Infección por el VIH y SIDA - Complicaciones

Las complicaciones de la infección por VIH son enfermedades secundarias que se desarrollan en el contexto de una inmunodeficiencia. Su mecanismo de aparición se asocia a la supresión de la inmunidad celular y humoral (enfermedades infecciosas y tumores) o al impacto directo del virus de la inmunodeficiencia humana (por ejemplo, algunos trastornos neurológicos).

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Micobacteriosis

Aproximadamente el 65% de los pacientes con VIH son diagnosticados con tuberculosis como una enfermedad de nueva aparición, mientras que en el resto de los casos se produce una reactivación del proceso. El VIH afecta significativamente el estado del sistema inmunitario (y la inmunorreactividad) en la tuberculosis, altera la diferenciación de los macrófagos e impide la formación de granulomas específicos. Si bien en las primeras etapas de la infección por VIH la morfología de la inflamación específica no cambia significativamente, en la etapa de SIDA los granulomas simplemente no se forman. Una característica de la tuberculosis pulmonar en pacientes con VIH es la gravedad de la enfermedad, con daño bronquial y formación de fístulas en la pleura, el pericardio y los ganglios linfáticos. Por lo general, en el 75-100% de los casos, la tuberculosis pulmonar se presenta en pacientes con VIH; sin embargo, a medida que aumenta la inmunodeficiencia, se observa diseminación y desarrollo de formas extrapulmonares de la enfermedad en el 25-70% de los pacientes. La tuberculosis es una de las principales causas de muerte en pacientes con VIH en Ucrania. Los procesos que ocurren en los pulmones de las personas con SIDA incluyen la formación de adenopatía radicular y erupciones miliares; la aparición de cambios predominantemente intersticiales y la formación de derrame pleural. Simultáneamente, se observa una disminución en el número de casos con desintegración del tejido pulmonar y, en consecuencia, en el número de pacientes en quienes se detectan micobacterias en el esputo mediante microscopía y cultivo. El desarrollo frecuente de micobacteriemia tuberculosa en pacientes con SIDA se considera bastante típico, generalmente complicada por choque séptico y disfunción de diversos órganos. Con frecuencia, se observan lesiones en los ganglios linfáticos (especialmente cervicales), huesos, sistema nervioso central, meninges y órganos digestivos; se han descrito abscesos en la próstata y el hígado. En aproximadamente el 60-80% de los pacientes con VIH, la tuberculosis se presenta solo con daño pulmonar; en el 30-40%, se detectan alteraciones en otros órganos.

El grupo de patógenos de las micobacteriosis "no tuberculosas" está compuesto por representantes de diversas especies de micobacterias (más de cuarenta). Dieciocho variedades de micobacterias causan enfermedades en humanos. Cuatro especies de microorganismos presentan una patogenicidad relativamente alta para los humanos, y catorce se consideran oportunistas. La micobacteriosis atípica causada por M.avium (parte del complejo M.avium - MAC) es una sobreinfección. Pertenece al grupo de infecciones oportunistas asociadas al SIDA. Antes de la pandemia del VIH, la micobacteriosis atípica se diagnosticaba en muy raras ocasiones, generalmente en personas con inmunosupresión grave (por ejemplo, durante trasplantes de órganos y tejidos, tras un tratamiento prolongado con corticosteroides o en pacientes con cáncer). Los pacientes con infección por VIH a veces desarrollan una forma diseminada de infección por MAC. En la fase terminal, se registran formas localizadas o generalizadas de la enfermedad. En la infección localizada por MAC, se detectan abscesos cutáneos y lesiones ganglionares, y en la infección generalizada, se detectan intoxicación general y síndromes gastrointestinales, así como síndrome de obstrucción extrabiliar. Los signos del síndrome de intoxicación general son fiebre, astenia, pérdida de peso, anemia grave, leucopenia y aumento de la actividad de la alanina transaminasa en el suero sanguíneo. En el síndrome gastrointestinal, se produce diarrea crónica y dolor abdominal; se observan hepatoesplenomegalia, mesadenitis y síndrome de malabsorción. La obstrucción extrabiliar es causada por linfadenitis periportal y peripancreática, que conduce a bloqueo biliar y hepatitis tóxica. La base para el diagnóstico de micobacteriosis atípicas es el aislamiento del hemocultivo de micobacterias.

Neumonía por Pneumocystis

Anteriormente, el agente causal de esta enfermedad se clasificaba como un protozoo, pero el análisis genético y bioquímico de P. carinii mostró su afiliación taxonómica con hongos levaduriformes. Existen tres formas morfológicas de P. carinii: esporozoíto (un cuerpo intraquístico con un diámetro de 1-2 μm) y trofozoíto (forma vegetativa), un quiste con una pared gruesa de 7-10 μm de diámetro (compuesto por ocho esporozoítos piriformes).

En la naturaleza, los neumocistos se encuentran en ratas, ratones, perros, gatos, cerdos, conejos y otros mamíferos, pero la infección humana solo es posible a través del contacto con humanos. La infección ocurre a través de las rutas aérea, aerogénica, por inhalación y transplacentaria (rara vez). Los neumocistos tienen una alta afinidad por el tejido pulmonar, por lo que incluso en casos fatales el proceso patológico rara vez va más allá de los pulmones (esto se asocia con la virulencia extremadamente baja del patógeno). Los microorganismos se unen a los neumocitos, causando su descamación. Los principales signos clínicos de la neumocistosis son la neumonía intersticial y la alveolitis reactiva. Los síntomas son inespecíficos. El período de incubación de la neumonía por Pneumocystis varía de 8-10 días a 5 semanas. El inicio de la enfermedad no puede distinguirse de las infecciones comunes del tracto respiratorio. Los síntomas clínicos en pacientes con SIDA se desarrollan más lentamente que en pacientes con hemoblastosis. La disnea se presenta muy rápidamente (frecuencia respiratoria de hasta 30-50 por minuto) y se acompaña de tos seca o húmeda con esputo escaso y viscoso (a veces espumoso), cianosis y aumento de la temperatura corporal. Rara vez se presentan dolor pleural y hemoptisis. Durante la auscultación, se auscultan respiración dificultosa o debilitada (local o en toda la superficie pulmonar) y sibilancias secas. A medida que la neumonía progresa, los síntomas de insuficiencia respiratoria y cardiovascular pueden aumentar. La imagen radiográfica es inicialmente inespecífica, luego se detecta una disminución hiliar de la neumatización del tejido pulmonar y un aumento del patrón intersticial. En más de la mitad de los casos, se visualizan infiltrados bilaterales en forma de nube (síndrome de "mariposa") y, en el punto álgido de la enfermedad, abundantes sombras focales (pulmón algodonoso). Al inicio de la enfermedad, la imagen radiográfica es normal en un tercio de los pacientes. La afectación temprana de los acinos crea una imagen del llamado broncograma aéreo en las radiografías (que a menudo se asocia erróneamente con daño intersticial). Sin embargo, las radiografías posteriores determinan la naturaleza predominantemente parenquimatosa de la neumonía. En el 10-30% de los casos, se observan infiltrados asimétricos, generalmente en los lóbulos superiores. Al realizar una TC, se detectan infiltrados periféricos (a veces con focos de descomposición), disminución de la transparencia ("vidrio esmerilado") y áreas enfisematosas. El neumotórax es la complicación más frecuente.

Los análisis de sangre revelan anemia hipocrómica, leucocitosis (hasta 50 x ^10⁻¹ /l) y eosinofilia. Los análisis bioquímicos revelan un aumento de la actividad de LDH de hasta 700-800 UI/l. La determinación de la PaO₂ _revela hipoxemia arterial. La detección de anticuerpos contra P. carinii es una prueba inespecífica; no existen métodos de cultivo. Por lo tanto, el diagnóstico se basa en la visualización morfológica directa de los neumocistos en material biológico mediante diversos métodos (inmunofluorescencia, tinción de Romanovsky-Giemsa y Gram, reactivo de Schiff, etc.), y también se realizan diagnósticos por PCR.

La biopsia pulmonar abierta se realiza en caso de progresión de la enfermedad. Macroscópicamente, durante la operación, el pulmón del paciente se observa agrandado y compactado, con una consistencia similar a la goma; se observan cambios ampollosos y enfisematosos, y se detectan cavidades de descomposición. El exudado espumoso intraalveolar, el daño alveolar difuso, los granulomas epitelioides, la neumonitis intersticial descamativa y los infiltrados linfoides intersticiales son cambios histológicos en el tejido pulmonar en caso de neumonía por Pneumocystis. La tasa de supervivencia de los pacientes con SIDA en caso de neumonía por Pneumocystis no supera el 55%. El pronóstico empeora significativamente si el tratamiento se inicia en el contexto de insuficiencia respiratoria aguda, hipoxia grave o leucopenia. La mortalidad por neumonía e insuficiencia respiratoria aguda en pacientes con SIDA, según diversas fuentes, oscila entre el 52,5% y el 100%, y en caso de ventilación mecánica, entre el 58% y el 100%.

Infección por citomegalovirus

La infección por citomegalovirus suele ser latente. Sin embargo, a veces se diagnostican formas clínicamente expresadas de la enfermedad, causadas por una infección primaria con citomegalovirus, así como por la reinfección o reactivación del virus en el organismo infectado. La infección generalizada por citomegalovirus, acompañada de la aparición de síntomas clínicos, ocupa un lugar importante en la estructura de las enfermedades oportunistas de los pacientes con VIH. Esta patología se registra en el 20-40% de los pacientes con sida que no toman medicamentos antirretrovirales. La infección por citomegalovirus es la causa inmediata de muerte en el 10-20% de los pacientes con VIH. La probabilidad de aparición y la gravedad de la infección por citomegalovirus se asocian con el grado de inmunosupresión. Si el número de linfocitos CD4+ en la sangre es de 100-200 células por 1 μl, entonces la infección manifiesta por citomegalovirus se diagnostica en el 1,5% de las personas con VIH. Con una disminución del número de linfocitos CD4+ a 50-100 células por 1 μl, la probabilidad de desarrollar una infección por citomegalovirus casi se cuadruplica. Con la desaparición total de los linfocitos CD4+ (menos de 50 células por 1 μl), la enfermedad se registra en casi la mitad de los pacientes infectados.

Si el contenido de linfocitos CD4+ en sangre es suficientemente alto (más de 200 células en 1 μl), la infección por citomegalovirus es poco frecuente. Esta enfermedad suele desarrollarse gradualmente, con síntomas precursores que preceden a la formación de trastornos orgánicos graves. En adultos, se observa fiebre ondulada prolongada de tipo irregular con aumento de la temperatura corporal por encima de 38,5 °C. También se observan debilidad, fatiga rápida, pérdida de apetito y pérdida de peso significativa; con menor frecuencia, sudoración (principalmente nocturna), artralgia o mialgia. Si los pulmones están afectados, estos síntomas se complementan con tos seca que aumenta gradualmente o tos con esputo escaso. En las autopsias de pacientes fallecidos con daño respiratorio por citomegalovirus, se suele detectar fibroatelectasia pulmonar con quistes y abscesos encapsulados. El síntoma más grave de la infección por citomegalovirus es la retinitis (diagnosticada en el 25-30 % de los pacientes). Los pacientes se quejan de manchas flotantes ante los ojos, seguidas de una disminución de la agudeza visual. La pérdida de visión es irreversible, ya que este proceso se desarrolla como resultado de la inflamación y necrosis de la retina. La oftalmoscopia revela exudados e infiltrados perivasculares en la retina. Con la esofagitis por citomegalovirus, el paciente experimenta dolor detrás del esternón al tragar. La endoscopia generalmente visualiza una úlcera superficial extensa de la membrana mucosa del esófago o el estómago. Los métodos histológicos permiten detectar células de citomegalovirus en una biopsia: el método PCR puede determinar el ADN del virus. La infección por citomegalovirus puede afectar varios órganos del sistema digestivo, pero la colitis es la más frecuente. El paciente presenta molestias por dolor abdominal, heces blandas, pérdida de peso y pérdida de apetito. La perforación intestinal es la complicación más grave. Como posibles síntomas clínicos de la infección por citomegalovirus también se diagnostican mielitis ascendente y polineuropatía (curso subagudo): encefalitis, caracterizada por demencia; Hepatitis por citomegalovirus con daño simultáneo de las vías biliares y desarrollo de colangitis esclerosante; adrenalitis. Se manifiesta por debilidad grave y disminución de la presión arterial. En ocasiones, se presenta epididimitis, cervicitis y pancreatitis.

Las lesiones vasculares específicas, principalmente del lecho microcirculatorio y de vasos de pequeño calibre, son una característica morfológica del proceso patológico en la infección por citomegalovirus. Se requieren pruebas de laboratorio para establecer el diagnóstico clínico de la infección por citomegalovirus. Estudios han demostrado que la presencia de anticuerpos IgM (o títulos elevados de anticuerpos IgG) en la sangre del paciente, así como la presencia de viriones en saliva, orina, esperma y secreciones vaginales, son insuficientes para establecer la replicación activa del virus o para confirmar el diagnóstico de infección manifiesta por citomegalovirus. La detección del virus (sus antígenos o ADN) en sangre tiene valor diagnóstico. El título de ADN del citomegalovirus sirve como criterio fiable para una alta actividad del citomegalovirus, demostrando su papel etiológico en el desarrollo de ciertos síntomas clínicos. Con un aumento de diez veces en la concentración de ADN viral en plasma, la probabilidad de desarrollar enfermedad por citomegalovirus se triplica. La detección de una alta concentración de ADN viral en leucocitos sanguíneos y plasma requiere el inicio inmediato de un tratamiento etiológico.

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Toxoplasmosis

La toxoplasmosis es una enfermedad causada por T.gondii, que se presenta con mayor frecuencia en pacientes con VIH en el contexto del SIDA. Cuando el toxoplasma entra en el cuerpo humano, conduce a la formación de lesiones ocupantes de espacio en el sistema nervioso central (en el 50-60% de los casos) y al desarrollo de crisis epilépticas primarias (en el 28% de los casos). El toxoplasma es un parásito intracelular; los humanos se infectan al consumir alimentos (carne y verduras) que contienen ooquistes o quistes tisulares. Se cree que el desarrollo de la toxoplasmosis es una reactivación de una infección latente, ya que la presencia de anticuerpos contra el toxoplasma en el suero sanguíneo aumenta diez veces la probabilidad de toxoplasmosis. Sin embargo, aproximadamente el 5% de los pacientes con VIH no tienen anticuerpos contra T. gondii en el momento del diagnóstico de toxoplasmosis. La infección generalmente ocurre en la infancia. Los quistes son focos de infección latente, cuya agravación o recaída puede ocurrir varios años o incluso décadas después de la infección por VIH. En forma de quistes, el toxoplasma persiste hasta 10-15 años, principalmente en los tejidos del cerebro y el órgano visual, así como en los órganos internos. Los cambios patomorfológicos en la toxoplasmosis son graduales. En la fase parasitaria, el toxoplasma penetra en los ganglios linfáticos regionales, luego en el torrente sanguíneo y se propaga por los órganos y tejidos. En la segunda fase, el toxoplasma se fija en los órganos viscerales, lo que lleva al desarrollo de cambios necróticos e inflamatorios y a la formación de pequeños granulomas. Durante la tercera (última) etapa, el toxoplasma forma verdaderos quistes en los tejidos; la reacción inflamatoria desaparece y los focos de necrosis se calcifican. Aunque el toxoplasma puede afectar todos los órganos y tejidos, por lo general, la forma cerebral de la enfermedad se registra en pacientes con VIH. En el 90% de los casos se observan fiebre, cefaleas y la aparición de diversos síntomas neurológicos focales (hemiparesia, afasia, trastornos mentales y otros). En ausencia de un tratamiento adecuado, se observa confusión, estupor y coma como resultado del edema cerebral. Al realizar una resonancia magnética o una tomografía computarizada con contraste, se detectan múltiples focos con realce anular y edema perifocal, y con menor frecuencia, un único foco. El diagnóstico diferencial se realiza con linfoma cerebral, tumores de otras etiologías, síndrome de demencia-SIDA, leucoencefalopatía multifocal y tuberculomas. En casi todos los casos, se diagnostica una lesión predominante en ciertos órganos y sistemas. En ocasiones, la toxoplasmosis se presenta sin la formación de formaciones volumétricas en el cerebro (como la encefalitis herpética o la meningoencefalitis). Localizaciones extracerebrales de la toxoplasmosis (por ejemplo, neumonía intersticial)., miocarditis, coriorretinitis y daño al sistema digestivo) en pacientes con SIDA se registran en 1.5-2% de los casos. El número máximo de focos de localizaciones extracerebrales se detecta durante el examen del aparato visual del ojo (aproximadamente el 50% de los casos). La diseminación (al menos dos localizaciones) ocurre en el 11.5% de los casos. El diagnóstico de toxoplasmosis es extremadamente difícil. El líquido cefalorraquídeo durante la punción espinal puede estar intacto. El diagnóstico se realiza sobre la base del cuadro clínico, datos de resonancia magnética o tomografía computarizada, así como la presencia de anticuerpos contra toxoplasma en el suero sanguíneo. Se realiza una biopsia cerebral si es imposible establecer un diagnóstico correcto. Durante la biopsia, se observa inflamación con una zona necrótica ubicada en el centro de las áreas afectadas.

Sarcoma de Kaposi

El sarcoma de Kaposi es un tumor vascular multifocal que afecta la piel, las mucosas y los órganos internos. Su desarrollo se asocia con el virus del herpes humano tipo 8, detectado por primera vez en la piel de un paciente con este tumor. A diferencia de las variantes endémica y clásica de la enfermedad, la forma epidémica del sarcoma se registra únicamente en pacientes con VIH (principalmente homosexuales). En la patogénesis del sarcoma de Kaposi, el papel principal no reside en la degeneración maligna de las células, sino en la alteración de la producción de citocinas que controlan la proliferación celular. El crecimiento invasivo no es característico de este tumor.

El examen histológico del sarcoma de Kaposi revela una mayor proliferación de células fusiformes similares a las células endoteliales y musculares lisas de los vasos sanguíneos. El sarcoma en pacientes con VIH progresa de forma diferente. Algunos pacientes son diagnosticados con una forma leve de la enfermedad, mientras que otros presentan una forma más grave. Los signos clínicos del sarcoma de Kaposi son variados. Con mayor frecuencia, las lesiones se desarrollan en la piel, los ganglios linfáticos, los órganos del sistema digestivo y los pulmones. El crecimiento del tumor puede provocar edema linfático de los tejidos circundantes. En el 80% de los casos, el daño a los órganos internos se combina con la afectación de la piel en el proceso patológico. En las etapas iniciales de la enfermedad, se forman pequeños nódulos elevados de color rojo violáceo en la piel o las mucosas, que a menudo surgen en el lugar de la lesión. En ocasiones, se observan pequeñas manchas oscuras o un borde amarillento (similar a hematomas) alrededor de los elementos nodulares. El diagnóstico del sarcoma de Kaposi se realiza teniendo en cuenta los datos histológicos. La biopsia de las áreas afectadas revela proliferación de células fusiformes, diapédesis eritrocitaria, macrófagos que contienen hemosiderina e infiltrados inflamatorios. La disnea es el primer signo de daño pulmonar en el sarcoma de Kaposi. En ocasiones se observa hemoptisis. Las radiografías de tórax revelan oscurecimiento bilateral en los lóbulos inferiores de los pulmones, que se fusionan con los bordes del mediastino y el contorno del diafragma; a menudo se detecta agrandamiento de los ganglios linfáticos hiliares. El sarcoma de Kaposi debe diferenciarse de los linfomas y la infección micobacteriana, que se presenta con lesiones cutáneas. En el 50% de los pacientes, se diagnostica daño al sistema digestivo y, en casos graves, se produce obstrucción intestinal o hemorragia. La afectación de las vías biliares en el proceso patológico conduce al desarrollo de ictericia mecánica.

Mortalidad y causas de muerte en la infección por VIH

La muerte de los pacientes con VIH se produce por la progresión de enfermedades secundarias o por cualquier otra enfermedad concomitante no relacionada con el VIH. La tuberculosis generalizada es la principal causa de muerte en pacientes con sida. Además, la patología pulmonar (con el consiguiente desarrollo de insuficiencia respiratoria) y la infección manifiesta por citomegalovirus se consideran causas de muerte. Recientemente, se ha registrado un aumento de la mortalidad por cirrosis hepática causada por el desarrollo de hepatitis C viral en el contexto de intoxicación alcohólica crónica. La progresión de la hepatitis crónica a cirrosis en estos pacientes ocurre en un plazo de 2 a 3 años.