Fístulas de las glándulas salivales y de sus conductos excretores: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento.

Las fístulas de la glándula salival submandibular son extremadamente raras en tiempos de paz.

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¿Qué causa las fístulas de las glándulas salivales submandibulares?

Las fístulas de las glándulas salivales submandibulares generalmente ocurren como resultado de heridas de bala en la región submandibular.

Las fístulas de las glándulas parótidas y sus conductos se observan con relativa frecuencia incluso en tiempos de paz debido a la supuración de la glándula, flemón de la región parótido-masticatoria, proceso canceroso o nomatoso, daño accidental a la glándula, incluso durante la apertura de abscesos e infiltrados.

Las fístulas de la glándula parótida son especialmente frecuentes cuando una herida de bala se complica con flemones recurrentes. La consecuencia del tratamiento prolongado de dicha herida en la zona de la glándula es la epitelización del canal de la herida, en el que crece el epitelio de la piel facial y la propia glándula. En este caso, se forma un trayecto fistuloso firmemente epitelizado, asociado a la glándula o su conducto.

Síntomas de las fístulas de las glándulas salivales

En presencia de una fístula de la glándula salival, los pacientes se quejan de una secreción más o menos intensa de saliva de la fístula, especialmente al comer alimentos ácidos, salados o amargos.

Fuera de las comidas, la secreción de saliva disminuye o se detiene por completo.

Molesta especialmente a los pacientes en invierno (la saliva enfría la piel y humedece el cuello). Se ven obligados a usar un vendaje todo el año o a limpiarse la saliva secretada con un pañuelo constantemente. Se observa dermatitis crónica en la piel alrededor de la boca de la fístula.

Objetivamente, en la zona de la piel cicatrizada se encuentra una fístula puntiforme, de la que sale un líquido transparente, ligeramente pegajoso, con el que a veces se mezclan pequeñas escamas.

Si el proceso inflamatorio en la glándula aún no ha terminado, la saliva tiene un tono turbio.

Las fístulas se localizan en la mejilla o en la zona masticatoria, a veces detrás del ángulo maxilar inferior o en la zona submandibular. La longitud del trayecto fistuloso es de 10 a 18 mm.

Existen fístulas de la glándula salival parótida y su conducto excretor. La lesión del conducto excretor provoca la formación de fístulas muy persistentes, que son difíciles de tratar.

Las fístulas del conducto parotídeo pueden ser completas o incompletas. Una fístula completa se caracteriza por la obliteración completa del extremo periférico del conducto, por lo que ni siquiera la sonda o mandril más fino con una oliva en el extremo puede pasar a través de él (desde la boca hasta la fístula). Como resultado, se expulsa toda la saliva.

Si solo se daña la pared del conducto parotídeo, se produce una fístula incompleta, en la que parte de la saliva se libera al exterior (sobre la piel) y parte a la boca. En este caso, es posible sondar el extremo periférico del conducto e introducir el extremo de la sonda en la abertura externa de la fístula.

Para determinar la naturaleza de la fístula (parte glandular o conducto, completa o incompleta), se puede utilizar uno de los siguientes métodos.

1. Examen de la desembocadura del conducto parótido o del conducto de la glándula submandibular desde la cavidad oral: si a través de él fluye algo de saliva, la fístula está incompleta y viceversa.
2. Sondeo del trayecto fistuloso en dirección a la desembocadura del conducto parotídeo o a través de la boca en dirección a la fístula utilizando la sonda ocular más fina, un hilo de poliamida (0,2 mm de diámetro) o un trozo de cuerda de balalaika con una oliva de estaño soldada al extremo.
3. Sialografía de contraste del trayecto fistuloso y del conducto parotídeo: si la parte periférica del conducto está conectada a la fístula, se observará una franja de contraste entre ambos en la imagen. Si la fístula está conectada solo a uno de los lóbulos de la glándula, la sialografía mostrará la red ramificada de conductos de dicho lóbulo.
4. Introducción de una solución de azul de metileno (1-1,5 ml) en la fístula: si la fístula es incompleta, el colorante aparecerá en la boca.
5. Estudio funcional bilateral de la salivación refleja en respuesta a un estímulo alimentario (alimento seco) o a una inyección subcutánea de 1 ml de solución de pilocarpina al 1%. Con una fístula incompleta, la cantidad de saliva recogida en la cápsula de Krasnogorsky será mayor en el lado sano que en el lado enfermo. Con una fístula completa, la saliva del lado enfermo no entrará en la cápsula.

Diagnóstico de las fístulas de las glándulas salivales

Si la fístula se localiza delante del pabellón auricular, es necesario diferenciarla del conducto auditivo externo rudimentario, que, por regla general, termina ciegamente a una profundidad de 3-5 mm; de él no se secreta saliva.

Si la fístula de la glándula salival se localiza en la parte inferior de la región parótido-masticatoria, se diferencia de la fístula lateral congénita de la hendidura branquial. Esta fístula tampoco secreta saliva.

Con ayuda de la radiografía de contraste se revela la ausencia de conexión entre las anomalías congénitas enumeradas y la glándula salival.

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Tratamiento de las fístulas de las glándulas salivales

El tratamiento de las fístulas de las glándulas salivales es una tarea compleja. La gran cantidad de métodos de tratamiento existentes (más de 60) se explica por la diversidad de la naturaleza y localización de los trayectos fistulosos, así como por la dificultad de realizar diversas intervenciones quirúrgicas radicales debido al posible riesgo de dañar el tronco o las ramas del nervio facial.

Clasificación de los métodos de tratamiento de las fístulas de las glándulas salivales

Grupo I: métodos "conservadores" capaces de causar la supresión o el cese a largo plazo o permanente de la función de la glándula salival parótida. Estos incluyen:

1. métodos que conducen a la destrucción del tejido de la glándula o su atrofia (aumento de la presión sobre la glándula; inyección de aceite estéril, ácido sulfúrico, alcohol en la glándula; ligadura de la arteria carótida externa; ligadura del extremo central del conducto parotídeo; irradiación de la glándula con rayos X);
2. métodos para detener permanentemente la función de la glándula (torsión del nervio auriculotemporal; inyección de alcohol en la tercera rama del nervio trigémino en el foramen oval; extirpación del ganglio simpático cervical superior; una combinación de denervación e irradiación de rayos X de la glándula);
3. métodos de extirpación de la glándula (extirpación completa o parcial);
4. Métodos de supresión farmacológica de la salivación antes de cada comida.

Grupo II: métodos destinados a eliminar la fístula, pero que no permiten la salida de saliva hacia la boca. Estos incluyen:

1. métodos de cierre mecánico sin sangre de la abertura de la fístula con una placa de oro, yeso adhesivo; sellado de la fístula con colodión; inyección de parafina en los tejidos que rodean la fístula;
2. métodos de acción térmica o química sobre el canal de la fístula, que conducen al cierre de la luz del trayecto de la fístula (uso de aire caliente en combinación con masaje profundo; cauterización de la fístula con un diatermocoagulador, una aguja caliente o un termocauterizador, ácido monobromoacético, alcohol, cristales de lapislázuli; una combinación de tratamiento farmacológico con radioterapia, etc.);
3. Métodos de cierre ciego del canal fistuloso por medios quirúrgicos:
   • raspado de la fístula seguido de la aplicación de una sutura cutánea;
   • escisión de la fístula con posterior sutura de la glándula, fascia y piel;
   • cierre del defecto del conducto o glándula con un trozo de fascia con la aplicación de suturas ciegas sobre la fascia y sobre la piel;
   • escisión del trayecto fistuloso, aplicación de una sutura en bolsa de tabaco en la zona dañada de la glándula, cierre de la misma con un colgajo de fascia en una pierna con aplicación de una sutura ciega en la piel;
   • escisión del trayecto fistuloso y cierre en tres capas de la abertura fistulosa con colgajos de fascia con suturas metálicas removibles sumergidas;
   • aplicación de una sutura en bolsa de tabaco por inmersión alrededor de la fístula y una sutura ciega en la piel por encima de la fístula (según KP Sapozhkov);
   • Ligadura del canal fistuloso con ligaduras de inmersión:
   • disección de la fístula y plástica con colgajo con sutura ciega;
   • Escisión del trayecto fistuloso mediante sutura de placa y colgajos cutáneos contratriangulares según Serre-AA Limberg o cirugía plástica según Burov.

Grupo III - métodos de cierre de fístulas que prevén la preservación de la función de la glándula y aseguran la salida de saliva hacia la boca.

Entre ellos se pueden distinguir varios subgrupos:

1. creación de una nueva vía (pasaje) para la salida de la saliva hacia la cavidad bucal:
   • punción de la mejilla con un hierro caliente o un trocar, dejando un tubo de goma en el canal;
   • punción de la mejilla con un hilo de seda dejado en el canal;
   • doble punción de la mejilla con presión del puente (de los tejidos blandos de la mejilla) con un asa de alambre, hilo de seda, banda elástica;
   • formación de un canal en el espesor de los tejidos blandos de la mejilla para drenar la saliva desde la fístula externa hacia la boca y el oído;
   • drenaje del canal con drenaje de seda de múltiples hileras, reforzado con una sutura de placa;
   • drenaje del canal de la herida desde la cavidad oral con un tubo de metal o de goma delgada (tetina) (según AV Klementov);
2. Restauración de la integridad del conducto parotídeo dañado:
   • suturando los extremos del conducto sobre un catéter de polietileno;
   • sutura de fragmentos de conducto después de la expansión preliminar de sus extremos utilizando una cuerda o palitos;
   • suturando las partes del conducto sobre el alambre de plata;
   • movilización de la parte periférica del conducto y sutura de la misma a la parte central mediante hilo catgut;
   • suturando los extremos del conducto con una sutura vascular;
3. Restauración de la parte periférica del conducto por medios plásticos:
   • sustitución de la parte faltante del conducto por una sección de la vena facial;
   • sustitución de la sección faltante del conducto mediante injerto de piel libre según AS Yatsenko-Tiersch;
   • restauración del flujo de salida de saliva hacia la cavidad oral mediante la punción de la mejilla y la inserción de un tubo de goma elástico envuelto en un trasplante epidérmico en el canal de la herida, según Yu. I. Vernadsky;
   • sustitución de la parte faltante del conducto con piel de la mejilla;
   • restauración de la parte faltante del conducto con colgajos de diversas formas, cortados de la membrana mucosa de la mejilla, según GA Vasiliev;
4. sacar la sección central del conducto dañado hasta la superficie interna de la mejilla suturándolo:
   • en la incisión de la mucosa de la mejilla;
   • a través de la escotadura en la zona del borde anterior del propio músculo masetero y por delante de la rama de la mandíbula inferior;
   • en la mucosa de la mejilla entre el borde posterior del propio músculo masetero y la rama de la mandíbula inferior;
   • formación de un paso romo en el músculo bucal y sutura de la sección central del conducto en el espacio de este músculo;
   • suturando el extremo proximal del conducto en la mucosa de la mejilla con su división preliminar en dos colgajos semilunares;
5. Métodos para llevar la boca de la fístula a la superficie interna de la mejilla o al suelo de la cavidad oral:
   • trasplante de la abertura fistulosa movilizada a la superficie interna de la mejilla y fijación de la misma en esta posición con suturas a la mucosa;
   • suturando la abertura de la fístula con el conducto submandibular.

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Tratamiento de la fístula crónica incompleta del conducto o de un lóbulo separado de la glándula parótida

Con esta forma de fístula se puede utilizar tanto el tratamiento conservador como el quirúrgico.

Métodos conservadores

La supresión de la función secretora de la glándula se logra mediante la administración subcutánea de una solución de sulfato de atropina al 0,1 % (0,5 ml 2-3 veces al día) o tintura de belladona por vía oral (5-8 gotas 30 minutos antes de las comidas). Simultáneamente, se prescribe una dieta suave.

Inyecciones de alcohol, solución de yodo al 5% o diatermocoagulación en la fístula. Como resultado, el epitelio del conducto se destruye, se desarrolla una inflamación aséptica alrededor de la fístula y, como resultado, sus paredes se unen. La cauterización de la fístula debe combinarse con la administración de atropina o tintura de belladona.

Cauterización de la fístula. El extremo de una sonda ocular fina, envuelto en algodón, se humedece en una solución de nitrato de plata al 30% y se inserta en el canal de la fístula de 2 a 3 veces durante una sesión, repitiéndose cada dos días durante una semana. Si el canal de la fístula es muy estrecho y es imposible insertar la sonda con algodón, el extremo de la sonda se calienta sobre una lámpara de alcohol y se sumerge en una varilla de nitrato de plata. A continuación, se aplica una sutura en bolsa de tabaco alrededor de la abertura aponeurótica de la fístula, pasando un hilo de seda (n.º 7 u n.º 8) a través de las muescas. A continuación, se inserta (una vez) en el canal el extremo al rojo vivo de la sonda, cubierto con una fina capa de plata. El electrodo de alambre fino del diatermocoagulador se inserta en el canal de la fístula lo más profundamente posible y se aplica la corriente eléctrica durante 2-3 s.

Método quirúrgico de K. P. Sapozhkov

Bajo anestesia de infiltración con solución de novocaína o trimecaína al 0,5%, se realiza una incisión ovalada en la piel alrededor de la boca de la fístula, se inserta en ella una sonda de botón delgada y, usándola como guía, se aísla el trayecto de la fístula hasta su máxima profundidad, después de lo cual se cortan los tejidos preparados del trayecto de la fístula junto con el borde ovalado de piel formado durante su disección al comienzo de la operación.

Retrocediendo desde los bordes de la herida oblonga resultante hacia arriba y hacia abajo 2-3 cm, se hacen incisiones en la piel hasta la aponeurosis.

Con una aguja de curvatura pronunciada, se pasa una sutura circular (en bolsa de tabaco) con hilo de seda (n.° 7 u n.° 8) a través de las muescas que rodean la abertura aponeurótica del seno y se anuda firmemente. Se aplican suturas de inmersión con catgut a la herida y suturas ciegas con una vena (sedal fino) a la piel. Para las suturas en bolsa de tabaco y de inmersión, se puede utilizar catgut crómico no absorbible de larga duración, ya que, en caso de supuración de la sutura de seda, el efecto de la operación se anula por completo.

Tratamiento de la fístula incompleta reciente

En caso de fístulas traumáticas incompletas recientes del conducto o de lóbulos individuales de la glándula, se pueden recomendar dos métodos de AA Limberg (1938) o el método de Serre-AA Limberg-Burov:

1. Si la fístula está incluida en una cicatriz relativamente pequeña y se libera una pequeña cantidad de saliva, se utiliza la opción más simple: escisión de la cicatriz junto con el trayecto de la fístula, movilización de los bordes de la herida, aplicación de una sutura plástica y suturas interrumpidas ordinarias en la piel; se deja un área sin suturar en la parte inferior de la herida para la salida temporal de saliva.
2. Si la fístula se encuentra debajo del lóbulo de la oreja, en la zona de una cicatriz ancha donde es imposible mover los colgajos contratriangulares sin dificultad, la zona de la cicatriz extirpada con la fístula se asemeja a un triángulo. La superficie de la herida resultante se cubre con piel mezclada mediante el método de Burov; se deja un espacio en la comisura de la herida para la salida de la saliva.
3. Cuando la fístula se localiza en la zona de una cicatriz extensa, se extirpa su canal junto con el tejido cicatricial, se forman dos colgajos de piel triangulares opuestos en un ángulo de 45° y se deja un pequeño espacio en la parte inferior de la herida para la salida temporal de saliva.

Así, con la ayuda de la operación según el método de AA Limberg o Serre-AA Limberg, intentan crear condiciones biológicas que promuevan la cicatrización favorable de la herida: en primer lugar, asegurar la posibilidad de una salida temporal de saliva al exterior en el período postoperatorio, lo que evita la separación (acumulación de saliva) de las superficies de la herida; en segundo lugar, la escisión del tejido cicatricial en toda su profundidad con el desplazamiento de los tejidos normales circundantes, en particular la piel, al área de la parte dañada de la glándula; en tercer lugar, la exclusión en el período postoperatorio de medicamentos que suprimen la salivación.

Los métodos descritos son más eficaces en fístulas traumáticas recientes, en caso de salida significativa de saliva hacia la boca y en ausencia de fenómenos inflamatorios agudos en la zona de la operación.

En caso de fístulas de larga duración, la operación se completa con suturas de catgut por inmersión y suturas ciegas con vena en la piel. En el postoperatorio, es necesario recetar medicamentos que reduzcan la secreción salivar.

Tratamiento de las fístulas crónicas completas del conducto parotídeo

En este tipo de fístula salival, especialmente si se localizan en la zona de grandes cicatrices, es necesario utilizar los métodos de reconstrucción plástica del conducto según GA Vasiliev, AV Klementov, Yu. I. Vernadsky, SM Solomenny et al.

Método de GA Vasiliev

Bajo anestesia infiltrativa, se realizan incisiones arqueadas horizontales, enmarcando la abertura del canal fistuloso siguiendo el curso del conducto parotídeo, de modo que el polo anterior de la herida quirúrgica se ubique 1 cm por delante del borde anterior del músculo masetero. Es recomendable disecar los tejidos insertando sondas oculares delgadas en el trayecto fistuloso y el conducto parotídeo.

Se disecciona la sección central del conducto de los tejidos circundantes y se corta la sección adyacente de piel con el trayecto de la fístula pasando a través de ella.

Desde la cavidad oral, se forma un colgajo en forma de lengua de aproximadamente 1 cm de ancho a partir de la mucosa de la mejilla mediante una incisión arqueada. La base de este colgajo debe estar a la altura del borde anterior del músculo masticatorio, por encima de la línea de oclusión dentaria. La longitud del colgajo depende de la ubicación de la fístula.

Se realiza una incisión (punción) entre el borde anterior del propio músculo masetero y el bulto graso de la mejilla, y a través de ella se saca el colgajo cortado hacia la herida de la mejilla.

Se diseca longitudinalmente el extremo central del conducto preparado durante 35 mm y se sutura a él un colgajo de mucosa (P) (con catgut fino). A lo largo de la superficie epitelizada de este colgajo, se deja una tira estrecha de goma (de un guante), que se sutura con catgut a la mucosa de la mejilla.

El defecto en la membrana mucosa de la mejilla (en el sitio donde se corta el colgajo) se cierra juntando los bordes de la herida y aplicando suturas de catgut de tal manera que el colgajo invertido no quede demasiado apretado en la base (donde se encuentra la tira de goma).

La herida externa se sutura firmemente en capas y en los tejidos circundantes se introduce una solución de antibióticos a la que es sensible la microflora de la cavidad bucal del paciente operado (la sensibilidad se determina en el período preoperatorio).

Para aumentar la función secretora de la glándula salival después de la cirugía, se recomienda prescribir 8-10 gotas de solución de pilocarpina al 1% por vía oral 3 veces al día, y antes de las comidas durante los primeros 3 días, realizar un ligero masaje de la glándula parótida para liberarla de secreción.

La tira de goma se retira después de 12-14 días, cuando ya se ha formado un tracto epitelial a su alrededor.

Método de AV Klementov

El trayecto fistuloso con tejido cicatricial adyacente se extirpa mediante incisiones ovaladas. Se realiza una punción en la cavidad oral, en la profundidad de la herida, con un bisturí estrecho (ocular). Se inserta una sonda de drenaje (tetina) en la perforación.

La herida externa se cierra moviendo colgajos triangulares de piel opuestos.

El tubo de goma se fija en la cavidad oral a los bordes de la incisión de la mucosa con dos suturas de seda y se deja en la herida durante dos semanas. Durante este tiempo, la fístula interna artificial se epiteliza, tras lo cual se retira el tubo.

Durante los primeros días tras la operación, puede acumularse saliva bajo los colgajos de piel desplazados durante las comidas. Para evitarlo, se recomienda aplicar un vendaje compresivo después de la operación y administrar de 8 a 10 gotas de tintura de belladona o una solución de sulfato de atropina al 0,1 % por vía oral, 15 a 20 minutos antes de las comidas. Si se acumula saliva, se realiza un ligero masaje con una servilleta colocada sobre la zona operada.

El método de Y. I. Vernadsky

El método de YI Vernadsky es similar al de AV Klementov. La diferencia radica, en primer lugar, en que un delgado colgajo epidérmico, tomado del abdomen o brazo del paciente, se adhiere (con pegamento) a un tubo de drenaje de goma. En este caso, la superficie externa (epitelial) del colgajo queda orientada hacia la goma. En segundo lugar, para este propósito, no se utiliza un tubo delgado, sino uno más grueso y rígido, con una luz interna de 4-5 mm. Esto asegura el paso sin obstáculos de la saliva a la boca y una firme adhesión de la superficie de la herida del colgajo de piel adherido al tubo al canal de punción. En tercer lugar, para observar el paso de la saliva desde la glándula, se saca el extremo del tubo de la cavidad oral. Para evitar que la saliva llegue al cuello y al pecho, se puede colocar una gasa de algodón en el extremo del tubo, donde se absorbe la saliva y se evapora gradualmente.

Después de 14 a 16 días, se retira el tubo. Durante este tiempo, el conducto recién creado se epiteliza y permite el paso libre de saliva.

Tras una operación de este tipo, no es necesario recetar medicamentos que estimulen la secreción de saliva ni, por el contrario, la supriman. Es obligatoria la administración preventiva de antibióticos (por vía intramuscular).

Método de SM Solomennyi y coautores

Se diferencia del método de Yu. I. Vernadsky en que en lugar de un autoinjerto epidérmico, se utiliza un autoinjerto venoso para restaurar el conducto, que se sutura de extremo a extremo con el muñón del extremo proximal del conducto excretor de la glándula (utilizando material de sutura no absorbible y una aguja atraumática).

Tratamiento de heridas frescas del conducto parotídeo

En caso de heridas cortantes del conducto parotídeo, sus extremos pueden suturarse mediante el método Kazanjan-Converse. Para ello, tras detener la hemorragia, se inserta un catéter delgado de polietileno (n.° 24) a través de la boca del conducto parotídeo. El extremo del catéter que aparece en la herida se inserta en el fragmento proximal del conducto excretor; los fragmentos del conducto se unen y se suturan con seda fina en una aguja atraumática. Posteriormente, se sutura la herida facial capa por capa.