Gangrena del pie

La gangrena del pie es una necrosis tisular que se desarrolla después de una lesión o como resultado de problemas circulatorios en esta zona.

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¿Qué tan común es la gangrena del pie?

Las enfermedades obliterantes de las arterias de las piernas afectan hasta al 2% de la población mundial, la gran mayoría de ellos son hombres. La progresión gradual de la patología a lo largo de 5 años provoca isquemia crítica de las extremidades inferiores en el 10-40% de los pacientes. La mortalidad varía entre el 6% y el 35%.

En el 30-60% de los casos, la gangrena se debe a la oclusión aguda de las arterias principales, con una mortalidad que alcanza el 45%. La mortalidad en la necrosis de extremidades causada por flebotrombosis ileofemoral, una patología poco frecuente pero extremadamente grave, alcanza el 60%.

¿Qué causa la gangrena del pie?

La gangrena del pie caracteriza la fase terminal de la insuficiencia arterial crónica de las piernas. Es causada por enfermedades progresivas de las arterias principales. La oclusión repentina de las arterias principales de las extremidades inferiores durante su embolia o trombosis provoca isquemia aguda. El desarrollo de contracturas en las articulaciones indica la muerte del tejido muscular. El examen morfológico de estos pacientes revela necrosis de los tejidos de las piernas, a pesar de la ausencia de signos externos de gangrena.

La flebotrombosis ileofemoral, que se presenta con el desarrollo de la llamada flegmasia azul de la extremidad; la alteración del flujo sanguíneo en pequeños vasos no principales (por ejemplo, en la diabetes mellitus y diversas arteritis), y los traumatismos (mecánicos, térmicos o químicos) en las partes distales de las piernas, también provocan destrucción y necrosis tisular. El desenlace de la enfermedad puede ser no solo la pérdida de una pierna, sino también la muerte del paciente por intoxicación.

¿Qué tipos de gangrena del pie existen?

Dependiendo de la reacción de los tejidos que rodean el foco necrótico, se distingue entre gangrena húmeda y seca del pie.

La hiperemia, la hinchazón de los tejidos alrededor de las masas necróticas, junto con un olor fétido característico, son características de la forma húmeda. Por lo general, su desarrollo es provocado por microorganismos putrefactos.

¿Cómo se reconoce la gangrena del pie?

Al examinar a un paciente con gangrena del pie, es importante determinar la causa subyacente de su desarrollo, así como evaluar la viabilidad de los tejidos de la pierna a diferentes niveles. Tras todos los exámenes, es necesario considerar la posibilidad de realizar una revascularización de la extremidad para prevenir la progresión de la necrosis.

La insuficiencia arterial se caracteriza por entumecimiento y dolor constante en las piernas, que disminuye al bajar la pierna. Un historial de claudicación intermitente que aumenta gradualmente es característico de la tromboangeítis obliterante o la aortoarteritis inespecífica en la juventud, y de la aterosclerosis obliterante en la vejez. En caso de embolia o trombosis de las arterias principales de las piernas, se observa una sensación de frío intenso en las piernas y alteración de la sensibilidad y la actividad motora. La rápida aparición de edema es típica de la flebotrombosis. El dolor moderado localizado en la zona de necrosis es característico de las enfermedades basadas en trastornos microcirculatorios.

Al examinar a un paciente con gangrena de la extremidad inferior, se debe prestar atención a su postura. Así, en un paciente con insuficiencia arterial descompensada, es típico sentarse en la cama con la pierna baja, frotándosela periódicamente. Por el contrario, con patología venosa, el paciente suele yacer con la extremidad inferior elevada.

La etiología de la necrosis también puede evaluarse por la apariencia de la extremidad. La hipotrofia, la falta de pelo y la infección fúngica de las placas ungueales son signos característicos de la insuficiencia arterial crónica. El edema y la cianosis o palidez en las piernas son típicos de la insuficiencia venosa o arterial aguda, respectivamente.

La piel fría a la palpación indica isquemia de la extremidad. El paso clave en la exploración clínica de un paciente con trastornos tróficos es determinar la pulsación arterial en la extremidad afectada. Si se detecta pulso en las secciones distales, se puede descartar una patología del flujo sanguíneo principal. La ausencia de pulso en puntos típicos (bajo el pliegue inguinal, en el hueco poplíteo, en la espalda o detrás del maléolo medial) indica insuficiencia arterial. La contractura en las articulaciones del tobillo o la rodilla es típica de isquemia grave.

La gangrena del pie requiere pruebas estándar para pacientes quirúrgicos:

• análisis de sangre general;
• análisis de sangre bioquímico;
• determinación de los niveles de glucosa en sangre.

Es obligatorio realizar un examen microbiológico del foco necrótico, con determinación de la sensibilidad de la microflora a diversos fármacos antibacterianos.

Es recomendable iniciar la exploración instrumental del paciente con angioscanning dúplex por ultrasonido. Este método permite responder a varias preguntas fundamentales.

• ¿Existe alguna patología significativa de los principales vasos de las piernas?
• ¿Es posible la revascularización quirúrgica de la extremidad?
• ¿La lesión oclusivo-estenótica de las arterias principales se acompaña de alteraciones hemodinámicas pronunciadas?

La respuesta a la última pregunta puede obtenerse midiendo la presión sistólica en las arterias principales del tercio inferior de la pierna mediante ecografía Doppler. Una presión sistólica en las arterias tibiales inferior a 50 mmHg o un índice tobillo-brazo inferior a 0,3 indican isquemia crítica de las partes distales de las piernas. La angiografía en pacientes con gangrena solo se justifica como preparación para una cirugía vascular.

Uno de los métodos más informativos para evaluar el estado del flujo sanguíneo tisular en la gangrena de las piernas es la gammagrafía con 11Tc-pyrfotech. Este radiofármaco tiene afinidad por el tejido óseo y los focos de necrosis (especialmente en la inflamación perifocal). La distribución del isótopo en las piernas se evalúa 2,5 horas después de la administración intravenosa. Un nivel de acumulación de 11Tc-pyrfotech en la extremidad afectada inferior al 60 % del de la extremidad contralateral "sana" se considera bajo, lo que indica isquemia grave.

La flujometría láser Doppler permite determinar con bastante precisión el grado de alteración del flujo sanguíneo tisular. Además de los indicadores del flujo sanguíneo basal, es necesario determinar su respuesta a las pruebas funcionales: postural y de oclusión. En la isquemia crítica, el flujo sanguíneo basal presenta una apariencia monofásica característica de baja amplitud; la respuesta a la prueba postural se invierte y a la prueba de oclusión, se ralentiza considerablemente.

Los pacientes con gangrena del pie que se desarrolló en el contexto de una enfermedad sistémica (p. ej., aterosclerosis obliterante, diabetes mellitus, arteritis) deben consultar con un terapeuta, cardiólogo, neurólogo y endocrinólogo. En ocasiones, se requiere una consulta con un gastroenterólogo, ya que el 30 % de los pacientes con gangrena del pie en el contexto de una isquemia crítica de la pierna presentan lesiones erosivas y ulcerativas del tracto gastrointestinal superior.

La gangrena del pie se diferencia de las siguientes enfermedades:

• con dermatitis severa;
• con forma necrótica de erisipela;
• con síndrome de compresión posicional.

El algoritmo diagnóstico incluye la evaluación del estado de las piernas y otros órganos y sistemas. El resultado del examen clínico e instrumental de un paciente con gangrena de la extremidad inferior debe ser un diagnóstico claro y preciso que refleje, además del estado y la prevalencia del foco necrótico, la naturaleza de la enfermedad subyacente.

¿Cómo se trata la gangrena del pie?

El objetivo del tratamiento es eliminar el foco purulento-necrótico y lograr la cicatrización completa de la herida. La máxima preservación de la extremidad es el postulado de la cirugía moderna.

El tratamiento ambulatorio es posible en caso de necrosis local causada por trastornos microcirculatorios. La patología de los vasos principales de la extremidad, complicada por necrosis, es indicación de hospitalización.

El tratamiento farmacológico tiene como objetivo mejorar el flujo sanguíneo tisular y, en caso de síntomas de intoxicación, es complejo e incluye terapia antibacteriana, antiinflamatoria y desintoxicante. Al prescribir antibióticos, debe tenerse en cuenta que en todos los pacientes con necrosis a largo plazo, el sistema linfático regional está infectado. Además, un estudio microbiológico de los ganglios linfáticos poplíteos e inguinales, realizado después de 20-30 días de tratamiento hospitalario, generalmente revela la misma microflora que se encontraba en el área de los trastornos tróficos en el momento de la hospitalización. Por lo tanto, la terapia antibacteriana para una afección como la gangrena del pie es a largo plazo y se prescribe teniendo en cuenta la sensibilidad a los fármacos tanto de la microflora existente en la secreción de la herida (si la hay) como de los microorganismos identificados en el foco necrótico durante la hospitalización.

El alcance de la intervención quirúrgica depende del tamaño del foco necrótico, de las características de la hemodinámica regional y del estado general del paciente.

El desarrollo de necrosis en el contexto de trastornos de la microcirculación con flujo sanguíneo principal conservado en las partes distales de las piernas nos permite limitarnos a una necrectomía radical con la aplicación de un sistema de drenaje-lavado (o sin él) y sutura primaria de la herida.

La perfusión satisfactoria de los tejidos que rodean el foco necrótico, incluso con alteraciones del flujo sanguíneo principal, es la base para minimizar el volumen de la intervención higienizante (solo se eliminan las masas necróticas). Si existen dudas sobre la viabilidad de los tejidos restantes, no se aplican suturas primarias, dejando la herida abierta.

En pacientes con gangrena del pie en el contexto de isquemia de la extremidad, debe tenerse en cuenta la gravedad del estado general, ya que las intervenciones vasculares en patología concomitante descompensada se caracterizan por una mayor tasa de mortalidad que la amputación primaria a nivel del muslo. Al elegir el volumen de la intervención en pacientes con isquemia crítica, es necesario evaluar si la función de soporte se preservará en caso de una revascularización hemodinámicamente efectiva. Indicaciones para la amputación a nivel de la pierna o el muslo:

• gangrena total del pie;
• necrosis de la zona del talón con afectación de estructuras óseas;
• oclusión del lecho arterial distal de las piernas.

Al elegir el nivel de intervención, es importante guiarse por el cuadro clínico de la enfermedad y los datos del examen instrumental. Así, en patología vascular aguda (embolia y trombosis de las arterias principales, trombosis de las venas principales), la amputación se realiza 15-20 cm por encima del borde proximal de las manifestaciones clínicas de isquemia. La determinación de los indicadores del flujo sanguíneo tisular en varios segmentos de la extremidad permite realizar la amputación en una zona con una microcirculación satisfactoria.

Las tácticas quirúrgicas en la insuficiencia arterial crónica de las piernas con necrosis son diferentes. La revascularización directa de la extremidad inferior está indicada cuando el volumen de destrucción y la necrectomía posterior permiten esperar la preservación de la función de soporte y existe un lecho arterial distal adecuado para la reconstrucción. Es recomendable realizar simultáneamente la higienización de la lesión y la reconstrucción vascular. La necrectomía en guillotina es el volumen óptimo (mínimo, ya que el trauma adicional a los tejidos isquémicos conduce a la progresión de la necrosis) para la higienización simultánea con la reconstrucción vascular. Posteriormente, la herida se trata abiertamente.

Según los métodos de investigación instrumental, la máxima restauración del flujo sanguíneo tisular se produce un mes después de una reconstrucción vascular hemodinámicamente efectiva. Por ello, se recomienda realizar una nueva intervención en el pie, que generalmente combina necrectomía por etapas y cierre plástico de la herida, no antes de un mes después de la revascularización.

Métodos de tratamiento quirúrgico

Desarticulación del dedo

La gangrena del pie y la falange distal del dedo, con un flujo sanguíneo tisular satisfactorio, es la principal indicación de cirugía. Se extirpan colgajos cutáneo-subcutáneo-fasciales dorsales y plantares. Se disecan la cápsula y los ligamentos laterales de la articulación interfalángica, girando la falange principal hacia el dorso. Es importante evitar dañar la superficie articular de la cabeza del metatarsiano. Tras la extirpación de las estructuras óseas, se aplican suturas primarias y, si es necesario, se drena la herida.

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Amputación de dedos con resección de la cabeza del metatarsiano

Indicación de la cirugía: gangrena del pie y de las falanges distal y principal del dedo gordo, con un flujo sanguíneo tisular satisfactorio. Se cortan los colgajos cutáneo-subcutáneo-fascial dorsal y plantar. Se corta el metatarsiano proximal a la cabeza con una sierra de Gigli, y el corte se procesa con una escofina. Se aíslan los tendones de los músculos flexores y extensores del dedo gordo y se cortan lo más alto posible. La operación se completa con suturas primarias y drenaje (o sin él, según la situación clínica).

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Amputación aguda

Indicación de cirugía: gangrena del pie y de varios dedos con flujo sanguíneo tisular satisfactorio. Se extirpan colgajos de piel, tejido subcutáneo y fascial dorsal y plantar.

Los tendones de los músculos flexores y extensores de los dedos se aíslan y se cruzan lo más alto posible. Los metatarsianos se aíslan por separado y se cortan por la mitad; el corte se procesa con una escofina. La operación se completa con suturas primarias y drenaje, o sin él, según la situación clínica.

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Amputación de Chopard

Indicación de cirugía: gangrena del pie y los dedos, que se extiende a la parte distal, con un flujo sanguíneo tisular satisfactorio. Se realizan dos incisiones adyacentes en la zona de las cabezas de los metatarsianos.

Se aíslan los metatarsianos. Los tendones se cruzan lo más alto posible. La amputación se realiza a lo largo de la articulación transversa del tarso (de Chopar), con conservación del calcáneo, el astrágalo y parte del metatarso. El muñón se cubre con un colgajo plantar inmediatamente o después de que remita el proceso inflamatorio.

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Amputación de la parte inferior de la pierna

Indicación de cirugía: gangrena del pie con flujo sanguíneo satisfactorio en la tibia y la parte baja del pie. Se extirpan dos colgajos cutáneos, subcutáneos y fasciales: uno posterior largo y uno anterior corto, de 13-15 y 1-2 cm, respectivamente.

Se seccionan transversalmente los músculos que rodean el peroné, aislándose y seccionándose el nervio peroneo y los vasos sanguíneos. El peroné se secciona 1-2 cm por encima del nivel de la tibia. El periostio, a lo largo de la línea de disección, se desplaza solo distalmente. Primero se secciona el peroné y solo después la tibia. Se aíslan y ligan los vasos tibiales anterior y posterior. Se seccionan los músculos. Debido a las peculiaridades del riego sanguíneo, es aconsejable extirpar el músculo sóleo.

Se procesan las tibias cortadas, se suturan los tejidos blandos sin tensión, dejando un drenaje tubular en el fondo de la herida para la aspiración activa.

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Amputación del muslo

Indicación de cirugía: gangrena del pie con bajo flujo sanguíneo tisular en el pie y la parte inferior de la pierna. Se extirpan colgajos cutáneos subcutáneos anterior y posterior.

Se aísla y liga la vena safena mayor. Se diseca la fascia propia del muslo, se moviliza y secciona el músculo sartorio. A continuación, se exponen la arteria y la vena femorales superficiales. Los vasos se movilizan, se ligan dos veces y se disecan. En el grupo posterior de músculos del muslo, se aísla el nervio ciático, se infiltra con una solución anestésica, se liga con un hilo absorbible y se secciona lo más alto posible. Posteriormente, se seccionan los grupos anterior y posterior de los músculos del muslo con un bisturí de amputación. El fémur expuesto se limpia de periostio en dirección distal con un raspador y, tras la abducción proximal de los músculos, se serra con un retractor.

Los bordes afilados de la sierra se procesan con una escofina y se redondean. Se realiza una hemostasia cuidadosa en los músculos intersectados (se suturan o no si están inflamados, sangran poco o presentan un color apagado). Se aplican suturas a la fascia y la piel, dejando drenajes tubulares bajo la fascia y los músculos para la aspiración activa.

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Complicaciones postoperatorias

La principal complicación postoperatoria en pacientes con gangrena del pie es la progresión de la necrosis de la extremidad, que suele estar asociada a un error en la elección del nivel de intervención. Así, las amputaciones (en el contexto de insuficiencia arterial) requieren reamputación en más del 50% de los casos; a nivel de la tibia, en el 10-18%; y del muslo, solo en el 3% de los pacientes. Con el desarrollo de complicaciones de la herida (supuración, necrosis de los bordes de la herida), a menudo se requieren intervenciones repetidas. Las heridas que no cicatrizan a largo plazo, así como los fragmentos óseos que sobresalen de los tejidos blandos, son indicaciones para la reamputación. Sin embargo, es importante recordar que las tasas de mortalidad por reamputación siempre son más altas que las de las intervenciones primarias al mismo nivel.

Los pacientes con gangrena del pie en el contexto de aterosclerosis a menudo desarrollan un infarto agudo de miocardio o un accidente cerebrovascular agudo. El tratamiento anticoagulante con heparinas de bajo peso molecular ayuda a reducir el riesgo de desarrollar estas complicaciones. Una disminución drástica de la actividad motora con pérdida de la función de soporte, especialmente en pacientes con patología concomitante grave, suele provocar neumonía hipostática.

El síndrome de dolor crónico, la intoxicación crónica, el uso incontrolado de analgésicos orales y antiinflamatorios no esteroideos en el preoperatorio y la naturaleza traumática de la intervención predeterminan el desarrollo frecuente de úlceras gástricas o duodenales, tanto crónicas como agudas, con posterior sangrado o perforación. Por ello, a todos los pacientes con isquemia crítica de las extremidades inferiores se les deben recetar medicamentos que inhiban la producción de ácido clorhídrico (HCl) durante todo el tratamiento.

Se recomienda la activación temprana de los pacientes. Tras diversas amputaciones, es posible levantarse y caminar desde el primer día del postoperatorio. Si se conserva la función de soporte, es necesario reducir la carga sobre la extremidad, para lo cual se utilizan muletas. Si la herida evoluciona favorablemente, las suturas se retiran entre 10 y 14 días después de la operación. Se requiere un tratamiento hospitalario más prolongado (1,5-2 meses) para los pacientes sometidos a revascularización de la extremidad y necrectomía, ya que el flujo sanguíneo tisular del pie se restablece gradualmente.

¿Cómo se previene la gangrena del pie?

La gangrena del pie se puede prevenir si se identifica a tiempo la patología vascular y se prescribe el tratamiento adecuado.

¿Cuál es el pronóstico de la gangrena del pie?

La gangrena del pie tiene un pronóstico diferente. Depende principalmente de la causa, así como del nivel de amputación de la extremidad. El daño a diversas cuencas vasculares predetermina una alta mortalidad en la insuficiencia arterial aguda descompensada y la gangrena en el contexto de la aterosclerosis vascular. La mayor mortalidad se caracteriza por amputaciones a nivel de la cadera (hasta un 40%), así como por intervenciones complejas, como la revascularización directa y la necrectomía (hasta un 20%).

La pérdida de la función de soporte de la pierna provoca discapacidad persistente. Según las estadísticas, tras una amputación a nivel de la espinilla, solo el 30% de los pacientes utiliza una prótesis para la extremidad, y a nivel del muslo, no más del 10%. Solo el 15% de los pacientes utiliza calzado ortopédico tras una amputación a nivel de la articulación del tobillo. La progresión de la enfermedad subyacente y los problemas no resueltos de rehabilitación médica y social tras las amputaciones hacen que, dos años después de la amputación del muslo, la mitad de los pacientes fallezca y un tercio de los supervivientes pierda la otra extremidad. Tras la amputación, a los 2 años, la tasa de mortalidad alcanza el 15%: el 10% de los pacientes pierde la extremidad operada, el 5% la extremidad contralateral y el 1% ambas extremidades.