Herpes ocular: síntomas

Las lesiones oculares herpéticas se encuentran entre las enfermedades virales más comunes en los seres humanos.

Desde un punto de vista morfológico, el herpes se define como una enfermedad caracterizada por una erupción cutánea y mucosa compuesta por vesículas agrupadas sobre una base hiperémica. El agente causal del herpes es un virus de gran tamaño con ADN.

Se sabe que el virus parasita y se desarrolla en el tejido epitelial, nervioso y mesodérmico. Dependiendo de la localización del proceso infeccioso, el virus del herpes simple puede afectar la piel, las mucosas, el sistema nervioso central y los troncos nerviosos periféricos, los órganos internos y el órgano de la visión. Algunas de estas lesiones se acompañan del desarrollo de graves trastornos generales y la generalización de la infección, que se presenta, en particular, en recién nacidos con infección intrauterina. Todo esto permite a varios autores hablar no solo de una infección por herpes, sino también de una enfermedad herpética, con manifestaciones clínicas polimórficas y una patogénesis peculiar. La infección con localización generalizada puede ser mortal.

Un lugar especial en la enfermedad herpética lo ocupan las lesiones del órgano de la visión, que pueden afectar los párpados, la conjuntiva, la esclerótica, la córnea, las secciones anterior y posterior del tracto vascular, la retina y el nervio óptico. La córnea es la más afectada, lo que se asocia a su baja inmunidad. El herpes ocular es más común en países de la zona media del planeta, donde las enfermedades respiratorias son más comunes. En primavera y otoño, el número de pacientes aumenta. Es posible que en estos casos se presente una infección mixta por el virus del herpes simple y el virus de la influenza o parainfluenza. También es necesario tener en cuenta que la infección viral persiste durante un tiempo prolongado (hasta dos años), en particular en las glándulas salivales y lagrimales, y la conjuntiva.

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Herpes simple de los párpados

El herpes simple de los párpados, en su cuadro clínico, generalmente no difiere de las erupciones herpéticas grupales en otras áreas de la piel de la cara (cerca de las alas de la nariz, alrededor de la abertura de la boca, etc.).

La erupción suele ir precedida de síntomas generales como escalofríos, dolor de cabeza y fiebre. Esto se acompaña de síntomas locales (ardor, a veces picor en la piel de los párpados), seguidos de la aparición de ampollas grisáceas, resultado de la exfoliación del epitelio tegumentario de la piel debido al derrame exudativo. Las ampollas suelen localizarse en la base hiperémica de la piel, agrupadas en varios fragmentos, a veces fusionándose. Unos días después de su aparición, el contenido de las ampollas se vuelve turbio y luego se forman costras que desaparecen sin dejar cicatrices en la piel. En caso de recaída del herpes, las ampollas suelen aparecer en el mismo lugar. Si la dermatitis herpética se presenta simultáneamente con la enfermedad del globo ocular, esto contribuye al diagnóstico etiológico del proceso ocular.

Conjuntivitis herpética

La conjuntivitis herpética es más frecuente en niños y no presenta signos patognomónicos constantes del herpes, difiriendo en el polimorfismo de los síntomas. Se conocen la forma clínica catarral, la forma folicular, similar a la conjuntivitis adenoviral, y la forma membranosa. No se descarta la infección viral mixta de la conjuntiva, lo que explica la diversidad del cuadro clínico. El diagnóstico definitivo se establece mediante estudios citológicos e inmunofluorescentes, tras lo cual se instaura el tratamiento adecuado. La conjuntivitis herpética se caracteriza por una evolución lenta y una tendencia a la recaída.

Actualmente, el cuadro clínico de la queratitis herpética se ha estudiado a fondo. Representa el 20% de todas las queratitis, y en la práctica oftalmológica pediátrica incluso el 70%. A diferencia de otras enfermedades virales, la queratitis herpética se desarrolla en animales (monos, conejos, ratas), lo que permite estudios experimentales de esta patología. La queratitis puede ser primaria y posprimaria. Los recién nacidos suelen tener anticuerpos contra el virus del herpes simple, que reciben en el período prenatal a través de la placenta y después del nacimiento a través de la leche materna. Por lo tanto, un recién nacido, si no se infectó en el período prenatal ni al nacer, está hasta cierto punto protegido contra la infección por herpes gracias a la inmunidad pasiva que le transmite la madre. Esta inmunidad lo protege de la infección durante 6-7 meses. Sin embargo, después de este período, todas las personas, por regla general, se infectan con el virus del herpes simple, lo cual pasa desapercibido. La infección se transmite al niño a través de gotitas en el aire, besos de adultos o platos. El período de incubación es de 2 a 12 días. La infección primaria por herpes en el 80-90% de los casos es asintomática, pero puede provocar enfermedades graves de la piel, mucosas, ojos hasta septicemia viral con cianosis, ictericia, meningoencefalitis.

Queratitis herpética primaria

La queratitis herpética primaria representa entre el 3 y el 7 % de las lesiones oculares herpéticas. Dado que el título de anticuerpos contra el virus del herpes simple en un niño enfermo es muy bajo, la enfermedad es muy grave. El proceso comienza con mayor frecuencia en las partes centrales de la córnea, cuyo trofismo es algo menor que en las partes periféricas adyacentes a la red vascular marginal en asa y, por lo tanto, se encuentran en mejores condiciones nutricionales. La queratitis se presenta con ulceración del tejido corneal, vascularización temprana y abundante, tras lo cual persiste una opacidad corneal pronunciada.

Entre los 3 y los 5 años, los niños desarrollan inmunidad al virus del herpes simple, y la infección se vuelve latente, permaneciendo en el organismo de por vida. Posteriormente, bajo la influencia de diversos factores, se producen exacerbaciones de la enfermedad. Dichos factores incluyen cualquier infección, generalmente viral (enfermedad respiratoria, gripe, parainfluenza), hipotermia, intoxicación y traumatismos. Estas afecciones provocan una disminución de la inmunidad antiviral y la enfermedad reaparece. Puede presentar diversas manifestaciones clínicas (herpes labial, estomatitis, encefalitis, vulvovaginitis, cervicitis, conjuntivitis, queratitis). Esta queratitis, que se presenta en el contexto de una infección herpética latente, se denomina posprimaria. En este caso, el paciente no necesariamente ha padecido queratitis herpética primaria en el pasado. Su infección herpética podría tener una localización diferente. Pero si la queratitis se desarrolló después de una infección primaria por herpes en el contexto de una inmunidad inestable existente, entonces ya pertenece a la categoría de queratitis posprimaria.

En muy raras ocasiones, el proceso se limita a un solo brote. La mayoría de las veces recurre de 5 a 10 veces. Las recaídas son cíclicas y ocurren en el mismo ojo, en el mismo lugar o cerca de la lesión anterior. En ocasiones, una recaída viene precedida por una lesión ocular. Con frecuencia, la siguiente exacerbación coincide con fiebre, tos y rinorrea. Esto debe tenerse en cuenta al realizar el diagnóstico. Las recaídas empeoran considerablemente la evolución de la queratitis y el pronóstico, ya que después de cada una la córnea permanece opaca.

Al realizar la anamnesis, se debe preguntar al paciente si presentó una afección catarral de las vías respiratorias superiores antes de la enfermedad ocular. Es necesario determinar si el paciente presenta erupciones herpéticas frecuentes en la piel, la boca y la cavidad nasal. Este hecho también facilita el diagnóstico de queratitis herpética, lo que indica una baja inmunidad antiviral.

Antes de analizar el estado del ojo afectado, es necesario examinar la piel y las mucosas para determinar si existen manifestaciones de infección herpética, que a menudo se asocia con herpes ocular y sus anexos. Actualmente, se han identificado dos cepas de herpes. La primera, la oral, causa una erupción con elementos herpéticos en la cara, los labios y la nariz. La segunda, la genital, afecta la zona genital y anal. Al examinar a un paciente, se debe evitar la falsa modestia y preguntar sobre el estado de todas las zonas sospechosas de la piel y las mucosas, teniendo en cuenta que las erupciones herpéticas se localizan principalmente alrededor de las aberturas naturales, en los lugares donde la mucosa se integra con la piel.

Al analizar el estado del ojo afectado, cabe recordar que la queratitis herpética suele ser unilateral. A pesar de que la infección herpética se extiende por todo el organismo y se localiza, en particular, en los tejidos del globo ocular sano, como lo demuestran los cambios citológicos característicos en la conjuntiva del ojo sano y una reacción de inmunofluorescencia positiva con el antígeno herpético, las propiedades patógenas de la infección se manifiestan en un solo lado. Sin embargo, en ocasiones la queratitis es bilateral. Se desconoce la causa. No se puede descartar una conexión con una cepa más virulenta del virus del herpes simple o una tensión insuficiente de la inmunidad antiviral, lo que permite que la infección desarrolle sus propiedades patógenas en la córnea de ambos ojos. La queratitis viral se caracteriza por una disminución drástica o la ausencia total de sensibilidad de la córnea, causada por las características neurotrópicas del virus del herpes simple.

La disminución o ausencia total de sensibilidad tisular en la queratitis herpética se puede explicar con base en hallazgos originales en el examen biomicroscópico. El examen de la córnea con iluminación focal directa y una rendija de iluminación expandida permite obtener un prisma óptico de la córnea; este revela un engrosamiento de los troncos nerviosos recubiertos por una vaina de mielina, con su aspecto similar a una perla. Junto con la disminución o ausencia de sensibilidad tisular, esto permite diagnosticar neuritis o perineuritis de los troncos de los nervios ciliares largo y corto, responsables de la sensibilidad y el trofismo corneal. La hipoestesia objetiva de la córnea se acompaña de hiperestesia subjetiva.

Queratitis herpética posprimaria

La queratitis herpética posprimaria se caracteriza por una pequeña cantidad de neovasos e incluso su ausencia total. En la queratitis herpética primaria, caracterizada por la degradación del tejido corneal, puede presentarse una neovascularización abundante. Cabe destacar la lenta evolución del proceso inflamatorio y la lenta regeneración del tejido afectado. Generalmente, el inicio agudo no se corresponde con la rigidez de la enfermedad. Los signos generales y locales que caracterizan el herpes corneal permiten realizar un diagnóstico correcto.

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Herpes de la córnea

Como es sabido, el herpes corneal puede presentarse en diversas variantes clínicas, lo que determina en gran medida el pronóstico del proceso. Un examen exhaustivo de la córnea afectada permite clasificar la queratitis herpética entre las siguientes formas clínicas, las más comunes. La información que se proporciona a continuación resulta práctica, especialmente al trabajar en una amplia red de policlínicas.

En la forma superficial de queratitis, el proceso se localiza en la capa epitelial de la córnea. Aquí se manifiesta principalmente la acción epitelial del virus del herpes simple. Los infiltrados en forma de puntos grises se alternan con elementos ampollosos, localizándose en los lugares donde terminan los troncos nerviosos de la córnea.

En ocasiones, la capa epitelial se desprende durante el parpadeo y se retuerce formando una especie de hilo, adhiriéndose a la superficie erosionada de la córnea en alguna zona. En este caso, se desarrolla una forma clínica de queratitis filiforme, bastante rara. Las erosiones corneales que permanecen tras la apertura del elemento epitelial vesicular cicatrizan con extrema lentitud y suelen reaparecer. Los médicos conocen bien la forma clínica de queratitis herpética dendrítica o arbustiva. Recibe su nombre debido a un tipo muy peculiar de erosión del epitelio corneal, que se asemeja a la rama de un arbusto o árbol. Esto se debe a que la infiltración en la córnea afectada se localiza a lo largo de los troncos nerviosos inflamados. Es aquí donde aparecen los elementos ampollosos del epitelio, que se abren muy pronto y dan lugar a la formación de una erosión ramificada, ya que los propios troncos nerviosos de la córnea se ramifican.

Aunque la forma dendrítica presenta manifestaciones clínicas similares a las del herpes corneal superficial, también presenta una penetración más profunda de la infección. Esto se manifiesta en el edema del estroma corneal que rodea la erosión dendrítica y la aparición de pliegues en la membrana de Descemet. La forma clásica de queratitis herpética profunda es la queratitis discoide. Se desarrolla cuando el virus del herpes simple penetra en el estroma corneal desde el exterior o por vía hematógena. La infiltración ocupa la zona óptica central de la córnea y tiene forma de disco, por lo que esta forma se denomina discoide. El disco suele estar bien definido, claramente delimitado del tejido corneal sano y se localiza en sus capas medias. En ocasiones, está rodeado por dos o tres anillos de tejido infiltrado. Los anillos están separados por espacios claros. Se observa edema corneal en la zona de localización del disco, hasta la formación de burbujas bastante significativas. El endotelio de la superficie posterior de la córnea sufre los mismos cambios.

El grosor de la córnea en la zona afectada aumenta. En ocasiones, el engrosamiento es tan significativo que la sección óptica de la córnea cambia de forma. El borde anterior de dicha sección sobresale hacia adelante, y el borde posterior protruye significativamente hacia la cámara anterior del ojo. El proceso se acompaña de la aparición de pliegues pronunciados de la membrana de Descemet. Con el tiempo, en la queratitis discoide, puede aparecer escasa vascularización profunda en la córnea. El resultado del proceso, en cuanto a la restauración de la agudeza visual normal, rara vez es favorable.

En los casos en que el infiltrado herpético de la córnea se ulcera, se produce una úlcera corneal rígida, a menudo con bordes festoneados, denominada úlcera en paisajismo. La curación de esta úlcera es extremadamente lenta.

Queratitis metaherpética

El cuadro clínico de la queratitis metaherpética merece especial atención. Esta forma transitoria del proceso se desarrolla a partir de cualquier manifestación clínica de queratitis herpética viral, en un contexto de debilitamiento de la resistencia del organismo y de la inmunidad corneal. Con mayor frecuencia, la enfermedad se presenta en el contexto de una queratitis dendrítica o landcartoidea. En cuanto al tipo de lesión, la forma metaherpética se asemeja a la queratitis landcartoidea herpética, pero la úlcera metaherpética es más profunda. La córnea circundante está infiltrada y engrosada, y el epitelio, en este contexto, presenta edema y una elevación ampollosa. El proceso suele acompañarse de iridociclitis.