Terapia HIFU y criodestrucción: tratamientos mínimamente invasivos para el cáncer de próstata

Hace apenas unos años, la única opción disponible para un urólogo y un oncólogo para el cáncer de próstata era la orquidectomía bilateral. A principios de la década de 1990 del siglo pasado, la proporción de formas tempranas de cáncer aumentó significativamente en Estados Unidos y países europeos, tanto entre jóvenes como entre personas mayores y seniles.

Cada vez con mayor frecuencia, la elección final del método de tratamiento se ve influenciada por la opinión del paciente. Los pacientes deben recibir información completa y fiable sobre las posibles opciones de tratamiento y tener la oportunidad de elegir. Con frecuencia, los pacientes prefieren métodos ligeramente menos efectivos, pero más suaves, que la prostatectomía traumática. Esto impulsó el desarrollo de nuevas técnicas mínimamente invasivas eficaces.

La criodestrucción y la destrucción ultrasónica del tumor se han propuesto como alternativa a la prostatectomía y la radioterapia para el cáncer de próstata localizado. Este último método se ha incluido en las recomendaciones de la Asociación Urológica Francesa, y la criodestrucción en las de la Asociación Urológica Americana. Ambos métodos se consideran intervenciones mínimamente invasivas y, teóricamente no inferiores a la cirugía y la radioterapia, se asocian con un menor riesgo de complicaciones.

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Criodestrucción del cáncer de próstata

Se conocen los siguientes mecanismos de muerte celular durante la congelación:

• deshidratación asociada a la desnaturalización de proteínas;
• rotura de membranas celulares por cristales de hielo;
• enlentecimiento del flujo sanguíneo y trombosis capilar con alteración de la microcirculación e isquemia;
• apoptosis.

Bajo control ecográfico transrectal, se insertan de 12 a 15 agujas de enfriamiento de 17 G de diámetro en la próstata. Se instalan sensores de temperatura a la altura del cuello vesical y el esfínter externo del recto, y se inserta un calentador en la uretra. Se realizan dos ciclos de congelación y descongelación (la temperatura en el espesor de la próstata y en la zona de los haces vasculonerviosos alcanza los -40 °C).

La criodestrucción se realiza mejor en pacientes con bajo riesgo oncológico. El volumen glandular no debe superar los 40 cm³ ⁽ de lo contrario, para evitar la inserción de agujas de congelación bajo la sínfisis púbica, se inicia terapia hormonal), el nivel de PSA no debe superar los 20 ng/ml y el índice de Gleason no debe superar los 6. Dado que prácticamente no existen datos sobre los resultados a 10 y 15 años, se debe informar a los pacientes con una esperanza de vida superior a 10 años que los resultados a distancia de este método no se han estudiado suficientemente.

Al hablar de la efectividad de diversos tratamientos nuevos, es importante recordar que el riesgo de muerte por CaP localizado dentro de los 10 años posteriores a la prostatectomía es solo del 2,4%.

Es difícil evaluar la efectividad de la criodestrucción basándose en la dinámica de los niveles de PSA, ya que los criterios de recaída son diferentes al utilizar distintos equipos. Por ejemplo, al utilizar equipos de segunda generación en un grupo de 975 pacientes, la supervivencia libre de recaída a 5 años en los grupos de riesgo bajo, medio y alto fue del 60, 45 y 36%, respectivamente (si se considera recaída un aumento en el nivel de PSA de más de 0,5 ng/ml) o del 76, 71 y 61% (si se considera recaída un nivel de PSA de aproximadamente 1 ng/ml). El uso de los criterios de la Sociedad Americana de Radiología Terapéutica y Oncología (ASTRO), donde se considera recaída tres aumentos consecutivos en el nivel de PSA, demuestra una supervivencia libre de recaída a 7 años en el 92% de los pacientes.

La criodestrucción con preservación de los nervios cavernosos es posible congelando la mitad de la glándula afectada por el tumor.

La disfunción eréctil se presenta en aproximadamente el 80% de los pacientes (independientemente de la técnica utilizada). Al utilizar equipos de tercera generación, el rechazo tisular se presenta en el 3% de los pacientes, la incontinencia urinaria en el 4,4%, la retención urinaria en el 2% y el dolor abdominal bajo en el 1,4%. El riesgo de desarrollar una fístula urinaria no supera el 0,2%. En aproximadamente el 5% de los casos, se produce obstrucción de la uretra, lo que requiere resección transuretral de la próstata.

Según la encuesta, la mayoría de los trastornos funcionales causados por la criodestrucción desaparecen en un año. Durante los dos años siguientes, no se observan cambios significativos. Tres años después de la criodestrucción, el 37 % de los pacientes pueden mantener relaciones sexuales.

La criodestrucción es posible en grupos de bajo riesgo (T _1-2a, índice de Gleason inferior a 6, concentración de PSA inferior a 10 ng/ml) y riesgo medio (T _2b, concentración de PSA de 10-20 ng/ml o índice de Gleason 7). El volumen de la próstata no debe superar los 40 ^cm³.

La supervivencia libre de enfermedad a cinco años en el grupo de bajo riesgo es menor que después de la prostatectomía, pero faltan datos sobre los resultados a largo plazo y se debe informar a los pacientes sobre ello.

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Ablación de próstata mediante ultrasonido focalizado de alta intensidad (terapia HIFU)

Las ondas ultrasónicas de alta intensidad destruyen el tumor mediante calor y cavitación acústica. El tumor se calienta a 65 °C, lo que provoca necrosis por coagulación (seca). El procedimiento se realiza bajo anestesia general o raquídea, en decúbito lateral. La destrucción de cada 10 g de tejido glandular dura aproximadamente una hora.

Al igual que en el caso de la criodestrucción, la interpretación de los resultados de la destrucción por ultrasonido se complica por la falta de criterios de eficacia generalmente aceptados. Además, la información bibliográfica permite evaluar estudios realizados en tan solo 10 000 pacientes.

Casi todos los pacientes experimentan retención urinaria, lo que requiere sondaje vesical durante 7 a 10 días o epicistostomía durante 12 a 35 días. El 12 % de los pacientes presenta incontinencia urinaria de esfuerzo leve o moderada. La resección transuretral de la próstata o la disección del cuello vesical suelen ser necesarias para eliminar la obstrucción uretral. La realización simultánea de ambos procedimientos se considera óptima. El riesgo de impotencia es del 55 % al 70 %.

La terapia HIFU y la criodestrucción pueden ser una alternativa a la cirugía en pacientes con una expectativa de vida menor a 10 años o cuando se realiza a petición del paciente.