Hernia discal

Una hernia de disco (o prolapso de disco) es una protuberancia en la pared posterior de un disco o una compresión de su contenido que persiste incluso cuando no hay presión.

Es necesario explicar las causas de esta enfermedad, ya que durante muchos años se creyó que todos los problemas de espalda se debían a una hernia discal. En la década de 1930, se declaró que los discos eran la principal causa de dolor de espalda, y este concepto ha prevalecido casi hasta la actualidad.

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¿Cómo se produce una hernia discal?

Cuando ocurre algo inesperado en la espalda, se asume que un disco se ha desplazado respecto a la línea general de la columna vertebral —como un platillo que salta de un vaso de chupito— y ha comprimido un nervio cercano. Cuando el dolor es leve y generalizado, el diagnóstico puede ser destrucción o agotamiento completo del disco (osteocondrosis). (La artritis de las articulaciones facetarias ha cobrado relevancia recientemente).

El anillo fibroso a veces se abulta, pero según investigaciones modernas, esto solo causa problemas de espalda en el 5% de los casos. Una hernia discal verdadera se caracteriza por la protrusión del anillo en un punto cuando el núcleo se ha degenerado, desintegrado y expulsado del centro en un proceso de destrucción general. El dolor no proviene tanto del disco (el disco es como una uña, casi sin nervios) sino de las estructuras sensibles al dolor afectadas por la hernia.

Cuando un disco pierde sus propiedades, se puede formar una hernia discal en la zona donde la pared posterior resiste la carga.

Si un disco se hernia en la parte posterior del anillo fibroso, puede causar compresión de la cola de caballo, lo que provoca síntomas como dolor lumbar intenso, impotencia, problemas intestinales y excretores, y entumecimiento ciático. Si el disco se abomba posterolateralmente, puede causar compresión de los nervios raquídeos, causando dolor en la pierna, entumecimiento, hormigueo y debilidad muscular generalizada en la pantorrilla o el pie.

Una hernia discal no se produce de repente; siempre es el resultado natural de ciertos cambios en el disco. Una hernia discal es solo una parte del cuadro general, y la pared discal se destruye con el tiempo. Esto simplemente no puede ocurrir mientras el segmento esté sano. (Estudios de laboratorio han demostrado que, al aumentar la carga, el hueso se destruye mucho más rápido que el disco).

Un solo movimiento torpe jamás desalojará un disco, dejando a una persona inválida. En condiciones sanas, los discos son increíblemente fuertes y no pueden desalojarse con un movimiento mal calculado. Son conexiones excepcionalmente flexibles entre las vértebras.

A veces, la articulación facetaria puede dislocarse ligeramente, pero la pared del disco simplemente sobresale (protrusión) y, en algunos casos, el prolapso se rompe, liberando su contenido (el núcleo anormal) a la columna vertebral, donde se desplaza o se enrosca alrededor de una raíz nerviosa, formando un secuestro. Esto suena horrible, pero en realidad el material del núcleo se absorbe finalmente en la sangre, aunque si se ha degenerado, el cuerpo puede responder con una reacción autoinmune que irrita las raíces nerviosas.

Quizás la expresividad de la palabra "prolapso", que a menudo se usaba como sinónimo de una pared discal herniada y dañada, captó tanto la atención de pacientes y especialistas que generó cierta confusión en la actitud hacia este problema. Cuando se sufre de dolor de espalda intenso, la palabra en sí misma evoca malas asociaciones, como si algo se hubiera caído y bloqueado todo el sistema, aunque el mecanismo de la columna vertebral es demasiado complejo para que algo tan primitivo ocurra. Es simplemente asombroso cuántos "pecados" se atribuyeron a una causa tan improbable, y como resultado, esta rara enfermedad ha adquirido una notoriedad inmensa.

De hecho, las hernias discales son comunes, pero son causas extremadamente raras de sufrimiento humano. Esto se ha comprobado recientemente con la llegada de la resonancia magnética. Se realizaron estudios exhaustivos entre personas sin dolor de espalda (sin el riesgo de la radiación, inevitable con la mielografía de rayos X) para observar el aspecto de la espalda más común desde dentro. Para sorpresa general, se descubrió que una de cada cinco personas menores de 60 años tenía una hernia discal, sin que nadie sospechara nada. Entre las personas mayores, la cifra no fue menos impresionante: una de cada tres personas tenía daño discal, también sin presentar síntomas. Casi el 80% de los sujetos presentó una hernia discal. Quedó completamente claro que una hernia discal no es la principal causa de problemas, como siempre se había creído.

Una hernia discal se produce cuando otros trastornos en el segmento motor causan espasmos musculares. Las estructuras que rodean el disco son muy sensibles al dolor y, si se inflaman, pueden activar fácilmente la defensa muscular. Cuando esta reacción se prolonga demasiado, el segmento se comprime y la pared discal acaba deformándose. La compresión vertical tónica de los músculos, especialmente en el nivel problemático, expulsa gradualmente el líquido del disco, y la inflamación comienza a ser fatal.

Con discos sanos, esto nunca ocurre. Se expanden brevemente unos milímetros para soportar la carga, pero esto no se parece en nada a un segmento pinzado, cuando el anillo fibroso se deforma en un punto débil. Los discos sanos son extremadamente elásticos y nunca se deforman ni rompen repentinamente. Las historias de cómo un disco se deslizó durante un movimiento torpe y apareció un dolor repentino en la pierna no son historias de una hernia discal. Siempre hubo un trastorno inicial, aunque fuera imperceptible y no causara síntomas. La ciática causada por cambios en el disco suele "madurar" durante varios años, manifestándose inicialmente como un dolor molesto en la zona lumbar, como si la movilidad de un segmento espinal estuviera limitada. Con el tiempo, todo se mueve desde el punto muerto, y el dolor inicial es reemplazado por uno nuevo, que se irradia a la pierna.

¿Qué causa una hernia de disco?

• La enfermedad a largo plazo modifica cualitativamente el núcleo y debilita la pared del disco.
• La pared del disco se rompe debido a la flexión de la espalda y al levantar objetos pesados.

El trastorno a largo plazo cambia cualitativamente el núcleo y debilita la pared del disco.

Los discos están diseñados para absorber los impactos, por lo que deben ser voluminosos. En un estado saludable, el grosor de cada disco aumenta imperceptiblemente al desplazar el peso de un pie al otro durante las actividades cotidianas. A medida que la presión desciende por la columna vertebral, el core distribuye la carga en todas direcciones. Gracias al efecto de bolsa hidráulica, la compresión se convierte en una fuerza de empuje elástica que confiere elasticidad a los eslabones de la columna vertebral y protege toda la columna vertebral de las vibraciones al pisar el suelo.

Cuando la columna se flexiona y se endereza durante el movimiento, se produce un intercambio sincronizado de energía. Primero, el núcleo se deforma y, un instante después, las fibras de la pared discal se estiran al absorber la carga. Cuando la pared se ha estirado casi hasta su límite, devuelve suavemente la energía al núcleo, provocando su expansión. Gracias a esta magnífica dinámica, el disco absorbe los impactos y nuestra marcha se vuelve elástica.

El intercambio de energía funciona bien cuando tanto el núcleo como el anillo están sanos. Mientras el núcleo conserve su consistencia normal y el anillo su elasticidad, el disco puede absorber la presión indefinidamente. Sin embargo, un daño en la articulación facetaria o en el disco, o un espasmo muscular excesivo, puede cambiarlo todo. La movilidad limitada en el segmento anterior y la artritis de la articulación facetaria posterior pueden eventualmente causar la hernia del disco, destruyendo su viabilidad.

A menudo, todo comienza con un espasmo muscular; incluso un trastorno leve puede cronificarse si la respuesta protectora de los músculos no cede. El segmento queda como sujeto por una prensa, lo que dificulta la dinámica del intercambio de energía. Cuando el espasmo y la rigidez muscular persisten, el disco comienza a abultarse en toda su circunferencia. Si bien se trata de un aplanamiento leve y fácilmente corregible, con el tiempo el disco puede fallar.

A medida que el disco se deshidrata, el núcleo se vuelve más viscoso y propenso a deformarse. Deja de parecer una bola compacta con líquido en su interior; se deforma y fluye bajo presión. Cuando el núcleo se comprime en diferentes direcciones por los movimientos de la columna vertebral, choca con las capas internas del anillo fibroso, y esto es lo único que lo limita. Con el tiempo, los impactos constantes traumatizan la pared del disco y este comienza a colapsar.

Las acciones que aumentan la presión dentro del disco solo aceleran su destrucción. Por ejemplo, al doblarse, casi siempre acompañado de movimientos de rotación, la carga recae sobre la parte posterior del anillo fibroso.

La pared del disco se rompe debido a la flexión de la espalda y al levantar objetos pesados.

Cuando el cuerpo se esfuerza al levantar objetos pesados, se pueden producir múltiples desgarros de fibras en un área del anillo fibroso que forman una pequeña grieta en la que se fuerza el núcleo.

Cuando el núcleo se mueve, la flexión frecuente hacia atrás puede tener consecuencias muy graves. La presión dentro del disco aumenta al flexionarse. Si la flexión va acompañada de una rotación (incluso leve), la presión aumenta aún más, ya que el esfuerzo muscular comprime el disco. Cuando la rotación se produce constantemente en la misma dirección, el núcleo destruye la misma sección del anillo fibroso capa por capa hasta romperlo.

La gota que colma el vaso puede ser el esfuerzo de levantar pesas. Somete la columna vertebral, y especialmente los discos intervertebrales inferiores, a una enorme tensión. La presión dentro del disco se vuelve simplemente increíble, cada vez más fibras se desgarran en el mismo lugar y, finalmente, la pared se rompe desde adentro. Gradualmente, el núcleo se comprime en la grieta resultante y la ensancha al salir. Como resultado, toda la pared puede romperse y el núcleo caerá en el canal espinal, formando una hernia discal.

Factores de riesgo adicionales para la hernia discal

Una ruptura de la pared discal se producirá con mayor rapidez si la carga se mantiene alejada del cuerpo o si se trata de algo muy pesado. En ambos casos, la presión dentro del disco aumenta. Una ruptura también se produce fácilmente al girar el cuerpo. Cuando el segmento se desplaza hacia adelante, las articulaciones facetarias se separan, lo que aumenta la vulnerabilidad del disco; las capas alternas de la pared tienden a separarse, causando desgarros periféricos en las capas externas. En caso de una disfunción interna evidente en los discos arriñonados, en los puntos de mayor curvatura, la ruptura puede unirse con la periférica, y el núcleo se verá comprimido a través de diferentes partes de la pared.

La combinación de la presión interna del núcleo y la tensión externa de la pared durante la rotación provoca que el disco se rompa con mayor frecuencia en puntos que, si se compara con la esfera de un reloj, corresponden aproximadamente a las 5 y las 7 en punto. Esto explica el predominio de las hernias discales posterolaterales. Estas hernias se producen con mayor frecuencia en el lado derecho (en lugar del izquierdo), lo que puede deberse a que hay más personas diestras. Los músculos del lado derecho del cuerpo y del brazo derecho ejercen una presión adicional sobre el disco.

He aquí un excelente ejemplo de la Ley de Murphy: Estas zonas de mayor redondeo discal son donde las raíces del nervio ciático salen del canal espinal. Recorren el canal en múltiples filamentos y luego salen al nivel adecuado a través de los agujeros intervertebrales. Una protuberancia discal posterior puede comprimir una raíz nerviosa dentro del canal espinal, y una protuberancia discal posterolateral puede irritar un nervio en el agujero intervertebral. Hay mucho menos espacio en el agujero que en el canal espinal, por lo que el nervio sufre el doble. Puede ser presionado contra la pared posterior y estirado a lo largo del contorno de la protuberancia (como cuando tenemos que pasar junto a una señora gorda en un autobús para llegar a la salida).

No es sorprendente que las hernias discales a menudo sean causadas por trabajo físico pesado. El peor tipo es levantar objetos pesados que implican girar el cuerpo: por ejemplo, cavar con una pala de mango largo o agacharse constantemente para levantar cajas desde la misma altura hasta el suelo. Las enfermeras suelen sufrir problemas de espalda, aunque estos problemas no siempre están relacionados con los discos. Levantar objetos sin éxito puede debilitar la pared del disco, pero para que el núcleo se deforme, el disco ya debe estar dañado.

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¿Qué le pasa a tu espalda?

Hernia discal aguda

Unos días después de una lesión de columna, el dolor aparece gradualmente en la pierna. Por lo general, la persona puede recordar exactamente qué estaba haciendo cuando sintió el dolor, pero rara vez se vio afectada la espalda. Quizás estaba ligeramente tensa y sentía un dolor agudo que remitió rápidamente. Quizás se lesionó la columna al levantar sin éxito algo que no era muy pesado, pero sí muy incómodo. Quizás arrastraba un sofá por un reposabrazos y una esquina se enganchó con algo. Su forcejeo con el sofá puede ser la gota que colme el vaso, y aparecerá una tensión aguda en la espalda. Durante los siguientes días, la espalda permanece dolorida y tensa, y luego el dolor comienza a irradiarse a la pierna.

La tensión dolorosa se siente profundamente en el glúteo y se irradia hacia la pierna, convirtiéndose luego en un dolor insoportable tipo calambre. Al principio, se siente como si un músculo o ligamento se hubiera desgarrado en la pierna. El dolor suele comenzar en el glúteo y bajar hasta el muslo, para luego, sin llegar a la rodilla, volver a la pantorrilla. Si se palpa profundamente el glúteo con las yemas de los dedos, se puede encontrar el origen del dolor y, curiosamente, presionar en ese punto alivia el dolor de la pierna.

El nervio puede inflamarse y volverse tan sensible a la tensión que ni siquiera se puede apoyar el talón en el suelo. La columna vertebral suele verse obligada a inclinarse hacia un lado (esto se conoce como escoliosis en la neuralgia ciática) para aliviar la tensión en la raíz nerviosa. Desde atrás, la columna vertebral parece completamente torcida y débil. A veces, no solo se presenta una curvatura lateral, sino que también aparece una joroba en la región lumbar en lugar de una depresión. El glúteo del lado afectado puede volverse plano y flácido. Ambas deformidades espinales son mecanismos de protección que minimizan la tensión en la raíz nerviosa inflamada.

Al ponerse de pie, se apoya en los dedos de la pierna afectada y flexiona la rodilla para no estirar el nervio; la pierna suele temblar incontrolablemente. Al caminar, cojea de forma miserable. Cada paso le provoca un dolor terrible, casi inconsciente, en la pierna, como si le clavaran una lanza afilada y al rojo vivo (generalmente descrito como un dolor punzante en la pierna). Inclinarse hacia adelante es casi imposible. Al intentar agacharse, se siente un dolor intenso en la pierna y la columna se dobla aún más, como por el viento, para evitar estirarse.

Con una hernia discal aguda, usted se ve terrible: cuando está de pie, no puede apoyar el talón en el suelo y caminar se convierte en una cojera inútil porque no puede estirar el nervio para mover la pierna hacia adelante.

Sentarse suele ser simplemente imposible, ya que la compresión de la columna aumenta la presión sobre el disco y, por lo tanto, sobre el nervio. Tras unos segundos de estar sentado, el dolor puede ser tan intenso que es necesario levantarse y apoyarse en algo para liberar la pierna. El dolor puede ser igual de insoportable tras unos minutos de pie, cuando la presión sobre el disco aumenta gradualmente el dolor tipo calambre. La posición más cómoda es acostarse de lado en posición fetal con una almohada entre las rodillas.

¿Qué causa el dolor agudo de una hernia de disco?

Es posible que el dolor de espalda que se presenta en una afección como una hernia discal aguda se deba a un estiramiento de la pared discal. La presión sobre la protrusión local estimula los mecanorreceptores entre las fibras, lo que se manifiesta en un dolor de espalda intenso que no se alivia con la aplicación manual en la zona dolorida.

El disco en sí es prácticamente insensible al dolor. Solo las capas externas de su pared están inervadas, lo que explica por qué las protuberancias menores son indoloras. Las capas internas del anillo fibroso soportan la presión principal del núcleo, que se desplaza lateralmente, y protegen las sensibles capas externas del contacto directo con él.

El núcleo destruido se mueve y, como una cuña, penetra pequeñas grietas en las capas internas de la pared, ensanchándolas al desplazarse hacia afuera. Cuando solo quedan unas pocas capas para contenerlo, la tensión en la pared discal alcanza su máximo y se ve incrementada por el espasmo muscular. (Esto podría explicar por qué un disco con problemas a menudo explota con un fuerte estruendo cuando el bisturí del cirujano lo corta, lanzando el núcleo a varios metros por el quirófano).

A medida que su condición empeora, la tensión nerviosa causa más dolor que la compresión; el dolor de espalda habitual desaparece, pero aparece dolor en las piernas. Esto puede deberse a que el núcleo atraviesa espontáneamente la pared externa. Esto alivia la presión sobre la pared, pero surgen nuevos problemas. En este punto, el núcleo puede haber adquirido un tono marrón (lo que significa que se ha degenerado y se ha vuelto tóxico) y ahora está irritando químicamente la raíz nerviosa.

Se cree que la tensión de una raíz nerviosa es más molesta que su compresión. Todos hemos tenido que apoyarnos en el cóndilo del húmero a la altura del codo, y sabemos que los nervios toleran bastante bien la presión. Pueden perder conductividad temporalmente y el brazo se entumecerá; esto es desagradable, y cuando el brazo empieza a alejarse, se pone la piel de gallina, pero no causa dolor intenso. Al tensar el nervio, sometiéndolo no solo a estiramiento sino también a fricción, lo irritamos mucho más. Por lo tanto, una pequeña protuberancia en la que el nervio no se estira será indolora.

Lo primero que le ocurre a un nervio cuando se comprime (y estira) es que se interrumpe su circulación sanguínea. La sangre fresca no puede llegar a la zona afectada, y la sangre bloqueada y estancada no puede eliminar los desechos metabólicos. Ambas situaciones irritan las terminaciones nerviosas libres de los tejidos circundantes, y se siente un malestar creciente en la zona afectada.

Recuerde que la reacción inflamatoria no es específica del disco, ya que este se ve privado de irrigación sanguínea. Se produce en otros tejidos que lo rodean, que se enrojecen e inflaman, aumentando así la compresión general. Como resultado, el espasmo muscular alrededor del segmento se intensifica, la presión aumenta y todo se inflama aún más, incluido el disco. En un espacio limitado, todas las estructuras se inflaman aún más y entran en contacto más estrecho entre sí.

Cuando un nervio se comprime y se estira a la vez, se produce fricción entre el nervio tenso y su propia vaina protectora. La fricción física de las dos superficies hiperémicas (llenas de sangre) causa un dolor cada vez más intenso a medida que el nervio se inflama. Un líquido transparente, similar al que se observa en una quemadura, supura de las superficies dañadas e inflamadas, y el dolor se vuelve insoportable.

Si miraras dentro, verías un nervio increíblemente rojo e inflamado, con tejidos a su alrededor inundados de líquido. Es este estado metabólico el que causa un dolor insoportable en las piernas; es muy difícil de tratar de forma conservadora.

El disco, al ser la parte del segmento con menor irrigación sanguínea, es sin duda el mejor objeto para la extirpación quirúrgica cuando el proceso ha avanzado hasta este punto. Si todo está bloqueado por un edema congestivo irreversible, es el disco, un componente altamente comprimido pero inerte, el más fácil de separar y extirpar. Esta es la manera más rápida y eficaz de aliviar la tensión del segmento cuando todos los métodos conservadores han fracasado, independientemente de los efectos adversos que pueda tener en toda la columna vertebral en el futuro.

Hernia discal intervertebral crónica

Para entonces, la protuberancia ya no es muy perceptible, aunque el disco aún causa dolor. En la fase crónica, las estructuras internas del segmento combaten la inflamación residual, y el dolor puede presentarse por diversas razones. Por ejemplo, pueden presentarse síntomas de limitación crónica de la movilidad del segmento espinal y artropatía de las articulaciones facetarias, así como fibrosis crónica de la raíz nerviosa previamente inflamada. Como consecuencia de la inflamación aguda previa, el líquido que supura del nervio se endurece gradualmente, formando tejido cicatricial. Esta masa adhiere el nervio a su vaina y a otras estructuras cercanas, incluyendo las paredes del agujero intervertebral. Todo el segmento está cubierto de cicatrices blanquecinas secas, creando una especie de collar que comprime gradualmente el nervio. Esto es lo que se conoce como fibrosis de la vaina de la raíz nerviosa.

Este collar fija el nervio e impide que pase libremente por la abertura ósea al mover la pierna. Una densa red de adherencias se rige por sus propias leyes; el nervio suele estar unido a la parte posterior del disco. Debido a la compresión prolongada, se adelgaza considerablemente. La pierna parece una extensión de la espalda. Es imposible flexionarla libremente por la cadera, ni para sentarse ni para dar un paso adelante; la espalda se mueve con ella constantemente; por eso se presenta una cojera característica. La espalda se comprime y cualquier acción se acompaña de diversos dolores, que aparecen y desaparecen según el grado de tensión del nervio.

A veces, la médula espinal se adhiere a la pared interna del canal por tejido cicatricial. Al sentarse, la espalda no se puede doblar y se siente una tensión que se extiende por la columna hasta los glúteos y el muslo. Esto se llama anclaje. Al sentarse, la médula espinal se estira e intenta romper la adherencia, causando un dolor profundo e intenso que puede extenderse hasta los omóplatos. A veces, al inclinarse, casi se puede sentir la tensión en la columna desde dentro.

Si solo la raíz nerviosa está fijada en el agujero intervertebral, la mayoría de los síntomas se presentarán en la pierna. Al sentarse, los glúteos tienden a avanzar para reducir el ángulo de elevación de las caderas; al intentar estirar la pierna, la rodilla se flexiona automáticamente. Con el tiempo, pueden aparecer otros síntomas al sentarse, como entumecimiento en el talón o dolor en el pie. Pero el peor es un dolor sordo y persistente en la cadera, ya que al doblar la espalda se estira la raíz nerviosa donde se inserta en el agujero intervertebral. Y mucho después de que hayan desaparecido todos los demás síntomas, un viaje largo en coche o en avión puede causar un dolor que no se ha sentido en años.

Además de la debilidad en la pierna y la dificultad para sentarse, existen signos más sutiles de daño nervioso. Los músculos del lado afectado pueden estar ligeramente debilitados. El glúteo puede volverse plano y flácido, al igual que la pantorrilla, donde el tono muscular se reduce. Los signos pueden ser menos evidentes, como el aplanamiento del arco del pie, que provoca un ensanchamiento del antepié y una sensación de pie demasiado grande para el zapato. Es posible que note dificultad para realizar ciertas actividades, como ponerse de puntillas o impulsar algo con el pie afectado. Al caminar, puede sentir los pies demasiado pesados, más difíciles de controlar, y es posible que tenga que levantarlos para dar un paso.

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¿Qué causa el dolor crónico de una hernia de disco?

Un estiramiento repentino de un nervio, como el que se produce al ser pateado con un balón de fútbol, puede causar una reacción inflamatoria local en la zona donde el nervio se une al foramen. El nervio no se puede arrancar, como espaguetis cocidos pegados a una olla; apenas puede moverse. El movimiento repentino puede dañar algunas adherencias y causar una pequeña hemorragia en el tejido cicatricial, que posteriormente se formará en la zona, empeorando la situación. En este punto, el dolor de pierna habitual se intensifica porque el nervio se irrita por la reacción inflamatoria local.

El crecimiento activo de adherencias puede eventualmente provocar un estrechamiento del canal espinal, ya que el propio riego sanguíneo del nervio se ve obstaculizado por el crecimiento excesivo del agujero intervertebral. En esta condición, las piernas duelen constantemente con cualquier movimiento. Después de caminar, incluso una distancia corta, uno se ve obligado a sentarse y descansar; es especialmente difícil subir cuestas o escaleras.

Normalmente, cuando los músculos de las piernas funcionan activamente como una bomba, moviendo el cuerpo, el nervio absorbe sangre y, gracias a esto, conserva su capacidad de transmitir impulsos al cerebro. Cuando todo está comprimido convulsivamente, el nervio no puede absorber sangre. Sufre de falta de oxígeno y las piernas se vuelven cada vez más pesadas hasta que el dolor más intenso, como un calambre, las bloquea por completo; entonces, es necesario detenerse. Es necesario descansar, agachándose o en cuclillas, lo que expande el diámetro del canal espinal, permitiendo que circule más sangre y, por lo tanto, brinda alivio. El estrechamiento del canal espinal también se puede observar en la artropatía de la articulación facetaria: la inflamación de la articulación afecta al nervio de forma similar.

Después de unos minutos, el dolor disminuye y se siente mejor. Sin embargo, al reanudar la caminata, sentirá el dolor antes y tendrá que parar a descansar antes que antes. Cada vez caminará distancias más cortas antes de que las piernas le duelan y le pesen, obligándole a detenerse. Al final de la caminata, tendrá que detenerse justo al comenzar a caminar. (Es el menor tiempo entre paradas lo que distingue el dolor de la estenosis espinal del dolor tipo calambre causado por problemas circulatorios).

Aunque existen razones orgánicas obvias para que las piernas fallen, es sorprendente cuánto cambia su condición de un día para otro. Un día puedes caminar una cuadra y al siguiente apenas puedes llegar a la acera. La variable en esta ecuación es el espasmo de los músculos de la espalda. Incluso con un espasmo mínimo, el segmento está más comprimido, lo que dificulta aún más el flujo sanguíneo. La ansiedad y el estrés psicológico también influyen, ya que afectan directamente el tono muscular. Cuando estás muy cansado o nervioso, tus piernas se mueven menos y la sensación familiar de caminar sobre melaza espesa se presenta en las distancias más cortas. Otros días, como si de repente, literalmente flotas.

¿Cómo se reconoce una hernia discal?

Siempre ha sido difícil determinar con certeza si los discos son difíciles de ver. El material del disco es transparente a los rayos X, por lo que es imposible obtener una imagen nítida en una radiografía. Para determinar si una hernia discal afectaba la médula espinal (a través del canal raquídeo) o comprimía un nervio raquídeo (en el agujero intervertebral), se inyectaba un medio de contraste en el canal raquídeo; el paciente se inclinaba para que el tinte fluyera alrededor del disco. A continuación, se tomaba una radiografía para visualizar su contorno. El procedimiento completo se denomina mielograma.

Afortunadamente, este procedimiento tan desagradable (tras el cual el paciente solía sufrir dolores de cabeza durante varios días y, en casos más graves, podía desarrollar aracnoiditis, una inflamación de la membrana de la médula espinal) fue reemplazado por completo, primero por la tomografía computarizada con rayos X y luego por la resonancia magnética. Aunque esta última es costosa, proporciona imágenes muy nítidas, casi tridimensionales, tanto del tejido blando como del hueso, lo que aclara la situación en todas las estructuras vertebrales.

El fisioterapeuta no puede palpar los discos con las manos, ya que se encuentran en el complejo anterior de la columna. Solo puede determinar el estado general de la columna vertebral palpándola a través de las apófisis espinosas. Si bien la palpación puede revelar un ligamento característico de la columna cuando el disco protruye con fuerza, esto es muy difícil de detectar. En ocasiones, una ligera presión con las manos irrita el disco y causa dolor en una parte distante del cuerpo, posiblemente porque su pared deformada afecta una raíz nerviosa. Si una presión mínima causa calambres en la pierna, esto indica que el nervio está muy irritado, aunque es necesario descartar una artropatía de la articulación facetaria. Para ello, palpe la espalda a 1-2 cm del surco central.

Dado que el disco en sí no se puede palpar, es necesario basarse en síntomas objetivos que indican la compresión de una raíz nerviosa. Estos son los llamados síntomas neurológicos de una hernia discal, que indican el grado de irritación del nervio y su grado de pérdida de función. Una de las pruebas consiste en levantar la pierna estirada en un ángulo de 90 grados. Al aumentar la tensión de las raíces nerviosas, se puede determinar si alguna de ellas está inflamada. Cuando un nervio está inflamado, se produce un dolor agudo al levantar la pierna de la cama. Otros síntomas neurológicos son la disminución o ausencia total de reflejos (en el tobillo y debajo de la rodilla), entumecimiento de la piel de la pierna y pérdida de fuerza muscular. Sin embargo, síntomas prácticamente idénticos son característicos de la inflamación aguda de las articulaciones facetarias. En mi opinión, se puede concluir que se trata de una hernia discal si también existen trastornos en el funcionamiento de los intestinos y la vejiga (que no pueden ser causados por la articulación facetaria).

Solo se puede tener la certeza absoluta de que se trata de una hernia discal cuando todo está bien en las articulaciones facetarias. Con demasiada frecuencia, los pacientes acuden a la clínica con el veredicto: «Está indicada la cirugía de disco», mientras que todos los síntomas apuntan a un nervio pinzado. Por lo tanto, el trabajo manual más superficial en la articulación facetaria al mismo nivel alivia el problema en pocos días.

Una hernia discal es muy difícil de tratar de forma conservadora, pero es posible. Una vez que el núcleo se ha desplazado, es muy difícil reubicarlo; es como volver a meter la pasta de dientes en el tubo. El único truco es movilizar todo el segmento para aliviar la compresión. La relajación alivia la presión del disco, le permite retener más líquido y mejora la circulación sanguínea en toda la zona, lo que alivia la inflamación causada por la hinchazón de las estructuras dentro del segmento (el disco es solo una de ellas).

Incluso cuando una hernia discal se diagnostica mediante una tomografía computarizada o una resonancia magnética, es muy tratable. Si se logra que el segmento dañado se mueva con normalidad junto con toda la columna vertebral, incluso el dolor de pierna más intenso puede eliminarse. Sin embargo, tras una inflamación grave, la raíz nerviosa permanecerá hipersensible y vulnerable durante meses o incluso años, especialmente después de estar sentado durante mucho tiempo. Incluso con un espasmo muscular leve o problemas circulatorios, el dolor de pierna habitual puede reaparecer.

¿Qué hacer si tienes una hernia discal?

En la fase aguda, lo más importante es abrir la parte posterior de las vértebras lumbares para aliviar la presión de la protrusión. Esto se puede lograr llevando las rodillas hacia el pecho, pero la mejoría será breve a menos que se alivie el espasmo muscular. Y esto no ocurrirá hasta que se cure la inflamación de los tejidos blandos. En cualquier caso, debe tomar los medicamentos recetados por su médico (antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares). Llevar las rodillas hacia la barbilla también ayudará a aliviar el espasmo muscular, incluso en casos de ciática aguda.

Una vez que la hinchazón y la inflamación del nervio hayan disminuido, es importante lograr la separación de los segmentos. Aquí es donde los ejercicios de bloqueo de espalda y las sentadillas son importantes, ya que facilitan el flujo de líquido hacia los discos. Al mismo tiempo, las flexiones vigorosas hacia adelante desde la posición acostada aumentan la presión intraabdominal, lo que también alivia la tensión en los discos.

La hernia discal intervertebral crónica debe tratarse con estabilización y estiramiento. En ocasiones, la inestabilidad del segmento es inminente, causada por la disminución de la presión intradural y el debilitamiento de su pared. Las flexiones en contacto con los dedos del pie, incluidas las diagonales, favorecen el flujo de líquido hacia los discos y fortalecen los músculos profundos que conectan los segmentos. Las flexiones en contacto con los dedos del pie y la torsión diagonal eliminan las adherencias en los agujeros intervertebrales que pueden quedar debido a la inflamación. La raíz nerviosa puede estar unida a otras estructuras, y el estiramiento y la contracción rítmicos del nervio durante las flexiones ayudan a liberarlo suavemente. En esta etapa, los movimientos de rotación de la columna relajan las fibras de la pared discal, lo que le permite absorber agua con mayor libertad.

Tratamiento típico de la hernia discal aguda

Objetivo: aliviar el espasmo muscular, abrir el complejo posterior de la columna para aliviar la presión del disco dañado.

• Tirones de rodilla al pecho (60 segundos)
• Relajación (con almohada debajo de las piernas) (30 segundos)
• Dominadas con las rodillas al pecho
• Relajación
• Dominadas con las rodillas al pecho
• Relajación
• Dominadas con las rodillas al pecho
• Relajación
• Dominadas con las rodillas al pecho
• Relajación
• Dominadas con las rodillas al pecho
• Relajación

Tome los medicamentos recetados por su médico. Permanezca en cama la mayor parte del tiempo con los pies sobre un taburete o almohadas, de modo que los muslos y las espinillas formen un ángulo recto. Repita el ejercicio de llevar las rodillas hacia el pecho y la barbilla al menos cada media hora.

Duración: Pasar al régimen subagudo si el dolor en la pierna ya no es constante.

Tratamiento típico de la hernia discal intervertebral en la fase subaguda de la hernia discal

Objetivo: aliviar el espasmo muscular; relajar la espalda para aumentar el flujo de líquido hacia el disco; fortalecer los músculos abdominales para aliviar la presión sobre el disco.

• Tirones de rodilla al pecho (60 segundos)
• Rollos hacia atrás (15-30 segundos)
• Tirones de rodilla al mentón (5 veces)
• Sentadillas (30 segundos)
• Dominadas con las rodillas al pecho
• Rollos hacia atrás
• Tirón de rodilla a mentón
• Allanamiento
• Ejercicio de bloqueo de espalda (60 segundos)
• Tirones de rodilla al pecho (30 segundos)
• Tirones de rodilla al mentón (15 veces)
• Sentadillas (30 segundos)

Los ejercicios deben hacerse temprano por la mañana o por la tarde, y luego relajarse durante 20 minutos, colocando una almohada o un taburete debajo de las piernas. Al hacer sus necesidades, evite permanecer en la misma posición durante mucho tiempo; intente caminar al menos dos veces al día (no más de 15 minutos).

Tratamiento típico de la hernia discal en la hernia discal crónica

Propósito: aliviar la compresión de la base de la columna, estirar adherencias, restaurar la coordinación de los músculos abdominales y de la espalda.

• Sentadillas (30 segundos)
• Ejercicio de bloqueo de espalda (60 segundos)
• Tirones de rodilla al pecho (60 segundos)
• Flexiones hacia adelante desde posición acostada (15 veces)
• Allanamiento
• Ejercicio de bloque para la espalda
• Dominadas con las rodillas al pecho
• Flexiones hacia adelante desde una posición acostada
• Allanamiento
• Torsión diagonal en posición acostada (2 veces sobre el lado dolorido, 1 vez sobre el lado sano)
• Allanamiento
• Giro diagonal acostado
• Flexiones diagonales con los dedos de los pies en contacto (4 veces en el lado dolorido, 1 vez en el lado sano; repetir tres veces)
• Allanamiento
• Allanamiento
• Ejercicio de bloque para la espalda
• Dominadas con las rodillas al pecho
• Flexiones hacia adelante desde una posición acostada
• Repita todo el complejo 3 veces por semana.

Si le duele la pierna al inclinarse hacia adelante desde la posición acostada, reemplácelo llevando las rodillas hacia la barbilla. El dolor de piernas puede aparecer después de estar sentado o viajar mucho tiempo. En este caso, debe retomar el tratamiento de la fase subaguda.

Tratamiento quirúrgico de la hernia de disco intervertebral

La extirpación quirúrgica de una hernia discal no suele ser exitosa debido a que la alteración metabólica en el segmento inflamado contribuye a la irritación de la raíz nerviosa. Se estima que el 50% de los pacientes operados de hernia discal no mejoran y, en ocasiones, incluso empeoran. La extirpación del disco no siempre resuelve el problema y, en muchos casos, solo lo empeora. Cuando tanto el disco como la articulación facetaria están inflamados, es probable que el dolor intermitente en la pierna se origine en la articulación facetaria. El abundante riego sanguíneo que recibe la articulación facetaria la hace más susceptible.
De hecho, la principal fuente de dolor son las articulaciones facetarias, por lo que la extirpación del disco acorta el segmento y obliga a estas articulaciones a soportar más peso. Después de la cirugía, el dolor en la pierna se intensifica, lo cual resulta muy deprimente para el paciente, especialmente después de todo lo que ha tenido que soportar. En cuanto uno se levanta, todos los síntomas reaparecen con toda su intensidad. A veces se oye hablar de una nueva operación en 2 o 3 semanas, ya en un nivel diferente.

Aun así, muchas cirugías de columna tienen éxito. Anteriormente, se realizaba una operación más radical llamada laminectomía, que consistía primero en extirpar todo el disco (sacándolo pieza por pieza con un bisturí y fórceps, como si se arrancara una uña) y luego en retirar parte del arco óseo de la vértebra por encima y por debajo del nervio. En ocasiones, la misma operación también implicaba unir los segmentos espinales para evitar que la inestabilidad destruya el tejido conectivo fibroso, ya sea rellenando el espacio vacío donde había estado el disco con fragmentos óseos (generalmente extraídos de la cresta ilíaca) o insertando dos pernos grandes en las articulaciones facetarias. Más recientemente, la cirugía de columna se ha vuelto menos radical (y menos perjudicial para la mecánica de la columna cuando se ve obligada a moverse de nuevo).

La microectomía discal es una operación mucho más delicada: mediante una pequeña incisión en la piel, se extrae la menor parte posible del disco (básicamente, solo el disco herniado). La herida es pequeña y hay pocos cortes, por lo que la cicatriz es casi invisible. Los mejores cirujanos no solo hacen lo necesario, sino que también restauran la fascia toracolumbar cortada antes de suturar la herida. Gracias a esto, se mantiene la fijación vertical de los segmentos espinales (lo que, en última instancia, ayuda a evitar la inestabilidad). También es muy importante minimizar la pérdida de sangre durante la operación. Muchos médicos recomiendan que el paciente reanude su actividad motora normal lo antes posible después de la extirpación del disco herniado. El movimiento previene el estancamiento de la sangre y la linfa en los tejidos, por lo que se producen menos adherencias, que impiden que todas las estructuras móviles de la columna vuelvan a funcionar.

Los cirujanos más selectivos utilizan criterios más estrictos, en cuyo caso la hernia discal solo se opera cuando hay síntomas neurológicos en la región ciática y las piernas no pueden funcionar con normalidad. El dolor en sí mismo no justifica la apertura de la espalda y la extracción del disco. Es un factor demasiado subjetivo. Además, el dolor puede deberse a muchos otros trastornos. Imagine lo terrible que es cuando se extrae el disco y el dolor persiste, y esto sucede muy a menudo.