Investigación de la función respiratoria nasal

Una persona con problemas de respiración nasal puede identificarse a simple vista. Si esta deficiencia ha acompañado al paciente desde la infancia (adenoiditis crónica), se detectan signos de insuficiencia respiratoria nasal durante un examen facial rápido: boca ligeramente abierta, desarrollo anormal del esqueleto facial ( prognatismo y subdesarrollo de la mandíbula inferior), desarrollo anormal de los dientes y la pirámide nasal, suavizado de los pliegues nasolabiales, nasalidad cerrada (dificultad para pronunciar los sonidos "an", "en", "on", etc.), debido a una alteración de la función resonadora nasal. También puede observarse el síndrome de Vauquez, que se presenta con poliposis nasal recurrente deformante juvenil, que se manifiesta por signos claros de obstrucción de las fosas nasales, engrosamiento y ensanchamiento del puente nasal. Estos signos de trastornos de la respiración nasal se confirman por sus causas objetivas, detectadas medianterinoscopia anterior y posterior (indirecta) o con la ayuda de rinoscopios modernos equipados con ópticas especiales. Por regla general, en la cavidad nasal o en la zona de la nasofaringe se detectan obstáculos "físicos" que alteran el funcionamiento normal del sistema aerodinámico nasal (pólipos, cornetes nasales hipertrofiados, curvatura del tabique nasal, tumores, etc.).

Existen muchas maneras sencillas de evaluar el estado de la respiración nasal, lo que permite obtener los datos necesarios sin recurrir a métodos complejos y costosos, como la rinomanometría computarizada. Por ejemplo, el paciente respira solo por la nariz, bajo la supervisión del médico. Cuando la respiración nasal es difícil, la frecuencia y la profundidad de la respiración cambian, aparecen ruidos característicos en la nariz y se observan movimientos de las aletas nasales que se sincronizan con las fases respiratorias. Ante una dificultad aguda en la respiración nasal, el paciente pasa a la respiración bucal, con signos característicos de disnea en pocos segundos.

La respiración nasal alterada en cada mitad de la nariz se puede determinar con métodos muy sencillos: colocando un pequeño espejo, un reflector frontal o el mango de una espátula metálica en las fosas nasales (se evalúa el grado de empañamiento de la superficie de un objeto que se acerca a la nariz). El principio de estudiar la función respiratoria nasal mediante la determinación del tamaño de la mancha de condensación en una placa metálica pulida fue propuesto a finales del siglo XIX por R. Glatzel. En 1908, E. Escat propuso su dispositivo original, que, gracias a círculos concéntricos aplicados al espejo, permitía estimar indirectamente la cantidad de aire exhalado por cada mitad de la nariz a partir del tamaño del área empañada.

La desventaja de los métodos de nebulización es que solo permiten evaluar la calidad de la exhalación, mientras que no se registra la fase de inhalación. Por otro lado, la respiración nasal suele verse afectada en ambas direcciones y, con menos frecuencia, solo en una fase, por ejemplo, debido a un mecanismo valvular con un pólipo móvil en la cavidad nasal.

La objetivación del estado de la función respiratoria nasal es necesaria por varias razones. La primera es la evaluación de la eficacia del tratamiento. En algunos casos, los pacientes siguen quejándose de dificultad para respirar nasal después del tratamiento, lo que se debe a que duermen con la boca abierta, se les seca la boca, etc. En este caso, podríamos estar hablando del hábito del paciente de dormir con la boca abierta, y no del fracaso del tratamiento. Los datos objetivos convencen al paciente de que su respiración nasal es suficiente después del tratamiento y que solo es necesario reestructurarla.

En algunos casos de ozena o atrofia grave de las estructuras endonasales, cuando las fosas nasales son extremadamente anchas, los pacientes aún se quejan de dificultad para respirar por la nariz, aunque el tamaño de las manchas de condensación en la superficie del espejo indica una buena permeabilidad de las fosas nasales. Como demuestran estudios más exhaustivos, en particular mediante el método de rinomanometría, las quejas de estos pacientes se deben a una presión de aire extremadamente baja en las fosas nasales anchas, la ausencia de movimientos turbulentos fisiológicos y la atrofia del aparato receptor de la mucosa nasal. Esto, en conjunto, provoca la pérdida de la sensación del paso de una corriente de aire por la cavidad nasal y una impresión subjetiva de ausencia de respiración nasal.

Hablando de métodos sencillos para evaluar la respiración nasal, es inevitable mencionar la "prueba con una pelusa" de V. I. Voyachek, que demuestra claramente al médico y al paciente el grado de permeabilidad de las fosas nasales. Se introducen simultáneamente dos pelusas de 1 a 1,5 cm de largo, hechas de fibras de algodón, en las fosas nasales. Con una buena respiración nasal, el movimiento de la pelusa, provocado por el flujo de aire inhalado y exhalado, es significativo. Con una respiración nasal insuficiente, el movimiento de la pelusa es lento, de poca amplitud o inexistente.

Para detectar un trastorno respiratorio nasal causado por una obstrucción en el vestíbulo nasal (la llamada válvula nasal anterior), se utiliza la prueba de Kottle. Consiste en estirar los tejidos blandos de la mejilla hacia afuera a la altura y cerca del ala nasal durante una respiración tranquila por la nariz, alejándola del tabique nasal. Si la respiración nasal se vuelve más libre, la prueba de Kottle se considera positiva y la función de la válvula nasal anterior se considera alterada. Si esta técnica no mejora notablemente la respiración nasal en presencia de insuficiencia objetiva, la causa del trastorno respiratorio nasal debe buscarse en secciones más profundas. La técnica de Kottle puede sustituirse por la técnica de Kohl, en la que se inserta una astilla de madera o una sonda de botón en el vestíbulo nasal, con la ayuda de la cual se estira el ala nasal hacia afuera.

Rinomanometría

Durante el siglo XX, se propusieron numerosos dispositivos para realizar rinomanometría objetiva, que registran diversos indicadores físicos del flujo de aire que pasa por las fosas nasales. En los últimos años, se ha incrementado el uso de la rinomanometría computarizada, que permite obtener diversos indicadores numéricos del estado de la respiración nasal y su reserva.

La reserva respiratoria nasal normal se expresa como la relación entre los valores medidos de presión intranasal y flujo de aire en las diferentes fases de un ciclo respiratorio durante la respiración nasal normal. El sujeto debe estar sentado en una posición cómoda y en reposo, sin ningún estrés físico o emocional previo, ni siquiera el más mínimo. La reserva respiratoria nasal se expresa como la resistencia de la válvula nasal al flujo de aire durante la respiración nasal y se mide en unidades del SI como kilopascales por litro por segundo (kPa/(ls).

Los rinómetros modernos son dispositivos electrónicos complejos, cuyo diseño utiliza microsensores especiales que convierten la presión intranasal y la velocidad del flujo de aire en información digital, así como programas especiales para el análisis matemático computacional con cálculo de índices de respiración nasal y visualización gráfica de los parámetros estudiados. Los gráficos presentados muestran que, con respiración nasal normal, la misma cantidad de aire (eje de ordenadas) pasa por las fosas nasales en menos tiempo con una presión de flujo de aire de dos a tres veces menor (eje de abscisas).

El método de rinomanometría proporciona tres formas de medir la respiración nasal: manometría anterior, posterior y retronasal.

La rinomanometría anterior consiste en insertar un tubo con un sensor de presión en una mitad de la nariz a través de su vestíbulo, mientras que esta mitad se excluye de la respiración mediante un obturador hermético. Con las correcciones pertinentes realizadas por el programa informático, es posible obtener datos bastante precisos. Las desventajas del método incluyen que el indicador de salida (resistencia nasal total) se calcula mediante la ley de Ohm para dos resistencias en paralelo (como si se simulara la resistencia de ambas mitades abiertas de la nariz), mientras que, en realidad, una de las mitades está bloqueada por el sensor de presión. Además, como señala Ph. Cole (1989), los cambios que se producen en el sistema mucovascular de la nariz en los pacientes durante los intervalos entre los estudios del lado derecho y el izquierdo reducen la precisión de este método.

La rinomanometría posterior consiste en colocar un sensor de presión en la orofaringe a través de la boca, con los labios apretados. El extremo del tubo se coloca entre la lengua y el paladar blando para evitar el contacto con las zonas reflexogénicas y el reflejo nauseoso, inaceptable para este procedimiento. Para implementar este método, la persona examinada debe ser paciente, estar acostumbrada y no presentar un reflejo faríngeo elevado. Estas condiciones son especialmente importantes al examinar a niños.

En la rinomanometría retronasal o transnasal (según el método de F. Kohl, utilizado por él en el departamento de neumología pediátrica del hospital de Toronto), se utiliza un catéter de alimentación neonatal (n.° 8 Fr) con una derivación lateral cerca de la punta como conductor de presión, lo que garantiza la conducción sin obstáculos de la señal de presión al sensor. El catéter, lubricado con gel de lidocaína, se desliza 8 cm por la base de la cavidad nasal hasta la nasofaringe. La irritación leve y la ansiedad del niño desaparecen inmediatamente al fijar el catéter con cinta adhesiva al labio superior. Las diferencias en los indicadores de los tres métodos son insignificantes y dependen principalmente del volumen de las cavidades y de las características aerodinámicas del flujo de aire en el extremo del tubo.

Rinomanometría acústica. En los últimos años, el método de escaneo acústico de la cavidad nasal para determinar parámetros métricos relacionados con su volumen y superficie total se ha extendido cada vez más.

Los pioneros de este método fueron dos científicos de Copenhague, O. Hilberg y O. Peterson, quienes en 1989 propusieron un nuevo método para examinar la cavidad nasal utilizando el principio mencionado. Posteriormente, la empresa SRElectronics (Dinamarca) creó el rinómetro acústico "RHIN 2000", producido en serie, diseñado tanto para la observación clínica diaria como para la investigación científica. El dispositivo consta de un tubo de medición y un adaptador nasal especial fijado a su extremo. Un transductor de sonido electrónico, situado en el extremo del tubo, envía una señal sonora continua de banda ancha o una serie de pulsos sonoros intermitentes y registra el sonido reflejado por los tejidos endonasales, que regresa al tubo. El tubo de medición está conectado a un sistema informático para procesar la señal reflejada. El contacto con el objeto de medición se realiza a través del extremo distal del tubo mediante un adaptador nasal especial. Un extremo del adaptador se ajusta al contorno de la fosa nasal; el contacto se sella con vaselina para evitar fugas de la señal sonora reflejada. Es importante no forzar el tubo para no alterar el volumen natural de la cavidad nasal ni la posición de sus alas. Los adaptadores para las mitades derecha e izquierda de la nariz son extraíbles y esterilizables. La sonda acústica y el sistema de medición retardan las interferencias y envían únicamente señales sin distorsión a los sistemas de registro (monitor e impresora integrada). La unidad está equipada con un miniordenador con una unidad de disco estándar de 3,5 pulgadas y un disco de memoria permanente no volátil de alta velocidad. Se incluye un disco de memoria permanente adicional de 100 MB. La visualización gráfica de los parámetros de la rinometría acústica se realiza de forma continua. La pantalla en modo estacionario muestra tanto curvas individuales para cada cavidad nasal como series de curvas que reflejan la dinámica de los parámetros cambiantes a lo largo del tiempo. En este último caso, el programa de análisis de curvas proporciona tanto el promedio de las curvas como la visualización de las curvas de probabilidad con una precisión de al menos el 90 %.

Se evalúan los siguientes parámetros (en pantalla gráfica y digital): área transversal de las fosas nasales, volumen de la cavidad nasal, indicadores de diferencia de áreas y volúmenes entre las mitades derecha e izquierda de la nariz. Las capacidades del RHIN 2000 se amplían con un adaptador y un estimulador controlados electrónicamente para olfatometría, así como con un estimulador controlado electrónicamente para realizar pruebas de provocación alérgica y una prueba de histamina mediante la inyección de las sustancias correspondientes.

La ventaja de este dispositivo reside en que permite la determinación precisa de parámetros espaciales cuantitativos de la cavidad nasal, su documentación y la investigación dinámica. Además, ofrece amplias posibilidades para realizar pruebas funcionales, determinar la eficacia de los fármacos utilizados y su selección individualizada. La base de datos informática, el trazador de color, el almacenamiento de la información recibida en memoria junto con los datos del pasaporte del paciente, así como otras posibilidades, permiten clasificar este método como muy prometedor tanto en términos prácticos como científicos.