Adicción al juego, o ludopatía

El primer estudio científico publicado sobre la ludopatía sugirió que la adicción al juego es multifactorial. Su autor fue Gerolamo Cardano (1501-1576). Cardano fue el primero en plantear la cuestión de si la ludopatía era una enfermedad incurable. También sugirió que la ludopatía desempeñaba un papel psicológico activo, «ya que psicológicamente el juego ayuda a combatir el duelo, la melancolía, la ansiedad y la tensión».

Las obras de Cardano indican directamente que conocía de primera mano que, durante el juego, una persona experimenta estados mentales muy específicos, como la pérdida de control sobre sí misma, el deseo de aumentar las apuestas, la persecución y la fijación en los problemas del juego. Además, señaló que la pasión por el juego conlleva problemas sociales y legales, y todo ello constituye el diagnóstico de "adicción al juego".

Código CIE-10

• F63 Trastornos de los hábitos y de los impulsos.
• F63.0 Atracción patológica al juego.

Un breve ensayo histórico sobre la adicción al juego

El juego se conoce desde la antigüedad. La palabra "juego" proviene del árabe "alzar" (dado). Las primeras fuentes documentales sobre el juego se encontraron en las ruinas de la antigua Babilonia (3000 a. C.). La literatura clásica de muchas culturas menciona la atracción por el juego (el Antiguo y el Nuevo Testamento, el poema épico "Mahabharata" en sánscrito, etc.). Los dados eran el juego más común en la Edad Media. Los juegos de cartas aparecieron en Europa durante las Cruzadas en el siglo XIII.

La historia del desarrollo de las relaciones jurídicas en la sociedad y la aparición de las consecuencias negativas del juego indican que desde la antigüedad el deber directo del Estado como institución de poder político, gestión y protección de los intereses de todos los estratos de la sociedad ha sido el siguiente: el juego no debe tener lugar en público, atraer a un amplio círculo de personas o afectar el bienestar material de la población en general.

Cabe señalar que la prohibición oficial del juego y las diversas etapas del desarrollo social no los eliminaron, sino que solo redujeron temporalmente el número de establecimientos de juego y sus ubicaciones. La prohibición del juego nunca garantizó su desaparición real.

En Rusia, durante la era soviética y la existencia de la Unión Soviética, no existían casinos ni establecimientos de juego de cartas ni tragamonedas. El colapso de la Unión Soviética y el cambio en el sistema político ruso propiciaron rápidamente la creación del negocio del juego y de asociaciones de juego. Moscú y San Petersburgo se convirtieron rápidamente en una especie de parodia de Las Vegas.

Debido a las consecuencias sociales negativas asociadas al negocio del juego, en la primavera de 2007 el Gobierno ruso adoptó una Resolución sobre la retirada de los establecimientos de juego fuera de los límites de la ciudad.

Según AK Egorov (2007) y muchos otros investigadores, la relevancia del problema de la adicción al juego se debe a las tres razones siguientes:

• graves problemas sociales y financieros;
• la prevalencia de actividades delictivas entre ellos (hasta el 60% de los ludópatas cometen delitos);
• alto riesgo de suicidio (13-40% intentan suicidarse, 42-70% de los pacientes refieren pensamientos suicidas).

A esta lista hay que añadir la alta proporción de trastornos comórbidos (alcoholismo, drogadicción, patología endógena) y una acusada degradación moral y ética con todas las consecuencias sociales características de este grupo de personas entre los ludópatas.

Actualmente existen cuatro categorías principales de juegos de azar.

1. Juegos legales regulares: loterías, video loterías, apuestas en carreras, apuestas deportivas, bingo, casino, máquinas tragamonedas.
2. Juegos en establecimientos de juego ilegales y apuestas con casas de apuestas ilegales.
3. Diversas apuestas y apuestas de dinero entre conocidos, amigos y compañeros de trabajo. Pueden ser cualquier apuesta o apuesta que ocupe un lugar importante en la vida cultural de la población.
4. Jugar en la Bolsa no es una obligación profesional, sino que adquiere el carácter de un juego de azar.

Los psicólogos estadounidenses fueron de los primeros en estudiar sistemáticamente la ludopatía a principios del siglo XX. Creían que no solo las características anatómicas, sino también las conductuales o mentales de la personalidad se heredan. Con base en estas creencias, se concluyó que la aproximación repetida (intencionada) a situaciones potencialmente mortales que provocan una reacción involuntaria de supervivencia (autoconservación) conlleva una necesidad biológica de tales experiencias. Esta necesidad hipotética, también considerada necesaria para el proceso de supervivencia, se sustenta en la presencia de estrategias conductuales que conducen a la búsqueda de situaciones de riesgo y se transmiten a las generaciones posteriores.

E. Moran (1975), basándose en la clasificación de Jellinek del alcoholismo en cinco tipos, identificó cinco grupos de juego patológico: subcultural, neurótico, impulsivo, psicopático y sintomático. Consideraba el juego patológico un sistema complejo de relaciones entre la constitución individual, los aspectos y presiones familiares y sociales, la accesibilidad a las zonas de juego, las pérdidas económicas y las dificultades financieras que conllevan, el aislamiento social y las dificultades familiares. En cada tipo, así como en cada caso de cada uno, diferentes factores pueden tener mayor influencia que otros.

Caster (Caster R., 1985) creía que la ludopatía tarda entre 10 y 15 años en desarrollarse. Identificó cinco etapas principales en el desarrollo de la ludopatía. Caster observó que el virus de la ludopatía no afecta a todos los que entran en contacto con él. Sus observaciones le permitieron identificar ciertos rasgos cuya presencia en un jugador potencial lo hace más susceptible al virus del tratamiento. Dichos rasgos incluyen baja autoestima, intolerancia al rechazo y la desaprobación, impulsividad, ansiedad elevada o depresión profunda, baja tolerancia a la decepción y necesidad de satisfacción inmediata, sensación de omnipotencia y tendencia al pensamiento mágico, la actividad, el ansia de actividad, la emoción, la estimulación y el riesgo.

En los últimos años, se ha prestado considerable atención al ciclo del juego, que incluye un cambio gradual de ciertos estados ("fases") característicos del jugador patológico. Comprender la dinámica del ciclo es importante para la formulación y solución de tareas psicoterapéuticas y farmacoterapéuticas en el trabajo con jugadores problemáticos. V.V. Zaitsev y A.F. Shaidulina (200) ofrecieron su visión del desarrollo de las fases y el comportamiento del paciente, que constituyen el llamado ciclo del juego: la fase de abstinencia, la fase de "fantasías automáticas", la fase de aumento de la tensión emocional, la fase de tomar la decisión de jugar, la fase de reprimir la decisión tomada y la fase de implementar la decisión tomada.

Otros investigadores (Malygin VL, Tsygankov BD, Khvostikov GS, 2007) han establecido un cierto patrón en la formación del ciclo de juego:

• el período de angustia inmediatamente después del juego;
• período de trastornos ansioso-depresivos moderados;
• período de trastornos subdepresivos con predominio de astenia o apatía;
• un período de ansiedad y trastornos disfóricos combinados con subdepresión;
• un período de conciencia estrecha (trance del juego) inmediatamente anterior a un colapso.

Las características caracterológicas de los jugadores patológicos están determinadas por la prevalencia de rasgos de carácter hipertímicos, excitables y demostrativos, que alcanzan un nivel de acentuación tan solo en el 14,3 %. El análisis de los mecanismos de defensa psicológicos refleja la prevalencia de mecanismos de defensa como la negación, la represión, la proyección y la regresión.

Al estudiar las características psicológicas de los jugadores problemáticos, la mayoría de los investigadores señalan la pérdida de control del jugador sobre su propio comportamiento, y esto aplica a todos los tipos de juego (desde las apuestas hasta las máquinas tragamonedas). Investigadores australianos identifican tres subgrupos de jugadores problemáticos:

• con trastorno de conducta;
• emocionalmente inestable;
• antisocial, propenso al comportamiento impulsivo.

[ 1 ]

Epidemiología del juego

El juego está muy extendido en todo el mundo, y muchos países participan en él, lo que genera enormes beneficios. La prevalencia de la adicción patológica al juego en la población mundial oscila entre el 1,4 % y el 5 %.

Aproximadamente el 5% de los visitantes habituales de casinos sufren de ludopatía. En promedio, el 60% de la población en países desarrollados juega, y entre el 1% y el 1,5% de ellos puede ser víctima de adicción al juego.

La clasificación de los delitos registrados en los establecimientos de juego, según uno de los miembros del Comité de Seguridad de la Asociación Rusa para el Desarrollo del Negocio del Juego (RARIB), es la siguiente: delitos relacionados con el intento de venta de billetes falsos de 100, 500 y 1000 rublos; robo y malversación de fondos; vandalismo. Diversos medios de comunicación también han informado de que los visitantes de los establecimientos de juego cometen delitos más graves (incendios, destrucción de máquinas tragamonedas, tiroteos con guardias de seguridad y asesinatos).

En los países con un negocio de juegos de azar desarrollado, se ha llevado a nivel de regulación estatal una solución integral a los problemas del juego patológico:

• El Estado adopta leyes que determinan las actividades del negocio del juego y supervisa su implementación;
• El Estado asume la obligación de estudiar la epidemiología, llevar a cabo medidas integrales para prevenir la adicción al juego y tratar y rehabilitar a quienes la padecen;
• El Estado financia programas preventivos, terapéuticos y de rehabilitación contra el juego y optimiza las actividades de las estructuras comerciales del sector del juego y de las organizaciones públicas en este ámbito;
• La adicción al juego debe evaluarse como un problema grave que amenaza la salud mental de los ciudadanos y conduce a un desajuste personal y social;

A su vez, la empresa de juego se compromete a financiar programas de protección social a la población frente a las consecuencias negativas de su actividad, incluida la prevención, el tratamiento y la rehabilitación de los ludópatas.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Retrato social de las personas con adicción al juego

La mayoría de los autores señalan que se trata predominantemente de individuos varones, la edad promedio es de 21 a 40 años, educación: secundaria, superior incompleta, superior (la distribución es aproximadamente en proporciones iguales con algún predominio de educación secundaria), la mayoría en el momento de la encuesta estaban empleados (42-68%), estaban casados (37.3-73.0%). Las relaciones familiares son predominantemente conflictivas (en promedio 69.7%), la comorbilidad con alcoholismo es 42.4%. También se debe tener en cuenta que la mayoría de los investigadores notan una alta proporción de herencia de alcohol en pacientes con adicción al juego, que es en promedio 41-52%. Además, las tendencias suicidas entre los pacientes representan el 52%. Acciones ilegales - >50%. El retrato social de los jugadores se complementa con los resultados de un examen psicológico, que indican su inestabilidad emocional, capacidad reducida para el autocontrol y la reflexión, actitudes antisociales, una tendencia hacia ideas sobrevaloradas y una mayor actividad, que se combinó con el predominio de rasgos de personalidad narcisistas y limítrofes.

Muchos autores extranjeros proporcionan una característica social prácticamente idéntica de un jugador típico (excepto la edad) (Caster et al., 1985).

Causas de la adicción al juego

A pesar de la gran diversidad de opiniones sobre los requisitos previos que contribuyen al desarrollo de la adicción al juego, en la mayoría de los casos se da preferencia a los factores biológicos, psicológicos, ambientales y sociales.

De todos los componentes que contribuyen al desarrollo de la ludopatía, la influencia del entorno es relativamente dominante (36%). La influencia de los factores sociales también es considerable (22%). Es evidente que otros factores predisponentes, que se potencian entre sí, desempeñan un papel igualmente importante en el desarrollo de la ludopatía patológica.

En el contexto de lo anterior, cabe señalar que los pacientes a menudo buscan la razón y justificación de su vida en el juego y sus graves consecuencias en factores externos, principalmente en factores sociales y ambientales, y no en sí mismos. De hecho, en la inmensa mayoría de los casos, deseaban ser personas exitosas y económicamente estables.

[ 6 ]

Síntomas clínicos de la adicción al juego

El síndrome de dependencia en la ludopatía se caracteriza por una atracción patológica (a menudo irresistible) hacia el juego, combinada con diversos grados de expresión cognitiva, conductual, emocional y somática. Puede incluir algunos signos observados en los trastornos adictivos derivados del abuso de sustancias (atracción patológica, pérdida de control sobre el juego, síndrome de Asperger, mayor tolerancia al juego, participación prolongada en el juego a pesar de signos evidentes de consecuencias perjudiciales, etc.).

[ 7 ], [ 8 ]

Síndrome de juego patológico (impulso de juego, concepto motivacional)

Se manifiesta por un deseo inquebrantable de participar en el juego, independientemente de cualquier obstáculo, ya sea familiar, laboral, responsabilidades sociales, problemas económicos, actividad política, profesional o criminal, enfermedades somáticas que requieren atención y tratamiento. En la estructura de la atracción patológica al juego, más allá del síndrome de abstinencia, los jugadores patológicos están dominados por trastornos ideacionales, incluyendo ideas obsesivas (fantasías) sobre las características del juego, opciones para ganar "obligatoriamente", combinaciones de series digitales, de cartas o simbólicas que otorgan una victoria "incondicional" y un triunfo personal. Surge una sensación de confianza en la victoria y fe en las propias cualidades especiales, un estado de anticipación al placer del próximo juego y ilusiones de control sobre la situación. Fantasear con el juego suele ir acompañado de ideas infantiles sobre el éxito material obligatorio, el respeto que se adquiere al ganar por parte de las personas cercanas y, especialmente, de otras personas importantes, cuando "todos, y sobre todo, mis familiares, comprenderán" que "no fue en vano que jugué y creí en el éxito". A veces, en medio de estas fantasías, los pacientes escuchan sonidos típicos de los establecimientos de juego: el ruido de las máquinas tragamonedas, la ruleta, la música, etc. Se produce una inmersión inconsciente en este estado, que permite olvidar, distraerse de las preocupaciones cotidianas y de los numerosos problemas negativos creados tanto por la adicción al juego (principalmente) como por la vida misma. Además de la atracción patológica primaria al juego, que surge en el contexto de la abstinencia y se considera un desencadenante de crisis y recaídas, la atracción secundaria al juego es fundamental. Se produce durante el proceso de participación en el juego e indica una disminución significativa de la capacidad del paciente para dejar de jugar, salir del trance y, en consecuencia, controlar su comportamiento, a pesar de los claros signos de consecuencias perjudiciales.

La presencia del síndrome de abstinencia en el juego parece controvertida debido a la falta de abandono del consumo de drogas. Si bien este tipo de adicción también implica abstinencia/privación del juego, el síndrome de abstinencia incluye un conjunto de signos de diversa gravedad y combinación: trastornos emocionales, conductuales, insomnio, trastornos vegetativos leves, trastornos somáticos y una creciente atracción patológica hacia el juego. El vacío interno, el arrepentimiento por la derrota, la autocondena, a veces pensamientos suicidas, elementos de conducta suicida y agresión predominan en el síndrome de abstinencia en pacientes que han perdido en cualquier partida el día anterior (la gran mayoría). La ansiedad, la subdepresión y la depresión, la disforia, el aumento de la irritabilidad y la incontinencia emocional predominan en la estructura de los trastornos afectivos. Por lo general, se presentan trastornos del sueño en forma de insomnio, pesadillas, escenas de la guía del juego, el juego en sí, etc. Entre los trastornos vegetativos, se suelen observar aumento de la sudoración, taquipnea, enrojecimiento facial, taquicardia, hipertensión, cardialgia y angina de pecho. No son infrecuentes la astenia, la pérdida de apetito, las cefaleas y problemas cardíacos, la disminución del rendimiento y del interés en el trabajo, y el distanciamiento familiar. En este contexto, a medida que remiten los trastornos afectivos, somáticos y vegetativos, surge periódicamente un deseo obsesivo creciente de "vengarse", "reconquistar" y "demostrar", que se ve gradualmente reemplazado por un ansia irresistible por el juego. En el período agudo del síndrome de abstinencia, la atracción patológica por el juego se manifiesta principalmente por el componente conductual (pensar en un sistema para superar los obstáculos que impiden satisfacer el propio deseo, evitar a quienes se oponen al juego, obtener dinero mediante una amplia gama de métodos de engaño, robo, extorsión, etc.). La duración de este síndrome varía de 12 horas a 2 días. En caso de victoria, el estado de los pacientes es completamente diferente. Duermen bien y tienen sueños placenteros. Su estado de ánimo es elevado, experimentan una sensación de victoria, superioridad y buen humor, tienden a gastar dinero, hacer regalos y hacer planes poco realistas, en particular, sobre el pago parcial de deudas. Sienten atracción por el juego, esperan repetir el éxito, fantasean profusamente sobre el próximo juego y sobre qué harán con grandes cantidades de dinero que seguramente ganarán, se preparan para un juego moderado y cuidadoso, y creen en la suerte repetida en el juego. La idea ilusoria de la capacidad de controlar la situación del juego y de influir en la suerte se intensifica.

Síndrome de trance del juego

Absorción en el juego, pasión, incapacidad para parar, a pesar de ganar o perder significativamente. Normalmente, el juego dura de 4 a 14 horas, de hecho, mientras haya fondos (dinero) para participar. El objetivo principal del jugador es ganar, conquistar. Permanece igual incluso durante un largo trance de juego, pero pierde su brillo y contraste originales. Durante el juego, la motivación se desplaza de ganar al juego en sí, y la pasión por el juego y el sobreesfuerzo comienzan a prevalecer gradualmente, lo que conduce a graves trastornos asténicos y vasculares. Aparecen hipertensión, taquicardia y cardialgia; la concentración y la memoria se debilitan, el rendimiento y la profesionalidad en el juego disminuyen. Los jugadores olvidan por completo las actitudes racionales y conductuales. La consciencia se estrecha y se pierde la capacidad de reaccionar adecuadamente a la situación; desaparece la capacidad de controlar el curso del juego y de usar plenamente las habilidades de juego. Se pierde la capacidad de detener el juego a tiempo, levantarse y abandonar el casino. El paciente se encuentra inmerso en un peculiar estado de apatía en el juego, en el que le resulta imposible interrumpirlo por sí solo, y sus amigos o familiares no pueden sacarlo del casino por la fuerza debido a su férrea resistencia. Dada esta característica, muchos jugadores temen un ciclo de juego largo y le dan gran importancia. A corta distancia (2-3 horas), creen, se conserva la capacidad de controlar el curso del juego y sus acciones, lo que siempre les da una alta probabilidad de ganar. A larga distancia (más de 3 a 14 horas), en su opinión, se pierden muchas cualidades de juego o de lucha, lo que conduce a una pérdida inevitable. A menudo, a larga distancia, se produce un estado crítico en el que el motivo principal del juego, ganar, prácticamente desaparece, predominando el deseo de terminar rápidamente con cualquier resultado, incluso una pérdida, y entonces uno puede irse tranquilamente a descansar (síndrome de agotamiento del juego). Cabe destacar que, durante el estado de trance del juego, los pacientes olvidan todos los problemas personales y sociales generados por su dolorosa adicción. Afirman que están "descansando", relajándose y recuperándose del trabajo duro, y que supuestamente "tienen derecho a hacerlo". En realidad, este es uno de los mitos de los jugadores, que, por cierto, es el principal objetivo de los psicoterapeutas.

Síndrome del ganador

Un estado de ánimo elevado, a veces eufórico, una oleada de energía, una sensación de superioridad, la alegría de alcanzar una meta. Este estado es un gran placer («vale la pena vivir y jugar por ello», como creen los pacientes). Ganar genera confianza en uno mismo y permite fantasear con los rumbos más atractivos de la vida, incluyendo un mayor éxito en el juego y la riqueza adquirida. Además, se fija en la memoria, lo que contribuye a las crisis y recaídas de la enfermedad.

En la primera etapa del desarrollo del síndrome de dependencia, el síndrome de ganancia puede durar desde varias horas hasta varios días. Al mismo tiempo, los pacientes se encuentran en euforia, muestran extravagancia y buen humor. En la etapa de ludopatía grave, la duración del síndrome de ganancia no suele superar las 4-10 horas y, lo cual es muy característico, presenta un componente afectivo positivo significativamente menos pronunciado.

Síndrome de pérdida

Ocurre durante el juego, inmediatamente después de su finalización, o puede posponerse uno o dos días. Al perder durante el juego y darse cuenta de que cada vez hay menos posibilidades de recuperarse, los pacientes experimentan mayor ansiedad, mayor irritabilidad, ira y, en ocasiones, arrepentimiento por haber empezado a jugar. A menudo desean abandonar el juego, pero la emoción, la constante esperanza de ganar y los recuerdos de ganancias y éxitos significativos los detienen. Aparece la agresión, un deseo periódico de venganza, de encontrar y castigar a los culpables. En tal estado, en algunos casos, los pacientes piden ayuda a fuerzas divinas o diabólicas, que se compadezcan de ellos; en otros, maldicen y maldicen todo. A menudo se santiguan, recitan oraciones, pronuncian hechizos, acarician la máquina tragamonedas o, por el contrario, la dañan y la destruyen.

Tras finalizar la partida, al abandonar el establecimiento, el síndrome de pérdida se manifiesta con depresión, falta de autocontrol, mayor irritabilidad, grosería, a veces agresión y acciones destructivas, frustración y pensamientos suicidas. El sueño se ve alterado, los sueños ansiosos lo perturban, hay falta de apetito y son frecuentes los dolores de cabeza y cardíacos. Este doloroso estado se acompaña de autocondena, pensamientos y tendencias suicidas, autocrítica temporal y promesas de "no volver a jugar" (similares a las promesas del síndrome de abstinencia en el alcoholismo: "no volver a beber"). Puede durar de 12 horas a 2 días, desapareciendo gradualmente y siendo reemplazado por un deseo cada vez mayor de jugar.

Tolerancia al juego y su dinámica

En el proceso de adicción al juego, la tolerancia de los pacientes a la participación prolongada en el mismo aumenta significativamente. Así, si en la etapa inicial de la adicción los pacientes pasan de 1,5 a 3,5 horas en un establecimiento de juego, posteriormente, cuando aparecen signos de descompensación, pueden pasar de 10 a 24 horas jugando. De hecho, siempre y cuando haya dinero y el establecimiento esté abierto. Al mismo tiempo, en los pacientes mayores de 50 años, la tolerancia al juego disminuye y los pacientes son físicamente incapaces de participar en el juego durante más de 4 a 5 horas debido al agotamiento rápido.

Síndrome de cambio de personalidad

Muy rápidamente (6-12 meses), durante el desarrollo de la ludopatía, aparecen signos de personalidad negativa, trastornos conductuales, emocionales e intelectuales-mnésicos, en un contexto de diversos grados de gravedad. Estos incluyen mentiras, irresponsabilidad, conflictos, violaciones de la disciplina laboral, indiferencia temporal o persistente hacia el trabajo (cambios frecuentes de trabajo) en la familia, disminución del rendimiento, delincuencia (robo, fraude, falsificación, etc.) y soledad. Además del embrutecimiento emocional, se observa una disminución significativa de la exigencia con la apariencia, la higiene personal, el desorden, etc. Los trastornos afectivos se manifiestan por ansiedad constante, subdepresión, depresión y disforia. Son característicos los pensamientos y tendencias suicidas. El espectro de intereses se reduce y se pierden las relaciones a largo plazo con los amigos. La memoria, el rendimiento y la capacidad creativa se deterioran gradualmente.

Las personas que sufren adicción al juego se vuelven susceptibles, de mal genio, groseras, "aburridas", sexualmente débiles, egoístas, hacen exigencias irrazonables, no quieren comprar cosas y alimentos necesarios para la familia, ahorran en todo para ahorrar dinero para el juego.

La degradación personal y el desajuste social no sólo impedían a los pacientes participar en el juego, sino que también contribuían a la progresión y estabilización de la enfermedad.

Adicción al juego y patología relacionada

Las personas con adicción al juego tienen tres veces más probabilidades de presentar síntomas de depresión, esquizofrenia y alcoholismo. Tienen seis veces más probabilidades que quienes no juegan de presentar síntomas de trastorno de personalidad antisocial. En la CIE-10, el trastorno de personalidad antisocial se clasifica como trastorno de personalidad antisocial. En presencia de ambos diagnósticos, el trastorno de personalidad antisocial se presenta antes, en promedio 11,4 años. En la mayoría de los casos, el alcoholismo precede al inicio de la adicción al juego en un promedio de 2 años, y la adicción a las drogas, en 1-1,5 años. Un estudio de 4499 parejas de gemelos también mostró una relación directa entre diversos trastornos en la infancia, la posterior aparición del trastorno de personalidad antisocial y la aparición de la adicción al juego. Se encontró que la predisposición genética, al menos parcialmente, determina la comorbilidad descrita. Se encontró una carga hereditaria de alcoholismo en el 41,4% de los pacientes con adicción al juego, adicción a las drogas en el 2,7% y enfermedad mental en el 37,4%. Según los datos de la investigación, el 36% de los pacientes examinados con adicción al juego tenían problemas con el alcohol, fueron tratados por alcoholismo, más de la mitad de los pacientes (53,6%) tenían una carga hereditaria de alcoholismo.

En pacientes con esquizofrenia, las manifestaciones clínicas del síndrome de atracción patológica se modifican significativamente. Según O.Zh. Buzik (2007), en pacientes con esquizofrenia combinada con ludopatía, el síndrome de atracción patológica al juego se manifiesta con menor intensidad que en pacientes con ludopatía únicamente y en pacientes con ludopatía combinada con alcoholismo o drogadicción. Los componentes ideacionales, afectivos y conductuales del síndrome de atracción patológica también fueron menos intensos y pronunciados.

Los jugadores patológicos pueden sufrir de sobrealimentación y son propensos al consumo de diversas sustancias y drogas en grandes dosis. El 30% padece trastornos sexuales compulsivos y el 25% tiene adicción a las compras. Al menos el 50% de los jugadores presenta trastornos obsesivo-copultivos, la depresión se diagnostica en el 43%, el trastorno afectivo bipolar en el 7% y la esquizofrenia en el 5%. Estas estadísticas indican que los trastornos obsesivo-compulsivos y emocionales (depresión, patología afectiva) desempeñan un papel importante en el desarrollo del juego patológico.

Etapas de la adicción al juego

El desarrollo de las manifestaciones clínicas de la ludopatía pasa por tres etapas interrelacionadas: compensación, subcompensación y descompensación. Estas difieren entre sí en la gravedad de las manifestaciones cualitativas de los trastornos sindrómicos, así como en la gravedad de su manifestación. Naturalmente, los trastornos graves son claramente visibles en la segunda y tercera etapa de la enfermedad, cuando se produce la degradación del juego, incluyendo los componentes personales y sociales.

Etapa de compensación

En la etapa de compensación, se forma un síndrome de atracción patológica al juego, en cuya estructura predomina inicialmente el componente ideacional, cristalizando pensamientos desquiciados y apasionados y presentimientos de una ganancia inevitable. Como escribió F. Dostoievski, se produce un envenenamiento con la propia fantasía, que, repetida muchas veces, se fija firmemente en la conciencia, transformándose en una cosmovisión, a veces en una actividad creativa "dulce", y, en consecuencia, produce una creciente sed de riesgo. Jugar y perder son solo una forma de pago por sumergirse en el mundo de las fantasías creativas y las ganancias imaginarias, por la ilusión de un "yo" holístico, un sentimiento protegido de soledad, culpa, vergüenza, miedo, fracaso temporal o, a veces, total, por salir de un estado de privación y desaliento durante el juego y el trance del juego. Por todo esto, los pacientes adictos están dispuestos a pagar “mucho” y pagar con dinero, propiedades caras, coches, casas de verano, apartamentos, estabilidad social y bienestar familiar, y sus propias vidas.

En esta etapa de la ludopatía, aumenta la tolerancia al juego, se experimenta una sensación de alegría, se fetichizan los atributos del juego, se construyen mitos sobre el juego y aparecen los primeros signos de desviaciones personales del espectro moral y ético. En la etapa de compensación, los pacientes conservan sus trabajos y familias, y creen que "todo se solucionará de alguna manera", a pesar de las deudas y los problemas surgidos. Se preserva la capacidad de remisión espontánea. Las pérdidas sociales comienzan a generar graves problemas y ansiedad. La rápida entrada en la etapa de desarrollo de la enfermedad se debe a la predisposición biológica y mental a la ludopatía. Su duración promedio es de 6 meses a 2 años.

[ 9 ]

Etapa de subcompensación

En la etapa de subcompensación (estabilización de la enfermedad), se forman síndromes como la abstinencia, el trance ludópata, las ganancias y pérdidas, la degradación personal y la inadaptación social. Los componentes del síndrome de abstinencia ludópata (trastornos mentales, vegetativos y somáticos) se manifiestan con síntomas característicos y fácilmente reconocibles. La tolerancia al juego es alta y estable. Los pacientes pueden jugar de 5 a 20 horas diarias. La atracción secundaria al juego es intensa. Rara vez se observan remisiones espontáneas, durante las cuales los pacientes llevan un estilo de vida y un trabajo ordenados. Estos "intervalos brillantes" reemplazan fácilmente los largos episodios de juego. Ganar aporta una sensación de confianza, fuerza y omnipotencia. Los pacientes sobreestiman las capacidades cognitivas y las cualidades intuitivas, así como la capacidad de "prever" el resultado. La actitud ante los fracasos constantes es frívola y acrítica. Intentan desesperadamente recuperar el dinero perdido y, a menudo, hacen grandes apuestas. Los fallos sistemáticos en el juego provocan un cambio significativo en el comportamiento, acompañado de casos cada vez más frecuentes de engaños a familiares, amigos y empleadores. En un estado de trance ludópata, los pacientes encuentran refugio ante las decepciones y el mal humor. El sueño se ve alterado y la mayoría de los sueños se vuelven perturbadores y desagradables. Las relaciones familiares están al borde del colapso o ya se han roto. Los pacientes buscan una salida en las grandes ganancias y la buena suerte. Finalmente, llega el día en que se agotan todos los recursos financieros legales posibles y se produce un "fallo del sistema". Es en esta etapa cuando aparecen por primera vez los pensamientos suicidas y el deseo de esconderse de todos (familia, amigos, acreedores). Algunos jugadores entran en una fase en la que abandonan la lucha por una gran victoria, la tolerancia al juego disminuye y se instala la decepción. Es en este estado que, bajo la presión de familiares cercanos, los jugadores aceptan el tratamiento. La duración de esta etapa es de 3 a 6 años.

Etapa de descompensación

Esta etapa corresponde a la segunda y tercera etapas del síndrome de adicción al juego. El componente ideacional del síndrome de atracción y la sensación de "confianza" en las ganancias se debilitan. La crítica a los signos evidentes de las consecuencias peligrosas de la adicción al juego disminuye significativamente. En el razonamiento de los pacientes, existe una pequeña lista de motivos de peso para la abstinencia, que, por regla general, no les impide participar en el juego. Los pacientes notan un importante declive moral y ético, así como un embrutecimiento emocional. A menudo se manifiestan tendencias suicidas. Se manifiestan trastornos afectivos con predominio de la depresión. Disminuyen el interés y el deseo sexual. Se destruyen familias, surgen problemas laborales (con mayor frecuencia, se pierde el trabajo) y surgen problemas con las fuerzas del orden. El estado somático se caracteriza por una exacerbación de enfermedades cardiovasculares (hipertensión arterial, angina de pecho, etc.), enfermedades del sistema digestivo, etc.

La duración de formación de esta etapa es de 7 a 15 años.

Diagnóstico de la adicción patológica al juego

El juego patológico se analiza en el capítulo sobre Trastornos de la personalidad y la conducta en adultos, bajo el epígrafe F6O–F69 Trastornos de hábitos e impulsos de la CIE-10. El juego patológico (F63.0) consiste en episodios frecuentes y repetidos de juego que dominan la vida del sujeto y conducen a un declive de los valores sociales, profesionales, materiales y familiares. Los pacientes pueden arriesgar sus trabajos, pedir prestado grandes sumas de dinero e infringir la ley para obtener dinero o evitar pagar deudas. Describen un fuerte impulso de jugar, que es difícil de controlar, así como pensamientos e imágenes obsesivos del acto de jugar y las circunstancias que lo acompañan. Estas ideas e imágenes obsesivas generalmente se intensifican en momentos de estrés en sus vidas. Este trastorno también se denomina juego compulsivo, pero este término es controvertido ya que el comportamiento no es de naturaleza compulsiva o debido a la asociación de estos trastornos con la neurosis obsesivo-compulsiva.

[ 10 ], [ 11 ]

Pautas de diagnóstico

El síntoma principal es una implicación constantemente repetida en el juego, que continúa y a menudo se profundiza a pesar de las consecuencias sociales como el empobrecimiento, la ruptura de las relaciones familiares y la ruina de la vida personal.

[ 12 ]

Diagnóstico diferencial

El juego patológico debe distinguirse de:

• Tendencias en juegos de azar y apuestas (Z72.6):
• juegos de azar frecuentes por placer o por dinero; estas personas suelen restringir su deseo cuando se enfrentan a grandes pérdidas u otras consecuencias adversas del juego;
• juego excesivo en pacientes maníacos (F30); juego en personalidades sociopáticas (F60.2*); estas personas presentan una alteración más generalizada y persistente del comportamiento social, que se manifiesta en un comportamiento agresivo, a través del cual muestran su indiferencia hacia el bienestar y los sentimientos de los demás.

El juego patológico también incluye:

• atracción obsesiva por el juego;
• Juego compulsivo. Etapas de la ludopatía y potencial de rehabilitación en el juego patológico.

La ludopatía (ludopatía, ludomanía) se basa en la atracción patológica al juego, que pertenece al ámbito de la patología mental. Por lo tanto, al igual que otras enfermedades mentales, la ludopatía se caracteriza por la secuencia de aparición de síndromes clínicos, su dinámica y su estadificación, que en conjunto reflejan el desarrollo evolutivo de la patología. La gravedad de la ludopatía está determinada por la intensidad y la dinámica de la atracción hacia el juego, la pérdida de control, la tolerancia, la gravedad del síndrome de abstinencia y el grado de degradación personal y social. Las diferencias en la gravedad y la estabilidad de los síndromes de ludopatía constituyen la esencia de cada etapa de la enfermedad, las cuales, a su vez, determinan en gran medida el potencial de rehabilitación de los pacientes con ludopatía.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Potencial de rehabilitación del juego patológico

En los últimos años, se ha prestado considerable atención al potencial personal de los pacientes con trastornos adictivos y, en particular, al potencial de rehabilitación, que determina las características de la formación de la adicción y la recuperación de la misma. El diagnóstico del potencial de rehabilitación se basa en la relación de datos objetivos sobre la herencia, la predisposición, el estado de salud, el tipo, la gravedad y las consecuencias de la enfermedad, las características del desarrollo personal (espiritual) y el estatus social de los pacientes. Se han establecido los niveles de potencial de rehabilitación de los pacientes con adicción al juego (el concepto de TN Dudko). Los pacientes con niveles medios y bajos de potencial de rehabilitación buscan principalmente ayuda médica, la proporción de pacientes con un alto nivel de potencial de rehabilitación no supera el 10%. Los principales componentes de los niveles de potencial de rehabilitación de los pacientes con adicción al juego, naturalmente, tienen su propia relatividad. Se observan fluctuaciones significativas en las características diagnósticas inherentes a cada uno de los cuatro bloques que caracterizan los niveles altos, medios o bajos de potencial de rehabilitación.

En el caso de la monogamia (en ausencia de comorbilidad), cada nivel de potencial de rehabilitación suele tener las siguientes características:

Alto nivel de potencial de rehabilitación

Predisposición. Baja proporción de carga hereditaria de enfermedades mentales y relacionadas con fármacos (hasta un 10-15%). El desarrollo mental y físico se encuentra generalmente dentro de los límites normales; el entorno de crianza es favorable.

Cuadro clínico. Etapa de compensación y aparición de los primeros signos de subcompensación; etapa inicial (primera) del síndrome de adicción al juego, alta tolerancia al juego e incluso su progresión; baja intensidad del síndrome de abstinencia del juego. Los intervalos entre episodios de juego, especialmente tras una nueva derrota, pueden alcanzar varios meses. Un alto potencial de rehabilitación se caracteriza por la presencia obligatoria de remisiones espontáneas, incluyendo remisiones a largo plazo tras una derrota e incluso una victoria. Se cristaliza la fetichización de los atributos del juego y la ilusión de control sobre la situación. La atracción secundaria por el juego aumenta. Se involucra gradualmente en el estudio de la "teoría del juego". Predomina la abstinencia del alcoholismo. La duración del síndrome de adicción es de 1 a 3 años.

Cambios de personalidad. Desviaciones morales y éticas en forma de mentiras insignificantes, incumplimiento de obligaciones y responsabilidades, episodios de préstamos para juegos de azar, devoluciones no siempre puntuales. Primeros episodios de robo en la familia. Disminución de la crítica, actitud frívola ante las consecuencias de la adicción, pensamientos de ansiedad sobre el cambio de comportamiento. Después del trabajo, no hay ganas de volver a casa debido al aburrimiento de la vida familiar. Los signos de trastornos afectivos de tipo neurótico se manifiestan en forma de incontinencia, conflicto y trastornos ansioso-depresivos moderados.

Consecuencias sociales. Aparición de los primeros signos de inadaptación social, incluyendo el deterioro de las relaciones familiares, conflictos menores en el trabajo o la escuela debido a la disminución de responsabilidades; cierta reducción del abanico de intereses; reducción del tiempo para actividades de ocio habituales (familia, deportes, educación física, arte, turismo).

En los pacientes con un alto nivel de potencial de rehabilitación, se observan todos los signos característicos de la adicción al juego, incluida no solo la aparición de síntomas clínicamente delineados de trastornos del deseo, sino también cambios morales y éticos leves, trastornos afectivos y una disminución de la crítica de las manifestaciones negativas de la adicción al juego.

Nivel medio de potencial de rehabilitación

Predisposición. Proporción promedio de carga hereditaria de enfermedades mentales y de adicción a las drogas (20-25%); crianza en una familia monoparental, a menudo con relaciones desiguales o conflictivas entre los miembros de la familia. Comportamiento a menudo desviado y rendimiento académico irregular asociado, falta de constancia en las aficiones. Mayor sugestibilidad.

Cuadro clínico. Etapa de subcompensación. Etapa intermedia (segunda) del síndrome de adicción al juego; alta tolerancia al juego de forma constante; gravedad del síndrome de asma por juego y trastornos postabstinencia. Se manifiesta atracción secundaria tras el inicio del juego; el paciente es incapaz de interrumpirlo una vez iniciado. Estabilidad de la ideología formada sobre la participación en el juego, un "sistema sólido" de protección de las propias creencias. Ilusión de control sobre el juego. Actitud frívola hacia el abuso de alcohol y otras sustancias psicoactivas. La duración del síndrome de adicción es de al menos tres años.

Cambios de personalidad. Relaciones conflictivas constantes con los padres y la familia; disminución de las cualidades morales y éticas: robo de dinero no solo de la familia, sino también del trabajo, fraude, vandalismo, aumento de las deudas. Disminución del deseo y la potencia sexual, evitando las reuniones con la pareja.

Disminución drástica de la crítica ante hechos de colapso personal y social. Aumento periódico del deseo de trabajar intensamente y en exceso, especialmente ante la amenaza de despido. Trastornos afectivos expresados en forma de depresión psicógena, trastornos del sueño y tendencias suicidas (principalmente pensamientos y amenazas demostrativas de suicidio).

Consecuencias sociales. Desadaptación familiar y social. Dinámicas negativas en las relaciones familiares; abandono de la familia, amenaza de divorcio o divorcio. Conflictos laborales o académicos. Persecución legal. Despidos frecuentes. Estrechamiento del círculo de intereses.

Bajo nivel de potencial de rehabilitación

Predisposición. Alta proporción de carga hereditaria de enfermedades mentales y relacionadas con las drogas (más del 30%). Crecimiento en una familia monoparental, relaciones destructivas entre los miembros de la familia, abuso de alcohol por parte de uno o dos miembros de la familia, desarrollo neurótico, desviaciones de la personalidad, rendimiento académico irregular en la escuela, falta de aficiones, pasión por el juego.

Síntomas. Etapa de descompensación. Segunda o tercera etapa del síndrome de adicción al juego; tolerancia al juego estable o ligeramente reducida; gravedad del síndrome de abstinencia y trastornos posteriores a la abstinencia. Casi nunca se observan remisiones espontáneas; a menudo se deben a motivadores externos: enfermedad, falta de dinero, encarcelamiento. La participación o no en el juego depende de la presencia o ausencia de dinero. Se observa cierta decepción por la fetichización de los atributos del juego y el control de la situación. La intensidad del componente eufórico del trance del juego y el síndrome de la victoria disminuyen; el síndrome de la derrota pierde en gran medida su inherente emocionalidad negativa y su doloroso arrepentimiento. Perder se percibe como algo común, con una leve esperanza: "quizás tenga suerte la próxima vez". La ideología de la participación en el juego y el "sistema persistente" de protección de las propias creencias persisten, pero cuando se presentan, se pueden rastrear la incertidumbre y el pesimismo. Con frecuencia, los pacientes abusan del alcohol y otras sustancias psicoactivas. La duración del síndrome de dependencia no es inferior a 5 años. Cambios de personalidad. Relaciones conflictivas con los padres y la familia. Una marcada disminución de las cualidades morales y éticas: robo, fraude, vandalismo, deudas crecientes y ausencia de deseo de devolverlas. Disminución del deseo y la potencia sexual. Una marcada disminución de la crítica a la enfermedad, alienación ante los hechos de colapso personal y social. Indiferencia hacia la familia. Trastornos afectivos persistentes en forma de disforia, depresión, trastornos del sueño y tendencias suicidas. Expresar pensamientos suicidas e intentos de suicidio.

Consecuencias sociales. Desadaptación familiar y social pronunciada. Deterioro continuo de las relaciones familiares, abandono de la familia, amenaza de divorcio o divorcio. Conflictos laborales o académicos. Persecución legal. Desempleo sistemático o trabajo con menor cualificación. El paciente es indiferente al trabajo, persiguiendo principalmente el objetivo de "ganar dinero de alguna manera". Escaso abanico de intereses sociales.

La diferenciación de los pacientes según el nivel de potencial de rehabilitación permite predecir las perspectivas del tratamiento, crear e implementar los programas más óptimos del proceso de tratamiento y rehabilitación para los pacientes y programas psicocorreccionales para sus familiares.

Tratamiento de la ludopatía y rehabilitación de pacientes con ludopatía

Las observaciones han demostrado que el consentimiento y, en consecuencia, la motivación externa e interna de los ludópatas para el tratamiento y la rehabilitación están determinados por los siguientes factores principales:

• deterioro significativo de la situación familiar (conflictos familiares, amenaza de divorcio o separación) y social (problemas en el trabajo, amenaza de despido o despido, deudas), acompañado de sentimientos de culpa, sentimientos de colapso personal y social;
• presión psicológica de los familiares, del entorno inmediato o de la sociedad debido a la insolubilidad de los problemas psicotraumáticos de largo plazo y a las crecientes consecuencias de la mala adaptación;
• la aparición de signos dolorosos subjetivamente perceptibles de deterioro de la salud mental: trastornos neuróticos y depresivos, así como tendencias suicidas causadas por una adicción al juego.

El tratamiento y la rehabilitación de los jugadores patológicos comienza con el primer contacto entre el paciente y el médico, cuando se sientan las bases para la posterior creación y consolidación de relaciones en forma de acuerdo y plan conjunto para la superación de la adicción y la recuperación.

La mayoría de los expertos consideran que, al brindar tratamiento y rehabilitación a pacientes con ludopatía, se debe utilizar un enfoque sistémico, basado en los principios de complejidad, multidisciplinariedad, continuidad de períodos y etapas, y carácter a largo plazo. El principio de complejidad presupone la integración de los métodos médicos, psicológicos, psicoterapéuticos y sociales de rehabilitación del paciente, incluyendo la exploración, el diagnóstico, la farmacoterapia, la psicoterapia y la socioterapia. El principio de multidisciplinariedad se basa en un enfoque de trabajo en equipo, que combina los esfuerzos y la experiencia de un psiquiatra-narcólogo, un psicólogo clínico, un psicoterapeuta, un trabajador social y otros especialistas en el campo del diagnóstico y la rehabilitación. El principio de continuidad se basa en tres períodos: prerrehabilitación, rehabilitación propiamente dicha y prevención. El primero incluye el uso de tecnologías diagnósticas, el tratamiento de las afecciones agudas y subagudas causadas por la ludopatía (tratamiento del síndrome de Asperger asociado al juego, trastornos postabstinencia, supresión del ansia patológica de juego y motivación para participar en programas de rehabilitación). Su duración suele ser de 2 a 4 semanas. El período de rehabilitación incluye una gama completa de medidas médicas, psicoterapéuticas y sociales destinadas a restaurar la salud mental, suprimir el deseo de jugar, normalizar las relaciones familiares y el estatus social. Generalmente, la resolución de los problemas dura entre 9 y 12 meses. El período preventivo, destinado a prevenir las recaídas de la enfermedad, incluye apoyo farmacológico y psicoterapéutico, y la optimización de las relaciones sociales del paciente. Su duración no es inferior a un año.

Condiciones para la implementación del tratamiento y la rehabilitación: ambulatorio, semihospitalario (hospital de día) y hospitalario. La elección de las condiciones específicas depende del potencial de rehabilitación, la gravedad del juego patológico, su comorbilidad con otras enfermedades mentales y la posición social de los pacientes. Con mayor frecuencia, el tratamiento y la rehabilitación se realizan de forma ambulatoria, en algunos casos en hospitales.

Las principales indicaciones para el tratamiento de pacientes con adicción al juego en el ámbito hospitalario incluyen:

• manifestaciones graves del síndrome de abstinencia del juego, incluyendo un impulso incontrolable e incontrolable de jugar y visitas diarias o muy frecuentes, objetivamente confirmadas, a establecimientos de juego, acompañadas de abuso de alcohol;
• patología afectiva pronunciada, incluyendo depresión y disforia;
• combinación con adicción a sustancias psicoactivas y psicopatía en fase de descompensación;
• combinación con enfermedades mentales endógenas en la fase aguda;
• riesgo de suicidio pronunciado, incluidas declaraciones suicidas y tendencias a llevarlas a cabo;
• relaciones familiares difíciles, que se manifiestan por una creciente hostilidad y la amenaza de ruptura de la familia.

La duración total del tratamiento y de la atención rehabilitadora, teniendo en cuenta la naturaleza progradiente de la enfermedad, está determinada por la estabilización de las remisiones terapéuticas y la adaptación social de los pacientes, pero debe ser de al menos 2 años.

Cabe señalar que actualmente no existe un tratamiento psicofarmacológico ni psicoterapéutico específico para la ludopatía y los trastornos relacionados. No existen estándares para el tratamiento farmacológico. Este debe combinarse con diversos tipos de psicoterapia. Los medicamentos se seleccionan en función de la similitud o similitud de algunos trastornos mentales en la ludopatía y en trastornos psicopatológicos conocidos.

Psicoterapia

La Guía para el tratamiento del juego problemático de 2004 del Departamento de Salud Pública de Massachusetts identifica cuatro opciones de intervención psicoterapéutica y terapéutica:

• minimizar las consecuencias nocivas del juego para el jugador y su microsociedad (familia, amigos, colegas);
• reducir el riesgo en situaciones directamente relacionadas con el dinero;
• la capacidad de afrontar la ansiedad, la depresión, la soledad y el estrés mediante el dominio de nuevas formas de comportamiento;
• satisfacer la necesidad de entretenimiento y comunicación a través de una forma de ocio menos destructiva y más equilibrada.

Investigadores de la Universidad Laval de Quebec (Hnjod et al. 1994; Sylvain et al. 1997) crearon un modelo de tratamiento, también basado en la terapia cognitivo-conductual, que incluye cuatro componentes:

• corregir distorsiones lógicas relacionadas con el juego (reestructuración cognitiva);
• elección de una solución (definición precisa del problema, recopilación de la información necesaria, propuesta de diferentes opciones con estudio de las consecuencias, lista de las ventajas y desventajas de cada opción, implementación y evaluación de la decisión tomada);
• enseñanza de habilidades sociales (comunicación, pensamiento cuantitativo), así como gestión de emociones y aprendizaje del rechazo; relajación junto con actividad física y meditación; elementos de drama simbólico);
• Entrenamiento en habilidades de prevención de recaídas - terapia conductual, incluyendo técnicas de hiposensibilización y aversión.

Para las personas con un grado leve de adicción al juego, la psicoterapia psicodinámica se utiliza como una opción de tratamiento rápido. Se cree que el juego es un sustituto de una necesidad insatisfecha que debe identificarse y atenderse.

Otras técnicas psicoterapéuticas incluyen la desensibilización por movimientos oculares (Henry, 1996), la acupuntura, la hipnosis, la meditación, la biorretroalimentación, el ejercicio en el tiempo libre y el programa de 12 pasos de Jugadores Anónimos.

Programa de 12 pasos

Según varios investigadores (Stewart, Brown, 1988; Zaitsev VV, Shaidulina AF, 2003), una de las maneras de autosuperación, cambiar la actitud hacia el juego y desarrollar la responsabilidad personal para la resistencia activa a la adicción patológica es la ideología de un grupo de jugadores anónimos con un programa de "12 pasos" bien estructurado y cuidadosamente desarrollado. La creencia demostrada de que las personas con problemas similares pueden ayudarse mutuamente y ser un ejemplo para los demás es el principio conceptual fundamental del programa de jugadores anónimos. El único requisito para ser miembro es el deseo de dejar de jugar y unirse a grupos de jugadores anónimos. Las primeras sociedades de jugadores anónimos se fundaron en Estados Unidos en 1957. Actualmente, funcionan en muchos países, incluyendo Rusia (Moscú, San Petersburgo, etc.).

Se cree que entre el 70 % y el 90 % de los miembros de Jugadores Anónimos abandonan el tratamiento al inicio del tratamiento, y solo el 10 % se convierte en miembro activo. De estos, solo el 10 % experimenta una remisión durante un año o más (Brown, 1985).

Psicoterapia familiar. La psicoterapia familiar es un componente esencial de un enfoque integral para el tratamiento y la rehabilitación de pacientes con adicción al juego. AF Shaidulina (2007) describe cuatro estereotipos de reacciones familiares («negación», «acciones activas», «aislamiento», «reacción adecuada») que se presentan en el trabajo con pacientes y sus familias. Al modificar el comportamiento de los familiares, se logró modificar gradualmente el comportamiento del jugador. Los pacientes adquirieron nuevas habilidades conductuales, aumentaron sus motivaciones para participar en el proceso de tratamiento y rehabilitación y para transformar sus propias vidas.

El Centro Científico y de Investigación de Narcología (Instituto de Rehabilitación) ha desarrollado un concepto de potencial de rehabilitación, a partir del cual se determinan la estrategia y las tácticas del tratamiento y la rehabilitación (Dudko TN). Dependiendo del nivel de potencial de rehabilitación, se utilizan diversas opciones para enfoques complejos, y también se considera la duración del proceso de tratamiento y rehabilitación. En todos los casos, la estrategia y las tácticas del tratamiento y la rehabilitación se basan en un enfoque sistémico, que incluye el uso de principios y tecnologías para la recuperación de pacientes con trastornos adictivos.

Tratamiento farmacológico de la adicción al juego

Se utilizan neurolépticos, tranquilizantes, anticonvulsivos, antidepresivos, agentes neurometabólicos y bloqueadores de los receptores opiáceos.

En el período de prerehabilitación (principalmente terapéutico) para los trastornos de abstinencia en jugadores patológicos, se utiliza principalmente la psicofarmacoterapia. Se recomienda una combinación de un antidepresivo estimulante (Prozac en dosis de hasta 60 mg al día, Paroxetina (Paxil) en dosis de hasta 40 mg al día, Wellbutrin en dosis de 225-450 mg al día, Amineptina (Survector) en dosis de 100-500 mg al día) con sedantes (Amitriptilina en dosis medias), así como con neurolépticos (Estelazina, Clozapina, Clorprotixeno). Se utiliza con éxito una combinación de clomipramina con dosis bastante altas de neurolépticos: perfenazina (etaperazina) en dosis de hasta 60 mg, estelazina en dosis de hasta 30 mg y clozapina (Leponex) en dosis de hasta 75 mg. La elección del fármaco depende de la naturaleza del estado depresivo. Por lo tanto, con la prevalencia de la melancolía, la combinación más preferible es clomipramina (anafranil). En caso de ansiedad, se recomienda combinar amitriptilina con clozapina (leponex) y fenazepam. Entre los antidepresivos serotoninérgicos, se obtiene un efecto positivo prescribiendo fluvoxamina (fevarin). Además, con una tendencia a las reacciones ansiofóbicas, se utilizaron tranquilizantes benzodiazepínicos. Teniendo en cuenta los datos sobre el efecto negativo de los tranquilizantes sobre la función cognitiva, son más preferibles los fármacos con efectos sedantes y relajantes musculares mínimos: Tranxen hasta 30 mg, alprazolam (Xanax) en una dosis de hasta 1,5 mg, Lexomil en una dosis de hasta 12 mg por día.

La naltrexona desempeña un papel importante en el tratamiento de la ludopatía. V. V. Khaikov (2007) considera que los principales autores del informe de ludopatía que tomaron naltrexona fueron:

• una disminución del brillo de las experiencias del trance del juego, hasta una nivelación casi completa del componente emocional del juego;
• debilitamiento significativo de la fijación en el juego con la capacidad de observar el entorno, evaluar la situación, responder a las llamadas, etc.;
• la posibilidad de detener el juego ante una pérdida catastrófica;
• la aparición de “fatiga de juego”, “pérdida de interés”, que antes no era habitual o bien se producía mucho más tarde (2 o más veces).

El tratamiento con naltrexona puede iniciarse durante los períodos de abstinencia y posabstinencia. La dosis es de 50 a 100 mg al día y la duración del tratamiento es de 2 a 16 semanas. En pacientes que usan naltrexona, el deseo de jugar y la ansiedad disminuyen rápidamente, y el estado de ánimo mejora. Con una reducción no autorizada de la dosis o la interrupción del tratamiento con naltrexona, el deseo aumenta.

El tratamiento y la rehabilitación de pacientes con un alto potencial de rehabilitación suelen realizarse de forma ambulatoria. Entre los métodos psicoterapéuticos, se da preferencia a la psicoterapia racional, el entrenamiento autógeno, la programación neurolingüística, la terapia corporal, el registro diario y la realización de tareas. El análisis transaccional ocupa un lugar destacado, ya que se lleva a cabo no solo con el paciente, sino también con sus familiares. Los pacientes con un alto potencial de rehabilitación a menudo rechazan las sesiones grupales, como las visitas a grupos de jugadores anónimos, pero aceptan voluntariamente el trabajo individual y la toma de medicamentos. El tratamiento farmacológico es sintomático, no intensivo y de corta duración. El tratamiento con naltrexona dura al menos tres meses.

Los pacientes con un potencial de rehabilitación promedio requieren un tratamiento adicional y más prolongado. Se trata principalmente de personas con comorbilidades de adicción. Pero incluso si se trata de pacientes con monoadicción, es necesario, en primer lugar, utilizar el método de la psicoterapia racional. Además de la motivación para el tratamiento, este incluye un estudio exhaustivo de los himetomas y síndromes de la enfermedad, así como de las consecuencias médicas y sociales de la ludopatía. El tratamiento farmacológico se prescribe a largo plazo. Se pueden añadir sesiones de hipnosis a los métodos de psicoterapia mencionados (tras determinar el grado de hipnotizabilidad y preparar al paciente para este tipo de psicoterapia). Se recomienda a los pacientes que asistan a grupos de jugadores anónimos. La terapia familiar es imprescindible en todos los casos. La naltrexona se prescribe en tratamientos de dos a tres meses con descansos de hasta dos semanas, durante los cuales es necesario estudiar la dinámica del estado mental y la actitud hacia el juego. En caso de remisión estable, el tratamiento con naltrexona se continúa durante 6 a 9 meses. En el período de rehabilitación preventiva, en casos de exacerbación de los antojos, se recomiendan pequeñas dosis de anticonvulsivos (carbamazepina en una dosis de 50-150 mg por día), en caso de trastornos afectivos: antidepresivos [citalopram en una dosis de 35 mg por día, fluvoxamina en una dosis de 200-300 mg por día, cipramilo (en una dosis de 20 mg por la mañana), mirtazapina (remeron) en una dosis de 15-30 mg por la noche], pequeñas dosis de tranquilizantes (fenazelam, afobazol, diazepam, fenibut).

Eficacia del tratamiento de la adicción al juego

La ludopatía es una enfermedad progresiva. Las remisiones estables, espontáneas o terapéuticas, se observan principalmente en pacientes con un alto potencial de rehabilitación. Las publicaciones científicas sobre la eficacia del tratamiento y la rehabilitación de pacientes con ludopatía contienen diversos puntos de vista contradictorios, debido en gran medida a la complejidad de organizar el proceso de tratamiento y rehabilitación y a la dificultad de observar sus principios básicos. A menudo, solo se evalúa la eficacia de métodos o tecnologías individuales: terapia conductual, enfoques psicodinámicos, trabajo en grupos de jugadores anónimos, tratamiento farmacológico, etc. Según Bujold (1985), al utilizar el método psicoterapéutico de las comunidades de jugadores anónimos, se logra la remisión en el 10% de los pacientes. Solo mediante el uso de terapia combinada, que incluye terapia individual, terapia colectiva y participación obligatoria en grupos de jugadores anónimos, se puede lograr una mayor eficacia (55%).

El examen de seguimiento realizado a ludópatas con un potencial de rehabilitación promedio nos permitió identificar remisiones de seis meses en el 43,7% de los pacientes y remisiones de más de un año en el 25%. La duración de las remisiones es directamente proporcional a la duración del tratamiento, es decir, al período de trabajo médico y psicoterapéutico sistemático con los pacientes y sus familiares.

El tratamiento y la rehabilitación en un entorno hospitalario durante al menos 28 días permitieron lograr una remisión estable durante un año en el 54% de los pacientes. RL Caster, mediante psicoterapia individual y grupal, así como la participación de ludópatas en grupos de jugadores anónimos, logró una mejoría estable en el 50% de los casos. V.V. Zaitsev y A.F. Shaidulina (2003) señalan que el ciclo de psicoterapia de 15 a 20 sesiones que desarrollaron permitió lograr un efecto terapéutico en el 55-65% de los pacientes. En todos los casos, para lograr una eficacia alta y estable, el tratamiento debe ser integral, consistente y a largo plazo.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

¿Cuál es el pronóstico de la adicción al juego?

El pronóstico de la adicción al juego está determinado por muchos factores.

Signos de buen pronóstico cuando los pacientes están involucrados en un programa de tratamiento y rehabilitación:

• un alto nivel de potencial de rehabilitación, incluyendo una herencia favorable, una familia constructiva, una dinámica positiva de desarrollo físico y personal, una buena historia premórbida, social y profesional;
• desarrollo tardío de dependencia patológica, presencia de remisiones espontáneas, grado leve o moderado de la enfermedad (estadio de compensación o subcompensación);
• relaciones matrimoniales fuertes, deseo de preservar la familia, apego a la familia;
• disponibilidad de trabajo y un sistema de apoyo social y psicológico por parte de la familia y otras personas significativas;
• ausencia de deudas o de capacidad real y deseo de pagarlas (malestar mental ante la presencia de deudas monetarias);
• motivación estable para el tratamiento, capacidad de estar en un campo motivacional formado y utilizar la experiencia de motivos positivos latentes para negarse a participar en el juego;
• participación a largo plazo en programas de tratamiento y rehabilitación, asistiendo a grupos de jugadores anónimos.