absceso tubo-ovárico. Es necesario abordar con cuidado el diagnóstico de la enfermedad, ya que incluso los procesos inflamatorios con manifestaciones clínicas mínimas pueden provocar complicaciones graves.

Si se sospecha enfermedad inflamatoria pélvica, se debe analizar el flujo cervical con PCR (que tiene una sensibilidad y especificidad casi del 100%) para detectar N. gonorrhoeae y C. trachomatis, y se debe descartar un embarazo. Si la PCR no es posible, se deben realizar cultivos. El flujo cervical puede examinarse mediante tinción de Gram o fijación salina para confirmar la supuración, pero estas pruebas son insensibles e inespecíficas. Si la paciente no puede ser examinada adecuadamente debido al dolor, se debe realizar una ecografía lo antes posible. Se puede realizar un hemograma, pero es de poca utilidad.

Si la prueba de embarazo es positiva, la paciente debe ser examinada para detectar un embarazo ectópico.

Otras causas comunes de dolor pélvico incluyen endometriosis, torsión de los apéndices uterinos, rotura de quistes ováricos y apendicitis. Ante el síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, es necesario realizar el diagnóstico diferencial entre colecistitis aguda y salpingitis durante la exploración de los órganos pélvicos y la ecografía.

Si se palpan formaciones tumorales en la zona pélvica, se observan manifestaciones clínicas de inflamación y no hay efecto del tratamiento antibacteriano dentro de las 48-72 horas, es necesario realizar una ecografía lo antes posible para excluir el absceso tubo-ovárico, el piosalpinx y los trastornos no asociados con la EPI (por ejemplo, embarazo ectópico, torsión de los apéndices uterinos).

Si después de la ecografía el diagnóstico persiste en duda, se debe realizar una laparoscopia para obtener el contenido peritoneal purulento, que es el estándar de oro diagnóstico.

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Tratamiento de enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos.

Inicialmente, se prescriben antibióticos de forma empírica para cubrir N. gonorrhoeae y C. trachomatis, y posteriormente se modifica el régimen de tratamiento según los datos de laboratorio. Los pacientes con cervicitis y manifestaciones clínicas leves de EIP no requieren hospitalización.

La vaginosis bacteriana suele asociarse con gonorrea y clamidia, por lo que las pacientes deben recibir tratamiento ambulatorio obligatorio. Las parejas sexuales de pacientes con N. gonorrhoeae o C. trachomatis deben recibir tratamiento.

Las indicaciones para el tratamiento hospitalario son las siguientes enfermedades inflamatorias pélvicas: procesos inflamatorios graves (p. ej., peritonitis, deshidratación), vómitos moderados o graves, embarazo, sospecha de tumores pélvicos y sospecha de patología quirúrgica aguda (p. ej., apendicitis). En tales casos, se prescriben antibióticos intravenosos inmediatamente después de recibir los resultados del cultivo y el tratamiento continúa durante 24 horas después de que se haya eliminado la fiebre. El absceso tuboovárico requiere hospitalización y una terapia antibacteriana intravenosa más prolongada. El tratamiento se lleva a cabo drenando el absceso pélvico a través de la vagina o la pared abdominal anterior bajo control por TC o ecografía. En ocasiones, se realiza una laparoscopia o una laparotomía para insertar el drenaje. Si se sospecha la rotura de un absceso tuboovárico, se realiza una laparotomía urgente. En mujeres en edad reproductiva, se realizan operaciones de preservación de órganos (para preservar la función reproductiva).