Hemotórax

La hemorragia pleural es una complicación frecuente de las lesiones torácicas, ya sean abiertas o cerradas. Con mayor frecuencia, el hemotórax se produce por rotura de vasos sanguíneos de la pared torácica o del pulmón. El volumen de la hemorragia puede alcanzar dos litros o más.

En caso de hemotórax extenso, la integridad de las arterias intercostales suele verse comprometida, y con menor frecuencia, la de la aorta u otros grandes vasos torácicos. Esta afección se considera peligrosa, principalmente, debido a la compresión progresiva del pulmón y al desarrollo de insuficiencia respiratoria, así como a la pérdida masiva de sangre.

Código CIE 10

• J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio;
• J90-J94 Otras enfermedades pleurales;
• J94 Otros trastornos pleurales;
• J94.2 Hemotórax.
• S27.1 Hemotórax traumático.

Causas del hemotórax

Etiológicamente el hemotórax se divide en los siguientes tipos:

• traumático (ocurre como resultado de lesiones penetrantes o después de una lesión torácica cerrada);
• patológico (se desarrolla como resultado de diversas patologías internas);
• iatrogénica (ocurre como consecuencia de una cirugía, punción pleural, inserción de un catéter en los vasos venosos centrales, etc.).

Existe una amplia lista de enfermedades y situaciones que, en la mayoría de los casos, pueden causar sangrado en la cavidad pleural. Entre ellas:

• heridas en el pecho (de bala o de arma blanca);
• lesiones torácicas;
• fractura de costilla;
• fracturas por compresión;
• aneurisma aórtico;
• tuberculosis pulmonar;
• oncología del pulmón, pleura, órganos mediastínicos o región torácica;
• absceso pulmonar;
• alteración de la coagulación sanguínea (coagulopatía, diátesis hemorrágica);
• consecuencias de la cirugía pulmonar;
• toracocentesis;
• drenaje de la cavidad pleural;
• Colocación de un catéter en los vasos venosos centrales.

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Síntomas del hemotórax

Un hemotórax leve puede no presentarse con ninguna molestia especial en los pacientes. La percusión revela un sonido acortado en la línea de Damoiseau. La auscultación revela debilidad respiratoria en las partes posteroinferiores del pulmón.

En caso de hemotórax grave hay signos de hemorragia interna aguda:

• piel pálida;
• la aparición de sudor frío;
• aumento de la frecuencia cardíaca;
• bajar la presión arterial.

Los síntomas de insuficiencia respiratoria aguda aumentan gradualmente. La percusión revela un ruido sordo en las regiones media e inferior del pulmón. La auscultación revela un cese o una debilidad repentina de los ruidos respiratorios. Los pacientes se quejan de sensación de pesadez en el pecho, falta de aire e incapacidad para respirar profundamente.

Hemotórax en niños

En la infancia, las lesiones de vasos sanguíneos de gran calibre son extremadamente raras, ya que las lesiones penetrantes son poco frecuentes. Sin embargo, el hemotórax infantil también puede aparecer como resultado de una fractura costal con alteración de la integridad de las arterias intercostales.

El modelado experimental del hemotórax ha demostrado que una hemorragia masiva en la cavidad pleural provoca una disminución de la presión arterial. En este sentido, los padres deben estar especialmente atentos para no pasar por alto síntomas importantes y brindar asistencia oportuna a su hijo. Los primeros signos de una hemorragia interna pueden ser: dificultad para respirar, piel pálida o azulada y sibilancias al inhalar. ¿Qué pueden hacer los familiares en esta situación? Aplicar frío en el pecho y llamar inmediatamente a una ambulancia.

Al brindar asistencia a los niños, es importante proporcionar rápidamente un acceso venoso, ya que el bombeo rápido de sangre desde la cavidad pleural a menudo conduce a una disminución en el volumen de sangre circulante e incluso a un paro cardíaco.

Si un niño ha sufrido una lesión en el pecho, al mismo tiempo que la presión comienza a disminuir y no hay síntomas de sangrado visible, se debe sospechar hemotórax y se deben realizar medidas de reanimación adecuadas.

Clasificación

El hemotórax tiene varias opciones de clasificación. Por ejemplo, se distinguen grados según la gravedad del sangrado en la cavidad pleural:

• sangrado menor (o hemotórax menor): la cantidad de pérdida de sangre no alcanza los 0,5 l, hay una acumulación de sangre en el seno;
• sangrado moderado: pérdida de sangre de hasta un litro y medio, el nivel de sangre se determina por debajo de la cuarta costilla;
• grado subtotal: la pérdida de sangre puede alcanzar los 2 litros, el nivel de sangre se puede determinar hasta el borde inferior de la segunda costilla;
• grado total de sangrado: la cantidad de pérdida de sangre es más de 2 litros, la radiografía muestra un oscurecimiento total de la cavidad en el lado afectado.

También se conoce la clasificación de la enfermedad según su evolución.

• Coagulado: se observa después de intervenciones quirúrgicas, cuando el paciente se somete a terapia coagulante. Como resultado de esta terapia, la coagulabilidad sanguínea del paciente aumenta, por lo que la sangre que entra en la cavidad pleural se coagula.
• Espontánea: se observa en muy raras ocasiones. Se caracteriza por una hemorragia espontánea e inesperada en la cavidad pleural. Aún no se han establecido las causas de esta patología.
• El neumohemotórax es una patología combinada en la que se acumulan tanto sangre como aire en la cavidad pleural. Esta afección suele presentarse cuando se rompe un pulmón o se disuelve una lesión tuberculosa.
• Traumática: se desarrolla como resultado de algún tipo de traumatismo, tras lesiones penetrantes o traumatismos torácicos cerrados. Se observa con mayor frecuencia en fracturas costales.
• Del lado izquierdo: es una hemorragia en la cavidad pleural del lóbulo izquierdo del pulmón.
• Hemotórax derecho: se refiere a la salida de sangre a la cavidad pleural desde el pulmón derecho. Por cierto, el hemotórax unilateral en cualquier lado provoca insuficiencia respiratoria aguda, lo cual pone en peligro la vida del paciente.
• Bilateral: implica daño tanto al pulmón derecho como al izquierdo. Esta afección es extremadamente desfavorable y se considera absolutamente mortal en uno o dos minutos desde su aparición.

Dependiendo de la complejidad del cuadro se distingue entre hemotórax no infectado e infectado, que se determina por la presencia de infección en la cavidad pleural.

Además, en el aspecto dinámico, la enfermedad se divide en dos tipos: curso progresivo y curso estable del hemotórax.

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Diagnóstico

Las pruebas diagnósticas que se utilizan ante la sospecha de neumotórax pueden ser de laboratorio o instrumentales. Las más comunes son las siguientes:

• Examen de rayos X;
• Técnica de ecografía de la cavidad pleural;
• Técnicas de imágenes por ordenador y resonancia magnética;
• examen broncoscópico con biopsia simultánea;
• citología del esputo;
• Realización de toracocentesis con pruebas de Petrov o Rivilois-Gregoire.

La punción pleural puede utilizarse como medida diagnóstica y terapéutica. La punción para el hemotórax consiste en una punción en la pared torácica y la membrana que recubre los pulmones. Esta es una de las intervenciones más sencillas y accesibles, que en muchas situaciones ayuda a salvar la vida de la víctima.

Durante la radiografía, es posible detectar síntomas de una forma específica de patología; en la mayoría de los casos, esto es típico de pacientes con cambios adhesivos en la cavidad pleural. El hemotórax aislado se identifica como un oscurecimiento definido con una estructura uniforme en las regiones media e inferior del pulmón.

Un procedimiento más informativo es la toracocentesis, con la recolección de contenido de la cavidad pleural. Este estudio se realiza para determinar si hay hemorragia en curso o síntomas de infección pleural. Simultáneamente, se realiza una prueba para detectar hemotórax:

• La prueba de Petrov ayuda a detectar un deterioro en la transparencia de la sangre extraída, lo que puede indicar la presencia de una infección;
• La prueba de Rivilois-Gregoire permite detectar signos de coagulación de la sangre extraída.

Sin embargo, el método más informativo se considera la toracoscopia, que se realiza solo si existen indicios serios. Se trata de un procedimiento endoscópico que permite examinar la superficie interna de la cavidad pleural.

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Primeros auxilios

Los primeros auxilios en caso de hemotórax deben incluir las siguientes acciones:

• llamar a un equipo de emergencia;
• colocar a la víctima en una posición elevada con la cabecera de la cama elevada;
• aplicando frío en la zona afectada del pecho.

Si es posible, se puede administrar una solución de analgin al 50% en cantidad de 2 ml por vía intramuscular, así como medicamentos cardiovasculares (cordiamina o sulfocamfocaína, 2 ml por vía subcutánea).

Los primeros auxilios a la llegada del médico consisten en oxigenoterapia y analgésicos. Se pueden tomar medidas antichoque:

• aplicando un vendaje apretado;
• bloqueo vagosimpático de novocaína;
• administración intravenosa de solución de glucosa (40%), ácido ascórbico (5%);
• administración intramuscular de hidrocortisona en una cantidad de hasta 50 mg;
• Administración intravenosa de cloruro de calcio al 10%.

En caso de hipovolemia, se administra urgentemente reopoliglucina en una cantidad de 400 ml por vía intravenosa. Si se retrasa el ingreso del paciente al hospital, se realiza una punción pleural en el séptimo espacio intercostal, a lo largo del borde escapular, y se aspira la sangre derramada.

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Tratamiento del hemotórax

El tratamiento de la víctima puede ser realizado por especialistas de diversas especialidades: cirujanos, rehabilitadores, neumólogos, etc.

La eficacia del tratamiento depende directamente de la pronta detección de la patología y de la atención de urgencias competente. Por supuesto, el tratamiento debe iniciarse lo antes posible, ya que, además de la insuficiencia respiratoria, puede producirse una infección por la sangre derramada, lo cual se considera un factor extremadamente desfavorable.

El tratamiento conservador con antimicrobianos y antiinflamatorios se prescribe solo para hemotórax leve, en ausencia de disfunción significativa de los órganos y sistemas del paciente. El tratamiento se realiza exclusivamente bajo la supervisión de un especialista con radiografías de control constantes. El período más adecuado para la reabsorción de la sangre derramada se considera de 14 días a un mes. Para acelerar la reabsorción, recomiendo que los pacientes reciban inyecciones de enzimas proteolíticas (por ejemplo, quimotripsina 2,5 mg intramusculares al día durante 15 días), así como tratamiento directo de la cavidad pleural con líquidos de uroquinasa y estreptoquinasa.

Los pacientes con otros grados de hemotórax deben ser trasladados urgentemente a un centro médico donde se les realizará una punción pleural. Esta manipulación se realiza en la zona del sexto al séptimo espacio intercostal, observando todos los principios de asepsia. Se aspira la sangre derramada y se administran soluciones antimicrobianas.

Si la punción pleural no mejora la condición del paciente, está indicada una toracoscopia o toracotomía de emergencia.

La toracotomía para hemotórax es una incisión quirúrgica que penetra en la cavidad del empiema. Esta operación puede ser simple (con una incisión en el espacio intercostal) o resectiva (con la extirpación de una parte de la costilla). La toracotomía simple se realiza en el séptimo u octavo espacio intercostal, a la altura de la línea axilar posterior. El drenaje para hemotórax se realiza tras la resección de una pequeña zona costal (aproximadamente tres centímetros), realizando una abertura especial en la pleura según el diámetro del drenaje instalado.

Se inserta cuidadosamente un tubo de drenaje suficientemente grande en la cavidad, cuya parte inferior (el extremo libre) se introduce en un recipiente con líquido. Esto crea un sistema de sifón cerrado que asegura la salida de sangre u otros líquidos. En la primera infancia, la toracotomía puede realizarse sin drenaje.

Pronóstico y prevención

Las medidas preventivas incluyen la prevención de lesiones torácicas y la consulta obligatoria con cirujanos pulmonares a las víctimas con heridas toracoabdominales. Es necesario controlar la hemostasia durante las intervenciones quirúrgicas en los pulmones y los órganos del mediastino, así como realizar procedimientos invasivos con competencia y cuidado.

El pronóstico del hemotórax depende de la gravedad de la lesión torácica y de los órganos adyacentes, así como del volumen de la pérdida sanguínea y de la idoneidad de las medidas de atención de emergencia. Además, la eficacia del tratamiento puede depender de la naturaleza de la lesión (hemorragia unilateral o bilateral). Un hemotórax de grado bajo o moderado tiene un pronóstico más optimista. La forma coagulada aumenta el riesgo de empiema pleural. Las consecuencias del hemotórax, acompañadas de una hemorragia prolongada o abundante en una sola ocasión, son las más pesimistas, pudiendo llegar incluso al fallecimiento del paciente.

Si el tratamiento se administró de manera oportuna y competente, el pronóstico suele ser favorable. Durante el período de rehabilitación, se recomienda a los pacientes que comiencen a nadar, a caminar y a realizar ejercicios respiratorios especiales para prevenir la formación de adherencias en la pleura, que pueden afectar significativamente la función de la cúpula diafragmática. Es importante comprender que el hemotórax es una afección muy grave y que el período de recuperación puede ser bastante largo.