Úlceras por presión

Las úlceras por decúbito (- úlcera dekubitalnaya) - úlceras crónicas, tejido blando, se produce en pacientes con sensibilidad alterada (normalmente se encuentra en un estado fijo) debido a la compresión, la fricción o la piel desplazamiento o por una combinación de estos factores.

Código ICD-10

L89. Escaras

Epidemiología

La incidencia de úlceras por presión en los pacientes hospitalizados oscila entre el 2,7 y el 29%, alcanzando el 40-60% en los pacientes sometidos a lesión de la médula espinal y la médula espinal. Las escaras se forman en 15-20% de los pacientes en hogares de ancianos en Inglaterra. La organización de la atención de calidad, que es especialmente entrenado enfermeras, puede reducir la incidencia de esta complicación al 8%.

El tratamiento de pacientes con escaras es un serio problema médico y social. Con el desarrollo de las úlceras por presión, la duración de la hospitalización del paciente aumenta, existe la necesidad de apósitos adicionales y medicamentos, herramientas y equipos. En algunos casos, se requiere tratamiento quirúrgico de decúbitos. El costo estimado del tratamiento para decúbitos en un paciente en los Estados Unidos oscila entre $ 5,000 y $ 40,000. En el Reino Unido, los costos de cuidado de pacientes con úlceras por decúbito se estiman en £ 200 millones, que aumentan en un 11% anual.

Además de los costos económicos asociados con el tratamiento de las úlceras por presión, también es necesario tener en cuenta los costos no materiales: el sufrimiento físico y mental grave experimentado por el paciente. La aparición de úlceras por presión a menudo se acompaña de síndrome de dolor severo, depresión, complicaciones infecciosas (absceso, artritis purulenta, osteomielitis, sepsis). El desarrollo de úlceras por presión va acompañado de invariable alta letalidad. Por lo tanto, la tasa de mortalidad entre los pacientes ingresados en hogares de ancianos con escaras de decúbito es del 21 al 88%, según diversas fuentes.

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¿Por qué ocurren escaras?

Muy a menudo las úlceras de decúbito se encontraron en un largo tiempo los pacientes inmovilizados que están en una posición forzada después de someterse a un trauma con trastornos oncológicos y neurológicos, entre las personas de edad avanzada con enfermedades graves terapéuticos, así como los pacientes en tratamiento a largo, en la unidad de cuidados intensivos.

Los principales factores que conducen al desarrollo de las úlceras por presión son las fuerzas de presión, desplazamiento y fricción, aumento de la humedad. Los factores de riesgo incluyen la actividad motora limitada del paciente, desnutrición u obesidad, incontinencia de orina y heces, defectos en la atención, enfermedades concomitantes como diabetes, parálisis y cáncer. Un factor de riesgo significativo pertenece al sexo masculino y la edad del paciente. En pacientes mayores de 70 años, el riesgo de úlceras por decúbito aumenta dramáticamente. De los factores sociales, cabe señalar la escasez de personal.

Las úlceras que resultan de las úlceras por presión son áreas de necrosis tisular que ocurren en personas debilitadas como resultado de la compresión por parte del cuerpo de los tejidos blandos directamente adyacentes a los huesos y las protuberancias óseas. La exposición continua a presión continua conduce a la isquemia local del tejido. Se ha establecido experimental y clínicamente que una presión de 70 mm Hg "aplicada al tejido continuamente durante dos o más horas conduce a cambios irreversibles en los tejidos. Sin embargo, con un efecto periódico de presión, incluso mayor fuerza, el daño tisular es mínimo.

El efecto acumulativo de las fuerzas de presión y desplazamiento causa trastornos del flujo sanguíneo con el desarrollo de isquemia tisular irreversible y necrosis posterior. Los tejidos musculares son más sensibles a la isquemia. En los músculos situados por encima de las protuberancias óseas, primero se desarrollan cambios patológicos, y solo entonces se extienden hacia la piel. El apego a la infección agrava la gravedad del daño del tejido isquémico y promueve la rápida progresión de la zona de necrosis. La úlcera cutánea resultante en la mayoría de los casos es una especie de punta del iceberg, mientras que el 70% de toda la necrosis se encuentra debajo de la piel.

Factores de riesgo para el desarrollo de úlceras por presión

Una de las principales etapas de la profilaxis de las úlceras por presión es identificar a los pacientes con alto riesgo. Los factores de riesgo para el desarrollo de las úlceras por presión pueden ser reversibles e irreversibles, internos y externos. Los factores internos reversibles de riesgo - este agotamiento, la movilidad limitada, anemia, de baja potencia, ingesta inadecuada de ácido ascórbico, deshidratación, hipotensión, incontinencia, trastornos neurológicos, la circulación periférica, la piel istonchonnaya, inquietud, confusión y coma. Los factores de riesgo reversibles externos incluyen el cuidado pobre higiénico, arrugas en la ropa de cama y ropa interior, barandilla de la cama, el uso de la fijación del paciente, lesión de la médula espinal, huesos de la pelvis, órganos abdominales, lesión de la médula espinal, el uso de fármacos citotóxicos y hormonas glucocorticoides, técnica de movimiento irregular paciente en la cama. A los factores externos del riesgo del desarrollo de los decúbitos llevan también la intervención extensa quirúrgica que dura más de 2 horas.

Varias escalas proporcionan una asistencia significativa para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión. La escala más utilizada es J. Waterlow. En pacientes calmados, el riesgo de desarrollar decúbito se evalúa diariamente, incluso si el examen inicial no excedió los 9 puntos. Las medidas antiescaras comienzan inmediatamente cuando existe un alto riesgo de desarrollo.

Los puntos en la escala de J. Waterlow se resumen. El grado de riesgo está determinado por los siguientes valores finales:

• sin riesgo - 1-9 puntos;
• hay un riesgo de 10-14 puntos;
• alto grado de riesgo - 15-19 puntos;
• un alto grado de riesgo: más de 20 puntos.

Síntomas de las úlceras por presión

La localización de las úlceras por presión puede ser extremadamente diversa. La frecuencia de la ubicación de las úlceras por decúbito depende de la especialización de la clínica o departamento. En hospitales multidisciplinarios, en la gran mayoría de los pacientes, se forman úlceras por presión en el sacro. A menudo es suficiente para afectar el área de un trocánter grande, talones y tubérculos ciáticos. En casos raros dekubitalnaya úlcera se produce en la región de las cuchillas, las superficies laterales de tórax, superficies salientes columna ósea extensores de la rodilla y la parte posterior de la cabeza. Se producen úlceras por presión en el 20-25% de los casos.

Al comienzo del desarrollo de las úlceras por presión, aparecen la palidez local, la cianosis y la hinchazón de la piel. Los pacientes se quejan de una sensación de entumecimiento y un dolor leve. Más adelante viene desprendimiento de la epidermis con formación de ampollas llenas de exudado serosanguinolento turbia, se produce necrosis de la piel y los tejidos glublezhaschih. La infección agrava la gravedad del daño tisular necrótico.

Clínicamente, las úlceras por presión se producen según el tipo de necrosis seca o húmeda (gangrena decúbito). Con el desarrollo de escaras por el tipo de necrosis seca, la herida se ve como una costra necrótica densa con una línea de demarcación más o menos clara de los tejidos no viables. En vista del síndrome de dolor débil y la intoxicación inexplicable, el estado general del paciente no sufre sustancialmente. Se observa un cuadro clínico más severo en el desarrollo de escaras por el tipo de necrosis húmeda. La zona de isquemia profunda e irreversible del tejido no tiene un límite claro, progresa rápidamente, extendiéndose no solo al tejido subcutáneo, sino también a la fascia, los músculos y las estructuras óseas. Los tejidos circundantes son edematosos, hiperémicos o cianóticos, muy dolorosos a la palpación. Debajo de la necrosis, se suministra abundantemente una descarga fétida y purulenta de color gris. Hay síntomas de intoxicación grave con un aumento de la temperatura corporal de 38-39 ° C o más, acompañados de escalofríos, taquicardia, disnea e hipotensión. El paciente se vuelve somnoliento, apático, se niega a comer, delirio. Al analizar la sangre, se debe determinar la leucocitosis, el aumento de la VSG, la hipoproteinemia progresiva y la anemia.

Clasificación

Existen varias clasificaciones de úlceras por presión, pero actualmente la clasificación más aceptada es la Agencia para la Política e Investigación de la Atención Médica (EE. UU.), Adoptada en 1992, que refleja claramente la dinámica de los cambios locales en el área de las úlceras por decúbito:

• I grado - eritema, que no se extiende a las áreas sanas de la piel; daño antes de la ulceración;
• II grado - reducción parcial del grosor de la piel, asociada con daño a la epidermis o dermis; una úlcera superficial en forma de abrasión, vejiga o cráter superficial;
• III grado: pérdida completa del grosor de la piel debido al daño o la necrosis de los tejidos situados debajo de ella, pero no más profunda que la fascia;
• Grado IV: pérdida completa del grosor de la piel con necrosis o destrucción de músculos, huesos y otras estructuras de soporte (tendones, ligamentos, cápsulas de las articulaciones).

Clasificación de las escaras por tamaño:

• forma fistulosa: un defecto cutáneo leve con una cavidad localizada significativamente más profunda; a menudo acompañado de osteomielitis del hueso subyacente;
• una pequeña escara: un diámetro de menos de 5 cm;
• decúbito promedio - diámetro de 5 a 10 cm;
• un gran decúbito - un diámetro de 10 a 15 cm;
• un decúbito gigante - un diámetro de más de 15 cm.

Las escaras exógenas, endógenas y mixtas se distinguen por el mecanismo de origen. Llagas por presión exógenos se desarrollan como resultado de la exposición larga y severa factores mecánicos externos que conducen a isquemia y necrosis de tejido (por ejemplo, la formación de escaras resultante vendaje tejido compresión o sacro yeso decúbito del paciente, a largo situado en una posición fija). La eliminación de las causas de la escara, generalmente contribuye al desarrollo de procesos reparativos y su curación. Endógeno desarrollar úlceras de decúbito debido a alteraciones de la actividad vital, acompañados cambios en el tejido neurotróficos resultantes de lesiones y enfermedades del sistema nervioso central y periférico (por ejemplo, en pacientes con lesión de la médula espinal y accidente cerebrovascular). La curación de tales escaras es posible con una mejora en el estado general del cuerpo y el tejido trófico. Las escaras mixtas se desarrollan en pacientes debilitados y demacrados por una enfermedad grave, la caquexia alimentaria. Imposibilidad de cambios independientes en la posición del cuerpo como resultado de tejido compresión prolongada causa un lesiones cutáneas isquémicas en las proyecciones ósea y la formación de úlceras por presión.

También hay llagas por presión externa e interna. Las escaras externas se desarrollan en el área de la piel. Escaras internas se producen en diferentes partes de las membranas mucosas, sufren de compresión prolongada cuerpos extraños (drenajes, catéteres, prótesis o stents) y formaciones endógenos (concrement vesícula biliar). Las úlceras por presión internas pueden llevar a la perforación de la pared del órgano con el desarrollo de una fístula interna, peritonitis, flemón y otras complicaciones.

Las complicaciones de los decúbitos aumentan la condición de los pacientes, empeoran el pronóstico de la enfermedad, en su mayoría presentan una amenaza real para la vida del paciente, convirtiéndose en una de las principales causas de muerte de los pacientes. Ellos incluyen:

• osteomielitis de contacto del hueso subyacente;
• artritis purulenta y tendinitis;
• sangrado erosivo;
• malignidad;
• phlegmon;
• sepsis

La osteomielitis ocurre en casi el 20% de los pacientes con escaras. Muy a menudo afecta el sacro, coxis, tuberosidad isquiática, talón, hueso occipital. Los cambios destructivos más graves de la articulación del hueso ocurren en pacientes con escaras del trocánter grande. Desarrollado una osteomielitis del trocánter mayor, y en casos más graves - purulenta Cox, osteomielitis de la cabeza del fémur y la pelvis. El diagnóstico se basa en una evaluación visual de los huesos, que se convierte en apariencia opaca, tiene un color gris, periostio despojado, impregnado exudado purulento se vuelven frágiles cuando están en contacto, hay poco sangrado. En caso de dificultades en el diagnóstico, se utilizan exámenes radiográficos, fistulografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Cabe señalar que los hallazgos radiológicos claros aparecen en las últimas etapas de la osteomielitis con lesiones extensas de los huesos y el secuestro.

El flemón es la complicación más grave del decúbito. Se desarrolla en el 10% de los pacientes con úlceras por decúbito y es la principal causa de hospitalización de emergencia de los pacientes. El flemón en general complica el curso de las úlceras por presión, procediendo de acuerdo con el tipo de necrosis húmeda. Al mismo tiempo observó un deterioro significativo de los pacientes que evolucionan los síntomas de la respuesta inflamatoria sistémica, dolor, desarrollar signos de disfunción de órganos. Los cambios locales tienen una dinámica negativa. Significativamente aumentado los cambios inflamatorios perifocales. La hiperemia, el edema y la infiltración de los tejidos se extienden sobre un área considerable; como en la piel alrededor del decúbito, y en la distancia aparecen manchas y ampollas cianóticas. Cuando una gran acumulación de pus puede determinar la fluctuación, y con la naturaleza anaeróbica de la infección, aparece una crepitación de los tejidos. El flemón generalmente se desarrolla como resultado de un tratamiento quirúrgico tardío con el desarrollo de gangrena decúbito húmeda. Proceso necrótico comienza en las capas más profundas de los tejidos blandos, que progresa rápidamente y es acompañada por cambios destructivos graves en los tejidos con el desarrollo de dermatotsellyulita necrótico, fascitis y mionecrosis. Más del 80% de todos los casos de flemón ocurre en pacientes con úlceras del sacro. Un proceso purulento puede extenderse a las regiones luteínicas y lumbares, el perineo, la parte posterior del muslo. En la gran mayoría de los casos, un proceso purulento-necrótico causa una microflora polivalente. El papel principal se juega por las asociaciones microbianas, que consta de Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., Bacterias de la familia Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, clostridiales anaeróbica y la infección no clostridial. En pacientes desnutridos debilitados mortalidad de ancianos en caso de celulitis en un decúbito fondo supera el 70%.

La sepsis ocurre en algún momento del desarrollo de escaras profundas (grado III-IV) en aproximadamente el 70% de los pacientes. En 24% se acompaña de bacteriemia, que es polivalente en más del 50% de los casos. En el grupo de pacientes con una bacteriemia resistente asociada con úlceras por decúbito, el pronóstico para la vida se vuelve extremadamente desfavorable, y la letalidad no es inferior al 50-75%.

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¿Qué pronóstico son las escaras?

El pronóstico y los resultados del tratamiento del decúbito están estrechamente relacionados con la enfermedad subyacente, contra la cual se desarrolló una úlcera decúbito. En pacientes encamados con patología somática grave o enfermedad mental, la aparición de úlceras por presión se convierte en un signo desfavorable para la vida. En pacientes de reanimación con ALV, la formación de úlceras por presión refleja adecuadamente el curso desfavorable de la enfermedad subyacente con la progresión de insuficiencia orgánica múltiple y sirve como un signo de mal pronóstico.

El pronóstico del cierre de la úlcera con escaras externas exógenas generalmente es favorable, ya que después del cese de la compresión del tejido y la designación de la terapia apropiada, es posible lograr una curación relativamente rápido. El pronóstico para las escaras endógenas y mixtas generalmente es grave, ya que la enfermedad subyacente está muy cargada de la condición del paciente. El desarrollo de una infección invasiva reduce las posibilidades de un resultado favorable. La curación espontánea de las úlceras por presión es raro, y si se separan o se cierre quirúrgico es un riesgo de recurrencia de úlceras o formación de nuevo, ya que se guardan factores de riesgo de úlceras por presión.