Insomnio

El insomnio es una "alteración recurrente en el inicio, duración, consolidación o calidad del sueño que ocurre a pesar de disponer de tiempo y condiciones adecuadas para dormir y que se caracteriza por alteraciones en las actividades diurnas de diversos tipos".

En esta definición es necesario destacar las principales características, a saber:

• carácter persistente de los trastornos del sueño (se producen durante varias noches);
• la posibilidad de desarrollar diversos tipos de trastornos del sueño;
• la disponibilidad de tiempo suficiente para garantizar el sueño de una persona (por ejemplo, la falta de sueño en los miembros de una sociedad industrial que trabajan intensamente no puede considerarse insomnio);
• la aparición de alteraciones en el funcionamiento diurno en forma de disminución de la atención, del estado de ánimo, somnolencia diurna, síntomas vegetativos, etc.

Epidemiología del insomnio

El insomnio es el trastorno del sueño más común, con una frecuencia del 12-22 % en la población general. La frecuencia de los trastornos del ciclo sueño-vigilia, en general, y del insomnio, en particular, es muy alta entre los pacientes neurológicos, aunque a menudo pasan desapercibidos ante trastornos neurológicos graves.

Frecuencia del insomnio en algunas enfermedades neurológicas. Lea también: Sueño y otras enfermedades.

Enfermedades	Frecuencia de trastornos del sueño, %
	Subjetivo	Objetivo
Accidente cerebrovascular (período agudo)	45-75	100
Parkinsonismo	60-90	Hasta 90
Epilepsia	15-30	Hasta 90
Dolores de cabeza	30-60	Hasta 90
Demencia	15-25	100
Enfermedades neuromusculares	Hasta 50	?

Sin duda, el insomnio se desarrolla con mayor frecuencia en personas mayores, lo que se debe tanto a los cambios fisiológicos propios de la edad en el ciclo sueño-vigilia como a la alta prevalencia de enfermedades somáticas y neurológicas que pueden provocar trastornos del sueño (hipertensión arterial, dolor crónico, etc.).

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Causas del insomnio

Las causas del insomnio son variadas: estrés, neurosis; trastornos mentales; enfermedades somáticas y endocrino-metabólicas; uso de psicofármacos, alcohol; factores tóxicos; daño cerebral orgánico; síndromes que ocurren durante el sueño (síndrome de apnea del sueño, trastornos del movimiento durante el sueño); síndromes dolorosos; condiciones externas adversas (ruido, etc.); trabajo a turnos; cambios de huso horario; trastornos de la higiene del sueño, etc.

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Síntomas del insomnio

La fenomenología clínica del insomnio incluye trastornos presomnicos, intrasomnicos y postsomnicos.

• Trastornos presómnicos: dificultades para conciliar el sueño. La queja más común es la dificultad para conciliar el sueño; con una evolución prolongada, pueden desarrollarse rituales patológicos para irse a la cama, así como ansiedad por dormir y miedo a no dormir. El deseo de dormir desaparece en cuanto el paciente se acuesta: aparecen pensamientos y recuerdos angustiantes, y la actividad motora aumenta en un esfuerzo por encontrar una posición cómoda. El inicio de la somnolencia se interrumpe con el más mínimo ruido (mioclono fisiológico). Si una persona sana se duerme en pocos minutos (3-10 minutos), en los pacientes a veces se prolonga durante 2 horas o más. Estudios polisomnográficos indican un aumento significativo del tiempo necesario para conciliar el sueño y transiciones frecuentes de la primera y segunda etapa del primer ciclo de sueño a la vigilia.
• Los trastornos intrasómicos incluyen despertares nocturnos frecuentes, tras los cuales el paciente no puede conciliar el sueño durante mucho tiempo, y sensaciones de sueño superficial. Los despertares son causados tanto por factores externos (principalmente ruido) como internos (sueños aterradores, miedos y pesadillas, dolor y cambios vegetativos en forma de insuficiencia respiratoria, taquicardia, aumento de la actividad motora, urgencia urinaria, etc.). Todos estos factores pueden despertar a personas sanas, pero en los pacientes, el umbral del despertar se reduce drásticamente y el proceso de conciliar el sueño es difícil. La disminución del umbral del despertar se debe en gran medida a una profundidad de sueño insuficiente. Los correlatos polisomnográficos de estas sensaciones son una mayor representación del sueño superficial (estadios I y II del SFM), despertares frecuentes, largos períodos de vigilia dentro del sueño, reducción del sueño profundo (sueño δ) y aumento de la actividad motora.
• Trastornos postsomnicos (que ocurren en el período inmediatamente posterior al despertar): despertar temprano por la mañana, disminución del rendimiento, sensación de estar “roto”, insatisfacción con el sueño.

Formas de insomnio

En la vida cotidiana, la causa más común de los trastornos del sueño es el insomnio adaptativo, un trastorno del sueño que se presenta en un contexto de estrés agudo, conflictos o cambios en el entorno. Como resultado de estos factores, la actividad general del sistema nervioso aumenta, lo que dificulta conciliar el sueño al acostarse o despertarse por la noche. En este tipo de trastorno del sueño, la causa se puede determinar con gran certeza. La duración del insomnio adaptativo no supera los 3 meses.

Si los trastornos del sueño persisten durante un período prolongado, se suman trastornos psicológicos (con mayor frecuencia, la aparición del "miedo a dormir"). En este caso, la activación del sistema nervioso aumenta al anochecer, cuando el paciente intenta "obligarse" a conciliar el sueño más rápido, lo que provoca un empeoramiento de los trastornos del sueño y un aumento de la ansiedad la noche siguiente. Esta forma de trastorno del sueño se denomina insomnio psicofisiológico.

Una forma especial de insomnio es el pseudoinsomnio (anteriormente llamado percepción distorsionada del sueño o agnosia del sueño), en el que el paciente afirma no dormir en absoluto, pero un estudio objetivo confirma que ha dormido lo suficiente (6 horas o más). El pseudoinsomnio se debe a una alteración en la percepción del propio sueño, asociada principalmente a las peculiaridades del sentido del tiempo nocturno (los periodos de vigilia nocturna se recuerdan bien, mientras que los periodos de sueño, por el contrario, son amnésicos) y a una fijación en los problemas de salud asociados a los trastornos del sueño.

El insomnio también puede desarrollarse debido a una higiene del sueño inadecuada, es decir, a las características de la vida que provocan una mayor activación del sistema nervioso (beber café, fumar, estrés físico y mental por la noche) o a condiciones que impiden conciliar el sueño (acostarse a horas diferentes del día, usar luz intensa en el dormitorio, un ambiente incómodo para dormir). Similar a este trastorno del sueño es el insomnio conductual infantil, causado por la formación de asociaciones incorrectas en los niños relacionadas con el sueño (por ejemplo, la necesidad de dormirse solo cuando se les mece), y al intentar eliminarlas o corregirlas, el niño se resiste activamente, lo que lleva a una reducción del tiempo de sueño.

De los llamados trastornos del sueño secundarios (asociados a otras enfermedades), el insomnio se observa con mayor frecuencia en trastornos mentales (antiguamente, en enfermedades del círculo neurótico). El 70% de los pacientes con neurosis presentan trastornos del inicio y el mantenimiento del sueño. Los trastornos del sueño suelen ser el principal factor sintomático, lo que, según el paciente, provoca numerosas molestias vegetativas (cefalea, fatiga, deterioro visual, etc.) y limita la actividad social (por ejemplo, creen no poder trabajar por falta de sueño). La ansiedad y la depresión desempeñan un papel especialmente importante en el desarrollo del insomnio. Así, en diversos trastornos depresivos, la frecuencia de los trastornos del sueño nocturno alcanza el 100% de los casos. Se consideran correlatos polisomnográficos de la depresión un acortamiento del período latente del sueño REM (<40 min - criterio estricto, <65 min - criterio democrático), una disminución de la duración del sueño δ en el primer ciclo del sueño y del sueño α-δ. El aumento de la ansiedad se manifiesta con mayor frecuencia en trastornos presomnicos y, a medida que la enfermedad progresa, en molestias intrasomnicas y postsomnicas. Las manifestaciones polisomnográficas en la ansiedad alta son inespecíficas y se caracterizan por un sueño prolongado, un aumento de las fases superficiales, la actividad motora y el tiempo de vigilia, una disminución de la duración del sueño y fases profundas de sueño lento.

Las quejas sobre trastornos del sueño también son bastante frecuentes entre pacientes con enfermedades somáticas como hipertensión, diabetes, etc.

Una forma especial de insomnio son los trastornos del sueño asociados a un trastorno de los ritmos biológicos del cuerpo. En este caso, el reloj interno que indica el inicio del sueño se prepara para que este se produzca demasiado tarde (por ejemplo, a las 3-4 de la madrugada) o demasiado pronto. En consecuencia, el sueño se ve interrumpido cuando la persona intenta, sin éxito, dormirse a una hora socialmente aceptable, o el despertar matutino se produce demasiado temprano según la hora estándar (pero a la hora "correcta" según el reloj interno). Un caso común de trastornos del sueño asociados a un trastorno de los ritmos biológicos es el síndrome del jet lag, un insomnio que se desarrolla al desplazarse rápidamente a través de varias zonas horarias en una u otra dirección.

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El curso del insomnio

Según su evolución, se distingue entre insomnio agudo (<3 semanas) y crónico (>3 semanas). El insomnio que dura menos de una semana se denomina transitorio. La cronicidad del insomnio se ve facilitada por la persistencia del estrés, la depresión, la ansiedad, la hipocondría, la alexitimia (dificultad para diferenciar y describir las propias emociones y sensaciones) y el uso excesivo de somníferos.

Consecuencias del insomnio

El insomnio tiene consecuencias sociales y médicas. Las primeras tienen gran repercusión pública, en primer lugar, en relación con el problema de la somnolencia diurna. Esto afecta, en particular, al problema de la conducción de vehículos. Se ha demostrado que, en términos del efecto sobre la concentración y la velocidad de reacción, la privación de sueño de 24 horas equivale a una concentración de alcohol en sangre del 0,1 % (el estado de intoxicación se confirma con una concentración de etanol del 0,08 %). Actualmente, se están estudiando activamente las consecuencias médicas del insomnio. Se ha demostrado que el insomnio se asocia con enfermedades psicosomáticas como la hipertensión arterial, la gastritis crónica, la dermatitis atópica, el asma bronquial, etc. El efecto de la falta de sueño es especialmente pronunciado en la población infantil: en primer lugar, en forma de deterioro de la capacidad de aprendizaje y del comportamiento en grupo.

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Diagnóstico del insomnio

Los principios básicos del diagnóstico del insomnio son los siguientes: evaluación del estereotipo cronobiológico individual de la persona (búho/alondra, durmiente corto/largo), probablemente determinado genéticamente; consideración de las características culturales (siesta en España), actividad profesional (trabajo nocturno y por turnos); estudio del cuadro clínico, datos de investigación psicológica, resultados de polisomnografía; evaluación de enfermedades concomitantes (somáticas, neurológicas, mentales), efectos tóxicos y de medicamentos.

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Tratamiento del insomnio

Los tratamientos no farmacológicos para el insomnio incluyen higiene del sueño, psicoterapia, fototerapia (terapia de luz blanca brillante), encefalofonía (“música cerebral”), acupuntura, biorretroalimentación y fisioterapia.

Un componente importante e integral del tratamiento de cualquier forma de insomnio es mantener la higiene del sueño, lo que implica seguir las siguientes recomendaciones.

• Acostarse y levantarse a la misma hora.
• Evite dormir durante el día, especialmente por la tarde.
• No beba té ni café por la noche.
• Reduce las situaciones estresantes y la tensión mental, especialmente por la noche.
• Organice la actividad física por la noche, pero no más tarde de 2 horas antes de acostarse.
• Utilice regularmente tratamientos con agua antes de acostarse. Puede tomar una ducha fría (un ligero enfriamiento del cuerpo es uno de los elementos fisiológicos para conciliar el sueño). En algunos casos, una ducha tibia (a una temperatura agradable) es aceptable hasta que sienta una ligera relajación muscular. No se recomienda el uso de tratamientos con agua de contraste ni baños excesivamente calientes o fríos.

Tratamiento farmacológico para el insomnio

Idealmente, es necesario tratar la enfermedad que causó el insomnio, que en la mayoría de los casos es una de las manifestaciones de una patología particular. Sin embargo, en la mayoría de los casos, identificar el factor etiológico es difícil, o las causas del insomnio en un paciente en particular son numerosas y no pueden eliminarse. En tales casos, es necesario limitarnos a prescribir terapia sintomática, es decir, pastillas para dormir. Históricamente, muchos fármacos de diferentes grupos se han utilizado como pastillas para dormir: bromuros, opio, barbitúricos, neurolépticos (principalmente derivados de fenotiazina), antihistamínicos, etc. Un paso significativo en el tratamiento del insomnio fue la introducción de las benzodiazepinas en la práctica clínica: clordiazepóxido (1960), diazepam (1963), oxazepam (1965); Al mismo tiempo, los fármacos de este grupo tienen numerosos efectos negativos (adicción, dependencia, necesidad de un aumento constante de la dosis diaria, síndrome de abstinencia, empeoramiento del síndrome de apnea del sueño, disminución de la memoria, la atención y el tiempo de reacción, etc.). En este sentido, se han desarrollado nuevos somníferos. Los fármacos del grupo de las "tres Z" son ampliamente utilizados: zopiclona, zolpidem y zaleplón (agonistas de varios subtipos de receptores del complejo postsináptico del receptor GABAérgico). La melatonina (Melaxen) y los agonistas del receptor de melatonina son de gran importancia en el tratamiento del insomnio.

Los principios básicos del tratamiento farmacológico del insomnio son los siguientes.

• Uso preferencial de medicamentos de vida corta como zaleplon, zolpidem, zopiclona (enumerados en orden de vida media creciente).
• Para evitar la habituación y la dependencia, la prescripción de somníferos no debe exceder las 3 semanas (óptimamente, de 10 a 14 días). Durante este tiempo, el médico debe determinar las causas del insomnio.
• A los pacientes de edad avanzada se les debe prescribir la mitad de la dosis diaria de somníferos (en comparación con los pacientes de mediana edad); es importante considerar sus posibles interacciones con otros medicamentos.
• Si existe incluso una mínima sospecha de síndrome de apnea del sueño como causa del insomnio y su verificación polisomnográfica es imposible, se pueden utilizar doxilamina y melatonina.
• Si en caso de insatisfacción subjetiva con el sueño la duración del sueño registrada objetivamente supera las 6 horas, no está justificada la prescripción de somníferos (está indicada la psicoterapia).
• Los pacientes que han tomado somníferos durante mucho tiempo necesitan tomar unas “vacaciones farmacológicas” que les permitan reducir la dosis del fármaco o sustituirla (se trata principalmente de benzodiazepinas y barbitúricos).
• Es aconsejable utilizar somníferos según sea necesario (especialmente fármacos del grupo de las “tres Z”).

Al prescribir hipnóticos a pacientes neurológicos, se deben tener en cuenta los siguientes aspectos.

• Pacientes predominantemente de edad avanzada.
• Posibilidades limitadas de uso de agonistas de varios subtipos de receptores del complejo postsináptico del receptor GABA-érgico (en enfermedades causadas por patología muscular y transmisión neuromuscular).
• Mayor incidencia del síndrome de apnea del sueño (2-5 veces mayor que en la población general).
• Mayor riesgo de desarrollar efectos secundarios de los somníferos (especialmente benzodiazepinas y barbitúricos, que suelen causar complicaciones como ataxia, trastornos de la memoria, parkinsonismo inducido por fármacos, síndromes distónicos, demencia, etc.).

Si el insomnio se asocia con depresión, los antidepresivos son óptimos para tratar los trastornos del sueño. De especial interés son los antidepresivos con efecto hipnótico sin efectos sedantes, en particular los agonistas de los receptores cerebrales de melatonina de tipos 1 y 2 (agomelatina).