Neuropatía nerviosa isquémica: tipos

Cuando se habla de neuropatía isquémica, todos pensamos inmediatamente en la patología del nervio óptico, causada por una alteración de la circulación sanguínea en una de las secciones del ojo. Más precisamente, incluso en las secciones del propio nervio, adyacentes al globo ocular. Las secciones intrabulbares y retrobulbares son las más susceptibles a las lesiones isquémicas.

Neuropatía óptica isquémica

La neuropatía óptica isquémica incluye dos tipos de patologías que difieren en la localización de la lesión del nervio óptico. La neuropatía óptica isquémica anterior es una lesión de las fibras nerviosas en la región intrabulbar, delimitada por la esclerótica y ubicada dentro del globo ocular. Esta es la sección más corta del nervio óptico (solo 0,5 mm), donde se encuentra su disco.

Los trastornos isquémicos en el disco óptico (en la forma anterior de la patología se afecta la capa retiniana, coroidea o escleral) se pueden detectar ya en una fase temprana incluso con ayuda de la oftalmoscopia convencional.

La neuropatía óptica isquémica posterior se caracteriza por cambios en la sección retrobulbar (también conocida como intraorbitaria). Esta sección, de 2,5 a 3,5 cm de longitud, se ubica entre la esclerótica y la abertura orbitaria del conducto óptico. Lamentablemente, la interrupción del aporte sanguíneo a los nervios en esta sección al inicio de la patología no es perceptible durante la oftalmoscopia ni la retinografía. Solo los métodos de examen electrofisiológico y la Dopplerografía de los vasos (carótida, oftálmica y supratroclear) serán informativos.

Al igual que en el primer caso, la enfermedad afecta principalmente a personas mayores. Al mismo tiempo, la frecuencia de detección de esta patología en hombres es significativamente mayor que en mujeres.

El principal síntoma específico de ambas patologías es una disminución drástica de la calidad de la visión debido a espasmos vasculares, trombosis o cambios escleróticos. No se descarta la influencia de enfermedades sistémicas y hemorragia aguda.

Pero los procesos isquémicos pueden ocurrir no solo en la zona del nervio óptico, sino también en otras estructuras del sistema nervioso. En cualquier caso, la causa de las neuropatías será una alteración del flujo sanguíneo en los vasos que irrigan un nervio específico.

Neuropatía isquémica del nervio facial

Se trata de una lesión de uno de los nervios más jóvenes de la región craneal. Esta formación, fácilmente lesionable, desempeña una importante función en la regulación de las expresiones faciales. En otras palabras, es responsable de la inervación de los músculos faciales. Es evidente que una disminución de su función provoca la aparición de una mueca extraña en el rostro, que la persona no puede controlar. El deterioro de las fibras nerviosas puede deberse a un trastorno circulatorio en uno de los vasos que pasan cerca de una rama específica del nervio facial.

El nervio facial es una estructura ramificada bastante compleja, cuyas fibras se entrelazan con las de otras estructuras responsables de la sensibilidad lingual, la salivación y el lagrimeo. En las inmediaciones del núcleo del nervio facial, en la profundidad del tronco encefálico, se encuentran también los núcleos de otros nervios (auditivo, abducens y trigémino). La lesión de estas estructuras nerviosas también es posible, por lo que los síntomas de daño facial (ojos y boca semicerrados, rasgos faciales distorsionados, mejillas caídas, etc.) pueden superponerse a síntomas como alteraciones en la percepción del gusto, estrabismo, pérdida auditiva, salivación, lagrimeo excesivo, etc.

Según las estadísticas, la incidencia de este tipo de patología es de aproximadamente el 0,025 %. El tratamiento de la enfermedad es bastante largo (de 21 a 30 días), y el período de recuperación puede durar desde 3 semanas en casos leves hasta seis meses en casos avanzados. El pronóstico depende del grado de daño nervioso. La parálisis muscular completa ofrece un pronóstico medio. La mitad de los pacientes recuperan completamente la movilidad muscular. Con parálisis parcial, esta cifra aumenta al 85 %. En uno de cada diez pacientes, la enfermedad puede recaer.

Dependiendo del grado de daño al nervio facial, el trastorno de la expresión facial se sustituye por una máscara extraña. Con atonía muscular completa, se observa una imagen extraña. El proceso suele ser unilateral, de modo que una mitad del rostro mantiene la expresión habitual, mientras que la otra adopta una mueca: desaparecen todas las arrugas en la frente, alrededor del ojo y en el triángulo nasolabial; el párpado y la comisura labial se caen, la hendidura palpebral se ensancha inusualmente y la persona no puede cerrar completamente los ojos. Debido a la boca ligeramente abierta, se presentan dificultades para comer, especialmente al comer líquidos, que se derraman.

Bien, sigamos, de la cabeza al cuerpo. En la zona del hombro observamos un plexo nervioso compuesto por los nervios espinal torácico y cervical. Debajo de él (a lo largo del brazo) divergen varias ramas cortas y largas, y cualquiera de ellas puede sufrir daño isquémico si se interrumpe el flujo sanguíneo del vaso que irriga el nervio.

Una de las ramas largas del plexo braquial es el nervio mediano, que discurre junto a la arteria braquial por la zona axilar y luego se extiende a lo largo del borde medial del húmero. En la parte inferior del hombro, se introduce bajo el ligamento de Struther, penetra en el espesor del músculo redondo, llamado pronador, y emerge en el antebrazo. En este punto, el nervio prácticamente no tiene ramas. Estas aparecen en la zona del antebrazo y la mano.

En el antebrazo, el nervio pasa por debajo de los músculos responsables de los movimientos de flexión de los dedos. Aquí, todo el grupo muscular anterior está bajo su control.

El nervio mediano penetra en la zona de la mano a través del canal de la muñeca, también llamado túnel carpiano. En este punto, el nervio inerva los músculos responsables del movimiento del pulgar y la sensibilidad de la piel de la palma de los 3.5 dedos, incluyendo el pulgar, los músculos lumbricales y la articulación de la muñeca.

Debido a la especial estructura anatómica del nervio mediano, sus zonas más vulnerables son los túneles, donde el nervio pasa entre músculos, ligamentos y articulaciones, pudiendo quedar atrapado junto con la arteria cercana que lo nutre. Los síndromes de túnel carpiano incluyen el síndrome del túnel carpiano, el síndrome del pronador redondo, el síndrome de la banda de Struther, etc.

Neuropatía isquémica del nervio mediano

Es evidente que en este caso no se trata de neuropatía isquémica, sino de neuropatía isquémica compresiva del nervio mediano, donde la isquemia se produce debido a la compresión del nervio y los vasos. La causa de dicha compresión puede ser lesiones, tumores, procesos inflamatorios y degenerativos en músculos y articulaciones. En ocasiones, el síndrome del túnel carpiano se asocia con actividades profesionales y la realización regular de tareas que comprimen nervios y vasos.

Los síntomas más indicativos de la patología son: dolor intenso, que puede afectar la superficie medial del antebrazo, la mano y los tres primeros dedos; hinchazón de la zona afectada; aparición de calor en esta zona (con isquemia, suele observarse una reacción inversa con cianosis e hipotermia); en ocasiones, entumecimiento y hormigueo en la mano y la palma. La persona no puede apretar los dedos en un puño ni doblar el pulgar; el segundo dedo generalmente tampoco se dobla, y al doblar el tercero, se eliminan ciertas dificultades.

Neuropatía isquémica del nervio cubital

El nervio cubital es otra rama larga del plexo braquial que puede comprimirse junto con los vasos que lo nutren, lo que provoca neuropatía isquémica por compresión del nervio cubital. Este nervio también produce ramas, comenzando únicamente desde el antebrazo, pero es responsable de la inervación del flexor cubital, la mano, parte del flexor profundo de los dedos, el músculo responsable de la aducción del pulgar, los músculos interóseos y lumbricales, los músculos del dedo meñique, y la piel de las palmas y los dedos.

Junto con la arteria cubital, el nervio atraviesa el canal cubital y el canal de Guyon en la muñeca, donde se observa con mayor frecuencia su compresión, acompañada de debilidad en la mano, lo que impide realizar movimientos habituales (sostener objetos, escribir, tocar el teclado, etc.). El entumecimiento es un síndrome característico de la patología y se siente en la zona del meñique y parte del anular, así como en la parte externa de la palma.

Una persona puede sentir molestias y dolor en el codo, que a menudo se irradia a la muñeca y la mano. Las falanges media y externa de los dedos están constantemente dobladas, lo que crea la impresión de una garra de depredador.

Las causas de la patología son idénticas a las del tipo anterior de neuropatía: lesiones, inflamaciones, cambios reumáticos, así como la realización de ciertos trabajos y malos hábitos que provocan la compresión del nervio en la zona del codo o la muñeca.

Otra rama larga que nace del plexo braquial se llama nervio radial. Recorre la parte posterior de la axila y descansa en la intersección del músculo dorsal ancho y el tendón del tríceps braquial. Aquí es donde el nervio radial puede comprimirse.

El nervio discurre entonces por el surco humeral, describiendo una espiral alrededor del hueso, donde también puede sufrir compresión. La compresión de este nervio también es posible en la zona del codo, donde discurre por la parte interna del pliegue cubital y desciende luego hasta la mano en dos ramas: superficial y profunda.

Neuropatía radial isquémica

El nervio radial es responsable de la inervación de los músculos que extienden el antebrazo y la mano, abducen el pulgar, extienden las falanges proximales de los dedos y giran la palma hacia arriba, proporciona sensibilidad al codo, la parte posterior del hombro, la parte posterior del antebrazo, alguna parte de la mano y los 3 primeros dedos con excepción de las falanges extremas (distales).

La neuropatía isquémica del nervio radial puede ser causada por su compresión debido a traumatismos, tumores, retirada prematura del torniquete, flexión frecuente del brazo a la altura del codo o la muñeca, o compresión durante el sueño. La compresión en la zona axilar se produce por el uso de muletas o al apoyarse sobre una pierna doblada por la rodilla al estar sentado. La compresión del nervio radial en la zona de la muñeca también es posible al usar esposas.

La neuropatía isquémica puede deberse a cambios inflamatorios y degenerativos en los tejidos de la zona del nervio radial y los vasos que lo irrigan. La isquemia también puede ser consecuencia de enfermedades sistémicas infecciosas e intoxicaciones graves.

Si se trata de una lesión nerviosa en la axila, los síntomas serán dificultad para extender el brazo en la zona del antebrazo, la mano y las falanges de los dedos más cercanos a la palma. Se observa un fuerte debilitamiento de la mano. Incluso al levantar los brazos, la mano permanece colgando. La persona no puede mover el pulgar hacia un lado y siente entumecimiento y hormigueo en el dorso de los tres primeros dedos, aunque persiste la sensibilidad de las falanges distales.

Si el nervio se ve afectado en el canal espiral, el reflejo del codo y la extensión del brazo a nivel del codo no se ven afectados, así como tampoco la sensibilidad de la parte posterior del hombro.

Cuando se afecta el nervio cercano a la articulación del codo, la persona experimenta dolor y entumecimiento en el dorso de la mano cada vez que flexiona el brazo por el codo. En este caso, la sensibilidad del antebrazo puede permanecer normal o ligeramente reducida.

La lesión nerviosa en la zona de la muñeca se caracteriza por dos síndromes: el síndrome de Turner (con fracturas) y el síndrome del túnel radial (con compresión de la rama superficial). En ambos casos, el dorso de la mano y los dedos se entumecen, y se siente una sensación de ardor y dolor en el dorso del pulgar, que puede extenderse a todo el brazo.

En la zona de las extremidades superiores existen varios nervios cortos (nervios torácico largo, subclavio, axilar, supraescapular y subescapular, etc.), así como ramas largas: el nervio musculocutáneo y el nervio medial del antebrazo. Todos ellos también pueden sufrir isquemia, pero esto ocurre con mucha menos frecuencia que con los nervios descritos anteriormente.

Las neuropatías isquémicas de las extremidades superiores ya no son patologías propias de la vejez. Son más comunes en jóvenes y personas de mediana edad, es decir, en la población en edad laboral.

¿Y qué nos dirán los nervios de las extremidades inferiores, para los que la neuropatía isquémica tampoco es algo inimaginable, sobre todo teniendo en cuenta los frecuentes casos de varices y lesiones en las piernas?

El trabajo de los músculos de las piernas está controlado por dos tipos de plexos nerviosos. Uno se denomina lumbar y el otro, sacro. Del plexo lumbar surgen varias ramas que pasan por la región ilíaco-esternal e inguinal, en la zona de los genitales y el muslo. El plexo lumbar también incluye los nervios lateral y obturador.

Todas estas ramas intervienen en la inervación de los músculos y la piel de la pelvis y del muslo, y pueden estar sujetas a isquemia en mayor o menor grado, pero no tan a menudo como los nervios del plexo sacro.

El plexo sacro tiene tres secciones: coccígea, genital y ciática. Sin embargo, de todas las fibras nerviosas del plexo sacro, el nervio más grande, llamado ciático por discurrir por los glúteos, y sus ramas (los nervios peroneo y tibial), son los que se dañan con mayor frecuencia. El nervio ciático se ramifica en dos ramas desiguales en la segunda mitad del muslo, cerca del hueco poplíteo.

El nervio ciático pasa por el interior de la pelvis y, a través de una abertura especial, emerge por su cara posterior, se introduce bajo el músculo piriforme, recorre la parte posterior del muslo y se divide cerca del hueco poplíteo. Gracias a este nervio, podemos flexionar la pierna por la rodilla.

El nervio ciático puede sufrir daños en todo su recorrido como resultado de traumatismos, procesos tumorales, hematomas, aneurismas y compresión prolongada. Sin embargo, con mayor frecuencia, se comprime por el músculo piriforme, se altera como resultado de diversas patologías de la columna vertebral o una inyección intramuscular incorrecta.

También es posible que se produzcan daños en el nervio ciático, así como en otras estructuras nerviosas, en caso de patologías infecciosas e inflamatorias sistémicas y efectos tóxicos en el organismo.

Los síntomas del daño al nervio ciático incluyen dolor punzante a lo largo del nervio, limitación del movimiento de la extremidad, entumecimiento y hormigueo en la parte posterior de la pierna y el pie, y dificultad para doblar la pierna por la rodilla.

La neuropatía del nervio ciático es la segunda más frecuente, solo superada por la patología de una de sus ramas: el nervio peroneo. Este nervio, que pasa por debajo de la rodilla, se bifurca al inicio del peroné. Así, las ramas profunda y superficial se convierten en la continuación del nervio. La primera recorre la superficie externa de la tibia y la parte superior del pie; la segunda, la parte anterolateral de la tibia, con una transición hacia la porción medial, donde el nervio penetra bajo la piel y se ramifica en dos partes. Estas partes se denominan nervios cutáneos intermedio y medial.

La rama profunda del nervio peroneo inerva los músculos que extienden el pie y los dedos, y también elevan el borde externo del pie. La rama superficial controla los músculos que proporcionan rotación y flexión plantar del pie. Su sensibilidad inerva la piel entre los dedos y la parte inferior de la tibia.

Con mayor frecuencia, el nervio peroneo se afecta en la zona de la cabeza peronea y el punto donde el nervio sale del pie. La compresión del nervio y los vasos sanguíneos cercanos en estas zonas se denomina síndrome del túnel carpiano. Además de la compresión, que incluye el uso de calzado ajustado y la inmovilización prolongada de la extremidad, lesiones, infecciones sistémicas e intoxicaciones, la causa de la enfermedad puede ser cambios en el tejido muscular y articular causados por enfermedades de la columna vertebral. Con menor frecuencia, la enfermedad es causada por tumores, patologías del tejido conectivo y trastornos metabólicos.

Neuropatía del nervio peroneo

Sin embargo, los trastornos vasculares (por ejemplo, venas varicosas o trombosis vascular) y la compresión se consideran las causas más comunes del desarrollo de la neuropatía isquémica o compresivo-isquémica del nervio peroneo.

Dada la naturaleza isquémica y compresiva de la patología, los síntomas aparecen gradualmente y su intensidad aumenta con el tiempo. La lesión del nervio peroneo en la ramificación bajo la rodilla se caracteriza por problemas con la extensión del pie y los dedos. El pie permanece curvado hacia abajo, lo que dificulta la marcha. La persona debe levantar las piernas con fuerza para no tocar el suelo con los dedos (marcha de gallo o de caballo). El paciente también puede experimentar dolor en la parte externa de la espinilla o el pie.

Si la rama profunda del nervio peroneo se ve afectada por daño isquémico, el pie caído es menos pronunciado, pero persisten las dificultades para la extensión y el movimiento de los dedos. Se observa una disminución de la sensibilidad del dorso del pie y del espacio entre los dos primeros dedos. Si la enfermedad se prolonga, es posible observar un hundimiento de los espacios interóseos del dorso del pie.

En la neuropatía de la rama superficial del nervio peroneo, se observa una disminución de la sensibilidad en las superficies laterales de la parte inferior de la pierna y la región medial del dorso del pie. El paciente puede experimentar dolor en estas mismas zonas. La flexión de los dedos no se ve afectada, pero la rotación del pie se ve algo debilitada.

Neuropatía isquémica del nervio tibial

El nervio tibial discurre por el centro de la fosa poplítea, entre las cabezas medial y lateral del carnoso músculo gastrocnemio, luego entre los flexores de los dedos y se adentra en la luz de la horquilla del tobillo. Desde allí, el nervio ingresa al canal del tarso, donde se fija firmemente a una de las arterias tibiales mediante el retenedor flexor. Es en este canal donde se produce con mayor frecuencia la compresión del nervio.

El nervio tibial controla el movimiento y la sensibilidad de la piel y los músculos responsables de la flexión del pie y la parte inferior de la pierna, la flexión hacia adentro del pie, varios movimientos de los dedos y la extensión de las falanges distales.

Además de la compresión en la región del tarso, la neuropatía isquémica del nervio tibial puede ser causada por lesiones (a menudo, este tipo de lesiones las sufren los deportistas), deformidades del pie, estancia prolongada en una posición incómoda, enfermedades de la articulación de la rodilla y el tobillo, procesos tumorales, trastornos metabólicos, patologías vasculares (por ejemplo, vasculitis, en la que se produce inflamación y destrucción de las paredes vasculares).

Si el nervio tibial se ve afectado en la zona inferior de la rodilla, el cuadro clínico de la patología implica una alteración de la flexión descendente del pie (en la patología peronea, la situación es la opuesta, aunque en ambos casos existe incapacidad para mantenerse de puntillas). Al moverse, la persona se apoya en el talón, evitando apoyarse sobre los dedos. El grupo muscular posterior de la parte inferior de la pierna y el pie se atrofia gradualmente, y el pie comienza a asemejarse a la garra de un animal (una situación idéntica se observa en la neuropatía del nervio cubital).

Se observa disminución de la sensibilidad en la parte posterior de la tibia y en el tercio inferior de su parte anterior, en la zona de la planta del pie. La sensibilidad está reducida en toda la superficie de los tres primeros dedos y en el dorso del quinto dedo. El cuarto dedo está parcialmente afectado, ya que está inervado por diferentes nervios.

Si la neuropatía es de naturaleza traumática, por el contrario, la sensibilidad puede llegar a ser excesivamente alta y la piel hincharse.

La compresión del nervio y los vasos que lo nutren en el canal del tarso se manifiesta como un dolor punzante y urente en la planta del pie, que se irradia al músculo de la pantorrilla. El dolor se intensifica al correr y caminar, y también si el paciente permanece de pie durante mucho tiempo. Se observa un aumento patológico de la sensibilidad en ambos bordes del pie. Con el tiempo, el pie se aplana y los dedos se curvan ligeramente hacia adentro. Si se golpea con un martillo la zona del tendón de Aquiles, el paciente se quejará de dolor en esa zona.

La lesión del nervio medial de la planta del pie se manifiesta con dolor en el borde interno del pie y en la zona dorsal de los tres primeros dedos. Si se golpea (percusiona) la zona del hueso navicular, se sentirán dolores agudos y punzantes en el dedo gordo.

La compresión del nervio en el canal del tarso y la lesión de la rama medial del nervio tibial son comunes en personas con alta actividad física, deportistas y turistas. Con mayor frecuencia, se producen al caminar o correr durante períodos prolongados.

La lesión de las ramas del nervio tibial en la zona de los dedos es típica en personas con sobrepeso que aman los tacones. Por lo tanto, esta patología es más común en mujeres. Se caracteriza por un síndrome doloroso que comienza en el arco del pie. El dolor se siente en la base del pie y también se extiende a los primeros dos a cuatro dedos, intensificándose al estar de pie o al caminar.

La lesión de las ramas del nervio tibial en la zona del talón, causada por caminar descalzo o con suelas delgadas durante un período prolongado, así como por aterrizar sobre el talón al saltar desde una altura, se manifiesta con dolor y una marcada disminución de la sensibilidad en esta zona. Sin embargo, a veces los pacientes se quejan de sensaciones desagradables en el talón (hormigueo, cosquilleo, etc.) o aumento de la sensibilidad al tacto (tocar los tejidos resulta doloroso). Por temor a estos síntomas, la persona intenta caminar sin apoyarse en el talón.

Cabe mencionar que nuestro cuerpo está envuelto en una enorme red de nervios y vasos sanguíneos que se entrecruzan. La interrupción del flujo sanguíneo en cualquier parte del cuerpo puede fácilmente provocar daño nervioso, es decir, el desarrollo de neuropatía isquémica. Y aunque las causas de estos trastornos pueden ser completamente diferentes, las consecuencias del daño nervioso siempre afectan la calidad de vida del paciente, limitan el movimiento, la capacidad de trabajo y, en ocasiones, la comunicación, lo que afecta el estado psicoemocional de la persona.