Debilidad generalizada (generalizada)

Las quejas de debilidad general pueden ocultar síndromes tan diversos como afecciones asténicas debidas a diversas causas, fatiga muscular patológica e incluso síndromes paréticos auténticos. Es importante realizar un análisis clínico detallado de todo el cuadro clínico y de la propia debilidad, así como de su contexto sindrómico, incluyendo el estado somático, neurológico y mental, ya que es clave para reconocer la naturaleza de la debilidad general.

Las características del inicio de la debilidad general y su evolución posterior pueden servir como uno de los posibles enfoques para el algoritmo de búsqueda diagnóstica.

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Las principales causas de la debilidad generalizada

I. Debilidad generalizada de inicio gradual y progresión lenta:

1. Enfermedades somáticas generales sin daño directo al sistema neuromuscular.
2. Enfermedades somáticas generales con impacto directo sobre el sistema neuromuscular.
   1. Endocrinopatías.
   2. Trastornos metabólicos.
   3. Intoxicación (incluida la inducida por fármacos).
   4. Neoplasias malignas.
   5. Enfermedades del tejido conectivo.
   6. Sarcoidosis.
3. Miopatías.
4. Debilidad psicógena.

II. Debilidad generalizada aguda y de rápida progresión:

1. Enfermedades somáticas.
2. Miopatía.
3. Lesiones actuales del sistema nervioso (poliomielitis, polineuropatía)
4. Debilidad psicógena.

III. Debilidad general intermitente o recurrente.

1. Enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, enfermedad de McArdle, parálisis periódica).
2. Enfermedades del sistema nervioso central. (Compresión intermitente de la médula espinal por la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical).

Debilidad generalizada con inicio gradual y progresión lenta.

Los pacientes se quejan de un aumento de la debilidad general y la fatiga; pueden experimentar fatiga psicológica, disminución del rendimiento y falta de deseo.

Las razones son:

Las enfermedades somáticas generales sin afectación directa del sistema neuromuscular, como infecciones crónicas, tuberculosis, sepsis, enfermedad de Addison o enfermedades malignas, se encuentran entre las causas más comunes de debilidad progresiva. La debilidad suele asociarse con síntomas específicos de la enfermedad subyacente; en estos casos, la exploración clínica y física general es fundamental para el diagnóstico.

Enfermedades generales con un efecto directo conocido sobre el sistema neuromuscular. La debilidad en estas enfermedades suele ser predominantemente proximal, especialmente pronunciada en la zona de las cinturas pélvicas de las extremidades superiores o inferiores. Esta categoría incluye:

• Endocrinopatías como hipotiroidismo (caracterizado por piel fría, pálida y seca; pérdida del deseo; estreñimiento; engrosamiento de la lengua; voz ronca; bradicardia; hinchazón muscular, enlentecimiento de los reflejos de Aquiles; etc.; a menudo acompañado de otros síntomas neurológicos como parestesia, ataxia, síndrome del túnel carpiano, calambres); hipertiroidismo (caracterizado por debilidad muscular proximal con dificultad para levantarse de una posición en cuclillas; signo de Dutabouret, sudoración; taquicardia; temblor; piel caliente, intolerancia al calor; diarrea; etc.; rara vez se observan síntomas neurológicos como signos piramidales y otros); hipoparatiroidismo (debilidad muscular y calambres, tetania, dolores de cabeza, fatiga, ataxia, convulsiones, raramente se observan alucinaciones y síntomas coreoatetoides); hiperparatiroidismo (caracterizado por una verdadera miopatía con atrofia muscular; depresión; labilidad emocional, irritabilidad, confusión; estreñimiento); enfermedad de Cushing, etc.
• Algunos trastornos metabólicos, como la glucogenosis (caracterizada por daños en el corazón y el hígado) o la diabetes mellitus.
• Ciertos tipos de intoxicación y exposición a drogas pueden causar debilidad general que aumenta gradualmente. Las formas crónicas de miopatía alcohólica se desarrollan durante semanas o meses y se acompañan de atrofia de los músculos proximales. La miopatía vacuolar se observa con la cloroquina (Delagyl); la cortisona, especialmente la fluorohidrocortisona, y el uso prolongado de colchicina pueden causar miopatía reversible.
• Las neoplasias malignas pueden acompañarse de polimiositis o simplemente debilidad generalizada.
• Las enfermedades del tejido conectivo, especialmente el lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia, en las que los síntomas musculares se asocian con polimiositis, son causas importantes de debilidad general de progresión lenta.
• Sarcoidosis. Los pacientes suelen quejarse de debilidad general, malestar general, falta de apetito y pérdida de peso. Además, se han descrito granulomas sarcoideos en músculos esqueléticos y tendones, que se manifiestan con una debilidad muscular aún mayor y, con menos frecuencia, mialgia.

Muchas miopatías verdaderas, como las distrofias musculares hereditarias, pueden provocar debilidad generalizada a medida que la enfermedad progresa.

La debilidad psicógena se observa habitualmente en el cuadro de trastornos psicógenos polisindrómicos (estigmas neurológicos funcionales, pseudoconvulsiones, trastornos del habla, disbasia, trastornos paroxísticos de diversos tipos, etc.), lo que facilita el diagnóstico clínico.

Una observación casuística es que la tetraplejia espástica (tetraparesia) se describe como la primera manifestación (inicial) de la enfermedad de Alzheimer, comprobada mediante examen patomorfológico post mortem.

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Debilidad generalizada aguda y rápidamente progresiva

En estos casos, la afectación muscular proximal también es predominante. Posibles causas:

Las enfermedades somáticas como la hipocalcemia de diversas etiologías pueden provocar una debilidad generalizada y grave en pocas horas.

Miopatías, especialmente mioglobinuria paroxística aguda (rabdomiólisis) (caracterizada por dolor muscular y orina roja); miastenia gravis en su rara forma generalizada y en la forma sintomática debida a la terapia con penicilamina (la miastenia gravis se caracteriza por una debilidad creciente con el trabajo muscular y el paciente se cansa fácilmente, pero la condición mejora después del descanso y por la mañana); polimiositis (a menudo acompañada de manchas rojo-violáceas en la piel, dolor muscular y debilidad predominantemente proximal).

Lesiones existentes (actuales) del sistema nervioso. La debilidad más o menos generalizada puede ser resultado de lesiones infecciosas de las células del asta anterior (neuronopatía), como la poliomielitis (debilidad sin pérdida de sensibilidad, fiebre, arreflexia, alteraciones en el líquido cefalorraquídeo), la encefalitis transmitida por garrapatas, otras infecciones víricas, intoxicaciones y la polirradiculopatía de Guillain-Barré (AIDP), que suele ir acompañada de parestesias distales y algunas alteraciones sensitivas. Las polineuropatías agudas poco frecuentes, como la porfiria (síntomas abdominales, estreñimiento, convulsiones, taquicardia, fotosensibilidad urinaria), también pueden causar debilidad con alteraciones sensitivas mínimas.

La debilidad psicógena a veces se manifiesta como una pérdida aguda del tono muscular (caídas).

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Debilidad general intermitente o recurrente

En esta categoría deberían incluirse las siguientes enfermedades:

Enfermedades neuromusculares, especialmente miastenia gravis (véase más arriba) y deficiencia de fosforilasa muscular (enfermedad de McArdle), que se caracteriza por parálisis hipopotasémica, que aparece junto con dolor y debilidad durante la tensión muscular prolongada. La mioplejía paroxística (parálisis hipopotasémica periódica familiar) se caracteriza por el desarrollo de debilidad generalizada y parálisis flácida (en brazos o piernas, con mayor frecuencia tetraparesia, con menor frecuencia hemi o monoparesia) con pérdida de los reflejos tendinosos en pocas horas. La consciencia no se ve afectada. Factores desencadenantes: sueño nocturno, comidas copiosas, esfuerzo físico excesivo, hipotermia, medicamentos (glucosa con insulina, etc.). La duración de los ataques es de varias horas; la frecuencia, desde aislada durante la vida hasta diaria. Se han descrito síndromes miopléjicos en tirotoxicosis, hiperaldosteronismo primario y otras afecciones acompañadas de hipopotasemia (enfermedades gastrointestinales, uretrosigmoidostomía, diversas enfermedades renales). También existen variantes hipercalémicas y normocalémicas de parálisis periódica.

Enfermedades del sistema nervioso central: compresión intermitente de la médula espinal por la apófisis odontoides de la segunda vértebra cervical, que conduce a tetraparesia intermitente; insuficiencia vertebrobasilar con ataques de caída.

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