Deficiencia gonadotrópica

La insuficiencia gonadotrópica es una forma de infertilidad anovulatoria caracterizada por daños en los enlaces centrales del sistema reproductivo, lo que conduce a una disminución en la secreción de hormonas gonadotrópicas.

La secreción de GnRH por el hipotálamo es clave para establecer y mantener la función gonadal normal.

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Epidemiología

La insuficiencia gonadotrópica ocurre en el 15-20% de las mujeres con amenorrea.

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Etapa

Dependiendo de los resultados del estudio hormonal se distinguen los siguientes grados de gravedad de la insuficiencia gonadotrópica:

• leve (LH 3,0–5,0 UI/L, FSH 1,75–3,0 UI/L, estradiol 50–70 pmol/L);
• promedio (LH 1,5–3,0 UI/l, FSH 1,0–1,75 UI/l, estradiol 30–50 pmol/l);
• grave (LH < 1,5 UI/L, FSH < 1,0 UI/L, estradiol < 30 pmol/L).

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Formas

Se distinguen las siguientes formas de deficiencia gonadotrópica:

• hipotalámico;
• pituitaria.

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Diagnostico deficiencia gonadotrópica

La ausencia de la influencia de los estrógenos en el cuerpo femenino provoca rasgos característicos del fenotipo: tipo eunucoide: estatura alta, extremidades largas, escaso vello púbico y axilar, hipoplasia de las glándulas mamarias y los labios, y disminución del tamaño del útero y los ovarios. La gravedad de los síntomas clínicos depende del grado de insuficiencia gonadotrópica.

Clínicamente, la amenorrea es característica de los pacientes con insuficiencia gonadotrópica: primaria en el 70% de los casos, secundaria en el 30% de los casos (más característica de la forma hipotalámica).

Métodos especiales de investigación

• El diagnóstico se establece con base en los resultados de un estudio hormonal. Típicamente, los niveles séricos de LH (< 5 UI/L), FSH (< 3 UI/L) y estradiol (< 100 pmol/L) son bajos, con concentraciones normales de otras hormonas.
• Ecografía de los órganos pélvicos (para determinar el grado de hipoplasia del útero y de los ovarios).
• Lipidograma.
• Estudio de la densidad mineral ósea (para identificar y prevenir posibles trastornos sistémicos debidos al hipoestrogenismo a largo plazo).
• Examen del espermograma del cónyuge y de la permeabilidad de las trompas de Falopio de la mujer para excluir otros factores de infertilidad.

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Diagnóstico diferencial

Para el diagnóstico diferencial de las formas hipotalámica e hipofisaria de insuficiencia gonadotrópica, se utiliza una prueba con un agonista de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) (p. ej., triptorelina intravenosa 100 mcg una vez). La prueba se considera positiva si, en respuesta a la administración de fármacos (LS), se observa un aumento de al menos tres veces en las concentraciones de LH y FSH entre los minutos 30 y 45 del estudio. Una prueba negativa indica una forma hipofisaria de insuficiencia; una prueba positiva indica función hipofisaria preservada y daño a las estructuras hipotalámicas.

Tratamiento deficiencia gonadotrópica

El tratamiento de la infertilidad por insuficiencia gonadotrópica se realiza en 2 etapas:

• Etapa 1 – preparatoria;
• Etapa 2 – inducción de la ovulación.

En la etapa preparatoria, se realiza terapia de reemplazo hormonal cíclica para formar un fenotipo femenino, aumentar el tamaño del útero, proliferar el endometrio y activar el aparato receptor en los órganos diana, lo que aumenta la eficacia de la estimulación ovulatoria posterior. Es preferible el uso de estrógenos naturales (estradiol, valerato de estradiol) y gestágenos (didrogesterona, progesterona). La duración de la terapia preparatoria depende de la gravedad del hipogonadismo y es de 3 a 12 meses.

Medicamentos de elección:

• estradiol por vía oral 2 mg 1-2 veces al día, ciclo de 15 días o
• valerato de estradiol por vía oral 2 mg 1-2 veces al día, ciclo de 15 días, luego
• didrogesterona por vía oral 10 mg 1-2 veces al día, ciclo de 10 días o
• Progesterona oral 100 mg 2-3 veces al día, vaginal 100 mg 2-3 veces al día, o intramuscular 250 mg 1 vez al día, durante 10 días. La administración de estrógenos comienza entre el tercer y quinto día de la reacción similar a la menstruación.

Medicamentos alternativos:

Esquema 1:

• estradiol 2 mg una vez al día, ciclo de 14 días, luego
• estradiol/didrogesterona 2 mg/10 mg una vez al día, ciclo de 14 días.

Esquema 2:

• valerato de estradiol por vía oral 2 mg una vez al día, ciclo de 70 días, luego
• valerato de estradiol/medroxiprogesterona por vía oral 2 mg/20 mg una vez al día, ciclo de 14 días, luego
• Placebo 1 vez al día, tratamiento de 7 días. Esquema 3:
• valerato de estradiol por vía oral 2 mg una vez al día, ciclo de 11 días;
• valerato de estradiol/norgestrel por vía oral 2 mg/500 mcg una vez al día, ciclo de 10 días, luego un descanso de 7 días.

Una vez finalizada la primera etapa, se realiza la inducción de la ovulación, cuyos principios fundamentales son la elección adecuada del fármaco y su dosis inicial y un cuidadoso seguimiento clínico y de laboratorio del ciclo estimulado.

Los fármacos de elección en esta etapa son las menotropinas.

• Menotropinas IM, 150-300 UI una vez al día, a la misma hora, del 3.º al 5.º día de la reacción similar a la menstruación. La dosis inicial depende de la gravedad de la insuficiencia gonadotrópica. La dosis adecuada se evalúa según la dinámica del crecimiento folicular (normalmente 2 mm/día). Si el crecimiento folicular es lento, la dosis se aumenta en 75 UI; si el crecimiento es demasiado rápido, se reduce en 75 UI. El fármaco se administra hasta la formación de folículos maduros con un diámetro de 18-20 mm; a continuación, se administra gonadotropina coriónica humana IM, 10 000 UI, una sola vez.

Una vez confirmada la ovulación, se mantiene la fase lútea del ciclo:

• didrogesterona por vía oral 10 mg 1-3 veces al día, ciclo de 10 a 12 días o
• progesterona por vía oral 100 mg 2-3 veces al día, o por vía vaginal 100 mg 2-3 veces al día, o por vía intramuscular 250 mg 1 vez al día, ciclo de 10-12 días.

En ausencia de síntomas de hiperestimulación ovárica, es posible utilizar:

• gonadotropina coriónica humana por vía intramuscular 1500–2500 UI una vez al día los días 3,5 y 7 de la fase lútea.

Si el primer tratamiento no resulta eficaz, se realizan tratamientos repetidos de inducción de la ovulación en ausencia de quistes ováricos.

Un esquema alternativo para la inducción de la ovulación es el uso de agonistas de la GnRH (eficaces solo en la forma hipotalámica), que se administran por vía intravenosa del 3.º al 5.º día de la reacción similar a la menstruación durante 20 a 30 días en modo pulsátil (1 dosis durante 1 minuto cada 89 minutos) mediante un dispositivo especial. Si el primer ciclo no es eficaz, se realizan ciclos repetidos de inducción de la ovulación en ausencia de quistes ováricos.

No es aconsejable utilizar antiestrógenos para inducir la ovulación en casos de insuficiencia gonadotrópica.

Pronóstico

La eficacia del tratamiento depende del grado de insuficiencia gonadotrópica, de la edad de la mujer y de la idoneidad de la terapia preparatoria.

En la forma hipofisaria de insuficiencia gonadotrópica, la inducción de la ovulación con menotropinas conduce al embarazo en el 70-90% de las mujeres.

En la forma hipotalámica, la inducción de la ovulación con menotropinas es efectiva en el 70% de las mujeres y la inducción con la administración pulsátil de un agonista de GnRH es efectiva en el 70-80% de las mujeres.

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