Accidente cerebrovascular hemorrágico

El accidente cerebrovascular hemorrágico es un tipo de accidente cerebrovascular que se produce cuando una arteria cerebral se rompe, causando una hemorragia en el tejido cerebral. Sin embargo, el término "accidente cerebrovascular hemorrágico" se utiliza generalmente en la práctica clínica para referirse a la hemorragia intracerebral causada por las enfermedades cerebrovasculares más comunes: hipertensión, aterosclerosis y angiopatía amiloide.

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Epidemiología

El accidente cerebrovascular hemorrágico representa entre el 8 y el 15 % de todos los accidentes cerebrovasculares.

La polietiología del ictus hemorrágico determina la posibilidad de su desarrollo a cualquier edad, incluida la infancia, sin embargo, si tenemos en cuenta los factores etiológicos más comunes, la hemorragia cerebral se experimenta con mayor frecuencia a la edad de 50-70 años.

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Causas ictus hemorrágico

La causa de un accidente cerebrovascular hemorrágico es la liberación de sangre más allá del lecho vascular hacia la sustancia cerebral, los ventrículos o bajo las membranas cerebrales. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos representan hasta el 15% de todos los accidentes cerebrovasculares.

La causa puede ser diversas enfermedades y afecciones patológicas: hipertensión arterial de diversa génesis, angiopatía amiloide, aneurismas y malformaciones vasculares del sistema nervioso central, enfermedades hematológicas (eritremia, trombofilia), vasculitis y enfermedades sistémicas del tejido conectivo. Pueden producirse hemorragias durante el tratamiento con anticoagulantes y fibrinolíticos, así como por el abuso de otras drogas (por ejemplo, anfetaminas, cocaína).

Las causas más comunes son la hipertensión y la angiopatía amiloide.

Las causas del accidente cerebrovascular hemorrágico son las siguientes:

• En el 60-70% de los pacientes la causa es la hipertensión arterial.
• En el 20% de los casos: aneurisma arterial o malformación arteriovenosa.
• Aproximadamente entre un 8-10% son lesiones vasculares diversas debidas a la aterosclerosis.
• La hemorragia espontánea en el espacio subaracnoideo en el 70-80% de los casos es causada por roturas de aneurismas arteriales (AA), en el 5-10% - malformaciones arteriovenosas (MAV).
• Los trastornos del sistema de coagulación sanguínea y el uso de anticoagulantes son causas muy raras de hemorragia subaracnoidea (HSA).
• En el 15% de los casos se desconoce el origen del sangrado.

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Patogenesia

La patogenia del ictus hemorrágico se asocia con la rotura de una arteria cerebral y la hemorragia en el tejido cerebral. Esto puede ocurrir debido a varios mecanismos principales:

1. Aneurismas: Los aneurismas son dilataciones en forma de nudo de las arterias cerebrales. A medida que el aneurisma crece, las paredes arteriales se vuelven más delgadas y menos estables. Cuando el aneurisma se rompe, provoca una fuga de sangre al tejido cerebral.
2. Malformaciones arteriovenosas (MAV): Las MAV son conexiones anormales entre arterias y venas del cerebro. Tienen una estructura inusual que puede ser más débil que las arterias y venas normales. Cuando una MAV se rompe, causa una hemorragia cerebral.
3. Hipertensión (presión arterial alta): la presión arterial alta puede debilitar las paredes de las arterias del cerebro, haciéndolas más susceptibles a romperse.
4. Traumatismo: El traumatismo craneal puede dañar las arterias o venas del cerebro, lo que puede causar sangrado.

Síntomas ictus hemorrágico

El cuadro clínico de la hemorragia intracerebral es bastante típico. El ictus hemorrágico tiene un inicio repentino y agudo, a menudo en el contexto de hipertensión arterial. Se caracteriza por cefalea intensa, mareos, náuseas y vómitos, rápida aparición de síntomas focales, seguidos de una disminución progresiva del nivel de vigilia, desde estupor moderado hasta estado comatoso. La depresión del estado de consciencia puede estar precedida por un breve período de agitación psicomotora. Las hemorragias subcorticales pueden comenzar con una convulsión epileptiforme.

Los síntomas neurológicos focales del ictus hemorrágico dependen de la localización del hematoma. Los síntomas focales típicos, considerando la localización más común de los hematomas intracerebrales, son hemiparesia, trastornos del habla y la sensibilidad, y síntomas frontales como deterioro de la memoria, crítica y comportamiento.

La gravedad del estado del paciente inmediatamente después de la hemorragia y en los días posteriores depende principalmente de la gravedad de los síntomas cerebrales generales y de luxación, que a su vez están determinados por el volumen del hematoma intracerebral y su localización. En el caso de hemorragias extensas y hemorragias de localización profunda, los síntomas secundarios del tronco encefálico causados por la luxación del cerebro aparecen rápidamente en el cuadro clínico. Las hemorragias en el tronco encefálico y los hematomas cerebelosos extensos se caracterizan por un rápido deterioro de la consciencia y las funciones vitales. Las hemorragias con irrupción en el sistema ventricular son las más graves. Se caracterizan por la aparición de convulsiones horméticas, hipertermia, síntomas meníngeos, rápida depresión de la consciencia y el desarrollo de síntomas del tronco encefálico.

La gravedad de los síntomas focales en las hemorragias parenquimatosas depende principalmente de la localización del hematoma. Los hematomas pequeños en la zona de la cápsula interna pueden provocar un síndrome focal mucho más grave que los hematomas más grandes ubicados en zonas del cerebro funcionalmente menos significativas.

Evolución del accidente cerebrovascular hemorrágico

El período más grave de hemorragia, especialmente con hematomas extensos, se da durante las primeras 2-3 semanas de la enfermedad. La gravedad del estado del paciente en esta etapa se debe tanto al propio hematoma como al aumento del edema cerebral durante los primeros días de la enfermedad, que se manifiesta en la aparición y progresión de síntomas cerebrales generales y de luxación. El edema y la luxación cerebral se convierten en la principal causa de muerte en el período agudo de la enfermedad. La acumulación o descompensación de complicaciones somáticas preexistentes (neumonía, disfunción hepática y renal, diabetes mellitus, etc.) también es típica de este período. Debido a la inmovilidad del paciente, la embolia pulmonar representa un gran riesgo en esta etapa de la enfermedad. Al final de la segunda o tercera semana de la enfermedad, los síntomas cerebrales generales comienzan a remitir en los pacientes supervivientes, y las consecuencias del daño cerebral focal se hacen evidentes, determinando posteriormente el grado de discapacidad del paciente.

Formas

Las hemorragias intracraneales, según la localización del derrame sanguíneo, se dividen en intracerebrales (parenquimatosas), subaracnoideas, ventriculares y mixtas (parenquimatosa-ventricular, subaracnoidea-parenquimatosa, subaracnoidea-parenquimatosa-ventricular, etc.). El tipo de hemorragia depende en gran medida del factor etiológico.

Hematomas intracerebrales

Códigos CIE-10

I61.0-I61.9. Hemorragia intracerebral.

Además de su etiología, los hematomas intracerebrales se subdividen según su localización y volumen. En la gran mayoría de los casos (hasta el 90%), los hematomas se localizan en las regiones supratentoriales del cerebro. Se distinguen hematomas intracerebrales lobulares, laterales, mediales y mixtos.

• Las hemorragias lobares son aquellas en las que la sangre no pasa más allá de la corteza y sustancia blanca del lóbulo o lóbulos correspondientes del cerebro.
• Las hemorragias en los núcleos subcorticales (fuera de la cápsula interna) generalmente se denominan accidentes cerebrovasculares laterales, y las hemorragias en el tálamo se denominan accidentes cerebrovasculares mediales (dentro de la cápsula interna).
• En la práctica, los hematomas intracerebrales más frecuentes son mixtos, cuando la sangre se distribuye entre varias estructuras anatómicas.

Los hematomas de la fosa craneal posterior representan aproximadamente el 10% de todos los hematomas intracerebrales. Se localizan con mayor frecuencia en el cerebelo y, con menor frecuencia, en el tronco encefálico, donde su localización predilecta es la protuberancia anular.

Las hemorragias en las partes mediales de los hemisferios cerebrales, así como los hematomas de la fosa craneal posterior, se acompañan de una irrupción de sangre en el sistema ventricular en aproximadamente el 30% de los casos.

El volumen de los hematomas intracerebrales en un ictus hemorrágico puede variar considerablemente, desde unos pocos mililitros hasta 100 ml o más. Existen diversas maneras de determinar el volumen de un hematoma. La más sencilla consiste en calcularlo a partir de los datos de la TC mediante la siguiente fórmula: altura máxima x longitud máxima x anchura máxima: 2. La distribución de los hematomas por volumen es muy arbitraria. Se suele dividir en hematomas pequeños (hasta 20 ml), medianos (20-50 ml) y grandes (>50 ml). Los hematomas pequeños, medianos y grandes se presentan con una frecuencia similar.

El accidente cerebrovascular hemorrágico puede adoptar varias formas, incluidas las siguientes:

1. Hemorragia intracerebral (HIC): Es la forma más común de accidente cerebrovascular hemorrágico. La HIC se produce cuando una arteria cerebral se rompe, lo que provoca una fuga de sangre al tejido cerebral circundante. Esto puede dañar el tejido cerebral en la zona de la hemorragia.
2. Hemorragia subaracnoidea (HSA): La HSA se produce cuando la sangre se filtra al espacio entre la superficie del cerebro y su revestimiento interno, llamado aracnoides. Suele estar causada por la rotura de un aneurisma, pero también puede deberse a otras causas. La HSA suele ir acompañada de cefalea intensa y puede causar convulsiones.
3. Hemorragia subdural: Este tipo de accidente cerebrovascular hemorrágico se caracteriza por sangrado bajo la duramadre, la membrana que separa el cerebro del interior del cráneo. Suele asociarse con un traumatismo craneoencefálico y puede presentar síntomas de inicio lento.
4. Hemorragia epidural: Una hemorragia epidural ocurre cuando la sangre se acumula entre el cráneo y la duramadre. También se asocia con traumatismos y puede provocar la compresión de las estructuras cerebrales, lo que requiere cirugía de emergencia.

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Complicaciones y consecuencias

Un accidente cerebrovascular hemorrágico puede tener complicaciones y consecuencias graves. Algunas de ellas incluyen:

1. Deterioro de la función cerebral: Un accidente cerebrovascular hemorrágico daña el tejido cerebral en la zona de la hemorragia. Esto puede causar deterioro de la función motora, la función sensorial, la coordinación y el habla.
2. Convulsiones: En algunos casos, un accidente cerebrovascular hemorrágico puede provocar convulsiones (ataques epilépticos), lo que empeora aún más la condición del paciente.
3. Parálisis: Una hemorragia cerebral puede provocar parálisis de la mitad del cuerpo (hemiparesia) o de un lado del cuerpo (hemiplejia), dependiendo de qué parte del cerebro esté dañada.
4. Pérdida del conocimiento: Un accidente cerebrovascular hemorrágico puede causar pérdida del conocimiento y coma, lo que puede requerir asistencia respiratoria y cuidados intensivos.
5. Infecciones: Después de un accidente cerebrovascular, especialmente si el paciente está en el hospital o en rehabilitación a largo plazo, pueden desarrollarse infecciones como neumonía o infecciones del tracto urinario.
6. Complicaciones cardíacas: El accidente cerebrovascular hemorrágico puede afectar el corazón y provocar arritmias cardíacas, presión arterial baja y otras complicaciones cardíacas.
7. Consecuencias incapacitantes a largo plazo: muchos pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular hemorrágico experimentan consecuencias a largo plazo, como pérdida de la capacidad de cuidar de sí mismos, discapacidad y disminución de la calidad de vida.
8. Recurrencias: Las personas que han tenido un accidente cerebrovascular hemorrágico pueden correr el riesgo de sufrir más accidentes cerebrovasculares, especialmente si no toman medidas para controlar factores de riesgo como la hipertensión o la aterosclerosis.

Diagnostico ictus hemorrágico

El diagnóstico del ictus hemorrágico implica diversos métodos y procedimientos destinados a determinar la presencia de un ictus, determinar su tipo y evaluar la extensión del daño. Es importante destacar que un diagnóstico rápido y preciso del ictus hemorrágico es fundamental para elegir el tratamiento adecuado. Los principales métodos de diagnóstico del ictus hemorrágico se enumeran a continuación:

1. Exploración clínica: El médico comienza examinando al paciente y evaluando sus síntomas. Los signos característicos de un accidente cerebrovascular hemorrágico pueden incluir cefalea intensa, vómitos, convulsiones, disminución del nivel de consciencia y síntomas asociados con hipertensión arterial y problemas cardíacos.
2. Estudios educativos: Se pueden realizar los siguientes estudios educativos para visualizar el cerebro y detectar hemorragias:

• Tomografía computarizada (TC) de cabeza: Permite detectar la presencia de hemorragia y determinar su localización.
• Resonancia magnética (IRM) de la cabeza: proporciona imágenes más detalladas del cerebro y del sangrado.

El principal método diagnóstico del accidente cerebrovascular agudo es la TC o la RM. Estos métodos permiten diferenciar el tipo de ictus, determinar la localización y el volumen del hematoma intracerebral, el grado de edema y luxación cerebral concomitantes, y la presencia y prevalencia de hemorragia ventricular. El estudio debe realizarse lo antes posible, ya que sus resultados determinan en gran medida el manejo y tratamiento del paciente. También es necesario repetir la TC para monitorizar la evolución del hematoma y el estado del tejido cerebral. Esto último es especialmente importante para la corrección oportuna del tratamiento farmacológico. La evaluación de los datos de la TC, por lo general, no presenta dificultades, independientemente del tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad. La interpretación de los datos de la RM parece más compleja, debido a la variación de la señal de la membrana plasmática (MP) en función de la evolución del hematoma. El diagnóstico erróneo más frecuente es el de "tumor intracerebral con hemorragia".

• Angiografía digital: Prueba que utiliza una sustancia radiopaca para visualizar los vasos sanguíneos del cerebro e identificar la fuente del sangrado.

3. Análisis de sangre: se realiza para medir los niveles de plaquetas, el estado de la coagulación y otros parámetros que pueden estar asociados con un accidente cerebrovascular hemorrágico.
4. Punción lumbar (punción raquídea): en algunos casos, esto puede ser necesario para descartar otras posibles causas de los síntomas.
5. Electrocardiografía (ECG): Una prueba de actividad cardíaca para evaluar la función cardíaca y detectar arritmias.
6. Pruebas adicionales: Otras pruebas adicionales pueden incluir la ecocardiografía (ecografía del corazón), que puede ser útil para identificar fuentes de émbolos (coágulos de sangre) que causan un accidente cerebrovascular hemorrágico.

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Diagnóstico diferencial

El ictus hemorrágico debe diferenciarse principalmente del ictus isquémico, que representa hasta el 80-85 % de todos los ictus. Es necesario establecer un diagnóstico preciso para iniciar el tratamiento adecuado lo antes posible. El diagnóstico diferencial basado en datos clínicos no siempre es posible, por lo que es preferible hospitalizar a los pacientes con diagnóstico de ictus en hospitales equipados con equipos de tomografía computarizada o resonancia magnética.

El ictus isquémico se caracteriza por un aumento más lento de los síntomas cerebrales generales, la ausencia de síntomas meníngeos y, en algunos casos, la presencia de precursores en forma de accidentes cerebrovasculares transitorios, así como antecedentes de arritmias cardíacas. El líquido cefalorraquídeo obtenido mediante punción lumbar tiene una composición normal en el ictus isquémico, pero puede contener sangre en el ictus hemorrágico. Cabe destacar que, si el paciente se encuentra en estado grave, es recomendable no realizar una punción lumbar o realizarla con mucha precaución, ya que la extracción de líquido cefalorraquídeo puede causar una dislocación cerebral.

Los hematomas intracerebrales de origen hipertensivo también deben diferenciarse de los hematomas de otras etiologías, así como de las hemorragias en el foco isquémico o tumoral. La historia clínica, la edad del paciente y la localización del hematoma en el tejido cerebral son de gran importancia.

En caso de hemorragia por aneurisma, los hematomas suelen localizarse en las porciones mediobasales del lóbulo frontal en el caso de aneurismas de la arteria cerebral anterior/comunicante anterior, y en las porciones basales de los lóbulos frontal y temporal adyacentes a la cisura de Silvio en el caso de aneurismas de la arteria carótida interna o cerebral media. La resonancia magnética también puede mostrar el propio aneurisma o los vasos patológicos de la malformación arteriovenosa.

Si se sospecha la rotura de un aneurisma o una malformación arteriovenosa, lo que puede estar indicado principalmente por la corta edad del paciente, es necesario un examen angiográfico.

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Tratamiento ictus hemorrágico

El tratamiento de los pacientes con hematoma intracerebral puede ser conservador y quirúrgico.

La cuestión de la táctica del tratamiento debe decidirse sobre la base de los resultados de una evaluación clínica e instrumental completa del paciente y la consulta obligatoria con un neurocirujano.

Tratamiento farmacológico del accidente cerebrovascular hemorrágico

Los principios del tratamiento conservador de pacientes con hematomas intracerebrales se corresponden con los principios generales del tratamiento de pacientes con cualquier tipo de ictus. Las medidas para tratar a un paciente con sospecha de hematoma intracerebral deben iniciarse en la etapa prehospitalaria, donde se evaluará primero la eficacia de la respiración externa y la actividad cardiovascular. La intubación con conexión a ventilación artificial es necesaria si se presentan signos de insuficiencia respiratoria. La normalización de la presión arterial es fundamental para corregir el estado del sistema cardiovascular: por lo general, esta se encuentra muy elevada en pacientes con ictus hemorrágico.

Durante la hospitalización, se deben continuar las medidas para asegurar una respiración externa adecuada y la oxigenación sanguínea, normalizar las funciones del sistema cardiovascular y mantener el equilibrio hidroelectrolítico. La medida más importante es la terapia dirigida a reducir el edema cerebral. Se recomienda el uso de hemostáticos y fármacos que reduzcan la permeabilidad de la pared vascular. Es fundamental la prevención de la tromboembolia. El cuidado cuidadoso del paciente es fundamental.

Al corregir la presión arterial, debe evitarse su descenso brusco y significativo, ya que puede provocar una disminución de la presión de perfusión, especialmente en casos de hipertensión intracraneal. Se recomienda mantener la presión arterial media en 130 mmHg. Para reducir la presión intracraneal, se utilizan osmodiuréticos en combinación con saluréticos, siempre que se controlen los electrolitos sanguíneos al menos dos veces al día, barbitúricos y la administración intravenosa de soluciones coloidales. El uso de glucocorticoides es ineficaz. El tratamiento farmacológico debe realizarse bajo la supervisión de los principales indicadores que caracterizan el estado del sistema cerebrovascular y las funciones vitales. El alcance del seguimiento depende de la gravedad del paciente.

Al tratar a un paciente con un hematoma intracerebral, es necesario tener en cuenta que la hipertensión provoca daños no solo en el sistema vascular cerebral, sino también en otros órganos y sistemas. Los pacientes con hipertensión suelen presentar diversas enfermedades concomitantes (diabetes mellitus, aterosclerosis, obesidad); por lo tanto, los pacientes con un hematoma intracerebral se caracterizan por la rápida aparición de diversas complicaciones somáticas.

Tratamiento quirúrgico del accidente cerebrovascular hemorrágico

La decisión sobre las indicaciones para la intervención quirúrgica del hematoma intracerebral depende de muchos factores, entre los que destacan el volumen, la localización del derrame y el estado del paciente. A pesar de los numerosos estudios sobre la conveniencia del tratamiento quirúrgico de los hematomas intracerebrales, no existe consenso al respecto. Los estudios aleatorizados no han demostrado las ventajas de un método u otro. Los estudios no aleatorizados indican la eficacia de la cirugía en determinadas condiciones y en determinados grupos de pacientes.

Al justificar una operación, el objetivo principal es salvar la vida del paciente, por lo que la mayoría de las intervenciones se realizan inmediatamente después de la hemorragia. En algunos casos, se pueden extirpar hematomas para eliminar con mayor eficacia los trastornos neurológicos focales. Estas operaciones pueden retrasarse.

Un análisis comparativo de los resultados del tratamiento conservador y quirúrgico mostró que, en caso de hematomas supratentoriales de hasta 30 ml de volumen, el tratamiento quirúrgico es inapropiado, independientemente de la ubicación del hematoma, ya que los hematomas pequeños rara vez causan trastornos vitales. En caso de hematomas de más de 60 ml de volumen, el pronóstico generalmente es peor con el tratamiento conservador. En pacientes con hematomas de volumen medio (30-60 ml), es más difícil determinar las indicaciones para la cirugía y elegir el método de intervención quirúrgica. En estos casos, el grado de alteración de la consciencia, la gravedad de los síntomas de luxación, la localización del hematoma, la gravedad del edema cerebral perifocal y la presencia de hemorragia ventricular concomitante son importantes para el pronóstico. Un estado comatoso, especialmente con un deterioro pronunciado de las funciones del tronco, se considera una contraindicación para la cirugía, ya que la tasa de mortalidad alcanza el 100% al intentar operar a estos pacientes. La localización de hematomas en estructuras profundas es desfavorable.

En caso de hematomas cerebelosos, las indicaciones de cirugía son más amplias, ya que los hematomas en esta localización pueden provocar una rápida alteración de las funciones vitales.

Así, las intervenciones quirúrgicas destinadas a eliminar el hematoma intracerebral están indicadas principalmente en pacientes con hematomas lobares o laterales con un volumen superior a 50 ml, así como en pacientes con hematomas cerebelosos.

La elección del método quirúrgico depende principalmente de la ubicación y el tamaño del hematoma. Los hematomas lobulares y laterales se extirpan mejor directamente. En los últimos años, también se ha extendido el método de punción-aspiración con fibrinólisis local. En ictus mediales y mixtos, la extirpación estereotáctica de hematomas se considera más suave. Sin embargo, con la extirpación estereotáctica, las recidivas hemorrágicas son más frecuentes, ya que no es posible realizar una hemostasia cuidadosa durante la operación.

Además de la extirpación del hematoma, el drenaje ventricular puede ser necesario en caso de accidente cerebrovascular hemorrágico. El drenaje ventricular externo está indicado en casos de hemorragia ventricular masiva, hidropesía oclusiva en pacientes con hematomas cerebelosos y para controlar la presión intracraneal.

Prevención

Las consecuencias adversas del ictus hemorrágico resaltan una vez más la importancia de la prevención de la enfermedad. Las principales medidas en este sentido son la identificación temprana y el tratamiento farmacológico sistemático y adecuado de los pacientes con hipertensión, lo que permite reducir el riesgo de ictus entre un 40% y un 50%, así como la eliminación de los factores de riesgo de hipertensión y ictus: tabaquismo, consumo excesivo de alcohol, diabetes e hipercolesterolemia.

Pronóstico

El pronóstico del ictus hemorrágico es generalmente desfavorable. La tasa de mortalidad general alcanza el 60-70%, y tras la extirpación de hematomas intracerebrales, alrededor del 50%. Las principales causas de muerte, tanto en pacientes operados como no operados, son el aumento del edema y la luxación cerebral (30-40%). La segunda causa más común es la hemorragia recurrente (10-20%). Aproximadamente dos tercios de los pacientes que han sufrido un ictus quedan discapacitados. Los principales factores que determinan el pronóstico de la enfermedad son el volumen del hematoma, la irrupción concomitante de sangre en los ventrículos, la localización del hematoma en el tronco encefálico, el uso previo de anticoagulantes, la cardiopatía previa y la edad avanzada.

Lista de libros de texto de neurología conocidos que pueden resultar útiles:

1. "Principios de neurología de Adams y Victor" por Morton S. Dight, Martin Samuel, Allan H. Roper.
2. "Neurología de Bradley y Daroff en la práctica clínica" por Robert B. Daroff, Joseph J. Fencheau, Joseph B. Jang, Richard B. Rosenblum.
3. "Principios de medicina interna de Harrison" por Dennis L. Kasper, Anthony S. Fauci, Joseph Loscalzo, et al. (un extenso libro de texto sobre medicina interna, que incluye secciones sobre neurología).
4. "Neurología: Serie Médica Nacional para Estudio Independiente" por Morton D. Dight.
5. "Neurología para el no neurólogo" por Walter R. Billings.
6. "Principios de neurología" de Raymond D. Adams, Maurice V. Victor.
7. "Neurología: un libro de texto de Queen Square" por Garrett Fitzgerald, Michael P. Bleasdale, Rob Phillips y otros.

Referencias

Gusev, EI Neurología: liderazgo nacional: en 2 volúmenes / ed. EI Guseva, AN Konovalova, VI Skvortsova. - 2.ª ed., revisada y adicionales - Moscú: GEOTAR-Media, 2021