Trastornos fóbicos

La base de los trastornos fóbicos es un miedo persistente, intenso e irracional (fobia) a situaciones, circunstancias u objetos. Este miedo provoca ansiedad y evitación. Los trastornos fóbicos se dividen en generales (agorafobia, fobia social) y específicos. Se desconocen las causas de las fobias. El diagnóstico de los trastornos fóbicos se basa en la anamnesis. En el tratamiento de la agorafobia y la fobia social, se utilizan fármacos, psicoterapia (por ejemplo, terapia de exposición, terapia cognitivo-conductual) o ambos métodos. Algunas fobias se tratan principalmente con terapia de exposición.

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Categorías de trastornos fóbicos

Agorafobia

La agorafobia implica la ansiedad anticipatoria, el miedo a encontrarse en situaciones o lugares de los que no se puede escapar rápidamente o donde no se proporcionará ayuda cuando se presenta ansiedad intensa. El paciente intenta evitar estas situaciones o, si lo hace, experimenta ansiedad severa. La agorafobia puede presentarse sola o como parte de un trastorno de pánico.

La agorafobia sin trastorno de pánico afecta aproximadamente al 4% de las mujeres y al 2% de los hombres en un período de 12 meses. Por lo general, el trastorno comienza a principios de los 20 años; la aparición después de los 40 es poco frecuente. Las situaciones más comunes que causan miedo incluyen, por ejemplo, hacer fila en una tienda o banco, sentarse en medio de una fila en un teatro o aula, o usar el transporte público, como un autobús o un avión. Algunos pacientes desarrollan agorafobia después de un ataque de pánico en situaciones típicas de agorafobia. Otros pacientes simplemente sienten incomodidad en tales situaciones y no desarrollan ataques de pánico o los desarrollan mucho más tarde. La agorafobia a menudo altera el funcionamiento del paciente y, si es grave, puede impedirle salir de casa.

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Fobia social (trastorno de ansiedad social)

La fobia social es el miedo y la ansiedad a estar en ciertas situaciones sociales, a ser el centro de atención. El paciente evita estas situaciones o las soporta con una ansiedad pronunciada. Los pacientes con fobia social comprenden lo excesivo e irracional de su miedo.

La fobia social afecta aproximadamente al 9% de las mujeres y al 7% de los hombres en un período de 12 meses, pero la incidencia a lo largo de la vida es de al menos el 13%. Los hombres son más propensos que las mujeres a desarrollar formas graves de ansiedad social y trastorno de personalidad por evitación.

El miedo y la ansiedad en personas con fobia social suelen centrarse en la vergüenza y la humillación que les sobrevendrá si no cumplen con las expectativas de los demás. Con frecuencia, la preocupación se relaciona con la posibilidad de que la ansiedad se manifieste a través del rubor, la sudoración, los vómitos o el temblor (a veces, incluso con la voz temblorosa), o de que no podrán expresar correctamente sus pensamientos ni encontrar las palabras adecuadas. Por lo general, estas mismas acciones por sí solas no causan ansiedad. Entre las situaciones en las que suele observarse fobia social se incluyen hablar en público, participar en representaciones teatrales y tocar instrumentos musicales. Otras posibles situaciones incluyen comer con otras personas, situaciones en las que es necesario firmar en presencia de testigos y usar baños públicos. En la fobia social generalizada, la ansiedad se observa en una amplia variedad de situaciones sociales.

Fobias específicas

Una fobia específica es el miedo y la ansiedad ante una situación u objeto específico. Esta situación u objeto se evita siempre que sea posible, pero si no es posible, la ansiedad aumenta rápidamente. El nivel de ansiedad puede llegar a un ataque de pánico. Los pacientes con fobias específicas suelen comprender que su miedo es infundado y excesivo.

Las fobias específicas son los trastornos de ansiedad más comunes. Entre las fobias más comunes se encuentran el miedo a los animales (zoofobia), a las alturas (acrofobia) y a las tormentas eléctricas (astrafobia, brontofobia). Las fobias específicas afectan aproximadamente al 13% de las mujeres y al 4% de los hombres durante un período de 12 meses. Algunas fobias causan molestias menores: por ejemplo, el miedo a las serpientes (ofidofobia) en un habitante de ciudad si no se le ofrece un paseo por una zona donde viven serpientes. Por otro lado, algunas fobias pueden perjudicar significativamente el funcionamiento de una persona, por ejemplo, el miedo a los espacios cerrados (claustrofobia) en pacientes que se ven obligados a usar un ascensor mientras trabajan en las plantas superiores de los rascacielos. El miedo a la sangre (hemofobia), a las inyecciones y al dolor (tripanofobia, belonefobia) o a las lesiones (traumatofobia) se observa en algún grado en al menos el 5% de la población. Los pacientes con miedo a la sangre, las agujas o las lesiones, a diferencia de otras fobias y trastornos de ansiedad, pueden desarrollar síncope debido a un reflejo vasovagal pronunciado que causa bradicardia e hipotensión ortostática.

Diagnóstico de los trastornos fóbicos

El diagnóstico clínico se basa en los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición (DSM-IV).

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Pronóstico y tratamiento de los trastornos fóbicos

Sin tratamiento, la agorafobia tiende a cronificarse. En ocasiones, la agorafobia puede resolverse sin tratamiento formal, quizás en aquellos pacientes cuyo comportamiento es similar al de la terapia de exposición. Sin embargo, si la agorafobia interfiere con el funcionamiento, es necesario el tratamiento. El pronóstico de las fobias específicas sin tratamiento puede variar, ya que puede ser fácil evitar situaciones u objetos que causan miedo y ansiedad.

Muchos trastornos fóbicos se caracterizan por conductas de evitación, por lo que la terapia de exposición es la forma preferida de psicoterapia. Con la ayuda de un terapeuta, el paciente identifica el objeto de su miedo, lo confronta e interactúa con él hasta que la ansiedad disminuye gradualmente mediante la habituación. La terapia de exposición es útil en más del 90% de los casos si se sigue estrictamente y, de hecho, es el único tratamiento necesario para las fobias específicas. La terapia cognitivo-conductual es eficaz para la agorafobia y la fobia social. La terapia cognitivo-conductual implica enseñar al paciente a monitorear y controlar los pensamientos distorsionados y las falsas creencias, así como enseñar técnicas de terapia de exposición. Por ejemplo, a los pacientes que describen un aumento de la frecuencia cardíaca o una sensación de asfixia en ciertas situaciones o lugares se les explica que sus temores de un ataque cardíaco son infundados y, en tales situaciones, se les enseña la respuesta de ralentizar la respiración u otras técnicas de relajación.

La terapia a corto plazo con benzodiazepinas (p. ej., lorazepam 0,5-1 mg por vía oral) o betabloqueantes (generalmente se prefiere propranolol 10-40 mg por vía oral, idealmente administrado 1-2 horas antes de la exposición) es particularmente útil cuando el objeto o la situación temidos no se pueden evitar (p. ej., cuando una persona con fobia a volar se ve obligada a volar debido a limitaciones de tiempo) o cuando la terapia cognitiva conductual es indeseable o ineficaz.

Muchos pacientes con agorafobia también padecen trastorno de pánico, y muchos se benefician de la terapia con ISRS. Los ISRS y las benzodiazepinas son eficaces para la fobia social, pero los ISRS probablemente sean preferibles en la mayoría de los casos porque, a diferencia de las benzodiazepinas, no interfieren con la terapia cognitivo-conductual. Los betabloqueantes son útiles para los síntomas inmediatos de la fobia.