Esquizofrenia progresiva

Hay muchas teorías sobre esta enfermedad mental y las discusiones de los psiquiatras de diferentes escuelas y direcciones no se detienen. Sin embargo, los representantes de las escuelas psiquiátricas americana y europea consideran indudable la progredencia de la verdadera esquizofrenia. Los síntomas esquizofreniformes sin un debilitamiento progresivo de la actividad mental, según la mayoría de los psiquiatras, ponen en duda el propio diagnóstico de esquizofrenia y se interpretan como trastornos del espectro esquizofrénico. Por lo tanto, el mismo nombre de "esquizofrenia progresiva" se asemeja a "aceite de mantequilla", ya que en los manuales de psiquiatría, en la definición misma de la enfermedad, se interpreta como una patología mental endógena progresiva. En la última edición del manual DSM-5 para el diagnóstico de los trastornos mentales, y también, presumiblemente, en la futura CIE-11, la esquizofrenia incluye las formas más graves de la enfermedad, la duración de los síntomas correspondientes debe observarse en el paciente durante al menos seis meses. [1]

Probablemente ya ha quedado claro que la progresión es un aumento de los síntomas, el progreso de la enfermedad. Puede ser continuo (tipo I) y aumentar de un ataque a otro (tipo II) con un curso de la enfermedad circular, es decir, periódico. El progreso de la esquizofrenia no se relaciona tanto con la gravedad y la frecuencia de los ataques afectivos como con los cambios de personalidad. La autización está creciendo: el paciente se vuelve cada vez más apático, su habla y sus reacciones emocionales se vuelven más pobres, se pierde el interés en la realidad circundante. Aunque el tratamiento adecuado prescrito oportunamente puede estabilizar la condición del paciente y empujar la última etapa de la enfermedad lo suficientemente lejos. Es posible lograr la remisión, equivalente a la recuperación. Después de que los antipsicóticos comenzaron a tratar la esquizofrenia en la década de 1950, la proporción de los casos más graves de esquizofrenia progresiva disminuyó del 15 al 6%. [2]

Epidemiología

Las estadísticas de la prevalencia de la enfermedad no son inequívocas, la diferencia en el enfoque de diagnóstico y el registro de pacientes afecta. En general, aproximadamente el 1% de los habitantes del mundo son diagnosticados con esquizofrenia, entre ellos existe un equilibrio de género aproximado. El mayor número de debuts de la enfermedad se da a la edad de 20 a 29 años. En cuanto a las formas, las más comunes son paroxística-progresiva, que afecta a 3-4 personas de cada 1000, y de baja progresión, cada tercio de cada 1000. La esquizofrenia continua maligna más grave la padecen muchas menos personas, aproximadamente una persona de cada 2000 de la población. Para los pacientes masculinos, el curso continuo de la enfermedad es más característico, para las mujeres es paroxístico. [3].  [4]. [5]

Causas esquizofrenia progresiva

Más de cien años de estudio de la enfermedad han dado lugar a muchas hipótesis sobre la naturaleza de la esquizofrenia y las causas que la provocan. Sin embargo, la hoja informativa de la OMS afirma que los estudios aún no han identificado un solo factor que provoque de manera confiable el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, los factores de riesgo para desarrollar esquizofrenia son bastante obvios, aunque ninguno de ellos es obligatorio. La predisposición hereditaria a la enfermedad tiene un significado etiológico probado, pero la transmisión de la información genética es compleja. Se supone una interacción de varios genes, y su hipotético resultado puede ser un ramillete de neuropatologías que provocan síntomas que encajan en el cuadro clínico de la esquizofrenia. Sin embargo, hasta el momento, tanto los genes encontrados en estudios en esquizofrénicos y anomalías estructurales del cerebro, así como trastornos de procesos neurobiológicos, son inespecíficos y pueden aumentar la probabilidad de desarrollar no solo esquizofrenia, sino también otros efectos psicóticos. Las técnicas actuales de neuroimagen no han podido detectar cambios específicos que son exclusivos de los cerebros de los esquizofrénicos. Además, los genetistas aún no han identificado ningún mecanismo mediado genéticamente para el desarrollo de la enfermedad. [6], [7]

Las influencias ambientales, como las condiciones de vida en la primera infancia, las interacciones psicológicas y sociales, son factores estresantes ambientales y, en combinación con la predisposición innata, aumentan el riesgo de desarrollar la enfermedad a un nivel crítico.

Actualmente, la esquizofrenia se considera un trastorno mental polietiológico, cuya patogénesis puede ser desencadenada por factores prenatales: infecciones prenatales, uso de sustancias tóxicas por parte de la madre durante el embarazo, desastres ambientales.

Los factores de riesgo psicosociales para el desarrollo de la enfermedad son muy diversos. Las personas con esquizofrenia a menudo fueron objeto de abuso mental y/o físico, trato inadecuado y no sintieron el apoyo de sus seres queridos en la infancia. El riesgo de desarrollar la enfermedad es mayor en los residentes de las grandes ciudades, en personas de bajo estatus social, que viven en condiciones incómodas, poco comunicativas. Una situación traumática repetida, similar a la ocurrida en la primera infancia, puede provocar el desarrollo de la enfermedad. Además, esto no es necesariamente un estrés tan grave como golpear o violar, a veces una mudanza o la hospitalización son suficientes para que se desarrollen los síntomas esquizofreniformes. [8]

El uso de sustancias psicoactivas está estrechamente relacionado con la esquizofrenia, pero no siempre es posible rastrear cuál fue exactamente la enfermedad primaria o la adicción. El alcohol y las drogas pueden provocar una manifestación u otro ataque de esquizofrenia, agravar su curso y contribuir al desarrollo de resistencia a la terapia. Al mismo tiempo, los esquizofrénicos tienden a usar psicodélicos, el más accesible de los cuales es el alcohol. Rápidamente se vuelven psicológicamente adictos (los especialistas creen que el hambre de dopamina es la razón de esto), sin embargo, si no se sabe con certeza que una persona tenía esquizofrenia antes de comenzar a usar sustancias tóxicas, entonces se le diagnostica psicosis por alcohol / drogas.

La presencia de ciertos rasgos de personalidad también es un factor que aumenta la probabilidad de desarrollar la enfermedad. Esta es una tendencia a conclusiones apresuradas y preocupaciones a largo plazo sobre acciones negativas o declaraciones dirigidas a uno mismo, mayor atención a amenazas aparentes, alta sensibilidad a eventos estresantes, externalidad personal (interioridad), etc. [9]

Patogenesia

El complejo de las razones anteriores desencadena la patogenia de la esquizofrenia. Los métodos de hardware modernos permiten rastrear las diferencias funcionales en la naturaleza de la activación de los procesos cerebrales en el cerebro de los esquizofrénicos, así como identificar algunas características de las unidades estructurales del cerebro. Se relacionan con una disminución de su volumen total, en particular, materia gris en los lóbulos frontal y temporal, así como el hipocampo, engrosamiento de los lóbulos occipitales de la corteza cerebral y expansión de los ventrículos. Los pacientes con esquizofrenia tienen un riego sanguíneo reducido a los lóbulos prefrontal y frontal de la corteza cerebral. Los cambios estructurales están presentes al inicio de la enfermedad y pueden progresar con el tiempo. La terapia antipsicótica, las fluctuaciones hormonales, el uso de alcohol y drogas, el aumento o la pérdida de peso también contribuyen a los cambios estructurales y funcionales, y aún no es posible separar claramente el efecto de ningún factor específico. [10]

La primera y más famosa es la hipótesis de la dopamina sobre el origen de la esquizofrenia (en varias versiones), que apareció después de la introducción exitosa de los antipsicóticos típicos en la práctica terapéutica. De hecho, estos fueron los primeros medicamentos efectivos para detener los síntomas productivos de la psicosis, y presumiblemente fue causado por una mayor actividad del sistema dopaminérgico. Además, en muchos esquizofrénicos se encontró un aumento en la neurotransmisión de dopamina. Ahora bien, esta hipótesis parece insostenible para la mayoría de los especialistas, las teorías neuroquímicas posteriores (serotonina, kinuren, etc.) tampoco lograron explicar adecuadamente toda la variedad de manifestaciones clínicas de la esquizofrenia. [11]

Síntomas esquizofrenia progresiva

La manifestación más notable es en forma de psicosis aguda, antes de la aparición de la cual a menudo nadie notó ninguna anormalidad especial en el comportamiento. Tal manifestación aguda de la enfermedad se considera pronósticamente favorable, ya que contribuye al diagnóstico activo y al inicio rápido del tratamiento. Sin embargo, este no es siempre el caso. La enfermedad puede desarrollarse lentamente, gradualmente, sin componentes psicóticos pronunciados.

El debut de muchos casos de la enfermedad, especialmente entre el sexo fuerte, coincide con la adolescencia y la adolescencia, lo que dificulta el diagnóstico precoz. Los primeros signos de esquizofrenia pueden parecerse a las características de comportamiento de muchos adolescentes, cuyo rendimiento académico disminuye durante el período de crecimiento, cambia el círculo de amigos e intereses, aparecen signos de neurosis: irritabilidad, ansiedad, problemas para dormir. El niño se vuelve más retraído, menos franco con los padres, reacciona agresivamente a los consejos y rechaza las opiniones autoritarias, puede cambiarse el pelo, ponerse un arete en la oreja, cambiar el estilo de la ropa, volverse menos pulcro. Sin embargo, todo esto no es una indicación directa del desarrollo de la enfermedad. Para la mayoría de los niños, las aventuras de la adolescencia pasan sin dejar rastro. Hasta que aparezcan signos de desintegración del pensamiento, es demasiado pronto para hablar de esquizofrenia.

La violación de la unidad del proceso de pensamiento, su aislamiento de la realidad, la paralogización generalmente ocurre en el paciente desde el principio. Y esto es un síntoma. Tal patología se manifiesta en la producción del habla de un esquizofrénico. Las etapas iniciales se caracterizan por fenómenos como el sperrung y el mentismo, la aparición del llamado pensamiento simbólico, que se manifiesta como la sustitución de conceptos reales por símbolos que solo son comprensibles para el paciente, razonamiento: detallado, vacío, que no conduce a nada. Razonamiento con la pérdida del tema original.

Además, el pensamiento mismo de una persona enferma carece de claridad, no se rastrea su objetivo y motivación. Los pensamientos de un esquizofrénico están desprovistos de subjetividad, son incontrolables, ajenos, incrustados desde el exterior, de lo que se quejan los pacientes. También confían en la accesibilidad de sus pensamientos incrustados a la fuerza para otros: pueden ser robados, leídos, reemplazados por otros (el fenómeno de "apertura de pensamientos"). Los esquizofrénicos también se caracterizan por la ambivalencia del pensamiento: pueden pensar simultáneamente en cosas que se excluyen mutuamente. El pensamiento y el comportamiento desorganizados en forma leve pueden manifestarse ya en el período prodrómico.

El curso progresivo de la esquizofrenia significa el progreso de la enfermedad. Para algunos, aparece brusca y rápidamente (con formas malignas juveniles), para otros es lento y no demasiado perceptible. El progreso se manifiesta, por ejemplo, en la esquizofasia ("discontinuidad" del pensamiento): verbalmente, esta es la aparición en el habla de un "okroshka" verbal, una combinación sin sentido de asociaciones absolutamente no relacionadas. Es imposible captar el significado de tales declaraciones desde el exterior: las declaraciones de los pacientes pierden por completo su significado, aunque las oraciones a menudo se construyen gramaticalmente correctamente y los pacientes tienen una mente clara, preservando por completo todo tipo de orientación.

Además de la desorganización del pensamiento, los grandes síntomas de la esquizofrenia también incluyen delirios (creencias que no se corresponden con la realidad) y alucinaciones (sensaciones falsas).

El tema principal de un trastorno delirante es que el paciente es influenciado por fuerzas externas, obligándolo a actuar, sentir y/o pensar de cierta manera, a hacer cosas que no le son propias. El paciente está convencido de que la ejecución de las órdenes está controlada y no puede desobedecer. Para los esquizofrénicos, los delirios de actitud, la persecución también son característicos, se pueden observar ideas locas persistentes de otro tipo que no son aceptables en esta sociedad. Los delirios suelen ser extraños y poco realistas.

Asimismo, un síntoma de la esquizofrenia es la presencia de ideas patológicas sobrevaloradas, cargadas afectivamente, absorbiendo todas las manifestaciones personales del paciente, percibidas como las únicas verdaderas. Tales ideas eventualmente se convierten en la base de la formación delirante.

Un esquizofrénico se caracteriza por una percepción delirante: cualquier señal del exterior: comentarios, sonrisas, artículos de periódicos, líneas de canciones y otros se perciben a su costa y de manera negativa.

La aparición del delirio se puede ver por los siguientes cambios en el comportamiento del paciente: se volvió retraído, reservado, comenzó a tratar a familiares y buenos amigos con inexplicable hostilidad, sospecha; periódicamente deja en claro que está siendo perseguido, discriminado, amenazado; muestra miedo irrazonable, expresa preocupaciones, revisa los alimentos, cuelga estreñimiento adicional en puertas y ventanas, obstruye las aberturas de ventilación. El paciente puede hacer alusiones significativas sobre su gran misión, sobre algún conocimiento secreto, sobre méritos para la humanidad. Puede estar atormentado por un sentimiento de culpa inventado. Hay muchas manifestaciones, en su mayoría son inverosímiles y misteriosas, pero sucede que las declaraciones y acciones del paciente son bastante reales: se queja de sus vecinos, sospecha de traición de su cónyuge, empleados, de sentarse.

Otro síntoma "grande" de la esquizofrenia son las alucinaciones, a menudo auditivas. El paciente oye voces. Comentan sus acciones, insultan, dan órdenes, entablan un diálogo. Las voces se escuchan en la cabeza, a veces vienen de diferentes partes del cuerpo. Puede haber otros tipos de alucinaciones persistentes: táctiles, olfativas, visuales.

Los diálogos con un interlocutor invisible pueden servir como signos de la aparición de alucinaciones, cuando el paciente lanza comentarios como en respuesta a comentarios, discute o responde preguntas, de repente se ríe o se enoja sin razón, tiene una mirada alarmada, no puede concentrarse durante un conversación, como si alguien lo distrajera. Un observador externo generalmente tiene la impresión de que su contraparte está sintiendo algo que solo es accesible para él.

Las manifestaciones de la esquizofrenia son variadas. Puede haber trastornos afectivos: episodios depresivos o maníacos, fenómenos de despersonalización / desrealización, catatonía, hebefrenia. La esquizofrenia se caracteriza, por regla general, por complejos síntomas complejos de trastornos del estado de ánimo, que incluyen no solo un estado de ánimo deprimido o anormalmente elevado, sino también experiencias alucinatorias-delirantes, pensamiento y comportamiento desorganizados y, en casos graves, trastornos motores graves (catatónicos).

La esquizofrenia progresiva se produce con la aparición y el aumento del deterioro cognitivo y los síntomas negativos, una pérdida gradual de la motivación, las manifestaciones volitivas y el componente emocional.

Formalmente, el nivel de inteligencia anterior al dolor permanece en los esquizofrénicos durante mucho tiempo, pero los nuevos conocimientos y habilidades ya se dominan con dificultad.

Resumiendo el apartado, cabe señalar que el concepto moderno de esquizofrenia refiere los síntomas de esta enfermedad a las siguientes categorías:

• desorganizado: división del pensamiento y el habla extraña asociada (habla y actividad incoherentes y sin propósito, inconsistencia, deslizándose hasta la completa incomprensibilidad) y el comportamiento (infantilismo, agitación, apariencia extraña / desaliñada);
• positivo (productivo), que incluye la sobreproducción de las funciones naturales del cuerpo, su distorsión (delirios y alucinaciones);
• negativo: pérdida parcial o total de las funciones mentales normales y de las reacciones emocionales a los eventos (cara inexpresiva, falta de expresión, falta de interés en cualquier tipo de actividad y en las relaciones con las personas, puede haber un aumento en la actividad, sin sentido, errático, agitación);
• cognitivo: una disminución de la susceptibilidad, la capacidad de analizar y resolver las tareas establecidas por la vida (atención dispersa, disminución de la memoria y la velocidad de procesamiento de la información).

No es necesario que un paciente tenga todas las categorías de síntomas. [12]

Formas

Los síntomas de la enfermedad son algo diferentes en los diferentes tipos de la enfermedad. La sintomatología predominante en los países que utilizan la CIE-10 es hoy la base para la clasificación de la esquizofrenia.

Además, un criterio diagnóstico importante es el curso de la enfermedad. Puede ser continuo, cuando las manifestaciones dolorosas se observan constantemente en aproximadamente el mismo nivel. También se les llama "parpadeo": los síntomas pueden intensificarse y disminuir un poco, pero no hay períodos de ausencia total.

La esquizofrenia también puede tener un curso circular, es decir, con episodios periódicos de psicosis afectiva. Esta forma del curso de la enfermedad también se llama esquizofrenia recurrente. En el contexto del tratamiento, las fases afectivas en la mayoría de los pacientes se reducen rápidamente y comienza un largo período de vida habitual. Cierto, después de cada ataque, los pacientes experimentan pérdidas en términos emocionales y volitivos. Así se manifiesta el progreso de la enfermedad, que es un criterio para diferenciar la verdadera esquizofrenia del trastorno esquizoafectivo.

El tercer tipo del curso de la enfermedad es la esquizofrenia progresiva paroxística. Tiene las características tanto de un flujo continuo como recurrente; anteriormente se le llamaba esquizofrenia con un curso mixto o abrigo de piel (de la palabra alemana Schub - ataque, ataque). La esquizofrenia con progresión paroxística (similar a una piel, mixta) es la más común entre todo el grupo de pacientes informados.

El curso progresivo continuo de la esquizofrenia es característico de los tipos de la enfermedad que se manifiestan en la pubertad. Esta es la esquizofrenia maligna juvenil, cuyo debut ocurre, en promedio, a los 10-15 años, y la esquizofrenia lenta, cuyo curso es continuo, sin embargo, el progreso de esta forma de la enfermedad es muy lento, por lo que es también llamado de baja progresiva. Puede manifestarse a cualquier edad, y cuanto más tardía sea la aparición de la enfermedad, menos destructiva será su influencia. Hasta el 40% de los casos de manifestaciones tempranas de la enfermedad se clasifican como esquizofrenia de baja progresión (la CIE-10 lo interpreta como un trastorno esquizotípico).

La esquizofrenia progresiva en adolescentes, en el pasado, la demencia precoz, a su vez, se divide en simple, catatónica y hebefrénica. Estos son los tipos de la enfermedad más desfavorables desde el punto de vista pronóstico, que se caracterizan por el desarrollo de un síndrome psicótico polimórfico agudo, un progreso rápido y un aumento de los síntomas negativos.

Hasta el 80% de las manifestaciones tempranas agudas de la esquizofrenia comienzan, según algunas fuentes, con psicosis polimórfica ("abrigo de piel polimórfico"). El inicio suele ser súbito, no hay período prodrómico, o se recuerda retrospectivamente la presencia de algún malestar mental, mal humor, irritabilidad, llanto y alteraciones en el proceso de conciliar el sueño. A veces había quejas de dolores de cabeza.

El cuadro completo de la psicosis se desarrolla en dos o tres días. El paciente está inquieto, no duerme, tiene mucho miedo de algo, sin embargo, no es capaz de explicar la causa del miedo. Luego, los ataques incontrolados de miedo pueden ser reemplazados por euforia e hiperexcitación o lamentaciones quejumbrosas, llanto, depresión, periódicamente se producen episodios de agotamiento extremo: el paciente es apático, incapaz de hablar o moverse.

Por lo general, el paciente está orientado en el tiempo y el espacio, sabe dónde está, responde correctamente a la pregunta sobre su edad, mes y año actual, pero puede confundirse en la presentación de la secuencia de eventos anteriores, no puede nombrar a los vecinos en la sala del hospital.. A veces, la orientación es ambigua: el paciente puede responder correctamente a la pregunta sobre su paradero y, después de unos minutos, incorrectamente. Es posible que tenga un sentido del tiempo roto: los eventos recientes parecen lejanos y los antiguos, por el contrario, sucedieron ayer.

Todo tipo de síntomas psicóticos: varios delirios, alucinaciones falsas y verdaderas, ilusiones, voces imperativas, automatismos, fantasías oníricas que no encajan en un esquema determinado, una manifestación alterna con otra. Pero aún así, el tema más común es la idea de que otros quieren dañar al paciente, por lo que realizan diversos esfuerzos, tratando de distraerlo y engañarlo. Puede haber delirios de grandeza o autoculpabilidad.

El delirio es fragmentario y, a menudo, provocado por la situación: la vista de la rejilla de ventilación lleva al paciente a la idea de espiar, la radio, al efecto de las ondas de radio, la sangre extraída para análisis, que será bombeada. Todos y por lo tanto asesinados.

Los adolescentes con psicosis polimórfica a menudo tienen un síndrome de desrealización, que se manifiesta en el desarrollo de delirios por etapas. Cree que le están montando un espectáculo. Los médicos y las enfermeras son actores, un hospital es un campo de concentración, etc.

Caracterizado por episodios de despersonalización, episodios oniroideos, manifestaciones catatónicas y hebefrénicas individuales, acciones impulsivas ridículas. Las manifestaciones de agresión impulsiva hacia los demás y hacia uno mismo son bastante probables, son posibles los intentos repentinos de suicidio, cuya causa los pacientes no pueden explicar.

El estado de excitación se intercala con breves episodios en los que el paciente de repente se queda en silencio, se congela en una posición inusual y no responde a los estímulos.

Los tipos de esquizofrenia maligna juvenil -simple, catatónica y hebefrénica- se distinguen según las manifestaciones más presentes en el paciente.

Con una forma simple de esquizofrenia, la enfermedad generalmente se desarrolla repentinamente, por regla general, en adolescentes bastante manejables, incluso en comunicación y sin problemas. Cambian drásticamente: dejan de estudiar, se vuelven irritables y groseros, fríos y sin alma, abandonan sus actividades favoritas, se acuestan o se sientan durante horas, duermen mucho tiempo o deambulan por las calles. No se les puede cambiar a actividades productivas, este tipo de acoso puede causar una ira aguda. Los pacientes prácticamente no tienen delirios y alucinaciones. A veces hay episodios de manifestaciones alucinatorias rudimentarias o estados de alerta delirantes. Sin un tratamiento lo suficientemente rápido, toma de tres a cinco años, los síntomas negativos aumentan: empobrecimiento emocional y disminución de la actividad productiva, pérdida de enfoque e iniciativa. Crece un defecto cognitivo específico de los esquizofrénicos y se establece la etapa final de la enfermedad, como la llamó E. Bleiler: "la calma de la tumba".

La esquizofrenia catatónica (predominan los trastornos motores) con un curso continuo se caracteriza por un cambio en los estados de estupor y excitación sin nublamiento de la conciencia.

Hebefrénica: caracterizada por la necedad hipertrofiada. Con un curso continuo y sin tratamiento, la enfermedad entra rápidamente (hasta dos años) en la etapa final.

La esquizofrenia catatónica y hebefrénica puede proceder de un progrediente paroxístico (curso mixto). En este caso, con toda la gravedad de estas formas de la enfermedad, el cuadro clínico en el período posterior al ataque es algo más mitigado. Y aunque la enfermedad progresa, el defecto esquizofrénico en los pacientes es menos pronunciado que en la forma continua del curso.

La esquizofrenia recurrente se presenta con el desarrollo de ataques afectivos maníacos o depresivos, en el período interictal el paciente vuelve a su vida normal. Esta es la llamada esquizofrenia periódica. Tiene un pronóstico bastante favorable, hay casos en que los pacientes han experimentado un solo ataque en toda su vida.

Los ataques maníacos ocurren con síntomas severos de excitación. El paciente tiene un estado de ánimo elevado, una sensación de ánimo y alegría. Es posible un salto de ideas, es imposible tener una conversación coherente con el paciente. Los pensamientos del paciente adquieren un carácter violento (extranjero, anidado), la excitación motora también aumenta. Muy rápidamente, se unen los delirios: influencia, persecución, significado especial, "apertura de pensamientos" y otros síntomas característicos de la esquizofrenia. En algunos casos, el ataque adquiere el carácter de catatonia oniroid.

Los ataques depresivos comienzan con abatimiento, anhedonia, apatía, trastornos del sueño, ansiedad, miedos. El paciente está preocupado, esperando alguna desgracia. Más tarde desarrolla un delirio característico de la esquizofrenia. Puede desarrollarse un cuadro clínico de parafrenia melancólica con autoacusaciones e intentos de suicidio, o un oniroid con experiencias ilusorio-fantásticas de "catástrofes mundiales". El paciente puede caer en un estupor con fascinación, confusión.

En el contexto del tratamiento, tales ataques a menudo pasan con bastante rapidez, las experiencias alucinatorias y delirantes se reducen en primer lugar y la depresión desaparece al final.

El paciente sale de la fase afectiva con alguna pérdida de sus cualidades mentales y agotamiento del componente emocional-volitivo. Se vuelve más comedido, frío, menos sociable y proactivo.

La esquizofrenia lenta suele tener un curso continuo, pero es tan lento y gradual que el progreso casi no se nota. En la etapa inicial, se asemeja a una neurosis. Más tarde, se desarrollan obsesiones que son más incomprensibles, más irresistibles que en los neuróticos ordinarios. Rápidamente surgen extraños rituales de protección. Los miedos a menudo son demasiado ridículos: los pacientes tienen miedo de los objetos de cierta forma o color, cualquier palabra, las obsesiones también son inexplicables y no están asociadas con ningún evento. Con el tiempo, la actividad mental disminuye en tales pacientes, a veces se vuelven incapaces de trabajar, ya que la realización de acciones rituales lleva todo el día. Su círculo de intereses se reduce considerablemente, el letargo y la fatiga aumentan. Con un tratamiento oportuno, estos pacientes pueden lograr una remisión bastante rápida y prolongada.

La esquizofrenia paranoide puede proceder de cualquier tipo, tanto de forma continua como paroxística, así como con un curso paroxístico-progresivo. Este último tipo de flujo es el más común y el mejor descrito. La manifestación de la esquizofrenia paranoide ocurre de 20 a 30 años. El desarrollo es lento, la estructura de la personalidad cambia gradualmente: el paciente se vuelve desconfiado, sospechoso, reservado. Primero, aparecen los delirios interpretativos paranoicos: el paciente piensa que todos hablan de él, lo observan, lo dañan y ciertas organizaciones están detrás de esto. Luego se unen las alucinaciones auditivas: voces que dan órdenes, comentan, condenan. Existen otros síntomas inherentes a la esquizofrenia (catatonía secundaria, despersonalización delirante), aparecen automatismos mentales (síndrome de Kandinsky-Clerambault). A menudo, es en esta etapa paranoica cuando queda claro que no se trata de una excentricidad, sino de una enfermedad. Cuanto más fantástica es la trama del delirio, más significativo es el defecto de personalidad.

El curso progresivo paroxístico de la esquizofrenia paranoide se desarrolla primero, como en el tipo continuo. Se producen cambios de personalidad, luego se desarrolla un cuadro de un trastorno delirante con síntomas inherentes a la esquizofrenia, pueden desarrollarse delirios paranoides con componentes de un trastorno afectivo. Pero tal ataque termina lo suficientemente rápido y comienza un período de remisión a largo plazo, cuando el paciente regresa al ritmo normal de vida. Algunas pérdidas también están presentes al mismo tiempo: el círculo de amigos se está estrechando, la moderación y el secreto están creciendo.

El período de remisión es largo, con un promedio de cuatro a cinco años. Entonces se produce un nuevo ataque de la enfermedad, estructuralmente más complejo, por ejemplo, un ataque de alucinosis verbal o psicosis con manifestaciones de todo tipo de automatismos mentales, acompañado de síntomas de un trastorno afectivo (depresión o manía). Ha estado ocurriendo durante mucho más tiempo que el primero: de cinco a siete meses (esto es similar a un flujo continuo). Tras la resolución del ataque con la restauración de casi todas las cualidades personales, pero a un nivel ligeramente reducido, pasan varios años más tranquilos. Entonces el ataque se repite de nuevo.

Los ataques se vuelven más frecuentes y los períodos de remisión se acortan. Las pérdidas emocionales, volitivas e intelectuales son cada vez más notorias. Sin embargo, el defecto de personalidad es menos significativo en comparación con el curso continuo de la enfermedad. Antes de la era de los antipsicóticos, los pacientes solían experimentar cuatro ataques, después de lo cual ocurría la etapa final de la enfermedad. Actualmente, en el contexto del tratamiento, el período de remisión puede extenderse indefinidamente y el paciente puede vivir su vida normal en la familia, aunque con el tiempo se cansará más rápido, realizará solo un trabajo más simple, se alejará de sus seres queridos, etc.

A los efectos de la terapia antipsicótica, el tipo de esquizofrenia no tiene gran importancia, por lo tanto, en algunos países, tal clasificación ya ha sido abandonada, considerando la identificación del tipo de esquizofrenia como poco práctica. También se espera que la nueva edición de la Clasificación de enfermedades de la CIE-11 se aleje de la clasificación de la esquizofrenia por tipo.

Por ejemplo, los psiquiatras estadounidenses reconocen la división de la esquizofrenia en dos tipos: deficiente, cuando predominan los síntomas negativos, y no deficiente, con predominio de componentes alucinatorios-delirantes. Además, el criterio diagnóstico es la duración de las manifestaciones clínicas. Para la verdadera esquizofrenia, son más de seis meses.

Complicaciones y consecuencias

La esquizofrenia progresiva con el tiempo conduce, como mínimo, a la pérdida de flexibilidad de pensamiento, habilidades de comunicación y la capacidad de resolver las tareas de la vida que enfrenta el individuo. El paciente deja de comprender y aceptar el punto de vista de los demás, incluso de las personas más cercanas y afines. A pesar de que el intelecto se conserva formalmente, no se asimilan nuevos conocimientos y experiencias. La severidad de las crecientes pérdidas cognitivas es el principal factor que conduce a la pérdida de independencia, desocialización y discapacidad.

Los esquizofrénicos tienen muchas probabilidades de suicidarse, tanto durante el período de psicosis aguda como durante la remisión, cuando se da cuenta de que tiene una enfermedad terminal.

El peligro para la sociedad se considera muy exagerado, sin embargo, existe. La mayoría de las veces, todo termina con amenazas y agresiones, pero hay casos en que, bajo la influencia del delirio imperativo, los pacientes cometen delitos contra una persona. No sucede a menudo, pero no lo hace más fácil para las víctimas.

Agrava el curso de la enfermedad la adherencia al abuso de sustancias psicoactivas, la mitad de los pacientes presentan este problema. Como resultado, los pacientes ignoran las recomendaciones del médico y los familiares, violan el régimen de terapia, lo que conduce al rápido progreso de los síntomas negativos y también aumenta la probabilidad de desocialización y muerte prematura.

Diagnostico esquizofrenia progresiva

El diagnóstico de esquizofrenia solo puede ser realizado por un especialista en el campo de la psiquiatría. Aún no existen análisis y estudios de hardware que confirmen o nieguen la presencia de la enfermedad. El diagnóstico se basa en los datos de la historia clínica y los síntomas identificados durante la observación en el hospital. Entrevistan tanto al propio paciente como a las personas que viven a su lado y lo conocen bien: familiares, amigos, maestros y compañeros de trabajo.

Debe haber dos o más síntomas de primer orden según K. Schneider o uno de los síntomas mayores: delirio específico, alucinaciones, habla desorganizada. Además de los síntomas positivos, se deben expresar cambios de personalidad negativos, también se tiene en cuenta que en algunos tipos de esquizofrenia deficientes, no hay síntomas positivos en absoluto.

Síntomas similares a la esquizofrenia también están presentes en otros trastornos mentales: delirante, esquizofreniforme, esquizoafectivo y otros. La psicosis también puede manifestarse en tumores cerebrales, intoxicación con sustancias psicoactivas y lesiones en la cabeza. Con estas condiciones, se realiza el diagnóstico diferencial. Es para la diferenciación que se utilizan pruebas de laboratorio y métodos de neuroimagen para ver lesiones cerebrales orgánicas y determinar el nivel de sustancias tóxicas en el cuerpo. Los trastornos esquizotípicos de la personalidad suelen evolucionar más fácilmente que la verdadera esquizofrenia (menos pronunciados y, a menudo, no conducen a una psicosis en toda regla), y lo más importante, el paciente sale de ellos sin un déficit cognitivo específico. [13]

Tratamiento esquizofrenia progresiva

Los mejores resultados se consiguen cuando la terapia se inicia a tiempo, es decir, cuando se inicia durante el primer episodio que cumple los criterios de esquizofrenia. Los principales medicamentos son los antipsicóticos, la toma debe ser prolongada, alrededor de un año o dos, incluso si el paciente tuvo un debut de la enfermedad. De lo contrario, el riesgo de recaída es muy alto, y durante el primer año. Si el episodio no es el primero, entonces el tratamiento farmacológico debe llevarse a cabo durante muchos años. [14]

La toma de antipsicóticos es necesaria para reducir la gravedad de los síntomas psicóticos, prevenir las recaídas y agravar el estado general del paciente. Además de la terapia con medicamentos, se llevan a cabo actividades de rehabilitación: se les enseña a los pacientes habilidades de autocontrol, se realizan sesiones grupales e individuales con un psicoterapeuta.

Para el tratamiento de la esquizofrenia, los fármacos de primera generación se utilizan principalmente al inicio del tratamiento, los antipsicóticos típicos, cuya acción se realiza mediante el bloqueo de los receptores de dopamina. Según la fuerza de su acción, se dividen en tres grupos:

• fuerte (haloperidol, mazheptina, trifluoperazina): tiene una alta afinidad por los receptores de dopamina y baja por los receptores α-adrenérgicos y muscarínicos, tiene un efecto antipsicótico pronunciado, su principal efecto secundario son los trastornos del movimiento forzado;
• medio y débil (clorpromazina, sonapax, tizercina, teralen, clorprotixeno), cuya afinidad por los receptores de dopamina es menos pronunciada y por otros tipos: α-adrenérgico muscarínico e histamina, es mayor; tienen principalmente un efecto sedante más que antipsicótico y es menos probable que los fuertes causen trastornos extrapiramidales.

La elección del medicamento depende de muchos factores y está determinada por la actividad contra ciertos receptores de neurotransmisores, el perfil de efectos secundarios desfavorables, la vía de administración preferida (los medicamentos están disponibles en diferentes formas) y la sensibilidad previa del paciente también se tienen en cuenta. [15]

En el período de psicosis aguda, se usa farmacoterapia activa con altas dosis de medicamentos, después de lograr un efecto terapéutico, la dosis se reduce a mantenimiento.

Los antipsicóticos de segunda generación o atípicos  [16],  (leponex [17],  [18] olanzapina) se consideran fármacos más efectivos, aunque muchos estudios no lo confirman. Tienen un fuerte efecto antipsicótico y afectan los síntomas negativos. Su uso reduce la probabilidad de efectos secundarios tales como trastornos extrapiramidales, sin embargo, aumenta el riesgo de desarrollar obesidad, hipertensión y resistencia a la insulina.

Algunos fármacos de ambas generaciones (haloperidol, tioridazina, risperidona, olanzapina) aumentan el riesgo de desarrollar alteraciones del ritmo cardíaco hasta arritmias mortales.

En los casos en que los pacientes rechazan el tratamiento, no pueden tomar una dosis diaria del medicamento, se usan neurolépticos depositados, por ejemplo, aripiprazol, inyecciones intramusculares de acción prolongada o risperidona en microgránulos, para garantizar el cumplimiento del régimen de terapia prescrito.

El tratamiento de la esquizofrenia se realiza por etapas. Primero, se detienen los síntomas psicóticos agudos: agitación psicomotora, síndromes delirantes y alucinatorios, automatismos, etc. Como regla general, el paciente en esta etapa está en un hospital psiquiátrico de uno a tres meses. Se utilizan tanto antipsicóticos típicos como atípicos (neurolépticos). Diferentes escuelas de psiquiatría favorecen diferentes regímenes terapéuticos.

En el espacio postsoviético, los antipsicóticos clásicos siguen siendo el fármaco de elección, en los casos en que su uso no esté contraindicado para el paciente. El criterio para elegir un remedio particular es la estructura de los síntomas psicóticos.

Cuando el paciente está dominado por la agitación psicomotora, el comportamiento amenazante, la ira, la agresión, se utilizan fármacos con sedación dominante: tizercina de 100 a 600 mg por día; clorpromazina - de 150 a 800 mg; clorproxiteno - de 60 a 300 mg.

Si prevalecen los síntomas paranoides productivos, los antipsicóticos fuertes de primera generación se convierten en los fármacos de elección: haloperidol: de 10 a 100 mg por día; trifluoperazina - de 15 a 100 mg. Proporcionan poderosos efectos anti-delirantes y anti-alucinatorios. 

En el trastorno psicótico polimórfico con elementos hebefrénicos y / o catatónicos, se prescribe mazheptil, de 20 a 60 mg o piportil, de 60 a 120 mg por día, medicamentos con un amplio espectro de acción antipsicótica.

Los protocolos de tratamiento estandarizados estadounidenses favorecen los antipsicóticos de segunda generación. Las drogas clásicas se usan exclusivamente cuando es necesario suprimir los ataques de agitación psicomotora, rabia, violencia, y también si hay información precisa sobre el paciente de que tolera bien los antipsicóticos típicos o necesita una forma inyectable de la droga.

Los psiquiatras ingleses utilizan antipsicóticos atípicos en el primer episodio de esquizofrenia o cuando existen contraindicaciones para el uso de fármacos de primera generación. En todos los demás casos, el fármaco de elección es un antipsicótico típico fuerte.

Al tratar, no se recomienda prescribir varios medicamentos antipsicóticos al mismo tiempo. Esto es posible solo por un tiempo muy corto con un trastorno alucinatorio-delirante en el contexto de una fuerte excitación.

Si  [19] se observan efectos secundarios durante el tratamiento con antipsicóticos típicos, se prescriben correctores: akineton, midokalm, cyclodol; ajuste la dosis o cambie a la última generación de medicamentos.

Los antipsicóticos se utilizan en combinación con otros fármacos psicotrópicos. El Protocolo de Tratamiento Estandarizado Americano recomienda que en casos de ataques de ira y violencia por parte del paciente, además de antipsicóticos potentes, prescribir valproatos; para la dificultad para conciliar el sueño, los antipsicóticos débiles se combinan con benzodiazepinas; en un estado de disforia y manifestaciones suicidas, así como depresión post-esquizofrénica, los antipsicóticos se prescriben simultáneamente con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.

A los pacientes con síntomas negativos se les recomienda terapia con antipsicóticos atípicos.

Con una alta probabilidad de desarrollar efectos secundarios:

• alteraciones del ritmo cardíaco: las dosis diarias de fenotiazinas o haloperidol no deben exceder los 20 mg;
• otros efectos cardiovasculares: se prefiere la risperidona;
• sed anormalmente fuerte de naturaleza psicógena: se recomienda clozapina.

Debe tenerse en cuenta que los mayores riesgos de obesidad se desarrollan en pacientes que toman clozapina y olanzapina; bajo - trifluoperazina y haloperidol. La aminazina, la risperidona y la tioridazina tienen una capacidad moderada para promover el aumento de peso.

La discinesia tardía, una complicación que se desarrolla en una quinta parte de los pacientes tratados con antipsicóticos de primera generación, ocurre con mayor frecuencia en pacientes a los que se les ha recetado clorpromazina y haloperidol. El menor riesgo de su desarrollo en los tratados con clozapina y olanzapina.

Se producen efectos secundarios anticolinérgicos al tomar antipsicóticos clásicos potentes, risperidona, ziprasidona

La clozapina está contraindicada en pacientes con cambios en la composición de la sangre, no se recomiendan la clorpromazina y el haloperidol.

En el desarrollo del síndrome neuroléptico maligno, se observaron con mayor frecuencia clozapina, olanzapina, risperidona, quetiapina, ziprasidona.

Con una mejora significativa: la desaparición de los síntomas positivos, la restauración de una actitud crítica hacia la propia condición y la normalización del comportamiento, el paciente es transferido a un tratamiento semi-hospitalario o ambulatorio. La fase de terapia de estabilización dura aproximadamente de 6 a 9 meses después del primer episodio y al menos de dos a tres años después del segundo. El paciente continúa tomando un antipsicótico que ha demostrado su eficacia en el tratamiento de un ataque agudo, solo que a una dosis reducida. Se selecciona de tal manera que el efecto sedante disminuya gradualmente y aumente el efecto estimulante. Con el regreso de las manifestaciones psicóticas, la dosis se eleva al nivel anterior. En esta etapa del tratamiento, puede ocurrir una depresión postpsicótica, lo cual es peligroso en términos de intentos de suicidio. En las primeras manifestaciones de un estado de ánimo depresivo, al paciente se le recetan antidepresivos del grupo ISRS. Es en esta etapa donde juega un papel importante el trabajo psicosocial con el paciente y sus familiares, la inclusión en los procesos de aprendizaje, trabajo y resocialización del paciente.

Luego pasan a detener los síntomas negativos, restaurando el nivel más alto posible de adaptación en la sociedad. Las medidas de rehabilitación requieren al menos otros seis meses. En esta etapa, los antipsicóticos atípicos se continúan en dosis bajas. Las drogas de segunda generación suprimen el desarrollo de síntomas productivos y afectan la función cognitiva y estabilizan la esfera emocional-volitiva. Esta etapa de la terapia es especialmente relevante para pacientes jóvenes que necesitan continuar con sus estudios interrumpidos, y para pacientes de mediana edad que tienen éxito, con una buena perspectiva predolorosa y nivel de educación. En esta etapa y en la siguiente del tratamiento, a menudo se usan antipsicóticos depositados. A veces, los propios pacientes eligen este método de tratamiento, las inyecciones se realizan, según el medicamento elegido, cada dos (risperidona) a cinco (moditen) semanas. Este método se utiliza cuando el paciente rechaza el tratamiento porque se considera ya recuperado. Además, algunos tienen dificultad para tomar el medicamento por vía oral.

La etapa final del tratamiento es prevenir nuevos ataques de la enfermedad y mantener el nivel de socialización alcanzado, puede durar mucho tiempo, a veces de por vida. Se utiliza una dosis baja de un antipsicótico eficaz para este paciente. De acuerdo con los estándares de la psiquiatría estadounidense, la droga se toma continuamente durante un año o un año y dos meses para el primer episodio y al menos cinco años para el segundo. Los psiquiatras rusos practican, además del método continuo e intermitente de tomar antipsicóticos: el paciente comienza el curso cuando aparecen los primeros síntomas de una exacerbación o en el pródromo. El uso continuo previene mejor las exacerbaciones, pero está plagado de efectos secundarios del medicamento. Este método se recomienda para pacientes con un tipo continuo de enfermedad. El método intermitente de prevención se recomienda para personas con un tipo distinto de esquizofrenia paroxística. Los efectos secundarios en este caso se desarrollan con mucha menos frecuencia.

Prevención

Dado que se desconocen las causas de la enfermedad, no se pueden determinar medidas preventivas específicas. Las recomendaciones generales de que es necesario llevar un estilo de vida saludable y tratar de minimizar los efectos nocivos para el organismo que dependen de ti son bastante adecuadas. Una persona debe vivir una vida plena, encontrar tiempo para la cultura física y la creatividad, comunicarse con amigos y personas de ideas afines, ya que un estilo de vida abierto y una perspectiva positiva del mundo aumentan la resistencia al estrés y tienen un efecto positivo en el estado mental de una persona.

Las medidas preventivas específicas solo son posibles para los pacientes con esquizofrenia y les ayudan a realizarse plenamente en la sociedad. El tratamiento farmacológico debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente durante el primer episodio. Debe seguir estrictamente las recomendaciones del médico tratante, no interrumpir el curso del tratamiento por su cuenta, no descuide la ayuda psicoterapéutica. La psicoterapia ayuda a los pacientes a vivir conscientemente y luchar contra su enfermedad, a no romper el régimen de toma de medicamentos y a salir más eficazmente de situaciones estresantes. [20]

Pronóstico

Sin tratamiento, el pronóstico es desfavorable y, a menudo, un defecto cognitivo específico que conduce a la discapacidad se produce con bastante rapidez, en un plazo de tres a cinco años. La esquizofrenia progresiva agravada por la adicción a las drogas tiene un pronóstico mucho peor.

El tratamiento oportuno de la enfermedad, más a menudo durante el primer episodio, en aproximadamente un tercio de los pacientes conduce a una remisión prolongada y estable, que algunos expertos interpretan como recuperación. Otro tercio de los pacientes estabilizan su condición como resultado de la terapia, sin embargo, la posibilidad de recaída permanece. [21] Necesitan atención de apoyo constante, algunos están discapacitados o realizan trabajos menos calificados que antes de la enfermedad. El tercio restante es resistente al tratamiento y pierde gradualmente su capacidad.