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Fractura abierta
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
Si sobre el lugar de la fractura ósea se ha formado una herida abierta, es decir, se ha producido una violación de su integridad anatómica, se trata de una fractura abierta, que, al igual que una fractura cerrada, se clasifica como una lesión: según el CIE-10, clase XIX, código - S00-S99.
El tamaño de la herida varía desde una pequeña punción en la piel hasta una ruptura extensa de todas las capas de la piel y apertura de los tejidos blandos dañados, a menudo con su separación y exposición de fragmentos de hueso que salen a la cavidad de la herida abierta.
[ Causas fractura abierta
Las causas de una fractura abierta son un fuerte impacto traumático externo (deformante) de la energía residual de destrucción durante un impacto, caída, colisión, compresión acelerada, etc. La mayoría de las situaciones específicas en las que se manifiestan todos estos impactos son conocidas por todos y no es necesario enumerarlas: esta es una lista bastante grande, que incluye todos los accidentes.
Independientemente de cómo se produjo este caso, la patogénesis de una fractura ósea esquelética se asocia a que la fuerza de la acción externa (energía superficial específica) sobre una estructura esquelética específica en el momento de la fractura supera con creces el límite de la resistencia biomecánica del hueso, es decir, su capacidad para soportar la energía del impacto (que el tejido óseo absorbe como cualquier otro material). La resistencia biomecánica del hueso es viscoelástica y, además, varía en función de la velocidad de aplicación de las fuerzas: a altas velocidades de acción mecánica, el tejido óseo retiene más energía, lo que provoca la destrucción de su estructura cristalina estratificada.
Las causas de cualquier fractura ósea también se observan en la heterogeneidad de la estructura ósea tanto transversal como longitudinal, lo que provoca que el hueso presente diferentes propiedades mecánicas al ser sometido a cargas en diferentes ejes. La mayoría de las fracturas son resultado de impactos simultáneos sobre el hueso en varias direcciones.
Así, el estiramiento provoca una fractura transversal, con acción longitudinal de compresión dinámica: una fractura oblicua (diagonal). Por ejemplo, una fractura abierta del fémur suele producirse por deformación en flexión, cuando se combinan las fuerzas de compresión y tensión que actúan mutuamente. Sin embargo, dado que los huesos son asimétricos, las tensiones de compresión y tensión no pueden equilibrarse, y el hueso se fractura.
Síntomas fractura abierta
Los primeros signos de una fractura abierta en cualquier localización son un dolor agudo e intenso (hasta el desarrollo de un shock doloroso), deformación de la extremidad rota y sangrado debido al daño a los vasos sanguíneos.
Los síntomas que aparecen rápidamente de una fractura abierta en cualquier ubicación incluyen la formación de edema (la articulación cercana también se hincha) y hematomas en el sitio de la fractura.
Cuando se produce una fractura abierta de las extremidades inferiores (muslo, espinilla, tobillo) o una fractura abierta de la pelvis, la persona se inmoviliza y siente entumecimiento en la extremidad (debido al daño nervioso) y debilidad general. La piel se vuelve pálida y comienzan los escalofríos. Según los traumatólogos, un signo característico de una fractura abierta de los huesos tubulares de las extremidades es la movilidad de los fragmentos óseos y un crujido al palpar el lugar de la fractura.
Una fractura de cráneo abierta se acompaña de fuga de líquido cefalorraquídeo del espacio subaracnoideo (a través de los oídos y la nariz), pérdida de consciencia y sangrado de los colectores venosos de la duramadre adyacentes a los huesos. Si se fractura el hueso temporal, se produce sangrado por el oído y se produce pérdida de audición. El sangrado por los oídos y la nariz, así como la licorrea (secreción de líquido cefalorraquídeo por la nariz), se producen en las fracturas abiertas de los huesos occipital, etmoides y esfenoides del cráneo.
Síntomas distintivos de una fractura abierta de mandíbula: incapacidad para cerrar la boca, sangre o hematomas en la cavidad oral, saliva sanguinolenta y posible fractura de los dientes inferiores. Véase también: Fractura de mandíbula.
Si se produce una fractura abierta de la nariz, en el contexto de un síndrome de dolor intenso, se observan hemorragias nasales (posiblemente liberación de exudado mucoso de las fosas nasales), hematomas en el área del puente de la nariz y los senos esfenoidales, hinchazón de la membrana mucosa de los conductos nasales con pérdida de la capacidad de respirar por la nariz.
Formas
La clasificación de Kaplan-Markova de las fracturas abiertas determina el grado de daño tisular en casos de alteración de la integridad de los huesos tubulares, identificando categorías (A, B y C) con subcategorías (I, II, III, IV):
Categoría A – lesión local menor: IA (tamaño de la herida menor a 1,5 cm), IIA (tamaño de la herida de 2 a 9 cm), IIIA (tamaño de la herida mayor a 10 cm);
Categoría B – heridas laceradas contusas de tejidos blandos de gravedad moderada: IB (tamaño de la herida hasta 1,5 cm), IIB (herida 2-9 cm), IIIB (más de 10 cm);
Categoría B – Lesiones graves de tejidos blandos aplastados y destrozados: IB (con una herida de hasta 1,5 cm), IIB (2-9 cm), IIIB (más de 10 cm).
Las categorías AIV, BIV y BIV son fracturas abiertas con fragmentación ósea, destrucción de grandes áreas de tejido blando y daño a grandes vasos sanguíneos.
La clasificación de Gustilo-Anderson de las fracturas abiertas también determina la gravedad de la fractura de la extremidad en función del tamaño de la herida, el nivel de su contaminación y el grado de daño de los tejidos blandos y el nivel de contaminación:
- Tipo I – fractura simple transversal u oblicua corta, herida de <1 cm de diámetro, prácticamente limpia, el daño a los tejidos blandos es mínimo (sin aplastamiento);
- Tipo II: herida de 1 a 10 cm de longitud, herida lacerada moderadamente contaminada sin aplastamiento significativo de los tejidos blandos;
- Tipo III – fracturas segmentarias abiertas con una herida lacerada extensa >10 cm, el daño a los tejidos blandos y el grado de contaminación de la herida son significativos, los vasos sanguíneos también están dañados;
- tipo IIIA – fracturas con herida contaminada, aplastamiento extenso de tejidos blandos y exposición moderada del periostio;
- Tipo IIIB: fracturas con una herida muy contaminada, aplastamiento extenso de tejidos blandos y exposición significativa del periostio; se requiere restauración vascular para preservar la extremidad.
Independientemente del tamaño de la herida, esta clasificación de fracturas abiertas incluye automáticamente una fractura segmentaria abierta con desplazamiento, una fractura abierta por herida de bala, fracturas de extremidades en accidentes de transporte y lesiones contaminadas con tierra en labores agrícolas como tipo III. También se incluyen las amputaciones traumáticas y las fracturas abiertas ocurridas 8 horas antes de la consulta médica.
Cabe recordar que la aparición de un defecto en la piel y los tejidos blandos como resultado del mismo impacto traumático que provocó una fractura ósea se define en traumatología clínica como fractura abierta primaria. Cuando la piel y los tejidos blandos se dañan por fragmentos óseos, la fractura abierta suele denominarse secundaria, y en estos casos la herida de la perforación es pequeña (aunque esto no excluye su infección).
Localización de fractura abierta
Los traumatismos del sistema musculoesquelético (fracturas abiertas de las extremidades) pueden afectar los huesos tubulares peroné, tibia y fémur de los miembros inferiores; el húmero, cúbito o radio de los miembros superiores.
Fractura abierta del fémur: el extremo proximal del fémur, el cuerpo (diáfisis) del fémur; fracturas supracondíleas y supracondíleas; fractura abierta del tobillo (huesos de la articulación del tobillo).
Una fractura abierta del húmero es una fractura de la diáfisis del húmero o una fractura supracondílea del húmero.
Una fractura expuesta de antebrazo es una lesión del cúbito o del olécranon (el extremo del hueso); también puede presentarse una fractura expuesta del radio. Sin embargo, en lesiones graves, tanto el cúbito como el radio se fracturan simultáneamente.
La fractura abierta de la clavícula es muy rara y en la mayoría de los casos, debido a una caída de lado o sobre los brazos extendidos, el hueso de la clavícula se rompe en el tercio medio de la diáfisis.
Una fractura pélvica abierta se diagnostica en casos de fracturas de los huesos del anillo pélvico (púbico, ilíaco, ciático, sacro) si los fragmentos perforan la piel.
Una fractura de cráneo expuesta es una fractura de los huesos de la bóveda craneal (neurocráneo); con mayor frecuencia, las fracturas expuestas (con indentación de un fragmento óseo) afectan a los huesos temporales y parietales, que son más delgados, el etmoides y la zona del agujero occipital, cerca de la base del cráneo. Las fracturas expuestas de mandíbula, bóveda orbitaria y nariz son las más comunes de los huesos faciales.
Complicaciones y consecuencias
¿Cuál es el peligro de una fractura abierta? El principal peligro es que dicha lesión se acompañe de sangrado y hemorragias internas, lo que provoca una pérdida de sangre significativa. Además, con fracturas tan complejas, se produce un shock doloroso traumático y la infección penetra en la herida. La infección, a su vez, puede provocar necrosis de los tejidos blandos y el desarrollo de gangrena gaseosa y sepsis.
Cualquier localización de una fractura abierta puede tener ciertas consecuencias y complicaciones.
En primer lugar, las complicaciones incluyen el desplazamiento de fragmentos óseos, que se define en el diagnóstico como una fractura abierta con desplazamiento. El desplazamiento con respecto a la posición fisiológica del hueso puede ser longitudinal, lateral, angular, con rotación de fragmentos óseos y también combinado. Como resultado del desplazamiento de fragmentos, se produce una compresión o rotura de músculos, tendones, vasos sanguíneos y fibras nerviosas. Además, puede producirse una avulsión, es decir, el desprendimiento de un fragmento de hueso roto (astilla) de la masa principal de tejido óseo.
Entre las consecuencias negativas generales de las fracturas abiertas, los expertos señalan el cierre de la luz de los vasos de los pulmones o del cerebro por partículas de grasa de la médula ósea de los huesos tubulares que han entrado en la sangre (embolia grasa), lo que conduce a la muerte.
El hematoma intracerebral y la hemorragia cerebral acompañan a las fracturas abiertas de los huesos del cráneo.
Como resultado del daño a los nervios periféricos, se desarrollan complicaciones neurológicas de diversa gravedad. Por ejemplo, en casos de fractura en la zona del foramen magnum, se altera la conducción de los nervios vago, hipogloso y glosofaríngeo, lo que provoca trastornos del habla, la deglución y la respiración.
Debido a la rotura del nervio femoral en una fractura abierta de fémur, se bloquea la extensión de la pierna y, tras una fractura abierta de tibia, a menudo resulta imposible estirar el pie y apoyarse en el talón al caminar. Una fractura abierta de radio puede causar disfunción del nervio radial, lo que a su vez provoca problemas con la extensión de la mano y los dedos.
Las complicaciones de una fractura expuesta de tobillo pueden incluir osteoartrosis deformante postraumática del tobillo, la formación de una articulación falsa en la zona de fusión ósea y el desarrollo de una luxación habitual del pie. Una fractura expuesta de antebrazo puede provocar la fusión del radio con el cúbito.
Una fractura pélvica abierta puede producir hematomas en el espacio retroperitoneal y también puede causar complicaciones como ruptura de la vejiga, la uretra o el recto; una fractura de la tuberosidad isquiática puede producir acortamiento de la pierna del lado de la fractura y una limitación significativa de su movilidad en la articulación de la cadera.
Consecuencias y complicaciones como la desviación de la nariz o del tabique nasal, la dificultad para respirar por la nariz y la inflamación del nervio trigémino son típicas de una fractura abierta de nariz. Una fractura abierta con desplazamiento del maxilar inferior puede interrumpir el cierre de las arcadas dentales y deformar la mordida.
Además, en todas las fracturas abiertas, especialmente aquellas con desplazamiento y avulsión, existe el riesgo de desarrollar inflamación y necrosis del tejido óseo (osteomielitis postraumática).
Diagnostico fractura abierta
Para los traumatólogos y cirujanos, lesiones de esta naturaleza son evidentes. Y el diagnóstico de una fractura expuesta, que comienza con una exploración al ingresar a la víctima en urgencias o en el servicio de traumatología, no presenta ninguna dificultad.
Sin embargo, solo el diagnóstico instrumental puede determinar con precisión la extensión del daño a los huesos y tejidos blandos, así como identificar la presencia de desplazamientos y fragmentos: examen del paciente mediante rayos X (la imagen debe tomarse en dos proyecciones), tomografía computarizada y, en el caso de fracturas de los huesos del cráneo, resonancia magnética.
Tratamiento fractura abierta
Los primeros auxilios proporcionados en el lugar de la lesión por una fractura abierta consisten en lo siguiente:
- Es necesario detener el sangrado: en caso de sangrado arterial severo, aplicando un torniquete sobre el sitio de la fractura y la herida (indicando el momento de su aplicación), en caso de sangrado leve, un vendaje de presión en el área de la herida;
- La herida por encima de la fractura debe cubrirse con un vendaje estéril, pero no debe tocarse nada en la herida misma;
- Administrar a la víctima cualquier analgésico.
Se proporcionan primeros auxilios para una fractura expuesta hasta la llegada de la ambulancia. Durante este tiempo, no se recomienda mover ni trasladar a una víctima con una fractura expuesta de cadera, pelvis o cráneo a otro lugar, para evitar que los fragmentos óseos dañen áreas extensas de tejido blando.
Para evitar el desplazamiento de fragmentos óseos, es necesaria una inmovilización adecuada durante el transporte en fracturas abiertas. Por ejemplo, en caso de fractura de radio, se aplica una férula que mantiene inmóviles no solo los huesos del antebrazo, sino también las articulaciones del codo y la muñeca. En caso de fractura de espinilla, se deben inmovilizar las articulaciones de la rodilla y el tobillo con una férula hecha con materiales improvisados.
Si la víctima tiene una fractura abierta de los huesos pélvicos, se la debe colocar de manera que la parte del cuerpo por encima de la cintura quede ligeramente elevada, y debajo de las rodillas (de manera que queden medio dobladas) se necesita una pequeña elevación, que se puede hacer con una prenda de ropa enrollada.
En caso de una fractura abierta de la mandíbula inferior, la inmovilización del transporte se realiza atando la mandíbula sobre la cabeza y la víctima se transporta acostada.
Dada la complejidad de la lesión, el tratamiento de las fracturas abiertas se realiza de forma integral.
El tratamiento de heridas es necesario – ver más detalles – Tratamiento de heridas abiertas, alivio del dolor, terapia antiinflamatoria, reposición – unificación anatómicamente precisa (emparejamiento) de los fragmentos óseos – y su fijación de la forma más adecuada para cada caso.
Puede ser un yeso o una férula de plástico cuando existe una fractura abierta de las extremidades sin desplazamiento. Sin embargo, en presencia de desplazamiento y fragmentos óseos (en particular, en una fractura abierta de fémur o tibia), se recurre a la tracción esquelética bajo carga (tracción), lo que asegura su posición estable y, por lo tanto, promueve la consolidación normal de la fractura.
En la mayoría de los casos, es necesario un tratamiento quirúrgico para tratar adecuadamente la herida y lograr la alineación más precisa de los huesos fracturados. Tras la reposición anatómica, se requiere fijación, para lo cual los cirujanos traumatólogos cuentan con clavos, grapas y placas especiales. El dispositivo más famoso para la fijación externa de fragmentos óseos es el dispositivo de Ilizarov. Si bien el pionero de la osteosíntesis por compresión-distracción (es decir, la reposición quirúrgica de fragmentos con estructuras de fijación) fue el cirujano belga Albin Lambotte, quien trabajó en los Países Bajos y, a principios del siglo XX, utilizó el primer dispositivo metálico de compresión-distracción que desarrolló: un simple fijador externo unilateral para un hueso fracturado.
Tras la consolidación ósea, se retiran las estructuras de fijación y se suturan los tejidos blandos. El tratamiento quirúrgico de las fracturas expuestas también incluye la corrección del daño a los nervios periféricos, que puede realizarse posteriormente, dentro de los tres meses posteriores a la lesión (tras identificar ciertas disfunciones). Estas operaciones son realizadas por neurocirujanos.
Tratamiento farmacológico de las fracturas abiertas
El tratamiento farmacológico de las fracturas abiertas se realiza utilizando agentes antibacterianos, analgésicos, descongestionantes, inmunoestimulantes y neuroprotectores.
Mediante el uso de antibióticos (Amoxiclav, Cefazolina, Ceftriaxona, Metronidazol [Flagyl], etc.), los médicos previenen o reducen significativamente las complicaciones inflamatorias. El Amoxiclav se administra por vía intravenosa a una dosis de 1,2 g (para niños menores de 12 años, 0,03 g por kilogramo de peso) a intervalos no mayores de 8 horas. Una dosis única de Cefazolina es de 0,5 a 1 g (para adultos), administrada de la misma manera. Los efectos secundarios de todos los antibióticos de estos fármacos incluyen náuseas, diarrea y enterocolitis; urticaria; alteraciones sanguíneas (anemia y leucopenia); aumento de los niveles de enzimas hepáticas y nitrógeno en la orina.
Para aliviar el dolor, se utilizan antiinflamatorios no esteroideos (AINE) inyectables u orales: indometacina, ketoprofeno, ibuprofeno, etc. La indometacina puede administrarse por vía intramuscular durante dos semanas, una o dos veces al día (60 mg), y posteriormente se puede optar por comprimidos de 25 mg dos veces al día, siempre después de las comidas. Entre los efectos secundarios de los AINE se encuentran cefalea y molestias gastrointestinales con dolor abdominal. Por lo tanto, estos fármacos están contraindicados en caso de enfermedades ulcerativas del tracto gastrointestinal, así como en antecedentes de asma bronquial.
Se utilizan fármacos estabilizadores capilares contra el edema, como el metil etil piridinol o el excinato de L-lisina. La L-lisina se administra por vía intravenosa una vez al día a razón de 5-10 ml (dos veces al día en caso de traumatismo craneoencefálico abierto) durante 3-7 días; la dosis para niños se calcula en función del peso corporal. Este fármaco no se utiliza en caso de insuficiencia renal ni en combinación con cefalosporinas; en raras ocasiones, puede producirse una reacción alérgica.
Además, en caso de fracturas abiertas, para estimular el metabolismo tisular y la regeneración de los tejidos dañados, se recomienda el uso del inmunomodulador Timalin. Las inyecciones intramusculares de este fármaco (dosis única de 5 a 20 mg) se administran una vez al día; el tratamiento puede durar hasta cinco días.
El gluconato de calcio y la hidroxiapatita de calcio (Osteogenon) ayudan a restaurar el tejido óseo y a fijar el calcio en él. Tras una fractura, se recomienda tomar Osteogenon dos veces al día (1 o 2 comprimidos) durante 2,5 a 3 meses. Este medicamento está contraindicado en casos de problemas renales y en pacientes menores de 18 años.
El medicamento Gliatilin (Cereton) es un neuroprotector y se utiliza para regenerar los nervios periféricos dañados, especialmente en fracturas abiertas y otras lesiones craneoencefálicas: una cápsula al día; en casos graves, el medicamento se utiliza por vía parenteral (en goteo intravenoso).
Rehabilitación después de una fractura abierta
La duración del período de rehabilitación, que comienza después de la retirada de la férula o del aparato de compresión-distracción, así como el pronóstico de la enfermedad en el futuro, dependen de la localización de la fractura abierta y del grado de su complejidad.
El complejo moderno de medidas de rehabilitación que ayudan a restaurar las funciones fisiológicas de las estructuras esqueléticas afectadas incluye varios procedimientos fisioterapéuticos, ejercicios terapéuticos especiales, masajes, así como mecanoterapia o desarrollo pasivo prolongado de las articulaciones: movimiento pasivo continuo, terapia CPM.
Este método, cuyo concepto fue creado por el cirujano ortopédico canadiense Robert B. Salter en la década de 1970, busca desarrollar las articulaciones tras lesiones mediante dispositivos especiales. Los dispositivos CPM fuerzan las articulaciones a flexionarse a un grado predeterminado sin la participación de la fuerza muscular del paciente. En este caso, el grado de flexión articular aumenta a medida que avanza la rehabilitación tras una fractura expuesta y el rango de movimiento se amplía gradualmente.
Los médicos rehabilitadores aconsejan comer bien durante el periodo de recuperación después de una fractura abierta, consumiendo suficientes proteínas, vitaminas A, C, D y del grupo B, así como productos lácteos ricos en calcio y productos que contengan fósforo (aceites vegetales, legumbres, avena, almendras, nueces).