Fracturas de los cóndilos femorales y de la tibia: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las fracturas de los cóndilos femoral y tibial se clasifican como lesiones intraarticulares de la articulación de la rodilla.

Código CIE-10

• S82.1 Fractura de la tibia proximal.
• S72.4. Fractura del extremo inferior del fémur.

¿Qué causa las fracturas del cóndilo femoral y tibial?

El mecanismo de la lesión es predominantemente indirecto. Se trata de una desviación excesiva de la tibia o el fémur hacia afuera o hacia adentro, una carga excesiva a lo largo del eje y, con mayor frecuencia, una combinación de factores. Así, una abducción excesiva de la tibia puede provocar una fractura del cóndilo externo del fémur o la tibia, y una aducción excesiva de la tibia, una fractura de los cóndilos internos de los mismos segmentos.

Síntomas de una fractura de los cóndilos del fémur y la tibia

Me preocupa el dolor en la articulación de la rodilla, el deterioro de la función articular y la capacidad de soporte de la extremidad.

Clasificación de las fracturas de los cóndilos femoral y tibial

Se presentan fracturas de los cóndilos externo e interno del fémur y la tibia, así como fracturas de ambos cóndilos. Estas últimas pueden tener forma de V y de T.

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Diagnóstico de fracturas de los cóndilos femoral y tibial

Anamnesia

Historia de trauma característico.

Inspección y examen físico

Durante la exploración, se puede detectar una deformidad en varo o valgo de la articulación de la rodilla. Esta presenta un volumen aumentado y sus contornos se suavizan. La palpación revela dolor en el lugar de la lesión, a veces crepitación y presencia de derrame (hemartrosis) en la articulación de la rodilla, caracterizado por fluctuación y balonamiento de la rótula. Es un síntoma positivo de carga axial. Los movimientos pasivos de la articulación de la rodilla son dolorosos y pueden ir acompañados de crujidos.

Estudios de laboratorio e instrumentales

La radiografía en dos proyecciones aclara el diagnóstico.

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Tratamiento de las fracturas de los cóndilos femoral y tibial

Tratamiento conservador de las fracturas de los cóndilos femoral y tibial

En caso de fracturas sin desplazamiento de fragmentos, se realiza una punción de la articulación de la rodilla, se elimina la hemartrosis y se administran 20 ml de solución de procaína al 2%. Se aplica una escayola circular desde el tercio superior del muslo hasta la punta de los dedos, en la extremidad extendida a la altura de la rodilla, formando un ángulo de 5°. Si se rompe un cóndilo del fémur o la tibia, se fija la extremidad con hipercorrección: desviación de la tibia hacia afuera con el cóndilo interno roto y viceversa, es decir, hacia el lado sano.

Las fracturas de un cóndilo femoral o tibial con desplazamiento se tratan de forma conservadora. Se corrige la hemartrosis. Se inyecta una solución de procaína al 2% (20 ml) en la cavidad articular y se reposiciona la tibia desviando al máximo hacia el lado opuesto al cóndilo fracturado. Se intenta presionar el fragmento contra el lecho original con los dedos. La manipulación se realiza con la extremidad extendida. La posición alcanzada se fija con una escayola circular desde el pliegue inguinal hasta la punta de los dedos, en una posición funcionalmente ventajosa.

El período de inmovilización permanente por fractura de un cóndilo femoral es de 4 a 6 semanas. Posteriormente, la férula se convierte en una removible y se inicia el tratamiento de rehabilitación, pero se prohíbe la carga sobre la pierna. Después de 8 a 10 semanas, se retira la inmovilización y, tras un control radiográfico, se permite al paciente caminar con cuidado sobre la pierna con muletas, aumentando gradualmente la carga. La deambulación libre no es posible antes de los 4 a 5 meses. La capacidad laboral se recupera después de 18 a 20 semanas.

Las tácticas para las fracturas de los cóndilos tibiales son las mismas. Los períodos de inmovilización permanente son de 4 a 6 semanas, y de inmovilización removible, de 8 semanas. Se permite trabajar después de 14 a 20 semanas.

En caso de fracturas de dos cóndilos con desplazamiento de fragmentos, la alineación se logra mediante tracción a lo largo del eje de la extremidad y compresión lateral de los cóndilos con las manos o dispositivos especiales (tornillos). La extremidad se fija con un vendaje circular. Si la reposición no es exitosa, se aplica tracción esquelética al calcáneo con una carga de 7-9 kg. Se realiza un control radiográfico al cabo de 1-2 días. Durante este período, se produce la alineación longitudinal de los fragmentos, pero a veces persiste un desplazamiento a lo ancho. Este se corrige mediante la compresión lateral de los fragmentos y, sin interrumpir la tracción, se aplica un tutor de yeso desde el tercio superior del muslo hasta el pie. Se coloca una férula en la extremidad y se continúa con la tracción esquelética. Cabe destacar que la tracción, la reposición y la inmovilización con yeso se realizan con la extremidad extendida a un ángulo de 175°. La carga se reduce gradualmente a 4-5 kg. La tracción y la inmovilización permanente se eliminan después de 8 semanas, tras lo cual se inicia el tratamiento de rehabilitación. Se indica una férula removible durante 8-10 semanas en caso de fractura de los cóndilos femorales, y durante 6 semanas en caso de fractura de los cóndilos tibiales. La capacidad laboral se restablece en pacientes con fracturas de ambos cóndilos femorales o de tibia después de 18-20 semanas.

Tratamiento quirúrgico de las fracturas de los cóndilos femoral y tibial

El tratamiento quirúrgico consiste en la comparación más precisa de los fragmentos y su fijación firme. Esto puede lograrse de diversas maneras. Una de ellas es la osteosíntesis por compresión, desarrollada en nuestro país por IR Voronovich y FS Yusupov. Su esencia consiste en insertar dos radios con topes a través de los fragmentos que han divergido en anchura. El extremo del radio opuesto al tope se fija en un soporte. Se separa, creando compresión de los fragmentos óseos. Una compresión similar de los fragmentos puede llevarse a cabo con dispositivos de fijación externa utilizando radios con topes adicionales. El método es bastante efectivo, pero requiere un estricto cumplimiento de las normas de asepsia, ya que los radios crean un canal que comunica la cavidad articular con el entorno externo a través de la línea de fractura.

Otros tipos de fijación rígida de fragmentos implican conectarlos con tornillos, pernos, placas y combinaciones de estos dispositivos.

De todos los fijadores modernos utilizados para tratar a pacientes con fracturas del cóndilo femoral, el diseño DCS debe considerarse óptimo. Mantiene unidos los fragmentos de forma estable, lo que permite evitar la inmovilización externa de la extremidad y permitir el inicio temprano de la movilidad de la rodilla.

Las fracturas de los cóndilos tibiales se tratan de forma similar a las fracturas de los cóndilos femorales. Cabe recordar que se trata de fracturas intraarticulares, por lo que es necesario procurar una alineación ideal de los fragmentos. Desafortunadamente, incluso la reposición abierta suele presentar dificultades significativas, especialmente si no se realiza en los primeros 3-4 días tras la lesión.

La comparación de los fragmentos se consigue tensando los ligamentos colaterales desviando la tibia hacia dentro y hacia fuera, utilizando diversos elevadores, osteotomos anchos, etc. El control de la reposición se realiza mediante palpación desde el lado de la superficie articular y mediante examen radiográfico.

Si la reposición es exitosa, los fragmentos deben fijarse con 2-3 agujas de Kirschner y solo entonces pasar al método final de osteosíntesis para evitar el desplazamiento repetido de los fragmentos durante la manipulación.