Faringomicosis

La faringomicosis (amigdalitis, infección micótica de la cavidad oral, faringitis micótica, amigdalitis micótica, infección micótica de la faringe, candidiasis bucal) es una faringitis (amigdalitis) causada por hongos. La faringitis es una inflamación de la mucosa orofaríngea. La amigdalitis es una inflamación de una o más formaciones linfoides del colon faríngeo, con mayor frecuencia las amígdalas palatinas. En la mayoría de los casos, la enfermedad es causada por hongos levaduriformes y, con menor frecuencia, por mohos.

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Epidemiología

La incidencia de faringomicosis ha aumentado considerablemente en los últimos 10 años y representa entre el 30% y el 45% de las lesiones infecciosas de la faringe y las amígdalas. El aumento en el número de pacientes con esta patología se debe a un incremento significativo en el número de factores de riesgo para su desarrollo, entre los que destacan los estados de inmunodeficiencia iatrogénica que surgen como resultado de la terapia antibacteriana masiva, el uso prolongado de glucocorticoides y fármacos inmunosupresores en enfermedades oncológicas, enfermedades de la sangre, infección por VIH y endocrinopatías. En tales situaciones, existen todos los prerrequisitos para el desarrollo de faringomicosis, ya que los agentes causales de la enfermedad son hongos oportunistas que saprofitan en la membrana mucosa de la orofaringe y en el medio ambiente.

El problema de la faringomicosis está adquiriendo una gran relevancia social, no solo por su creciente prevalencia, sino también porque la infección fúngica de la orofaringe es más grave que otros procesos inflamatorios de esta localización. La infección fúngica de la orofaringe puede convertirse en el foco principal de micosis visceral diseminada o en la causa de sepsis fúngica.

En la infancia, la incidencia de faringomicosis es alta. La candidiasis de la mucosa oral es especialmente común en recién nacidos (candidiasis bucal). La aparición de candidiasis se asocia a la formación incompleta de defensa inmunitaria en los recién nacidos frente a los efectos de la infección micótica. Los niños mayores suelen padecer faringomicosis. En muchos de ellos, la aparición de la enfermedad se asocia a una infección fúngica a una edad temprana y a la eliminación incompleta del patógeno de la fuente de infección.

En la población adulta, la micosis de la faringe se diagnostica con la misma frecuencia entre los 16 y los 70 años, y en algunos casos a una edad más avanzada.

Causas faringomicosis

Se considera que los principales agentes causales de la faringomicosis son diversas especies de hongos levaduriformes del género Candida (en el 93% de los casos): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, etc. El principal agente causal es C. albicans (en el 50% de los casos), y en segundo lugar en frecuencia se encuentra C. stellatoidea. Esta especie se asemeja a C. albicans en sus propiedades morfológicas y bioquímicas, y numerosos autores la identifican.

En el 5% de los casos las infecciones fúngicas de la orofaringe son causadas por hongos mohosos de los géneros Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, etc.

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Factores de riesgo

El desarrollo de la enfermedad se ve facilitado por el uso prolongado de antibióticos, corticosteroides, citostáticos, lesiones y procesos inflamatorios crónicos en la garganta, diabetes mellitus, tuberculosis, hipo y avitaminosis.

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Patogenesia

Se considera que los principales agentes causales de la faringomicosis son diversas especies de hongos levaduriformes del género Candida (en el 93% de los casos): C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata, C. parapsillosis, C. stellatoidea, C. intermedia, C. brumpti, C. sake, etc. El principal agente causal es C. albicans (en el 50% de los casos), y en segundo lugar en frecuencia se encuentra C. stellatoidea. Esta especie se asemeja a C. albicans en sus propiedades morfológicas y bioquímicas, y numerosos autores la identifican.

En el 5% de los casos las infecciones fúngicas de la orofaringe son causadas por hongos mohosos de los géneros Geotrichum, Aspergillus, Penicillium, etc.

Síntomas faringomicosis

Con la faringomicosis, los pacientes se quejan de molestias en la garganta, ardor, sequedad, dolor e irritación, más pronunciados que con la infección faríngea bacteriana. El dolor es de intensidad moderada y aumenta al tragar y comer alimentos irritantes. Los pacientes notan dolor que se irradia a la región submandibular, la cara anterior del cuello y el oído. Los signos específicos de la faringomicosis incluyen la detección de placa, inflamación de la mucosa y una intoxicación grave. La faringomicosis también se caracteriza por exacerbaciones frecuentes (de 2 a 10 veces al año) y la aparición de la enfermedad a cualquier edad.

El curso clínico de la faringomicosis puede ser agudo y crónico. El proceso se localiza principalmente en las amígdalas palatinas, los arcos palatinos y la pared posterior de la faringe. Los pacientes experimentan sensación de rascado, ardor y molestias en la garganta, malestar general, cefalea y fiebre baja. En la faringomicosis causada por hongos levaduriformes, se observan placas blanquecinas de diversos tamaños en la garganta, que se eliminan fácilmente, exponiendo áreas hiperémicas de la mucosa y, con menos frecuencia, úlceras sangrantes. La faringomicosis causada por hongos mohosos se caracteriza por placas amarillentas y difíciles de eliminar, lo que puede hacer sospechar difteria faríngea. Los hongos pueden extenderse a la laringe y el esófago, y formar abscesos paraamigdalinos.

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Formas

Dependiendo de la localización de la lesión micótica se distinguen:

• queilitis;
• glositis;
• estomatitis;
• gingivitis;
• amigdalitis;
• faringitis.

Según el curso clínico se distinguen las siguientes formas de faringomicosis:

• agudo:
• crónico.

En muchos casos, el proceso agudo se vuelve crónico debido a un diagnóstico incorrecto y un tratamiento irracional.

Variantes clínicas y morfológicas de la faringomicosis:

• Pseudomembranosa. Se caracteriza por depósitos blancos y caseosos que se desprenden para revelar una base roja brillante, a veces con una superficie sangrante.
• Eritematoso (catarral). Se caracteriza por eritema con una superficie lisa y barnizada, mientras que los pacientes notan dolor, ardor y sequedad en la cavidad oral.
• hiperplásico. Se encuentran manchas y placas blancas en la cavidad oral, que son difíciles de separar del epitelio subyacente;
• erosivo-ulceroso.

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Diagnostico faringomicosis

Durante la evaluación, se deben tener en cuenta los siguientes datos: el momento de inicio de la enfermedad y las características de su evolución. Es necesario determinar si el paciente ha tenido paraamigdalitis y abscesos paraamigdalinos previamente, así como la frecuencia, duración y naturaleza de las exacerbaciones de la amigdalitis. Se tiene en cuenta el tratamiento previo (local o general) y su eficacia. Es necesario determinar si el paciente recibió tratamiento con antibióticos, glucocorticoides o citostáticos (duración e intensidad del tratamiento), las características de su entorno laboral y doméstico, las enfermedades previas y la anamnesis alérgica. Es importante tener en cuenta que los pacientes con faringomicosis presentan exacerbaciones frecuentes y que los tratamientos estándar no responden o su efecto es mínimo.

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Examen físico

Durante el examen, se detectan los siguientes cambios morfológicos: infiltración de la membrana mucosa, dilatación e inyección de vasos sanguíneos y descamación del epitelio. Un signo clínico característico de la faringitis crónica de etiología fúngica se considera hiperemia desigual e infiltración de la membrana mucosa de la pared faríngea posterior. En el contexto de la subatrofia, se observa un aumento de las crestas laterales. A menudo, en el contexto de los cambios patológicos descritos, se detectan placas blanquecinas caseosas fácilmente removibles, bajo las cuales se encuentran áreas de erosión de la membrana mucosa. En la forma ulcerativa-necrótica de la amigdalitis fúngica, las placas se extienden más allá de las amígdalas palatinas hasta los arcos palatinos y el paladar blando y, a veces, duro. La detección de placas y el daño unilateral se consideran signos diagnósticos patognomónicos de faringomicosis.

En caso de amigdalitis crónica, se realiza una exploración fuera del período de exacerbación. Es necesario observar el color de la mucosa orofaríngea y de las amígdalas, la naturaleza de la placa (color, prevalencia), el tamaño de las amígdalas, el grado de inflamación, la consistencia (densa o suelta), la adherencia a las arcadas y la presencia de contenido purulento en las lagunas. Es necesario examinar la amígdala lingual (prestar atención a su color, tamaño y presencia de placa) y los ganglios linfáticos.

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Investigación de laboratorio

La infección fúngica de la faringe puede sospecharse con base en los datos de la endoscopia, pero los métodos de investigación micológica de laboratorio son cruciales para establecer el diagnóstico correcto. Sin embargo, un solo resultado negativo no indica la ausencia de una enfermedad fúngica, por lo que en tal situación es necesario realizar estudios repetidos de la secreción patológica. Asimismo, un solo crecimiento de hongos en el cultivo no siempre indica una infección fúngica.

El examen micológico implica la microscopía y la posterior siembra de la secreción patológica en un medio nutritivo. Para un diagnóstico preciso, es importante recolectar correctamente el material patológico para su análisis. Las placas de la superficie de las amígdalas suelen eliminarse fácilmente. Las placas grandes y densas se retiran en un portaobjetos con pinzas otológicas y, sin embadurnar, se cubren con otro portaobjetos. Las placas escasas se retiran con una cuchara de Volkmam, con cuidado para no dañar el tejido.

En la candidiasis amigdalina, el examen microscópico de muestras nativas y teñidas es importante. La tinción de Romanovsky-Giemsa revela esporas de hongos levaduriformes del género Candida. Las células fúngicas son redondas o alargadas, y el proceso de gemación es claramente visible, así como los filamentos del pseudomicelio. El micelio de los hongos levaduriformes del género Candida consiste en haces de células alargadas conectadas en cadenas que se asemejan al micelio verdadero. El micelio verdadero es un tubo largo dividido por tabiques transversales con una sola membrana. El pseudomicelio no tiene una membrana común. Las características morfológicas del pseudomicelio del hongo del género Candida se consideran una de las características confiables que lo distinguen de otros hongos.

En la etapa inicial de la enfermedad, el examen microscópico de la placa revela grupos de blastosporas fúngicas y la presencia de filamentos de pseudomicelio aislados o ausentes. En el punto álgido de la enfermedad, se observan en el frotis grupos de células fúngicas en gemación y numerosos filamentos de pseudomicelio. Por lo tanto, se puede establecer un diagnóstico preciso basándose en los datos del examen microscópico.

Los cultivos se consideran uno de los métodos más importantes para el diagnóstico de la candidiasis. Con estos métodos, no solo se confirma el diagnóstico de la enfermedad fúngica, sino que también se determina el tipo de patógeno y se evalúa la eficacia del tratamiento.

Al sembrar en medios electivos en pacientes con faringomicosis, se aíslan con mayor frecuencia hongos levaduriformes del género Candida. Al sembrar en medio Sabouraud sólido, se observa un crecimiento uniforme de hongos levaduriformes del género Candida en cada punto de siembra (para evitar errores, la siembra se realiza en 2-4 tubos de ensayo).

En la amigdalitis crónica, cuando no hay placa, la siembra se realiza de la siguiente manera. El material para la siembra se toma de ambas amígdalas y de la pared posterior de la faringe con un hisopo de algodón estéril. Los hisopos se colocan en tubos de ensayo estériles con medio Sabouraud líquido y luego en un termostato durante 24 horas a una temperatura ambiente de 27-28 °C. Después de esto, el material se resiembra en medio Sabouraud sólido simultáneamente en 3 tubos de ensayo. Después de la resiembra, los tubos de ensayo se colocan de nuevo en el termostato durante 8-10 días. Ya en el cuarto o quinto día, los hongos Candida dan un crecimiento característico de colonias redondas, blancas o gris blanquecinas, su superficie es convexa, lisa y brillante, la consistencia es caseosa.

Si se detectan hongos en los depósitos amigdalinos durante el examen microscópico, también se pueden aislar sembrándolos en cultivo puro. Generalmente, se observa un crecimiento continuo (30-45 mil colonias en 1 ml).

Además, se requieren análisis de sangre clínicos (incluyendo infección por VIH, marcadores de hepatitis, sífilis), análisis de orina, determinación de los niveles de glucosa en sangre e indicadores de inmunograma.

Así, el diagnóstico de la infección fúngica de la faringe se realiza sobre la base de:

• datos clínicos;
• detección de hongos mediante microscopía de frotis de la mucosa;
• Resultados positivos cuando se cultiva en medios nutritivos electivos.

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Cribado

El método de detección de la faringomicosis es la microscopía de un frotis nativo y teñido de la membrana mucosa de la faringe y de la superficie de las amígdalas.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial debe realizarse con faringitis y amigdalitis bacterianas agudas, escarlatina, difteria, tuberculosis, sífilis, mononucleosis infecciosa en forma de angina, angina de Simanovsky-Plaut-Vincent y neoplasias malignas.

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Indicaciones de consulta con otros especialistas

Se requiere una consulta con un inmunólogo para identificar y corregir condiciones de inmunodeficiencia; un endocrinólogo, para identificar patología endocrina, corregir endocrinopatías; un oncólogo, para excluir neoplasias de la cavidad oral y la faringe; un especialista en enfermedades infecciosas, para excluir difteria y mononucleosis.

Tratamiento faringomicosis

El tratamiento tiene como objetivo eliminar el hongo causante y corregir el estado de inmunodeficiencia.

Indicaciones de hospitalización

Formas complicadas de faringomicosis.

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Tratamiento farmacológico de la faringomicosis

Principios generales de la farmacoterapia de las infecciones fúngicas de la orofaringe:

• El uso de antimicóticos sistémicos debe combinarse con acciones locales sobre la fuente de infección;
• La terapia con medicamentos antimicóticos debe basarse en los resultados de las pruebas de laboratorio sobre la sensibilidad del hongo al medicamento utilizado.

El tratamiento de la faringomicosis consiste en la prescripción de los siguientes medicamentos: nistatina en comprimidos, que se mastican y la masa resultante se aplica en la superficie de la faringe mediante movimientos linguales y de deglución. Si no es eficaz, se pueden administrar levorina y dekamin. Las lesiones se lubrican con una solución de violeta de genciana al 1%, una solución de tetraborato de sodio en glicerina al 10% y una solución de Lugol.

Si el tratamiento con dosis estándar de fluconazol no resulta eficaz, se prescribe itraconazol a dosis de 100 mg al día o ketoconazol a dosis de 200 mg al día durante un mes. El itraconazol actúa no solo contra hongos levaduriformes del género Candida, sino también contra mohos.

En caso de faringomicosis resistente a otros antimicóticos, se administra anfotericina B por vía intravenosa a una dosis de 0,3 mg/kg al día durante 3-7 días. El tratamiento de la faringomicosis con anfotericina B y ketoconazol se realiza bajo control de los parámetros bioquímicos de la función hepática y renal, ya que estos fármacos, especialmente la anfotericina B, tienen un marcado efecto nefrotóxico y hepatotóxico.

En el tratamiento sistémico de la faringomicosis se utilizan fármacos de los siguientes grupos de antimicóticos:

• polienos: anfotericina B, nistatina, levorina, natamicina:
• azoles: fluconazol, itraconazol, ketoconazol;
• alilaminas: terbinafina.

El medicamento más eficaz para la faringomicosis es el fluconazol, que se prescribe una vez al día en dosis de 50 o 100 mg, y en casos graves, 200 mg. El tratamiento dura de 7 a 14 días.

Los regímenes de tratamiento alternativos para la faringomicosis, también con una duración de 7 a 14 días, se consideran los siguientes:

• Suspensión de levorina (20.000 U/ml), 10-20 ml 3-4 veces al día; Suspensión de natamicina (2,5%), 1 ml 4-6 veces al día;
• Suspensión de nistatina (100.000 U/ml), 5-10 ml 4 veces al día.

Si el tratamiento con dosis estándar de fluconazol no resulta eficaz, se prescribe itraconazol a dosis de 100 mg al día o ketoconazol a dosis de 200 mg al día durante un mes. El itraconazol actúa no solo contra hongos levaduriformes del género Candida, sino también contra mohos.

En caso de faringomicosis resistente a otros antifúngicos, se administra anfotericina B por vía intravenosa a una dosis de 0,3 mg/kg al día durante 3-7 días. El tratamiento con anfotericina B y ketoconazol se realiza bajo control de los parámetros bioquímicos de la función hepática y renal, ya que estos fármacos, especialmente la anfotericina B, presentan un marcado efecto nefrotóxico y hepatotóxico.

Para las micosis causadas por mohos, el itraconazol y la terbinafina se consideran los más eficaces. El tratamiento con itraconazol es de 14 días a dosis de 100 mg una vez al día, y con terbinafina, de 8 a 16 días a dosis de 250 mg una vez al día.

Para el tratamiento local se utilizan antisépticos y antimicóticos (miramistina, oxiquinoleína, clotrimazol, bórax en glicerina, suspensión de natamicina) para lubricación, enjuague, irrigación y lavado de las lagunas amigdalinas.

Los medicamentos antimicóticos se utilizan en el contexto de la eliminación de factores de riesgo, como la neutropenia, el tratamiento cuidadoso de las dentaduras postizas, etc.

Gestión adicional

En caso de exacerbación de la faringomicosis, se prescriben azoles por vía oral o local durante 7 a 14 días, teniendo en cuenta la sensibilidad del patógeno a los fármacos. Es necesario eliminar los factores de riesgo. Tras la remisión, se realiza tratamiento antirrecaída con antimicóticos sistémicos o antifúngicos de uso local.

Prevención

Las principales medidas para la prevención de la faringomicosis deben estar dirigidas a eliminar los factores que contribuyen a la activación de la flora fúngica, es decir, la abolición de antibióticos, glucocorticoides, la corrección del perfil glucémico y la terapia de fortalecimiento general.

Pronóstico

Con un tratamiento oportuno y una terapia antifúngica adecuada, el pronóstico es favorable. El período aproximado de incapacidad laboral durante la exacerbación de la faringomicosis es de 7 a 14 días.