Hipopituitarismo

Anteriormente, se consideraba que una de las principales causas de hipopituitarismo era la necrosis isquémica de la hipófisis (necrosis hipofisaria que se desarrollaba como resultado de una hemorragia posparto masiva y colapso vascular, síndrome de Sheehan; necrosis hipofisaria que se producía como resultado de una sepsis posparto, síndrome de Simmonds; recientemente, se utiliza con frecuencia el término "síndrome de Simmonds-Sheehan"). En las últimas décadas, gracias a la mejora de la atención obstétrica, esta causa de hipopituitarismo se presenta con mucha mayor frecuencia. La necrosis isquémica de la hipófisis también puede desarrollarse en el contexto de enfermedades como diabetes mellitus, arteritis temporal, anemia de células falciformes, eclampsia y deficiencias vitamínicas graves. Sin embargo, en estos pacientes, por regla general, los síntomas de hipopituitarismo se atenúan y se desarrollan con poca frecuencia.

También es necesario recordar una posible causa de hipopituitarismo como la hemocromatosis, en la que la función de la adenohipófisis disminuye en casi la mitad de los casos y es resultado del depósito de hierro en la glándula pituitaria. En muy raras ocasiones, el hipopituitarismo puede ser causado por trastornos inmunológicos, como en la anemia perniciosa. Una de las causas comunes de hipopituitarismo son los procesos volumétricos que afectan a la glándula pituitaria. Estos son tumores primarios localizados en la silla turca (adenoma cromófobo, craneofaringioma); tumores paraselares (meningiomas, gliomas del nervio óptico); aneurismas de las ramas intracraneales de la arteria carótida interna. Por lo tanto, un médico que se encuentra con un cuadro clínico de hipopituitarismo debe primero descartar un proceso volumétrico y determinar su naturaleza. La aparición de signos de hipopituitarismo también es posible con una hemorragia en la glándula pituitaria en el contexto de un proceso tumoral. Una de las causas más comunes de panhipopituitarismo es la radioterapia previa de la nasofaringe y la silla turca, así como la intervención neuroquirúrgica.

Causas clásicas de hipopituitarismo, como la tuberculosis y la sífilis, son extremadamente raras en la actualidad. El hipopituitarismo puede presentarse en la insuficiencia renal crónica. Sin embargo, son poco frecuentes, no se manifiestan con claridad y suelen manifestarse únicamente por una disminución de la función de las gonadotropinas. Con frecuencia, no es posible identificar una causa específica de hipopituitarismo, por lo que se utiliza el término "hipopituitarismo idiopático". En estos casos, a veces se encuentran variantes autosómicas o recesivas ligadas al cromosoma X del hipopituitarismo primario, aunque también son posibles casos esporádicos.

El síndrome de la silla turca vacía también se atribuye a las causas del hipopituitarismo primario. Sin embargo, consideramos que esta interpretación es demasiado inequívoca. En el síndrome de la silla turca vacía, por regla general, los cambios hormonales no dependen tanto de la hipófisis, sino que son resultado de una deficiencia de las influencias estimulantes del hipotálamo. Desde nuestro punto de vista, el hipopituitarismo en este síndrome puede ser tanto primario como secundario.

Las causas del hipopituitarismo secundario deben dividirse en dos grupos, el primero de los cuales es menos común.

1. Destrucción del tallo hipofisario debido a un traumatismo (fractura de la base del cráneo), cuando es comprimido por un tumor paraselar o aneurisma, o cuando se daña como resultado de una intervención neuroquirúrgica.
2. Daño al hipotálamo y otras partes del sistema nervioso central.

Las causas tumorales de hipopituitarismo secundario (primario, metastásico, linfomas, leucemia) son bastante raras, pero deben descartarse previamente. También es necesario considerar enfermedades raras como la sarcoidosis, las lesiones infiltrativas del hipotálamo en la enfermedad por depósito de lípidos, las lesiones traumáticas (traumatismos craneoencefálicos graves); generalmente, en pacientes con coma prolongado; y las lesiones tóxicas (vincristina). Con mucha mayor frecuencia, el médico encuentra hipopituitarismo causado por el uso previo de fármacos hormonales, principalmente el tratamiento prolongado con glucocorticoides y esteroides sexuales, y el uso prolongado de anticonceptivos orales.

Se observan formas idiopáticas de hipopituitarismo secundario, a menudo congénitas o familiares, que suelen afectar la secreción de una o dos hormonas, y suelen ser transitorias. En estos casos, bastante frecuentes, es muy probable que exista un defecto bioquímico constitucional de la región hipotálamo-hipofisaria, que se descompensa bajo la influencia de diversas influencias ambientales. A menudo, el cuadro clínico del hipopituitarismo hipotalámico puede ser consecuencia tanto de estrés agudo como crónico y ser reversible. Una de las variantes del estrés crónico puede ser una u otra afección neurótica, que a menudo se acompaña de pérdida de peso y reacciones anoréxicas. Con un cambio significativo en el peso corporal, suelen aparecer signos de hipopituitarismo. Esto también se observa en la fase caquéctica de la anorexia nerviosa. Sin embargo, los signos de disfunción hipotalámica presentes antes del inicio de la enfermedad o que se presentaron antes de una pérdida de peso significativa, así como la falta de restablecimiento del ciclo menstrual en varias pacientes tras la normalización del peso corporal, indican que, en la anorexia nerviosa, algunas manifestaciones de hipopituitarismo no se asocian con la pérdida de peso, sino que tienen una génesis diferente. Es posible que estas pacientes presenten una predisposición constitucional a la disfunción hipotalámica.

Las manifestaciones del hipopituitarismo hipotalámico en la obesidad tampoco se asocian exclusivamente con el sobrepeso. En particular, la amenorrea no siempre se correlaciona con el aumento de peso y suele preceder a la obesidad.

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Patogenia del hipopituitarismo

Se distingue entre hipopituitarismo primario, que es consecuencia de la ausencia o debilitamiento de la secreción de las células hormonales de la glándula pituitaria, y hipopituitarismo secundario, causado por una deficiencia de los efectos estimulantes del hipotálamo sobre la secreción de hormonas pituitarias.

La alteración de los efectos estimulantes sobre la glándula pituitaria se produce como resultado de la alteración de las conexiones vasculares o neuronales con el cerebro a nivel del tallo pituitario, el hipotálamo o áreas extrahipotalámicas del sistema nervioso central.

En consecuencia, en el hipopituitarismo secundario, la insuficiencia de secreción de hormonas de la glándula pituitaria anterior es el resultado de la ausencia o disminución correspondiente de los factores liberadores, y la disminución de la secreción de hormonas de la glándula pituitaria posterior es el resultado de la ausencia de síntesis y transporte axonal de la hormona desde el sitio de su formación en el hipotálamo anterior.

Síntomas del hipopituitarismo

Los síntomas del hipopituitarismo son extremadamente diversos y van desde formas latentes, prácticamente sin manifestaciones clínicas claras, hasta un panhipopituitarismo pronunciado. Dentro del hipopituitarismo, existen formas con deficiencia aislada de una u otra hormona, lo que se refleja en los síntomas clínicos.

Los síntomas del panhipopituitarismo están determinados por la deficiencia de gonadotropina con hipogonadismo; insuficiencia tiroidea causada por la disminución de la secreción de TSH; deficiencia de ACTH, que se manifiesta por la disminución de la función de la corteza suprarrenal; disminución de la función de STH, que se manifiesta como una tolerancia alterada a los carbohidratos debido a la hipoinsulinemia y al retraso del crecimiento en los niños; hipoprolactinemia, que se manifiesta como la ausencia de lactancia posparto.

Todas las manifestaciones mencionadas del panhipopituitarismo se presentan simultáneamente. La primera que se observa es una disminución de la función de la STH, seguida del hipogonadismo. La deficiencia de ACTH y TSH se desarrolla en etapas posteriores de la enfermedad. Anteriormente, se creía que el signo principal del panhipopituitarismo era la caquexia. Actualmente, se ha establecido que la caquexia no solo no es el síntoma principal, sino que tampoco es necesariamente un síntoma presente.

Cabe recordar que el panhipopituitarismo puede presentarse con un peso corporal normal e incluso ligeramente aumentado (en presencia de caquexia grave, deben descartarse enfermedades somáticas, enfermedades de las glándulas endocrinas primarias y, en pacientes jóvenes, anorexia nerviosa). El cuadro clínico se caracteriza por el aspecto senil de los pacientes, el rostro mongoloide llama la atención, la piel pierde turgencia, el cabello se vuelve gris prematuramente y se cae rápidamente; el vello púbico y axilar se reduce significativamente o desaparece por completo. Se observan uñas quebradizas y a menudo se desarrolla acrocianosis. Se observa tendencia a la bradicardia y disminución de la presión arterial, y los casos de hipotensión ortostática son frecuentes.

Al examinar los órganos internos, se observa esplacnomicosis, por lo que no se suelen palpar el hígado ni el bazo. Las gónadas y los genitales externos se atrofian en pacientes de ambos sexos. En los hombres, se atrofia la próstata y, en las mujeres, las glándulas mamarias. Son características la amenorrea, la impotencia en los hombres y la disminución del deseo sexual en pacientes de ambos sexos.

Con frecuencia se desarrolla anemia moderada, generalmente normocítica, pero a veces hipocrómica o macrocítica. Se observa con frecuencia leucopenia relativa. El retraso mental, la apatía y la disminución de la motivación son característicos de los cambios en el ámbito mental. Se ha detectado una tendencia a reacciones hipoglucémicas. En el contexto del panhipopituitarismo, a menudo se detecta el cuadro clínico de diabetes insípida.

La deficiencia aislada de ACTH se manifiesta con síntomas característicos de una disminución de la función de la corteza suprarrenal. Se manifiestan debilidad general, hipotensión postural, deshidratación, náuseas y tendencia a estados hipoglucémicos. En pacientes con deficiencia aislada de ACTH, la hipoglucemia puede ser el único signo de la enfermedad. A diferencia de la hipofunción suprarrenal primaria, la hiperpigmentación es extremadamente rara. Además, son características la despigmentación y la disminución del bronceado con la radiación solar. La secreción de ACTH no suele desaparecer por completo, y los síntomas iniciales de la enfermedad pueden aparecer solo durante períodos de exposición a diversos tipos de estrés. Disminuye la libido y se produce caída del vello en las axilas y el pubis.

Deficiencia aislada de hormona estimulante de la tiroides (con deficiencia de TSH, hipotiroidismo secundario; con deficiencia inicial de factor liberador de tirotropina, hipotiroidismo terciario). Manifestaciones clínicas: cuadro de hipotiroidismo con intolerancia al frío, estreñimiento, piel seca y pálida, enlentecimiento del proceso mental, bradicardia y ronquera. El mixedema verdadero es extremadamente raro; es posible tanto el aumento como la disminución del sangrado menstrual. En ocasiones se observa pseudohipoparatiroidismo.

La deficiencia aislada de gonadotropina en las mujeres se manifiesta por amenorrea, atrofia de las glándulas mamarias, piel seca, disminución de la secreción vaginal, disminución de la libido; en los hombres: por encogimiento de los testículos, disminución de la libido y la potencia, crecimiento lento del cabello en las áreas correspondientes del cuerpo, disminución de la fuerza muscular, apariencia eunucoide.

La deficiencia aislada de hormona del crecimiento en adultos no se acompaña de síntomas clínicos significativos. Solo se observa una intolerancia a los carbohidratos. En niños, la deficiencia de hormona del crecimiento se acompaña de retraso del crecimiento. Las manifestaciones clínicas de hipoglucemia en ayunas son comunes a cualquier edad, convirtiéndose en un síndrome permanente con deficiencia simultánea de ACTH.

La deficiencia aislada de prolactina se caracteriza por una única manifestación clínica: la ausencia de lactancia posparto.

La deficiencia aislada de vasopresina (ADH) se caracteriza por el cuadro clínico de diabetes insípida.

El diagnóstico diferencial se realiza principalmente con la deficiencia hormonal causada por una hipofunción primaria de las glándulas endocrinas periféricas. En este caso, son fundamentales la determinación de los niveles iniciales de secreción de una hormona trópica específica y la realización de pruebas de estimulación y supresión de su secreción. A una edad temprana, el diagnóstico diferencial con la anorexia nerviosa es fundamental. La anorexia nerviosa se caracteriza por la presencia de experiencias dismorfofóbicas y medidas para reducir el peso corporal. En la anorexia nerviosa, por lo general, los pacientes permanecen activos durante un tiempo considerable (antes de la etapa de caquexia grave), no presentan síntomas asténicos, son muy móviles, enérgicos y eficientes. Conservan vello en las axilas y el pubis. Son características las palpitaciones cardíacas, el aumento de la sudoración y se observan paroxismos vegetativos de diversa índole, incluyendo los simpatoadrenales. El diagnóstico diferencial en la etapa de caquexia presenta importantes dificultades. Sin embargo, un análisis exhaustivo de la evolución de la enfermedad e identificación de sus etapas facilita el diagnóstico. En la mayoría de los casos, con caquexia severa y exclusión del sufrimiento somático primario y de la hipofunción de las glándulas endocrinas periféricas, es necesaria una consulta con un psiquiatra.

Tratamiento del hipopituitarismo

El enfoque terapéutico debe determinarse, en primer lugar, según la naturaleza del proceso patológico que causó el hipopituitarismo primario o secundario. La terapia hormonal sustitutiva se prescribe tras una consulta obligatoria con endocrinólogos; se planifica en función de la deficiencia clínicamente detectada de una hormona hipofisaria trópica específica. Por lo tanto, en caso de deficiencia de ACTH, se utilizan glucocorticoides: cortisona e hidrocortisona. También se puede utilizar prednisolona o prednisona. En ocasiones, la terapia hormonal sustitutiva solo es necesaria durante períodos de estrés. La conveniencia de prescribir terapia con glucocorticoides se decide en función del grado de disminución del nivel inicial de cortisol o en caso de alteración de su respuesta a la estimulación.

Tratamiento de la diabetes insípida. Los pacientes con deficiencia de TSH deben recibir el mismo tratamiento que los pacientes con hipotiroidismo primario. Generalmente se utilizan triyodotironina y tiroxina. La administración de TRH puede tener un buen efecto terapéutico. La terapia con estrógenos se utiliza para el hipogonadismo.

La deficiencia de la hormona del crecimiento se trata sólo en casos de retraso severo del crecimiento en los niños durante la pubertad, generalmente con somatotropina.

La radioterapia se utiliza sólo cuando está demostrada la génesis tumoral de la enfermedad y sustituye o complementa el tratamiento quirúrgico.

El tratamiento de las formas latentes y benignas de hipopituitarismo no debe comenzar con terapia hormonal sustitutiva. En la etapa inicial de la terapia, es recomendable prescribir fármacos que, actuando a través de neurotransmisores, afecten el nivel de factores liberadores e inhibidores del hipotálamo, reduciendo la respuesta del cuerpo al estrés. Esto incluye fármacos como nootropil, obzidan y clonidina. Existen informes sobre el efecto normalizador del fenobarbital y los neurolépticos en el sistema hipotálamo-hipofisario. Cabe destacar que los trastornos neuróticos, principalmente de naturaleza ansioso-depresiva, pueden acompañarse de reacciones anoréxicas, náuseas y vómitos; esto a veces conduce a una pérdida significativa del peso corporal. Por lo general, se pueden rastrear signos de insuficiencia hipotalámica en la anamnesis de estos pacientes. Una pérdida de peso significativa y el desarrollo de un síndrome psicopatológico pueden conducir al desarrollo de hipopituitarismo completo o parcial, en cuyo contexto se desarrolla la enfermedad neurótica subyacente. En estos casos, el tratamiento no debe iniciarse con terapia hormonal, ya que la normalización de los trastornos psicopatológicos y el aumento de peso corporal como resultado de la terapia psicotrópica pueden conducir a una reducción significativa de los síntomas de hipopituitarismo. La terapia psicotrópica debe seleccionarse individualmente; el criterio para elegir un fármaco debe ser la naturaleza del síndrome psicopatológico.