Imágenes térmicas (termografía)

En 1960, el ingeniero militar R. Lawson estaba probando un dispositivo de visión nocturna, entonces secreto, y accidentalmente apuntó la lente receptora a una mujer con el escote abierto sentada frente a él. Apareció un termograma de la glándula mamaria en la pantalla del dispositivo. Este fenómeno interesó al mayor. Al comprender las perspectivas de este campo, dejó el servicio y, ya en 1961, junto con R. Barnes, desarrolló y aplicó con éxito en la práctica el primer dispositivo para termografía médica.

Indicaciones para el procedimiento

Las áreas de uso diagnóstico más utilizadas de la termografía son las siguientes.

• Reconocimiento de lesiones precancerosas y tumorales de las glándulas mamarias, tiroides, órbita y algunas enfermedades de la piel.
• Diagnóstico de enfermedades articulares.
• Detección de estadios iniciales y/o avanzados de lesiones estenóticas/oclusivas de las arterias carótida, subclavia, femoral y poplítea.
• Diagnóstico de discirculación venosa en las extremidades y el escroto.

Como se puede observar en la lista anterior, el aspecto neurológico de los estudios se limita a la detección de la insuficiencia carotídea. Sin restarle importancia a la detección de lesiones estenóticas/oclusivas de las arterias carótidas, que suelen cursar de forma asintomática o con pocos síntomas, creemos tener derecho a ampliar significativamente la gama de estudios termográficos en neurología.

Se sabe que los clásicos de la neurología consideraban obligatorio examinar al paciente desnudo, para no pasar por alto ninguna hipotrofia, disrafismo, etc.

Así como la base de un examen neurológico es la determinación de diversas asimetrías en los nervios craneales, esferas motoras y/o sensitivas, la identificación de anisotermas en diversas zonas del cuerpo del paciente es la esencia de la termografía.

Si tenemos en cuenta que la termografía es un método extremadamente sensible (precisión de medición hasta 0,01 °C) con una especificidad relativamente menor, el análisis de termogramas se convierte en un proceso creativo que requiere un análisis clínico esencial de la situación en cada caso específico.

Por ejemplo, la anisotermia orbitaria puede deberse a procesos completamente diferentes, desde la oclusión de la arteria carótida hasta un tumor en la fisura orbitaria superior, desde el lagoftalmos hasta la migraña en racimos. Dada la simplicidad, la corta duración, la seguridad, la indoloroidad y la disponibilidad de la termografía, los especialistas consideran este método ideal para exámenes masivos aleatorios de la población con el fin de detectar las etapas iniciales de enfermedades oncológicas, vasculares e inflamatorias del tórax, la glándula tiroides, los riñones, las articulaciones, el escroto y las extremidades.

En este caso, la termografía corporal de alta sensibilidad sería indispensable para la selección preliminar rápida de pacientes: en el caso de anisotermia de la cabeza, estos son los pacientes más probables de un neurólogo, neurocirujano, oftalmólogo u otorrinolaringólogo; en el caso de asimetría de temperatura del cuello o de las glándulas mamarias, los pacientes son derivados a un endocrinólogo u oncólogo; y aquellos con anisotermia de las extremidades son pacientes probables de angiólogos.

Metodología de implementación

La termografía es el registro de la radiación infrarroja invisible. La radiación máxima se produce en una longitud de onda de 9,5 micras. Según la ley de Stefan-Boltzmann, la cantidad de energía emitida es proporcional a la cuarta potencia de la temperatura absoluta: W = ^T₄.

La radiación infrarroja de la piel no depende de la raza, el grado de pigmentación ni otras características individuales. La temperatura de la superficie corporal depende de tres factores principales: las características de la vascularización, el nivel de los procesos metabólicos y las diferencias en la conductividad térmica.

Actualmente se utilizan tres modificaciones del registro de la radiación infrarroja del cuerpo.

• La termografía registra la termogénesis de las capas más superficiales de la piel (0,5-1,5 mm).
• La radiometría infrarroja en el rango centimétrico y decímetro (longitud de onda 17 cm con una banda de frecuencia de 1,5-2,0 kHz) permite obtener información sobre las estructuras profundas del cuerpo.
• La termografía de película que utiliza tiras de cristal líquido de contacto registra la radiación térmica de las capas externas de la piel con un espesor de 0,3-0,8 mm.

Existen tipos básicos de dispositivos de imagen termográfica.

• Termógrafos que utilizan nitrógeno líquido para enfriar el sensor sensible a la temperatura. Estos dispositivos permiten obtener una imagen a distancia del resplandor infrarrojo de la parte del cuerpo humano examinada. Son útiles para examinar a pacientes planificados en un hospital o clínica ambulatoria, pero son poco útiles en medicina de urgencias, especialmente junto a la cama del paciente. Una limitación importante es la necesidad de disponer constantemente de nitrógeno líquido, un material bastante escaso y de fácil evaporación.
• Termógrafos que no requieren nitrógeno líquido. Estos dispositivos permiten visualizar sin contacto el mapa de actividad infrarroja del espectro estudiado. Los termógrafos portátiles son especialmente prácticos: dispositivos universales para urgencias médicas: exámenes a domicilio, en ambulancias, en salas de hospitalización, hospitales, clínicas, cuidados intensivos y quirófanos. Estos dispositivos son portátiles, de alta sensibilidad y de fácil mantenimiento. La sensibilidad de estos sistemas es bastante alta, alcanzando centésimas de grado.
• Termografía de contacto basada en películas de cristal líquido. Existen análogos nacionales e internacionales. Ventajas: menor coste de investigación, no requiere nitrógeno líquido. Desventajas: mayor complejidad, posibilidad de uso exclusivo sobre superficies planas, necesidad de un contacto firme y uniforme con la piel seca, y dificultad de uso en urgencias. Esta modificación de la termografía tiene una sensibilidad menor, de aproximadamente 0,5 °C.
• Radiometría infrarroja o termotomografía. Este tipo de termógrafo cuenta con una antena especial que registra rangos de frecuencia ultraalta, lo que permite medir la temperatura de estructuras corporales de hasta 17 cm de profundidad con una precisión de 0,1 °C. Lamentablemente, este dispositivo es muy sensible a las interferencias, por lo que los resultados solo son fiables cuando se trabaja en una cámara blindada especial.

Evaluación de resultados

Normalmente, la distribución de la actividad térmica en áreas idénticas del cuerpo humano es estrictamente uniforme. Por lo tanto, la esencia de la termografía médica se reduce a identificar, localizar y determinar el grado de asimetrías térmicas, así como su evaluación clínica. En personas sanas, se observan características de distribución simétrica del calor. Así, la región orbitaria, la piel del rostro, los labios y el cuello suelen estar más calientes (aparecen como áreas claras) que la nariz, la parte superior de la frente y los segmentos externos del rostro (áreas oscuras).

Paralelamente, se tienen en cuenta los gradientes de temperatura más típicos y constantes de los termogramas de la cabeza y las extremidades.

• Gradiente orbital horizontal. Normalmente, con una luminosidad infrarroja uniforme en las órbitas, la temperatura del ángulo interno del ojo es entre 0,3 y 0,7° superior a la del ángulo externo.
• Pendiente longitudinal de las extremidades superiores. El hombro suele estar entre 0,5 y 0,7° más caliente que el dorso de la mano.
• Gradiente térmico longitudinal de las extremidades inferiores. En la mayoría de las personas sanas, la temperatura del muslo es entre 0,6 y 1,1 °C superior a la del pie.

Los gradientes anteriores son relativos. Si el gradiente orbital es el más constante, la anisotermia de las extremidades es variable. Esto es especialmente cierto en el caso de las manos, el principal intercambiador de calor del cuerpo. La termogénesis de las manos es más susceptible a fluctuaciones debido a la inervación, los efectos psicoemocionales, medicinales y del frío.

Una serie de condiciones patológicas que provocan cambios en la actividad infrarroja de varias partes del cuerpo del paciente.

La oclusión o estenosis de la arteria carótida interna superior al 70% suele ir acompañada de hipotermia orbitaria del lado de la oclusión, con un gradiente térmico de 1,5-2,7°. Durante la endarterectomía carotídea, existe una relación directa entre la luminosidad de la órbita y la región superciliar (zonas de vascularización de las arterias angular y supratroclear) y el grado de estrechamiento de la luz de la arteria carótida. Con un estrechamiento de la luz de la arteria carótida interna superior al 60%, se observa una disminución de la radiación infrarroja de la región orbitaria homolateral a la estenosis.

E. Wood, utilizando una combinación de termografía y angiografía, demostró que en los casos en que la arteria carótida externa homolateral sirve como colateral para la arteria carótida interna ocluida, su compresión a corto plazo aumenta aún más el “enfriamiento” de la órbita del lado de la arteria afectada.

Cuando se examinan durante una exacerbación, las cefaleas en racimos muestran un aumento pronunciado de la luminiscencia de hasta 1,5-2,0° en el lado de los “grupos de dolor”.

Por el contrario, una migraña fría rara pero extremadamente interesante patogenéticamente (cefalea por crema de azafrán), que surge como resultado de un espasmo comprobado del sifón de la arteria carótida interna, produce una hipotermia transitoria pronunciada de la órbita del lado del dolor.

La arteritis temporal suele acompañarse de la detección de hipertermia “severa” en la proyección de la arteria temporal superficial.

La hipotermia persistente y grave del tipo máscara de Arlequín es característica del síndrome de Barraquer-Simons.

Se observan cambios característicos en el termograma craneal en casos de discirculación venosa cerebral: exoftalmos pulsátil, síndrome de Tolosa-Hunt y síndrome de Melkersson-Rosenthal. En este último caso, la hiperemia de labios y lengua durante la exacerbación del síndrome edematoso produce una hipertermia evidente, que se corrige con terapia patogénica.

Las formas más comunes de daño facial son la prosopoparesia y la neuralgia del trigémino. Presentan signos termográficos vagos, desde hipertermia local pronunciada en la región superciliar durante la exacerbación de la neuralgia de la primera rama del nervio trigémino hasta hipotermia relativa en el lado del dolor de la segunda y tercera ramas. La prosopoparesia, en general, no produce anisotermia facial significativa.

En pacientes con exacerbación del síndrome de la arteria vertebral, las áreas de hipertermia se observan con mayor frecuencia en la zona paravertebral C4 C5 _del lado del síndrome doloroso.

Al estudiar los termogramas de las extremidades en pacientes con accidente cerebrovascular agudo, observamos inicialmente una hipotermia temprana pronunciada en las extremidades izquierdas de pacientes con hemorragias hemisféricas derechas. Por un lado, este fenómeno permite suponer la probable localización del hematoma en caso de coma profundo; por otro, confirma la conocida tesis sobre la asimetría funcional de los hemisferios, con predominio de los centros de regulación vegetativa en el hemisferio derecho.

En algunas observaciones de pacientes con forma corneal posterior de siringomielia, fuimos los primeros en registrar anisotermia del torso en forma de media chaqueta, confirmando el trastorno de sensibilidad segmentario-disociado en esta enfermedad.

Los cambios más llamativos en los termogramas se observaron en las lesiones metastásicas.

El síndrome de Raynaud produce cambios asimétricos pronunciados en los termogramas de las manos, especialmente después de una prueba de enfriamiento, cuando en lugar de calentar rápidamente las manos después de una inmersión de 10 minutos en agua fría, los dedos no se calientan como de costumbre (debido a la rápida apertura de las derivaciones arteriovenosas), sino que permanecen hipotérmicos durante mucho tiempo.

En la mayoría de los pacientes con enfermedad por vibración, a diferencia del síndrome de Raynaud, es más característica la hipotermia simétrica de las manos, que puede llegar hasta la "amputación térmica" durante una exacerbación.

Como ya se mencionó, la termogénesis de las manos es dinámica. En este sentido, el aspecto más importante de la termografía de manos es la posibilidad de utilizar la termografía dinámica y el ultrasonido en la propaganda antinicotina.

La fiebre del pie es típica en pacientes con eritromelalgia. La termografía es muy informativa en la observación dinámica de pacientes con angiopatías de las partes distales de las extremidades inferiores de diversa génesis, y demuestra la eficacia o el fracaso del tratamiento farmacológico.

Los dos aspectos siguientes de la aplicación de la termografía son importantes no solo para la neurología de urgencia, sino también para la medicina de emergencia en general. En primer lugar, se trata de la posibilidad de diagnóstico no invasivo de las etapas subclínicas de la tromboflebitis iatrogénica. La termografía dinámica y la monitorización dúplex por ultrasonido de una vena cateterizada mostraron que la flebitis posinyección se presenta en el 50% de los pacientes al segundo día de cateterización continua. Las áreas de hipertermia a lo largo de la vena cateterizada, registradas en el termograma, junto con la alteración del flujo venoso según la ecografía dúplex, reflejan el desarrollo de flebitis iatrogénica. El tratamiento oportuno ayuda a prevenir el desarrollo de flebotrombosis, y el control repetido con termografía ayuda a evaluar la eficacia del tratamiento preventivo.

La monitorización térmica dinámica y ecográfica de la circulación venosa en las extremidades inferiores de pacientes con hemiplejia es igualmente importante. Estudios, complementados con ecografía Doppler, ecografía dúplex y pruebas de coagulación, han demostrado que el 60 % de los pacientes con hemiplejia desarrollan un estado pretrombótico ya en el segundo o tercer día del ictus, y con una frecuencia seis veces mayor en la extremidad inferior paralizada. Esto es comprensible, ya que en pacientes neurológicos, el reconocimiento clínico de la flebopatía es difícil debido a trastornos sensoriales y motores. Además, esto suele ir acompañado de problemas del habla. En consecuencia, a diferencia de los pacientes en servicios terapéuticos y quirúrgicos, los pacientes neurológicos, por regla general, no presentan molestias alarmantes de hinchazón, dolor ni sensaciones similares. Por lo tanto, si la termografía dinámica y la ecografía revelan incluso los signos iniciales de alteración del flujo venoso, es necesario un tratamiento preventivo urgente para prevenir el desarrollo de una complicación tan grave en la medicina de urgencias como la embolia pulmonar.

Las investigaciones de los últimos años han demostrado de forma convincente que, si bien la muerte de una persona como individuo, y no como organismo, está inextricablemente ligada a la muerte cerebral, la muerte cerebral se asocia completamente con el cese del flujo sanguíneo intracerebral y el registro del llamado fenómeno de parada, que hasta ahora solo se ha establecido mediante angiografía cerebral con contraste. Obviamente, un procedimiento tan inseguro y difícil de implementar es inaceptable para pacientes graves.

Los métodos de ultrasonido no invasivo y la termografía son obviamente más éticos, accesibles e informativos.

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